Artigos O que há de Novo Segurança de Medicamentos
Propaganda
Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos – Cebrim/CFF• ISSN: 1413-9626 | Ano XIX Número 3 - jul-ago-set/2015 Artigos • Uso de canabidiol em pacientes com epilepsia refratária aos tratamentos convencionais: muitas perguntas ainda não respondidas O que há de Novo • • • 18 Confira as respostas do Cebrim/CFF para uma série de dúvidas originadas de profissionais da saúde de todo o Brasil. Novas Publicações • 13 Sitagliptina e risco de trombocitopenia Contraindicação do uso de codeína no tratamento de crianças com tosse e resfriado Duloxetina e risco de síndrome neuroléptica maligna Dia-a-dia • 10 Insulina degludeca para pacientes com diabetes mellitus tipos 1 e 2 Segurança de Medicamentos • • 03 Um modelo de integridade institucional para lidar com corrupções que afetam a pesquisa, o conhecimento médico e a prática clínica Desenvolver, aplicar e monitorar o uso de diretrizes de tratamento padrão 19 Conselho Federal de Farmácia Diretoria: Walter da Silva Jorge João (Presidente) Valmir de Santi (Vice-Presidente) José Vílmore Silva Lopes Júnior (Secretário-Geral) João Samuel de Morais Meira (Tesoureiro) Conselheiros Federais: Rossana Santos Freitas Spiguel (AC), José Gildo da Silva (AL), Marcos Aurélio Ferreira da Silva (AM), Carlos André Oeiras Sena (AP), Altamiro José dos Santos (BA), Lúcia de Fátima Sales Costa (CE), Forland Oliveira Silva (DF), Gedayas Medeiros Pedro (ES), Sueza Abadia de Souza Oliveira (GO), Fernando Luís Bacelar de Carvalho Lobato (MA), Luciano Martins Rena Silva (MG), Ângela Cristina R. Cunha Castro Lopes (MS), José Ricardo Arnaut Amadio (MT), Walter da Silva Jorge João (PA), João Samuel de Morais Meira (PB), Carlos Eduardo de Queiroz Lima (PE), José Vílmore Silva Lopes Júnior (PI), Valmir de Santi (PR), Ana Paula de Almeida Queiroz (RJ), Lenira da Silva Costa (RN), Lérida Maria dos Santos Vieira (RO), Erlandson Uchôa Lacerda (RR), Josué Schostack (RS), Paulo Roberto Boff (SC), Vanilda Oliveira de Aguiar (SE), Marcelo Polacow Bisson (SP), Amilson Álvares (TO) Coordenador Técnico-científico: José Luis Miranda Maldonado Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos Tarcísio José Palhano (Coordenador Técnico-Científico) Valmir de Santi (Coordenador Administrativo) Farmacêuticos: Alessandra Russo de Freitas Pamela Alejandra Escalante Saavedra Rogério Hoefler Editorial A epilepsia é um transtorno crônico, caracterizada por convulsões recorrentes. A doença pode impactar de forma negativa a função cognitiva e os comportamentos das pessoas acometidas, comprometendo sua qualidade de vida, especialmente em situações de difícil tratamento. Nesta edição, discutimos a racionalidade do uso de canabidiol, substância extraída da Cannabis sativa (maconha), para tratar pacientes com epilepsia refratária aos tratamentos convencionais. Tal indicação levou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) a autorizar sua importação e uso no Brasil, apesar de não estar registrada como medicamento. Estagiária: Wanessa de Souza Cardoso Quintão Secretária: Valnides Ribeiro de Oliveira Vianna Conselho Editorial: Alessandra Russo de Freitas Jardel Corrêa de Oliveira Marcus Tolentino Silva Rogério Hoefler Rosângela Caetano Editor Chefe: Rogério Hoefler Editora: Alessandra Russo de Freitas Editores Associados: Jardel Corrêa de Oliveira Marcus Tolentino Rosângela Caetano Editores de Revisão: Airton Stein, Arnaldo Zubioli, Claudia Garcia Serpa Osorio‑de‑Castro, Elizoneth Campos Delorto Sessa, Elaine Lazzaroni Moraes, Gabriela Bittencourt Gonzalez Mosegui, Guacira Corrêa de Matos, Inês Ribeiro Vaz, Joice Zuckermann, José Augusto Cabral de Barros, José Ruben Ferreira de Alcântara Bonfim, José Ueleres Braga, Luciane Cruz Lopes, Mirian Parente Monteiro, Rosa Maria Araújo Martins, Selma Rodrigues de Castilho, Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa, Sílvio Barberato Filho, Taís Freire Galvão, Tarcísio José