a reabilitação vestibular na vertigem

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
A REABILITAÇÃO VESTIBULAR NA VERTIGEM
VIVIANE MATTES POPPER
ITAJAÍ
2001
1
RESUMO
Esta pesquisa teórica teve como objetivo analisar a efetividade da
reabilitação vestibular no tratamento da vertigem.
Verificou-se, ainda, outras formas de tratamento da vertigem como:
medicamentoso e cirúrgico; suas aplicações clínicas, indicações e contra-indicações
Para tanto, foi feito um estudo aprofundado da anatomia e fisiologia
vestibular, e outros aspectos relacionados ao quadro vertiginoso (sintomáticos,
psicológicos, limitação muscular).
O estudo analisou um caso através da aplicação dos exercícios de
reabilitação vestibular em mulher de 48 anos, na qual foram obtidos resultados,
desde supressão dos sintomas patológicos, restauração do equilíbrio até a provável
¨cura ¨ objetiva da vestibulopatia.
Após analise dos resultados, podemos afirmar que a reabilitação
vestibular mostrou-se um método eficaz e adequado, além de inócuo, no tratamento
do paciente vertiginoso.
As controvérsias em relação à etiologia e tratamento da vertigem tem sido
tema de grandes discussões, devido a tal polêmica este trabalho pode contribuir
para que os profissionais da área possam ampliar sua abordagem terapêutica
vivenciando um pouco mais sobre os exercícios de reabilitação vestibular, uma
importante opção terapêutica labirintopatias.
2
SUMARY
This exploration theoretical have had like objective to analize the streght
vestibular reabilitation in the treatment of dizzy.
As certain some athers manners of the treatment of dizzy, like medical
and surgical, clinic applications, instructions and against instructions.
Consequently, a carried out a study of anathomy and fisiology vestibular
and others aspects association in the staff vertiginoso(symton, psychological
restraint muscular).
The study analyzed a case through application of dries vestibular
reabilition in a woman of fourty-eight years old, that results got since suppression of
patologics syptons, balance restoration until the problable cure of vestibulopatia.
After analysis of results, we can affirm that vestibular rehabilitation
showed an efficient and appropriate method harmless in thetreatment patient
dizzmess.
The controversies in bearing the etology and treatment of dizzy, have
being the subject of big discussion, due to controverses this work can contribute fot
the profissional majoring in this area, they can extensive thdeal with therapist living a
little more about the exercise of vestibular rehabilitation the very important therapist
choice.
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SUMÁRIO
1 - INTRODUÇÃO ..........................................................................................
1
2 - DISCUSSÃO TEÓRICA
2.1 – FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR ..............................
4
2.2 – VERTIGEM E SINTOMAS ASSOCIADOS .........................................
8
2.3 – FORMAS DE TRATAMENTO
2.3.1 – MEDICAMENTOSO ................................................................ 11
2.3.2 – CIRÚRGICO ..........................................................................
13
2.3.3 – REABILITAÇÃO VESTIBULAR ............................................... 14
2.3.4 – INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES ............................... 22
2.4 – VERTIGEM E OS ASPECTOS PSICOLÓGICOS ............................... 24
2.5 – INCIDÊNCIA DE VERTIGEM QUANTO AO SEXO E IDADE ............. 26
3 – NA CORDA BAMBA COM O EQUILÍBRIO: ESTUDO DE CASO ................ 27
4 – CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................ 37
5 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................ 40
4
1 - INTRODUÇÃO
A palavra vertigem origina-se do latim vertere, rodar, e é esse o termo
que os pacientes utilizam ao expressar um dos sintomas mais presentes na
labirintopatia ¨ Doutor está tudo rodando ¨ .
Diante de erros diagnósticos e tentativas de tratamento fracassados,
criou-se o mito de que vertigem não tem cura. Este conceito é errôneo, e quer-se
neste trabalho aprofundar sobre o mesmo.
O objetivo desta monografia teórica é analisar o papel da reabilitação
vestibular no tratamento da vertigem.
Busca-se verificar quais as principais abordagem terapêuticas utilizados
no tratamento da vertigem.
Pretende-se analisar a efetividade da reabilitação vestibular no
tratamento da vertigem; avaliando em quais quadros clínicos de vertigem, seria
possível aplicar a reabilitação vestibular.
Busca-se também correlacionar os sintomas vertiginosos com outros
sintomas otológicos e psicológicos.
5
O equilíbrio corporal é fundamental no relacionamento espacial do
organismo com o ambiente. É o mais complexo fenômeno sensoriomotor, que nos
previne de desequilíbrio e quedas ao chão, mesmo quando diante de alterações
estáticas (como corpo ereto dentro de um ônibus em movimento). Quando há
alguma alteração no sistema vestibular, o equilíbrio corporal fica comprometido e
sintomas como vertigem surgem.
Atualmente, com modernos meios diagnósticos e a utilização correta das
diferentes abordagens terapêuticas, tornou-se possível ¨ tratar ¨ a vertigem.
Uma abordagem terapêutica que vem destacando-se é a reabilitação
vestibular. A reabilitação vestibular (RV) foi criada na Inglaterra em 1946 pelo
médico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey; no Brasil está sendo implantado há
duas décadas. Cawthorne e Cooksey incentivavam pacientes a mexerem a cabeça
e os olhos em todas as direções mantendo enquanto sentissem a tontura, tendo
bom resultados apresentados. Outras experiências foram observadas por outros
autores, nesse mesmo período, sendo aplicados em pilotos, bailarinos, patinadores
e cobaias, todas com êxito.
Esse tratamento deve ser encarado como uma importante opção, sendo
utilizado isoladamente ou associado à outros métodos, e não apenas quando os
demais venham a falhar (BARBOSA, 1994).
Seu objetivo é rever a função de equilíbrio ou torná-lo próximo do normal,
permitindo que o paciente novamente execute os movimentos que realizava antes
do distúrbio vestibular, reintegrando o mesmo as atividades diárias.
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A RV tem por finalidade orientar a execução de exercícios que, através
de estímulos repetitivos, provocarão habituação das vias responsáveis pelos
sintomas apresentados (BITTAR, 1999). Muitas vezes, torna-se difícil para o
profissional das áreas correlacionadas, entender o que é e quando encaminhar para
a reabilitação. Este estudo vem de encontro a tal desinformação, esclarecendo
sobre esta proposta terapêutica.
