ESPONDILOARTROPATIAS Dr. Célio Roberto Gonçalves As

ESPONDILOARTROPATIAS
Dr. Célio Roberto Gonçalves
As espondiloartropatias são um grupo de doenças interlacionadas que guardam
entre si, certos aspectos em comum, como epidemiológicos, patogenéticos,
clínicos e patológicos. As entidades que compõem este grupo incluem a
espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, artrite psoriasica, enteroartropatias
e as artrites reativas pós infecciosas.
Elas são caracterizadas pelo envolvimento das articulações sacroiliacas,
artropatias inflamatórias periféricas e ausência de fator reumatóide. São incluídos
outros achados como: tendência de agregação familiar, acometimento ocular,
pele, anexos e mucosas podem ocorrer e o envolvimento valvar e pulmonar é
extremamente raro.
A interelação deste grupo de condições que formam as espondiloartropatias tem
origem numa variedade de sinais e sintomas provienentes de vários sistemas do
organismo. Mesmo nas artropatias reativas, onde o agente infeccioso
desencadeante é reconhecido, a patogenese destas condições e pouco
conhecida, assumindo-se que vários genes interagem para definir a expressão
fenotipica específica.
As artropatias reativas podem ser definidas como, uma artrite inflamat+oria esteril,
num espaço de tempo e local distinto do processo infeccioso desencadeante
primário.
Estas artropatias podem ser consideradas doenças tipicamente relacionadas ao
alelo HLA-B27, entretanto, isto não se aplica a febre reumatica, que deve ser
encarada como um fenomeno reativo devido a reação cruzada entre o
streptococcus e o tecido cardíaco.
Dependendo das diferentes manifestações articulares, periarticulares e ou as
diversas manifestações clínicas, como, conjuntivite, uretrite, envolvimento cutâneo
e evolução clínica, as diversas espondiloartropatias são classificadas.
Estes destaques clínicos, epidemiológicos, imunogenéticos, radiológicos nos
ajudam a separar, as espondilartropatias da doença reumatóide soronegativa do
adulto.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Esta entidade nosológica acomete as articulações da coluna vertebral,
principalmente as sacroilíacas e num grau variável o restante da coluna, assim
como, com menor frequencia, artrite periférica e manifestações extrarticulares
ocorrem precedendo ou acompanhando o quadro articular.
Durante muitos anos recebeu sinonimia variada como, Doença de Bechterew,
Espondilite deformante, Espondilite Rhizomélica, Doença de Marie - Strumpell,
Espondilite Reumatóide, etc...
Sua distribuição quanto ao sexo, raça e idade, ainda não é uniforme, porém sabese ser mais frequente entre os caucasianos, sendo três vezes maior no sexo
masculino e ocorre principalmente entre os 20 anos de idade, podendo se iniciar
na quinta ou sexta década, naqueles individuos que na adolescência
manifestaram tipo de poliartrite soronegativa. Há muito tempo se reconhece a
baixa incidência de espondilite anquilosante em pacientes não caucasianos. A
possível razão é hoje aparentemente conhecida, devido a menor frequencia do
HLA-B27 nas populações de raça amarela e negra e a sua interação neste
espectro de doenças. E frequente o envolvimento familiar, sendo dez vezes maior
a susceptibilidade de desenvolver a patologia na população HLA-B27 positivo.
Quadro Clínico
Apesar dos clínicos reconhecerem que a espondilite Anquilosante é uma doença
comum, o indice de suspeita mantem-se baixo e seu diagnóstico esquecido.
A dor lombar é sintomatologia frequente, em algum período da vida, em torno de
30% da nossa sociedade, porém a sua persistência é menos frequente. Esta
persistência nos faz suspeitar de patologia inflamatória da coluna vertical.
Numa análise de pacientes com dor lombar mecanica e os de causa inflamatória,
Calin destaca cinco achados característicos na sua diferenciação. (Quadro 1)
Alguns pacientes relatam inicialmente dor toracica do tipo pleural, causando
desconforto no leito e distúrbio do sono. Esta dor, piora na inspiração devido a
tendinite das inserções musculares das várias articulações costoesternais e
costovertebrais. A dor lombar não é bem localizada pelo paciente e pode ser
central, na transição dorso lombar ou nas nádegas com mínima irradiação,
traduzindo um quadro clínico de acometimento das articulações Sacroilíacas
(figura1). O envolvimento da coluna cervical ocorre nesta entidade atingindo tanto
as articulações interapofisiárias, como os ligamentos, levando a fusão total
(figura2). Sua aparição é insidiosa, sendo mais frequente observada no período
noturno, acompanhada ou não de febre baixa, perda de peso e fadiga.