Palhano, Teófilo Fernando Mazon Cardoso, Teresa Leonardo Alves, Vera Lúcia Edais Pepe. FARMACOTERAPÊUTICA Informativo do Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos do Conselho Federal de Farmácia SHIS QI 15, Lote L, Lago Sul CEP: 71635-200 – Brasília – DF Fone: +55 (61) 3878-8785 / 3878-8750 E-mail: [email protected] Home page: http//: www.cff.org.br O Boletim Farmacoterapêutica é membro pleno da International Society of Drug Bulletins - ISDB (www.isdbweb.org) , uma rede de boletins sobre medicamentos independentes de companhias farmacêuticas, cujo objetivo é promover um intercâmbio internacional de informações qualificadas sobre medicamentos e terapêutica. Na seção “O que há de novo?”, publicamos uma análise independente sobre a insulina degludeca, um novo análogo de insulina de longa ação. Na seção “Segurança de Medicamentos”, publicamos três alertas: risco de trombocitopenia associado à sitagliptina; contraindicação do uso de codeína no tratamento de crianças com tosse e resfriado; e risco de síndrome neuroléptica maligna associado à duloxetina. Boa leitura! Prezado leitor, Com o intuito de melhorar nossa comunicação com você, abrimos espaço para a publicação de mensagens dirigidas ao Conselho Editorial. Por limitação de espaço, informamos que apenas uma mensagem será publicada, com os devidos comentários do Conselho Editorial, em cada edição do boletim. Dependendo do tamanho, será publicada apenas parte da correspondência. Contudo, todas as mensagens recebidas serão respondidas por e-mail. As mensagens devem ser enviadas para hoefler@ cff.org.br. Artigos JUL-AGO-SET 3 Artigos Uso de canabidiol em pacientes com epilepsia refratária aos tratamentos convencionais: muitas perguntas ainda não respondidas Rogério Hoefler Farmacêutico do Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos - Cebrim Conselho Federal de Farmácia – CFF Mestrando pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade de Brasília Wanessa de Souza Cardoso Quintão Estudante do Curso de Farmácia da Universidade de Brasília Estagiária do Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos Conselho Federal de Farmácia Introdução Tratamento da epilepsia Nos últimos anos, em razão dos casos de epilepsia que não respondem adequadamente aos antiepilépticos tradicionais, houve aumento do interesse pelo uso terapêutico do extrato da planta Cannabis sativa, popularmente conhecida como maconha, e de alguns de seus componentes isolados (canabinoides). Estariam os pacientes tratados com canabidiol, no Brasil, inseridos em um ensaio clínico controlado patrocinado por seu fabricante, com vistas ao futuro registro do medicamento junto à Anvisa e a órgãos reguladores de outros países? Se for este o caso, o fabricante deve se responsabilizar eticamente e arcar com todos os custos envolvidos na assistência aos pacientes. Epilepsia é um transtorno caracterizado por convulsões recorrentes, desencadeadas por processo crônico subjacente1. A crise epiléptica corresponde a um evento paroxístico que se deve a uma atividade neuronal anormal, excessiva ou sincrônica no cérebro1. Neste artigo, fazemos uma breve abordagem sobre as evidências científicas disponíveis a respeito da eficácia e da segurança do uso de canabidiol no tratamento de pacientes com epilepsia. A maioria dos pacientes com epilepsia não obtém remissão espontânea de sinais e sintomas, e os antiepilépticos são prescritos para prevenir a recorrência de crises. O propósito do tratamento é pro- Conforme a distribuição das descargas, o transtorno pode se manifestar de forma variável, desde fenômenos sensoriais dificilmente discerníveis por um observador até uma atividade motora dramática1. A correta caracterização clínica da epilepsia e a classificação das crises epilépticas orientam racionalmente o tratamento2. JUL-AGO-SET piciar melhor qualidade de vida ao paciente, com melhor controle das crises e o mínimo de efeitos adversos2. Epilepsia de difícil tratamento requer cuidado