Para
desenvolver
este
trabalho, que
apresenta-se teoricamente,
pesquisou-se em revistas e livros de bibliotecas diversas, acesso a artigos na
Internet,
anotações
de
cursos/congressos
e
dados
obtidos
por
otorrinolaringologistas.
Apresenta-se em seguida o conteúdo encontrado sobre a reabilitação
vestibular, sendo discutida por diversos autores abrangendo todos seus aspectos.
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2 - DISCUSSÃO TEÓRICA
2. 1 FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR
Conhecimentos da fisiopatologia do sistema vestibular e os mecanismos
de compensação de equilíbrio, são essenciais para entender e implementar um
programa de reabilitação vestibular.
O equilíbrio é uma função sensório-motora e tem como objetivo
estabilizar o campo visual e manter a postura ereta (GANANÇA & CAOVILHA,1998).
Para PEDALINI & BITTAR (1999), o sistema vestibular é formado por
diversos componentes sensoriais e são eles que auxiliam nosso equilíbrio nas
atividades diárias como caminhar, pular e até andar de bicicleta. Para que o mesmo
ocorra, entram em sintonia os sistemas sensoriais que incluem a visão, a
propriocepção e o sistema vestibular, cada um deles contribuem com uma função
específica, formando nossa orientação espacial.
O sistema vestibular informa sobre acelerações angulares da cabeça
(direita, esquerda, rotação) e movimentos corporais lineares (frente, trás, cima,
8
baixo), a visão é responsável pela assimilação rápida da movimentação corporal e
pela sensação de profundidade. Já o sistema proprioceptivo, através das estruturas
localizadas nos músculos, tendões, etc, que informam sobre o posicionamento das
partes do corpo no espaço.
CASTAGNO (1994) e BENTO (1999) complementam referindo que o
sistema vestibular consiste no labirinto, vias e núcleos vestibulares, que se
interrelacionam no tronco cerebral com outros núcleos e vias neuronais. No
labirinto, os três canais semicirculares, situados em planos de 90º
entre si,
respondem às acelerações angulares da cabeça, enquanto que o sáculo e utrículo
respondem, principalmente, à aceleração linear. Os estímulos do labirinto são
conduzidos pelos nervos vestibulares superior e inferior até os diversos núcleos
vestibulares, situados no tronco cerebral. A percepção espacial adequada
necessita, ainda, da integração dos centros oculares e proprioceptivos, o que ocorre
na substância retícular e no cerebelo. Projeções neurais também passam pela
substância retícular para atingir os centros corticais e no sistema oculomotor,
resultando no nistagmo. Qualquer alteração nesse intrincado sistema de orientação
espacial pode levar a sintomas vertiginosos.
GANANÇA & CAOVILHA (1998) afirmam que os sintomas e sinais de
alteração do equilíbrio corporal surgem quando há conflito na integração das
informações vestibulares, visuais e proprioceptivas.
Os pacientes vertiginosos diante de situações como desequilíbrio,
insegurança física e psíquicas, provocadas pela tontura, adquirem a postura de não
9
se mover, não sair da cama, não abrir os olhos, achando que com o mesmo os
sintomas cessam.
As bases fisiopatológicas da RV visam o oposto, ou seja, através de
exercícios físicos específicos, provocar fenômenos fisiológicos que consigam
recuperar a orientação espacial e equilíbrio estático e dinâmico. Esses fenômenos
são chamados de habituação e compensação.
Segundo PEDALINI & BITTAR (1999) a habituação, é a redução de
respostas sensoriais, baseada na repetição de estímulos sensoriais. É um
fenômeno obtido por execução de movimentos repetitivos, que diminuem a resposta
vestibular e a amplitude do nistagmo. A repetição além de promover a adaptação ao
movimento, estimula o órgão sensorial, criando novos automatismos. O aspecto
mais importante no processo de habituação vestibular é a integração entre as
aferências visuais e vestibulares, além da fixação ocular.
Podemos citar o exemplo de bailarinos, que sofrem repetidos movimentos
de exercitatórios do órgão vestibular e que com certeza ao iniciar a carreira
precisam treinar muito tais movimentos para habituar seu órgão vestibular aos giros
e outros movimentos utilizados em suas apresentações.
Quando giramos
continuamente o corpo e por várias vezes, provocamos o movimento inercial da
endolinfa nos canais semicirculares ao pararmos bruscamente, os líquidos
continuam seu movimento, provocando estímulo das ampolas, nistagmo e
conseqüente desequilíbrio. Com o treino repetitivo, girando e fixando o olhar num
ponto, a amplitude do nistagmo diminui, mantendo o corpo em equilíbrio.
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BARBOSA (1994) descreve a habituação como um processo de
estimulação repetida, ocorrendo um ¨ reparo ¨ , onde o sistema danificado retorna
ao seu estado prévio e funciona normalmente.
Já o processo de compensação vestibular a mesma autora refere como
sendo contínuo e dinâmico, onde o Sistema Nervoso Central ( SNC) deve criar uma
¨ imitação ¨ do labirinto normal.
De acordo com PEDALINI & BITTAR (1999), a compensação vestibular é
o que vem a acontecer quando há uma alteração ou lesão no sistema vestibular.
Com a perda do funcionamento de um labirinto, começam a ocorrer os sintomas
como náuseas, vertigem e desequilíbrio. Se não houver a regeneração do órgão
periférico, o SNC é que realiza a compensação.
Para que essa compensação aconteça o núcleo vestibular, o de maior
importância nessa função, integra o órgão periférico o central.
Na primeira fase, o cérebro inibe a atividade do núcleo vestibular
contralateral à lesão, diminuindo a hiperatividade causada pela falta do outro órgão.
Em seguida, devido à multiplicidade sensorial do sistema vestibular, é criada uma
nova atividade intrínseca no núcleo vestibular ipsilateral à lesão, suprindo a perda
do órgão periférico homolateral. É então efetivada a compensação vestibular, onde
os sintomas devem desaparecer.
Compensação é o mecanismo de recuperação funcional do desequilíbrio
corporal causado pela lesão vestibular. A compensação ocorre nos núcleos
vestibulares do tronco encefálico, onde se processa a integração da informação
sensorial visual, proprioceptiva e vestibular (CAOVILHA & GANANÇA, 1998).
11
Através do trabalho readaptivo de habituação e compensação vestibular
pode-se chegar a supressão dos sintomas causados pela enfermidade até ao
desaparecimento do quadro vertiginoso.