(fig.01) Sacroleíte Bilateral
(fig.02) Anquilose do Seguimento
Cervical com Retificação da Lordose
Fisiológica, Calcificação Ligamentar e
Fusão das Articulações Interapofisiárias
Ao exame físico observa-se perda da lordose lombar e intenso espasmo muscular.
Ao contrário das patologias mecânicas da coluna lombar, a mobilidade esta
diminúida, em todas as manobras de flexão e lateralidade, simetricamente.
O grau de restrição desta mobilidade é mensurado pela manobra de Schober.
Esta, consiste na medição da distenção da coluna lombar, em posição ereta e em
flexão máxima, observando-se dois pontos previamente marcados, o primeiro na
transição lombosacra e o seguinte 10 cm acima. Pode-se ao paciente para
flexionar a coluna e faz-se nova medição, se ocorrer variação de cinco ou mais
centimetros considera-se dentro da normalidade.
Artrite periférica surge em 20 a 30% dos pacientes, principalmente de membros
inferiores, em qualquer período da doença. Esta frequencia aumenta conforme a
garvidade da patologia.
A evolução do quadro inflamatório axial leva o apciente adotar uma posição de
flexão da coluna (cifose dorso lombar), obrigando-o a deambulação, a flexionar os
joelhos, para manter a visão na posição de marcha. A esta posição deu-se o nome
de "posição do esquiador".
Neste estadio a anquilose das articulações interapofisarias se faz presente.
Manifestações oculares podem ser observadas em torno de 20% dos casos, seja
iridociclite (uveite anterior) ou epiesclerite.
Mais raramente ocorre envolvimento cardíaco (3 a 10%), observando mais
frequentemente por insuficiência aórtica, alterações de condução e cardiomegalia.
As manifestações pulmonares, seja a pneumonite intersticial e ou a fibrose apical
pulmonar, são achados raros.
As alterações radiológicas são precocemente reconhecidas pela quadratura dos
corpos vertebrais lombares, sendo que este é devido ao processo inflamatório no
lugar de inserção das fibras externas do anulo fibroso. Os achados tardios
compreendem a formação de pontes sindesmofitárias dando o aspecto de espinha
em "linha de trem" ou "bambu". A fusão das articulações sacroilíacas é achado
patognomónico.
"COLUNA em BAMBU" - Coluna em Bambu ou Linha de Trem,
onde observamos Calcificação dos ligamentos
Lombares (incidência em AP e PERFIL)
Os parametros laboratoriais de atividade inflamatória como, a velocidade de
hemosedimentação e dosagem da proteina C reativa estão geralmente elevados.
A tipagem do HLAB27 é positiva em torno de 90% dos casos, porém não existe
prova laboratorial patognomônica.
A abordagem terapêutica abrange cuidados para evitar posições viciosas,
exercícios respiratórios e o uso de antiflamatórios não hormonais como a
indometacina e a fenilbutazona, o uso de drogas de "base" como a sulfazalasina
tem sido preconizado nos casos com envolvimento periférico.
SÍNDROME DE REITER
Descrita por Reiter em 1916, consiste de uma triade clínica caracterizada por
artrite, uretrite e conjuntivite. O envolvimento de agente infeccioso como estimulo
desencadeante é reconhecido, dentre os quais, Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Chlamydia trachomatis, foram implicados.
Esta síndrome é tradicionalmente considerada completa quando da presença da
tríade e incompleta quando duas manifestações estão presentes, apesar de estar
estabelecido pela Associação Reumatologica Americana desde 1981, ser
necessário para o diagnóstico infeccioso e a artrite.
Atualmente define-se Síndrome de Reiter como uma artrite soronegativa
acompanhada de uretrite, cevicite e ou disenteria.
Outras manifestações associadas incluem, lesões inflamatórias oculares, balanite,
úlceras orais (aftas), lesões psoriasiformes, queratodermia.