especial, uma vez que tem grande impacto na qualidade de vida e sobre as funções cognitiva e comportamental3. Não há unanimidade sobre o momento mais apropriado para iniciar a farmacoterapia, especialmente sobre a indicação de fazê-la após a primeira crise, em razão da necessidade de ponderar o risco de recorrência com o de efeitos adversos associados ao tratamento prolongado com antiepilépticos2. A decisão baseiase na avaliação dos riscos para cada paciente, afastando fatores desencadeantes e estabelecendo as devidas restrições relativas ao uso de medicamentos (por exemplo, dirigir veículos). Usualmente, não se prescrevem antiepilépticos para a primeira convulsão que surge sem um desencadeante conhecido2. O sucesso terapêutico depende da correta identificação do tipo de epilepsia, pois a origem e a propagação das crises são diferentes, e os vários anticonvulsivantes agem por diversos mecanismos que podem ou não ser favoráveis em cada situação específica2,4. Embora seja extremamente difícil, se não impossível, prever a resposta clínica de um paciente apenas com base no mecanismo de ação dos fármacos, algumas generalizações são possíveis2: 1. 2. Pacientes com crises tônico-clônicas generalizadas e com crises parciais obtêm mais sucesso com fármacos bloqueadores dos canais de sódio (carbamazepina, fenitoína e ácido valproico). Pacientes com crises de ausência, em geral, respondem ao ácido valproico. Artigos 4 O tratamento da epilepsia deve ser iniciado com monoterapia. Isto reduz riscos de efeitos tóxicos, de interações farmacológicas e de teratogênese, ao mesmo tempo em que melhora a adesão dos pacientes ao tratamento e simplifica a avaliação da resposta terapêutica2,4. A escolha do antiepiléptico deve levar em consideração efeitos adversos (especialmente em crianças, mulheres em idade de reprodução, grávidas e idosos), tolerabilidade individual, facilidade de administração e custo2,4. Para aumentar a probabilidade de sucesso do tratamento inicial, recomenda-se4: 1) selecionar um antiepiléptico eficaz para o tipo específico de epilepsia; 2) escolher um antiepiléptico com perfil de efeitos adversos e toxicidade mais toleráveis pelo paciente; e 3) ajustar lentamente a dose do antiepiléptico até alcançar o resultado apropriado. Se o primeiro antiepiléptico não for efetivo em monoterapia, recomenda-se substituí-lo, gradualmente, por outro com diferente mecanismo de ação2,4. Se a substituição não for efetiva, pode ser considerada a combinação de fármacos com diferentes mecanismos de ação2,4. Em casos de politerapia, algumas regras orientam um regime racional2: 1. Associar fármacos com diferentes mecanismos de ação, visando sinergismo. 2. Associar fármacos com diferentes perfis de efeitos adversos. 3. Não associar fármacos com significante capacidade de indução ou inibição de enzimas hepáticas. Em crianças, o tratamento deve prosseguir até um a dois anos após o(a) paciente estar livre de crises2. Em adultos, JUL-AGO-SET não há definição sobre a duração do tratamento2. O canabidiol pode ser considerado uma alternativa no tratamento da epilepsia refratária? Os principais componentes da Cannabis sativa com ação farmacológica são o tetraidrocanabinol (psicoativo) e o canabidiol (não psicoativo)5. Os efeitos psicotrópicos e pró-convulsivantes do tetraidrocanabinol limitam sua utilidade5. Por outro lado, o canabidiol é considerado promissor por abranger novos mecanismos de ação com aparente perfil favorável de efeitos adversos6. Extratos enriquecidos com canabidiol e com baixo teor de tetraidrocanabinol são fabricados e comercializados nos EUA (inclusive pela internet), e exportados para locais onde o uso é legalizado6. No sítio da internet onde se comercializa o produto Real Scientific Hemp Oil™ (RSHO™), composto por canabidiol, consta a seguinte advertência7: “Estas declarações [relativas à divulgação do canabidiol] não foram avaliadas pela FDA e não são destinadas a diagnosticar, tratar ou curar qualquer