2. 2
VERTIGEM E SINTOMAS ASSOCIADOS
Grande parte da população já sentiu tontura em algum momento. Podem
ser referidas das mais variadas formas e ocorrem em situações inusitadas.
Para ALBERNAZ (1998), as vertigens / tonturas são manifestações de
desorientação espacial advindas do aparelho vestibular e podem ter origem tanto
periférica, central ou psíquica.
O mesmo afirma CAOVILHA & GANANÇA (1998) descrevendo que as
tonturas podem ser fisiológicas (não relacionadas com disfunções orgânicas ou
psíquicas) e não-fisiológicas (dependentes de disfunção orgânica ou psíquica). A
estimulação da estruturas sensoriais labirínticas em indivíduos sadios pode
ocasionar tonturas fisiológicas.
A vertigem das alturas, as cinetoses e as vertigens auditiva, por
hiperextensão da cabeça, à imaginação da visão de objetos em movimento,
constituem alguns tipos de tonturas fisiológicas.
12
A vertigem das alturas é devido a falta de referências visuais fixas
próximas, em lugares altos. Geralmente demoram alguns segundos para ocorrer. A
intensidade da vertigem depende da postura corporal, sendo maior em pé, pela
dificuldade de manter o equilíbrio nessa posição. É possível impedir seu
aparecimento nesses locais, evitando longas permanências, uso de binóculos que
ampliam e restringem o campo visual ou olhar para as nuvens que causam ilusão de
movimento. Nessas situações há risco de queda, é preciso manter os pés firmes no
chão e, a olhar para baixo, fixar num alvo estacionário.
As cinetoses fisiológicas são mais freqüentes em crianças com mais de
dois anos e em mulheres. Decorrem do conflito sensorial entre os sistemas
vestibular e visual à locomoção passiva em veículos tais como automóveis, barcos,
aviões, trens, etc.. Náuseas com ou sem vômitos, tontura, medo de cair, aumento de
salivação, palidez facial, suor frio e cefaléia são os sintomas mais comuns. A
recuperação espontânea costuma ocorrer algumas horas depois de cessar a
estimulação. Quando o estímulo é duradouro, o restabelecimento pode demorar
vários dias. Além de remédios, a cabeça deve ser mantida imóvel no mesmo plano
da aceleração predominante com os olhos fechados ou fixos no horizonte.
Exercícios de reabilitação vestibular por período de tempo prolongado podem
atenuar ou eliminar a cinetose, bem como evitar o seu aparecimento.
A ilusão de movimento provocada por uma fonte sonora móvel em torno
do paciente constitui a vertigem auditiva, que pode ser acompanhada do assim
chamado nistagmo audiocinético. A imaginação de objetos em movimento, com os
olhos fechados, pode também originar vertigem e nistagmo.
13
As tonturas não-fisiológicas podem ser oriundas de disfunções em
qualquer
um dos sistemas estabilizadores do
equilíbrio corporal
(visual,
somatosensorial ou vestibular).
A vertigem e outros tipos de tonturas por disfunção vestibular podem ter
duas apresentações diferentes: quadro agudo (crise vertiginosa), representado por
intenso episódio vertiginoso de curta duração (algumas horas ou poucos dias) e
quadro crônico, configurado por sintomas persistentes ou intermitentes, flutuantes
ou não, com ou sem desequilíbrio, impressão de desmaio iminente, quedas e
manifestações neurovegetativas, de longa duração.
ALBERNAZ
(1998)
complementa
que,
a
presença
de
sintomas
associados que, em algumas situações, são característicos de determinadas
etiologias faz com que a história clínica bem feita e a atenção aos detalhes sejam
fundamentais para a investigação de pacientes vertiginosos.
Segundo um estudo feito por FORMIGONI (1999), o sintoma mais
encontrado entre pacientes com quadros vertiginosos, foi a tontura, cerca de 84.6%.
Ainda no mesmo estudo, o autor expõe que, o segundo sintoma mais comum foi a
cefaléia em 84.4% dos pacientes.
Em toda literatura e relatos de colegas clínicos, podemos observar outros
sintomas como: náuseas, vômito, zumbido, desequilíbrio, quedas, sensação de
desmaio e ainda relatos de ¨ cabeça vazia ou leve ¨ , zonzo e etc.
Existem também relatos de casos em que os pacientes não apresentam
queixas de tontura, mas a ausência deste sintoma não exclui a possibilidade da
vestibulopatia.
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2. 3 FORMAS DE TRATAMENTO
2. 3. 1 MEDICAMENTOSO
Os pacientes acreditam que sempre haverá uma droga para curar sua
enfermidade. Atualmente com a divulgação excessiva de algumas “marcas”
de
remédios, as pessoas se auto medicam na esperança de curar sua doença. Ou
ainda, o insucesso terapêutico é atribuído a uma falha médica e outro médico será
procurado na certeza de que este possa receitar a droga “certa” para tratá-los.
De acordo com RAMOS & RAMOS (1998), a vertigem é um sintoma e não
uma doença. No tratamento do paciente vertiginoso, o combate dos sintomas é o
objetivo final, mas não se pode esquecer que a necessidade principal é o
tratamento da causa quando diagnosticada.
Para GANANÇA (1998), no tratamento da vertigem não há uma droga
específica. Não é possível saber qual é o melhor remédio para cada doente. A
escolha em cada caso depende da experiência clínica e da intuição do médico. Não
15
se deve ignorar a utilidade da medicação antivertiginosa no contexto da múltipla
abordagem terapêutica. Não usá-los pode ser erro tão grave quanto priorizá-los
como único recurso.
Várias drogas podem também ter efeito favorável, sobre perda auditiva
neurosensoriais,
zumbidos,
hipersensibilidade
á
ruído
e
outros
sintomas
associados.
Alguns pacientes receiam que suas tonturas possam voltar após a alta
médica e continuam a tomar o remédio que eliminou as suas tonturas, acreditando
que ele o manterá sem sintomas. Nesta situação, o uso do remédio antivertiginoso
precisa ser descontinuado, pois, além dos possíveis eventos adversos de uma
medicação a longo prazo, as tonturas podem reaparecer por um processo de
descompensação vestibular induzido pelo próprio medicamento.
Para CAOVILHA (1999), a automedicação deve ser sempre condenada,
pois pode ser totalmente contraproducente, além de potencialmente perigosa. O
que é bom para um paciente pode não ser bom para o outro e pode haver razões de
ordem clínica que contra-indiquem o uso de determinado remédio no seu caso.