A incidência de Reiter ainda não está bem definida, porém nos surtos epidemicos
de bactérias relacionadas a artrite 2 a 3% dos pacientes irão desenvolver artrite
reativa. Com relação a sua incidência no sexo masculino é cinco vezes maior.
Quadro Clínico
A artrite ocorre geralmente duas a seis semanas após o estimulo infeccioso. Ela
manifesta-se por ínicio abrupto de oligoartrite ou poliartrite assimétrica,
predominantemente de membros inferiores joelhos e tornozelos.
O achado dessas tres manifestações articulares é considerado típico: "dedos em
salsicha" (dactilite), inchaço ou hipersensibilidade dolorosa da região da inserção
do tendão de Aquiles ou da fascia plantar e dor lombar caracterizada por
sacroileíte.
A uretrite dentre as manifestações genitourinárias e a mais frequente seguida da
balanite, cistite, prostatite e cervicite, sendo a cistite mais frequente nas mulheres.
Conjuntivite não infecciosa unilateral ou bilateral é a manifestação mais
comumente observada (40%), sendo precose e transitória, podendo surgir outras
manifestações como, uveite, epiesclerite e ulceração de córnea.
A balanite circinada é a mais frequente das manifestações mucocutâneas
aparecendo em 25 a 50% dos pacientes, seguidas das lesões psoriasiformes e da
queratodermia podendo acometer pele e unhas.
Acometimento sistemico pode ocorrer, seja do coração com alterações do sistema
de condução ou aortite levando a insuficiência aórtica ou envolvimento neurológico
central e periférico.
Febre, perda de peso e linfoadenopatia acompanham a síndrome.
O achado laboratorial mais significativo na Síndrome de Reiter é a presença do
antígeno HLAB27 em 80% dos paciente, sendo que os individuos que possuem
este antígeno, apresenta 20% de chance de desenvolver a síndrome após
estímulo infeccioso. Os outros paramêtros laboratoriais estão presentes, porém
são inespacíficos.
No estudo radiológico a presença de imagens de sugestivas de periostite comum
as entesopatias e ou sacroileíte e sindemósfitos geralmente unilaterais são
frequentes.
Imagem Tomográfica de Sacroilíacas mostrando
Acometimento Bilateral e Assimétrico
(Esclerose Marginal Ilíaca e Sacral, presença de Erosões Ósseas)
Esporão Hipertrófico Plantar
O curso clínico pode ser um surto isolado ou apresentar vários episódios e ter um
quadro permanente.
O tratamento vai ser orientado conforme a evolução clínica e dependerá do tipo de
envolvimento.
Os antiinflamatórios não hormonais são a indicação de escolha no tartamento do
quadro articular, nas manifestações mucocutâneas e oculares podemos optar
pelos corticoesteroides tópicos, sendo reservado o uso da sulfasalazina,
methotrexate ou azathiprina nos casos de surtos contínuos. O uso de tetraciclina é
utilizado por nós, nos casos de uretrite.
ACOMETIMENTO ARTICULAR NAS POLIARTRITES CRÔNICAS
ARTRITE PSORIÁSICA
Estudos epidemiologicos confirmam um aumento não uniforme da prevalencia de
artrite inflamatória associada a psoriasis e o conceito de artrite psoriasica como
entidade isolada esta aceito atualmente. Aproximadamente 7% dos pacientes com
psoriasis apresenta a forma articular, sendo que a distribuição com relação ao
sexo e uniforme.
Envolvimento familial e a presença de antígenos HLA favorecem a expressão da
doença articular. Cor relacionou-se os antígenos HLA B38 com a forma periferica
e o B27 com forma axial assim como, HLA-DR4 com a forma erosiva articular.
O modelo de acometimento articular e muito variável, aproximadamente 95% dos
pacientes com artrite psoriasica apresentam forma pariferica, sendo que a maioria
apresenta a forma pauciarticular assimetrica. Cerca de 25% dos pacientes
apresentam poliartrite de dificil distinção Doença Reumatóide e naqueles com fator
reumatóide positivo observa-se diagnóstico das duas entidades. O quadro
poliarticular distal mutilante ocorre em 5 a 10% dos casos, sendo a forma axial em
outros 5%.
Além dos achados cutâneos e ungueais necessários para o diagnóstico o
envolvimento ocular com uveite e conjuntivite, insuficiência aórtica são relatados.