As doses iniciais dos principais medicamentos antivertiginosos devem ser
reduzidas gradativamente, assim que houver melhora dos sintomas, para não
perturbar os mecanismos da compensação vestibular. Posologias elevadas e
terapias medicamentosas a longo prazo podem impedir a adequada compensação
vestibular. Casos especiais, no entanto, podem necessitar de medicação
prolongada ou permanente.
16
Em geral, 60 a 90 dias de medicação são suficientes para alcançar o
melhor resultado.
No final do tratamento, a suspensão da medicação deve ser feita
gradativamente para evitar recidivas mais freqüentes, quando é retirada
abruptamente.
RAMOS & RAMOS (1998), salientam que o médico otorrinolaringologista
necessita cada vez mais aplicar seus conhecimentos clínicos, para detectar as
doenças sistêmicas que estão associadas as vestibulopatias. Para isso, os autores
recomendam o controle da insulina, da hipertensão arterial e do fumo (dieta
nutricional) e exercícios para saúde geral.
Nos insucessos, a revisão diagnóstica e a reformulação da abordagem
terapêutica deve ser refeitas ou mais precocemente possível. A cura da vertigem é
possível, com modificações da conduta inicial.
2. 3. 2 CIRÚRGICO
A vertigem pode ser curada mediante diagnóstico correto, tratamento
medicamentoso e fisioterapêutico. Em outros casos, a doença é autolimitada e
pode ser bem controlada.
A cirurgia é indicada quando, apesar do tratamento medicamentoso
intensivo, o paciente segue com crises de vertigem incapacitantes.
Segundo LAVINSKI & LAVINSKI (1998), a cirurgia torna-se necessária
quando a gênese do processo é persistente. Nesses casos, o ouvido deve ser
17
corrigido ou abolido. É importante notar que, o resultado da cirurgia otológica
depende mais do diagnóstico do que da técnica empregada; como em poucas áreas
da otorrinolaringologia, é essencial que o cirurgião exerça plena atividade clínicocirurgica. É elevado o número de técnicas disponíveis.
As indicações para realização desse tipo de cirurgias estão relacionadas
com as seguintes patologias: doença de Ménière, fístulas perilinfáticas, pós-trauma
craniano ou cirúrgico, vertigens posicionais severas e colesteatomas com fístulas.
Para GANANÇA (2000) os recursos terapêuticos fundamentais são os
exercícios de reabilitação vestibular e os medicamentos antivertiginosos. A
otoneurocirurgia deve ser reservada a situações especiais, como a exerce de
tumores do meato acústico interno e região do ângulo ponto-cerebelar, ou para
tentar atenuar ou eliminar a vertigem em casos incapacitados ou rebeldes a outros
tipos de tratamento, como pode ocorrer, por exemplo, na Doença de Menièré.
A incidência de cirurgia é difícil de precisar, pois varia muito com a
população estudada, nível socioeconômico e principalmente, em decorrência da
origem dos dados. A incidência de casos cirúrgicos é muito baixa entre a população
com que trabalhamos, já que essa população tem menos acesso à medicina e é
mais tolerante aos sintomas.
É preciso ter cautela na indicação cirúrgica. Os medicamentos
disponíveis com frequência permitem abolir os sintomas e esperar que haja
compensação espontânea, ou acelerá-la com exercícios de compensação
vestibular.
18
2. 3. 3 REABILITAÇÃO VESTIBULAR
Para entendermos o que vem a ser a RV, vamos abordar cada palavra
separadamente e então concluir sobre o tema.
Vestibular é um termo proveniente do nome vestíbulo, que é um local
dentro do ouvido interno, localizado no órgão que chamamos de labirinto. No
Sistema Vestibular existe um conjunto de estruturas sensoriais, que permitem que o
nosso corpo mantenha-se em equilíbrio tanto parados como em movimento.
Reabilitação é todo tratamento que requer um treinamento específico com
o objetivo de restabelecer alguma perda de função motora ou sensorial.
Portanto, RV é o tratamento usado para treinamento do Sistema
Vestibular.
Os procedimentos terapêuticos de reabilitação procuram restaurar o
equilíbrio, acelerando e estimulando os mecanismos naturais de compensação,
permitindo que o paciente execute o mais perfeitamente possível os movimentos
que estava acostumado a fazer antes de surgir a vertigem. Esses procedimentos
visam compensar os distúrbios do equilíbrio corporal por meio de exercícios
repetitivos de estimulação labiríntica.
Para GANANÇA (2000), a compensação é o processo pelo qual uma
função ajusta-se a uma modificação de sensitividade. Essa compensação depende
da idade. Quanto mais jovem o indivíduo, mais fácil de obter a compensação
vestibular. Para obter resultados similares em idoso, geralmente, é necessária total
19
adesão e máxima dedicação ao protocolo da reabilitação, que pode ter duração
maior do que no indivíduo mais jovem. É extremamente importante que o paciente
esteja disposto a fazer o que for necessário para ficar bom, envidando todos os
esforços na busca da melhora e da cura.
De acordo com BARBOSA (1995), os objetivos da RV são:
- Provocar, completar ou melhorar as compensações vestibulares;
- Criar novos automatismos. À medida que os conflitos se resolvem,
novos esquemas, então se criam. Para isso a reabilitação deverá colocar o
indivíduo em situações muito próximas daquelas de sua vida real;
- Tornar o indivíduo mais seguro possível. A segurança eleva os limiares
de passagem do automatismo ao consciente e facilita a formação de outros.
Ou ainda resumindo, a RV tem como objetivo restaurar a função de
equilíbrio global ou tornar o comportamento do sistema de equilíbrio o mais próximo
possível do normal, permitindo a execução de movimentos que o paciente queira
fazer, e que estava acostumado antes do distúrbio vestibular. Desta maneira, os
movimentos que compõem os exercícios devem ser integrados às atividades da vida
diária, sempre que possível.
Segundo PEDALINI & BITTAR (1999), a metodologia mais utilizada é a
desenvolvida por CAWTHORNE (1944), por aplicar exercícios “ fáceis “ de serem
realizados. Para as autoras, a primeira etapa do tratamento consta de informar ao
paciente e familiares quanto à anatomia, fisiologia do sistema vestibular e suas
alterações;
explicação
sobre
o
efeito
que
eles
provocam,
assim como
aconselhamento para mudanças de maus hábitos posturais. A orientação precoce
20
quanto ao prejuízo se adotar estratégias que evitem os sintomas é fundamental para
que não se tornem crônica.
BARBOSA (1995) concorda com a utilização dos exercícios adotados por
Cawthorne, mas sugere outros exercícios e técnicas desenvolvidas, optando por
uma escolha individual de treinamento, seguindo as necessidades de cada caso.
Exemplos de técnicas utilizadas:
* Cawthorne (1944)
- olhar para cima e para baixo;
- olhar para direita e para esquerda;
- aproximar e afastar o dedo, olhando para ele;
- mover
a
cabeça
(lentamente
e
depois
rapidamente)
direita/esquerda e para cima/baixo;
- sentar e ficar em pé (com olhos abertos e depois fechados);
- subir e descer escadas;
- enquanto de pé, fazer voltas de 90 graus;
- enquanto caminhando, olhe para direita e para esquerda;
- ficar em um pé só;
- etc.
21
para
* Bologna (1983)
- deitar em decúbito dorsal e sentar rapidamente;
- deitar em decúbito dorsal, virar para decúbito lateral direita e
esquerda;
- em pé, elevar as mãos sobre a cabeça olhando para elas;
- em pé, inclinar o corpo, dobrando-o para frente e voltar;
- sentado em uma cadeira que roda, dar duas voltas para direita e
para esquerda;
- movimentar os olhos em diversas direções;
22
- etc.
* Norré (1976)
- sentado, deitar em decúbito dorsal;
- deitado, rodar todo corpo (em bloco) para esquerda e para direita;
- em pé girar para direita e depois para esquerda;
- inclinar-se para frente e voltar;
- seguir um objeto à 30 cm de distância, focalizando-o;
- seguir com os olhos a oscilação de um pêndulo;
- etc.
A média total de sessões necessárias varia entre 3 a 4 sessões. O tempo
médio de tratamento é de 2 meses aproximadamente com melhora de 80% dos
casos. Em alguns casos será necessário o trabalho em conjunto com fisioterapêutas
ou profissionais que auxiliem na reeducação postural, principalmente em relação à
23
musculatura do pescoço, pois é freqüente a falta de flexibilidade desta região por
restrição aos movimentos da cabeça (PEDALINI & BITTAR, 1999).
Para GANANÇA (2000) a vertigem postural, é o tipo mais comum de
vertigem, merece atenção especial. Todos os pacientes com vertigem postural, isto
é, vertigem na mudança de posição de sua cabeça ou de seu corpo, devem ser
submetidos à reabilitação vestibular. O paciente é solicitado a fazer mudanças
abruptas da posição de seu corpo e de sua cabeça, na cama ou num sofá (ver
figura abaixo). Pedimos para o paciente sentar e, rapidamente, movimentar-se para
o lado direito com os olhos abertos olhando um ponto a sua frente, ficando nessa
posição por dez segundos e, a seguir rapidamente voltando à posição inicial. Da
mesma maneira, fica mais dez segundos nessa posição e depois repete a manobra
para a esquerda. O exercício deve ser repetido dez vezes parando na posição
sentada e dez vezes diretamente de um lado para o outro sem parar no meio, em
quatro a cinco sessões diárias até o paciente melhorar substancialmente da
vertigem postural. A seguir, o exercício pode ser realizado apenas pela manhã e à
noite, por mais 30 dias.
24
Mesmo submetido à reabilitação vestibular no consultório, o paciente
recebe uma lista com exercícios para efetuar em casa, pela manhã e à noite. Os
exercícios repetitivos visam movimentar os olhos, a cabeça, os membros, o tronco,
parado e à marcha e ao subir e descer. Esses movimentos tornam-se
gradativamente mais complexos à medida em que o paciente vai melhorando e
passa a ter condições para realizá-los. Caminhar também é um excelente exercício
labiríntico. O paciente deve andar pelo menos uma hora fora de sua casa, como
parte da própria reabilitação vestibular.
O paciente vertiginoso tem uma tendência a ficar de cama onde ele se
sente protegido contra as manifestações da tontura mas, na verdade, quanto mais
25
ele se mexer, melhor. Quanto maior a movimentação física, melhor para a resolução
da vertigem.
fisioterapia labiríntica sem necessitar de qualquer outro tipo de tratamento.
CAOVILHA & GANANÇA (1998), descrevem que é possível obter cura
completa em 30% dos casos ou diferentes graus de melhora em 80% dos pacientes
vertiginosos tratados exclusivamente por meio de exercícios de reabilitação.
A mudança no estilo de vida como parar de fumar, não ingerir bebidas
alcoólicas, diminuição da dose diária de café, evitar situação de stress, ajudam
significativamente a melhora.
A RV continuará a ser um adjunto para o tratamento médico e cirúrgico
de doenças vestibulares e do equilíbrio. Atualmente não há padrões e cada centro
aplica o programa diferenciadamente.
2. 3. 4 INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES
A RV é uma abordagem ainda nova no tratamento das vestibulopatias, e
é por isso que há discussão sobre em quais casos aplicá-la.
Nem todos os pacientes com tonturas são candidatos a RV, nem deve ser
usada indiscriminadamente para todas formas de tontura ( HAMID,1997).
Para PEDALINI & BITTAR (1999), os exercícios de RV são indicados
para pacientes que apresentam vertigem crônica e lesão aguda não compensada.
Embora HAMID descreva contra-indicações na fase aguda a eventos vestibulares,
nos sintomas flutuantes, na lesão central e na lesão cerebelar, as autoras não
concordam com essa postura. Essas contra-indicações são relativas, pois na prática
tem mostrado benefícios para pacientes atendidos após um evento agudo, como no
caso de labirintectomizados, além de serem úteis na adaptação de pacientes
26
portadores de Síndrome de Ménière. É também inegável a melhora dos sintomas
residuais
de pós-coma, cirurgias neurológicas e sofrimento
cerebral
por
insuficiência vascular.
GANANÇA (2000) afirma que os exercícios de reabilitação vestibular,
além de fisiológicos e altamente eficazes são inócuos sem efeitos colaterais .
O paciente deve ser acompanhado, por várias razões, inclusive porque
eventualmente o que aparentava ser uma vestibulopatia de origem periférica no
começo de repente,
pode se modificar e passar a apresentar sinais de
comprometimento do SNC, com muito maior gravidade. Além disso, é preciso
verificar se a conduta inicial era realmente a mais adequada. Se for necessário,
deve-se modificar o procedimento terapêutico; seja a medicação, seja a RV, enfim,
tudo que se está fazendo para procurar por todos os meios a resolução do problema
do paciente.
O prognóstico costuma ser excelente e os resultados são gratificantes, na
maioria dos casos.
Para cada autor há um parecer, só a experiência em novos casos e a
prática da RV irá nos mostrar qual abordagem a utilizar.
27
2. 4 VERTIGEM E OS ASPECTOS PSICOLÓGICOS
Sabemos que sempre houve grande dificuldade, por parte dos
especialista, em diferenciar a vertigem psicogênica da orgânica. Essas dificuldades
ocorrem com a enorme variedade de termos usados pelos pacientes em descrever
seus sintomas. Muitas vezes, sua história de vida associa o início da vertigem à
situações angustiantes como separação, morte, falências, abandono, etc.
KUHN (1994), descreve que quando a vertigem é de origem psicogênica,
as dificuldades são maiores, devido a sua ligação com as neuroses e a natureza
destas.
Nas neuroses, os sintomas são a expressão simbólica de um conflito
psíquico que tem raízes na infância e constituem compromissos entre os desejos e
as defesas.
28
A ligação entre a ansiedade e vertigem foi sugerida por FREUD (1895),
quando descreveu que, metade dos indivíduos por ele estudado, apresentaram
estado de ansiedade profunda eram exteriorizados e sentidos sob a forma de
desequilíbrio.
O termo desequilíbrio é utilizado no seu duplo significado tanto físico
quanto psíquico, sendo que os pacientes vertiginosos expressão seu desequilíbrio
psíquico através do físico.
Na maioria dos casos, a afecção labiríntica, deixa os pacientes inseguros
e depressivos, levando-os ao isolamento, limitações nas atividades diárias e
sociais. Tal perfil é criado pelo medo da tontura, ou seja, as conseqüências que
esta pode causar. Com isso, os mesmos tornam-se dependentes dos familiares
necessitando deste apoio até para as atividades simples, comprometendo muitas
vezes a dinâmica familiar.
O medo da tontura, ainda leva à hábitos posturais, evitando realizar tal
movimento que provoca a crise, onde o indivíduo mantém o corpo mais rígido,
movimentando-se em bloco, gerando grande tensão muscular, podendo piorar o
quadro vertiginoso (PEDALINI & BITTAR, 1999).
Por essa razão, acredita-se na importância de explicar ao paciente sua
patologia, qual o local da lesão, efeito sobre seu equilíbrio, os prováveis sintomas e
orientações sobre maus hábitos adquiridos.
29
2. 5 INCIDÊNCIA DE VERTIGEM QUANTO AO SEXO E IDADE
Em literaturas diversas e observando na prática clínica, podemos relatar
que a grande maioria dos pacientes com vestibulopatias é do sexo feminino. Cerca
de 70% dos casos.
Para BENTO (1998), a prevalência deste sexo pode ser considerado
fatores como: menopausa, osteoporose, doenças cardiovasculares e metabólicas,
que são subjacentes aos sintomas de vertigem.
Já em relação à faixa etária, os pacientes vertiginosos variam de 42 à 60
anos de idade. Considerando raras exceções podem ocorrer também em crianças,
variando de 7 à 11 anos. Contamos atualmente com profissionais que atendem
determinada faixa etária com problemas otoneurológicos como otoneurologia infantil
e otoneurologia geriátrica.
30
São poucos os registros e pesquisas em relação a tais aspectos, sendo
que a maioria dos autores detém-se mais ao diagnóstico e tratamento da afecção
labiríntica.
3 - NA CORDA BAMBA COM O EQUILÍBRIO : ESTUDO DE CASO
O sujeito deste estudo, O., é um adulto, do sexo feminino, nascido em
dezembro de 1952. A mesma é casada, formada em Direito, com padrão sócioeconômico alto.
Desde a infância a paciente apresentava quadros de cinetose (mal do
movimento), onde um simples passeio de carro trazia-lhe grande mau estar,
tonturas, náuseas e muitas vezes vômitos. Com a adolescência e fase adulta os
sintomas cessaram, mas após o nascimento do primeiro filho, os episódios de
vertigem reapareceram.
Há dois anos teve uma crise de vertigem, que durou uma semana, onde
em qualquer movimento com a cabeça, ocorriam tonturas intensas, náuseas,
vômitos e desequilìbrio, exigindo sua internação em hospital. Na época, foi atendida
31
por um médico clínico geral e o mesmo disse-lhe ¨ não ter cura para o caso ¨.
Passado alguns anos, continuando a ter os episódios de vertigem,
consultou um Otorrinolaringologista que solicitou-lhe avaliação otoneurológica,
obtendo tais resultados:
∗
Audiometria - normal
∗
Imitânciometria - normal
∗
Eletronistagmografia - alterado ( Síndrome Vestibular Periférica
Deficitária à Direita )
∗
Teste de equilíbrio estático e dinâmico - normal
Com o diagnóstico da disfunção vestibular, a paciente iniciou tratamento
com medicamento antivertiginoso, durante 15 dias, para diminuição imediata dos
sintomas ou seja, sair da crise labiríntica.
Após melhora do quadro agudo, a paciente foi encaminhada ao
fonoaudiólogo para o trabalho de reabilitaçâo vestibular até completa ¨cura ¨ da
doença.
O programa da terapia deve ser baseado nas características clínicas de
cada paciente e desenhado especificamente para o seu tipo particular de distúrbio
labiríntico. O tratamento personalizado é orientado pela história clínica e pelos
achados otoneurológicos do paciente.
A reabilitação por meio de exercícios vestibulares reajusta as relações
entre os sinais visuais, somatosensoriais e vestibulares. Há uma grande variedade
32
de métodos de reabilitação vestibular, tais como os de
Cawthorne & Cooksey,
Ganança e cols, Norré, Epley, etc como já demonstrado anteriormente.
Os exercícios costumam ser eficientes e habitualmente não produzem
eventos adversos.
No caso de O ., a reabilitação tem como objetivo compensar o lado que
está lesado (direito), com o hiperfuncionamento do lado contralateral à lesão. Dessa
forma há uma compensação vestibular ao sistema vestibular em disfunção.
A terapia otoneulógica, mesmo com a diminuição dos sintomas já
ocorrentes devido medicação, procura minimizar ou anular os sintomas, restaurar o
equilíbrio corporal, normalizar tanto quanto possível as anormalidades vestibulares
funcionais, melhorar a qualidade de vida do paciente e evitar possíveis
recorrências.
Os atendimentos de terapia otoneurológica foram feitos em uma Clínica
Otorrinolaringológica, realizado por Fonoaudióloga.
A primeira etapa do tratamento constou em informar a paciente quanto á
anatomia e fisiologia do sistema vestibular e suas alterações, para que possa
entender sobre o que está ocorrendo em seu corpo, objetivo dos exercícios e
explicação sobre o efeito que eles provocam no órgão vestibular. Essa etapa foi
muito importante, pois diminuiu a ansiedade da paciente em relação às causas,
conseqüências e crenças a respeito da tontura.
Orientações e Aconselhamento
33
- Procurar não evitar movimentos corporais. O labirinto precisa do
movimento do corpo para retomar seu funcionamento normal. Deixe-se
evitar passar a maior parte do tempo deitado ou sentado.
- Não suspender exercícios se sentir tontura. No início pode ser pior,
melhorando com o passar do tempo.
- A melhora começa a surgir em média com um mês de treinamento.
- As crises vertiginosas, embora desagradáveis, usualmente não são
graves e não representam risco de vida.
- A disciplina e a tolerância na execução dos exercícios é fundamental
para a melhora. Quanto maior a insistência e regularidade, mais rápida
a recuperação.
- Não sentir medo da tontura e sim enfrentá-la.
- Atividades esportivas como nadar, jogar tênis, caminhar, jogos de bola,
favorecem a melhora.
Pode-se perceber após orientação, a paciente entendeu que os
movimentos corporais que provocam a tontura não são prejudiciais à melhora, e
então retornou ás atividades normais, inclusive ao trabalho aeróbico nas suas
caminhadas matinais.
Na segunda etapa, iniciou-se a execução dos exercícios propriamente
ditos em terapia, para posteriormente serem usados em casa. Os exercícios foram
apresentados sob a forma de desenho e em seguida o terapeuta exemplificava
pessoalmente cada passo do exercício. No caso de idosos e crianças, considera-se
34
importante a presença de um familiar, para que aprendam os exercícios
colaborando no treinamento domiciliar.
A seguir serão expostos os exercícios utilizados com a paciente do
relatado caso.
Exercício de Cawthorne e Cooksey
A – Movimentos de olhos e cabeça, sentado:
-
Olhar para cima e para baixo;
-
Olhar para a direita e para a esquerda;
-
Aproximar e afastar o dedo, olhado para ele;
-
Mover a cabeça (lentamente e depois rapidamente);
-
Repetir tudo com os olhos fechados.
B – Movimentos de cabeça e corpo, sentado:
-
Colocar objeto no chão. Apanhá-lo e elevá-lo acima da cabeça e
colocá-lo no chão novamente (olhando para o objeto o tempo todo);
-
Inclinar para frente e passar um objeto para trás e para frente dos
joelhos.
35
C – Exercício em pé:
-
Sentar e ficar em pé, sentar e ficar em pé novamente;
-
Repetir com os olhos fechados;
-
Repetir, mas girar enquanto em pé (dar volta para direita e depois
para a esquerda).
Outras atividades para melhorar o equilíbrio:
-
Subir e descer escadas;
-
Enquanto de pé faça voltas repentinas de 90 graus;
-
Enquanto caminhando, olhe para a direita e para a esquerda;
-
Pratique ficar de um pé só, com olhos abertos e fechados;
-
Repetir em superfície macia;
-
Andar pé-ante-pé com lhos abertos e depois fechados.
Exercícios de Bologna
-
Deitar em decúbito dorsal e sentar rapidamente;
-
Deitar em decúbito dorsal, virar para a lateral direita e esquerda;
-
Sentado, virar a cabeça para a direita e para a esquerda;
-
Sentado, mover a cabeça para frente e para trás;
-
Em pé, elevar as mãos sobre a cabeça olhando para elas;
36
-
Em pé, inclinar o corpo, dobrando-o para frente e voltar;
-
Sentado em uma cadeira que roda, dar duas voltas para direita e
duas para a esquerda;
-
Movimentar os olhos em diversas direções;
-
Seguir com os olhos a oscilação de um pêndulo;
-
Jogar bola para o alto e pegar;
-
Caminhar na ponta dos pés;
-
Caminhar na ponta dos calcanhares.
Exercícios de Norré
-
Deitado, rodar todo o corpo em bloco para a esquerda;
-
Deitado, rodar todo o corpo em bloco para a esquerda;
-
Deitado, retornar à posição sentado rapidamente;
-
Sentado, com o nariz no joelho esquerdo, deitar orelha direita sobre
o ombro;
-
Inclinar-se para frente;
-
Girar a cabeça para direita e depois esquerda;
-
Caminhar com olhos abertos e depois fechados, elevando ao
máximo o joelho;
-
Fixar o olhar em um ponto fixo ao centro do campo visual, rodar a
cabeça para a direita e depois para a esquerda, sem desviar o olhar
do ponto.
37
Os exercícios foram aplicados gradativamente em sessões de trinta
minutos em média e orientado a realizar os mesmos em domicílio.
Nas duas primeiras sessões os exercícios provocaram tonturas leves e
náuseas, mas com o passar do tempo, os sintomas desapareceram, podendo
executar normalmente as atividades propostas. Como descritos na literatura, os
exercícios podem provocar vertigens e enjôos, mas com o passar do tempo e a
repetição consistente, os sintomas diminuem à medida que o sistema nervoso
central começa a reconhecer e aceitar como sendo normais as informações que
está recebendo do sistema vestibular.
Adotou-se o seguimento semanal no primeiro mês e quinzenal no
segundo, e uma última sessão após trinta dias para acompanhamento do caso.
Dessa forma concluiu-se o tratamento em sete sessões, durante os meses de
fevereiro á março de 1999. Para dedicar-se ao tratamento e diminuir stress, O.
retirou férias de 30 dias do trabalho.
A mudança no estilo de vida de O., como cessar o fumo, não ingerir
bebidas alcóolicas, diminuição de dose diária de café, continuidade às atividades
físicas, acredita-se que ajudaram significativamente a melhora, além da realização
da terapia.
Foram
prescritos
ainda
algumas
recomendações
(pelo
otorrinolaringologista), quanto à alimentação como: comer bem pela manhã, menos
no almoço e muito menos no jantar; evitar chá, achocolatados, café, álcool, fumo
(agentes estimulantes do SNC) e como já referido, a inatividade física. Estas
38
atitudes favoreceram a evolução clínica e ajudaram a impedir o aparecimento de
recidivas.
A nicotina é irritante para o labirinto por várias razões, mas o efeito mais
importante do fumo em relação ao labirinto é a vasoconstrição, similar a cafeína. Em
geral, para agravar a situação, o fumante também ingere diariamente uma
quantidade grande de café, aumentando a vasoconstrição. Por isso, nos casos de
labirintopatias, pede-se não fumar.
Seguida todas as orientações, O. foi referindo melhora com o passar dos
atendimentos. Seu equilíbrio foi restabelecido, as tonturas não mais ocorriam e
retornou as atividades diárias normais como o trabalho e curso de inglês. Sentindose mais segura e confiante ao tratamento foi cessando aos poucos o uso da
medicação até ficar sem a mesma. A autoconfiança e auto-estima melhoram à
medida que você consegue lidar melhor as tonturas.
Ao término dos atendimentos, a paciente retornou após 30 dias para
monitorização e reavaliação do caso, onde os aspectos melhorados mantiveram-se.
Confirmado o sucesso do trabalho, determinou-se o encerramento do tratamento.
Os excelentes resultados obtidos em tão pouco tempo, surpreenderam
inclusive o otorrinolaringologista que acompanhou o caso, pois o mesmo
apresentava dúvidas quanto à aplicação do tratamento.
Alguns autores propõem uma reavaliação otoneurológica após cessar o
tratamento, para que se possa comparar os dados obtidos no exame anterior e
atual, observando a melhora objetiva. Mas não foi esse o procedimento utilizado no
relatado caso, pois uma vez tratada sua enfermidade, acredita-se ser desnecessário
39
submeter a paciente em novos exames, já que estes são um tanto desconfortáveis
de se realizar e provocam a tontura com estimulação calórica na orelha.
Recomenda-se ainda, a terapia preventiva ou curativa indicada em
pacientes idosos com instabilidade, quedas que podem afetar seriamente a
integridade física e melhorando também a coordenação motora em geral.
Pode-se provar com o estudo literário e a experiência deste caso que, a
reabilitação vestibular quando bem indicada, é uma arma poderosa no combate às
tonturas das mais diversificadas etiologias, havendo propostas diferenciadas para
cada tipo de problema apresentado. Deverá sempre ser indicada pelo médico, que
seguirá o paciente em conjunto com o terapeuta, observando sua evolução e
eventualmente mudando sua conduta terapêutica sempre a situação assim
determinar. Seu uso adequado propicia ao paciente alívio importante de seus
sintomas, que muitas vezes têm anos de duração ou ainda sem algum retorno.
40
4 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante de erros diagnósticos, tentativas de tratamento fracassados e
desconhecimento sobre o tema entre os profissionais da área, optou-se por
aprofundar mais sobre a reabilitação vestibular.
Assim sendo, buscou-se analisar o papel da RV no tratamento da
vertigem.
Para tanto, as considerações de Maurício Ganança foram fundamentais,
já que o mesmo é o precursor deste tema e o maior conhecedor de vertigem do
Brasil.
Com base no material apresentado, pode-se observar que, em nossa
área interdisciplinar, os profissionais estão começando a se interessar, optando
pelo tratamento das labirintopatias através da reabilitação vestibular.
Os exercícios de RV mostraram-se simples de aplicá-los e realizá-los.
Foram inócuos, indolores, sem posteriores seqüelas e com surpreendentes
benefícios.
41
O tempo de tratamento coincidiu com o encontrado na literatura, ou seja,
de 2 a 3 meses. O surpreendente foi que o indivíduo pesquisado teve melhora sem
a ajuda da medicação. Observou-se que 90% dos pacientes respondem
favoravelmente à terapia otoneurológica (RV). A maioria dos casos fica
definitivamente sem os sintomas, outros casos melhoram significativamente e
apenas 5% são rebeldes ao tratamento.
Seria importante investigar o porquê desta porcentagem de não
respostas. Uma hipótese poderia ser a má aplicação dos exercícios de RV, ou a não
colaboração do paciente, e ainda um erro diagnóstico.
Vale lembrar também que, a maioria dos profissionais da área,
despreparados para atender tal patologia, encaminham para a RV somente quando
os demais métodos terapêuticos falham, comprometendo a conduta desde o início.
Esse tratamento deve ser encarado como uma importante opção, sendo utilizado
isoladamente ou associado a outros métodos.
No estudo de caso, pode-se ter um excelente resultado, pois foi
encaminhado à conduta terapêutica no tempo certo baseado num bom diagnóstico
anterior.
Outra questão salientada e discutida pelos profissionais é quanto ao
diagnóstico do distúrbio vestibular. Reconhecer e caracterizar a disfunção por meio
de uma abordagem diagnóstica abrangente é fundamental, salientando-se que tal
tarefa restringe-se à medicina. Com avanços na tecnologia e modernos
equipamentos médicos, pode-se obter diagnósticos apurados.
42
Para nós fonoaudiólogos, o sucesso do tratamento (RV) depende da
exatidão do diagnóstico. O erro mais grave ao lidar com o paciente labiríntico é
tratá-lo
sem
diagnosticar
corretamente
o
seu
problema.
Como
exposto
anteriormente, os exercícios de reabilitação vestibular são personalizados,
selecionados para cada caso especificadamente. Como aplicar um exercício
direcionado, sem saber sua causa e qual local trabalhar? A RV é portanto, um
método terapêutico de grande utilidade na vertigem e desequilíbrio que, no entanto
exige criteriosa seleção de doentes e protocolos adaptados à fisiopatologia de cada
quadro em especial.
Constatou-se que na realidade não há um consenso dos profissionais
sobre a conduta da RV. Depende da abordagem e critérios de cada equipe clínica.
Para cada autor há um parecer, sendo que a RV é uma técnica nova na área da
otoneurologia, só a experiência em novos casos e a prática irão definir as dúvidas
ainda existentes.
Questiono qual será o desenvolvimento e continuidade da RV e quais os
profissionais que realmente abraçarão tal método.
43
5 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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