doença. Consulte sempre seu médico antes de iniciar um novo programa de suplemento dietético”. Portanto, segundo o próprio fabricante, trata-se de produto indicado como suplemento alimentar e não como antiepiléptico. Corroborando com isso, não foi encontrada informação de que este produto seja aprovado para o tratamento de epilepsia nos EUA, nem em outros países, como Reino Unido, Espanha, Canadá e Austrália, em 20146. Considerável atenção tem sido dedicada ao canabidiol, pois resultados de pesquisa básica (estudos em animais Artigos 5 e estudos exploratórios em humanos) fornecem evidências de sua relativa segurança e propriedades anticonvulsivantes3. Ainda que não haja clareza sobre os mecanismos da atividade antiepiléptica dos diversos constituintes da Cannabis sativa8, o canabidiol puro parece ser um candidato ideal entre os fitocanabinoides, como uma terapia alternativa para epilepsia resistente aos tratamentos convencionais3. Todavia, a indisponibilidade do composto puro, farmacologicamente ativo, e restrições legais, têm prejudicado a realização de pesquisa clínica e limitado os dados sobre eficácia e segurança a relatos com pouca consistência científica3. Quais as evidências científicas de uso do canabidiol no tratamento de epilepsia refratária? Atualmente, há estudos preliminares sobre o uso de canabidiol em epilepsia e em outros transtornos neuropsiquiátricos, incluindo ansiedade, esquizofrenia, adição (dependência) e encefalopatia hipóxica-isquêmica neonatal. Todavia, não foi encontrado estudo metodologicamente adequado para avaliar a eficácia do canabidiol puro, para qualquer dessas doenças5. É preciso investigar sistematicamente sua segurança, farmacocinética e interações com outros fármacos antiepilépticos (estudos de fases I e II). A eficácia deve ser avaliada em comparação a placebo (em associação a outros tratamentos) e a tratamentos convencionais, por meio de ensaios clínicos randomizados e duplo-cegos (estudos de fase III)3. Em revisão sistemática da Cochrane9, cujo objetivo foi avaliar a eficácia e a segurança dos canabinoides quando usados como monoterapia ou como tratamento aditivo para pessoas com epilepsia, foram encontrados quatro ensaios clínicos controlados, incluindo JUL-AGO-SET 48 pacientes tratados com canabidiol. Todos os estudos foram considerados de baixa qualidade metodológica. Os autores concluíram que, até aquele momento, não havia dados suficientes para permitir conclusão confiável relativa à eficácia dos canabinoides como tratamento para epilepsia. A dose de 200 a 300 mg/dia de canabidiol foi administrada de forma segura, porém, em razão do pequeno número de pacientes envolvidos, e do uso predominantemente por curto período de tempo, não foi possível avaliar sua segurança para uso prolongado. Outra revisão sistemática10 avaliou a eficácia de produtos da Cannabis sativa de uso clínico em diversas condições neurológicas. Os pesquisadores concluíram que os canabinoides devem ser estudados de acordo com recomendações internacionais, para que seja determinada sua eficácia. Quando se dispuser de suficientes evidências científicas, poderão ser submetidos à aprovação de órgão regulador e, se aprovados, prescritos e utilizados como qualquer medicamento. Pesquisas futuras, com estudos controlados e randomizados, são necessárias para estabelecer o perfil de segurança e eficácia dos canabinoides, pois os estudos disponíveis até o momento apresentam muitas limitações metodológicas10. Reações adversas ao extrato da Cannabis sativa Os produtos à base de Cannabis sativa, disponíveis em países cujo uso terapêutico é legalizado, utilizam extratos das plantas inteiras, os quais incluem substâncias com atividades psicoativas6. Em particular, o tratamento da epilepsia com preparações não purificadas (i.e. com alto teor de substâncias psicoativas) pode apresentar riscos para os pacientes. O tetraidrocanabinol desta- Artigos 6 ca-se como substância prejudicial ao desenvolvimento cognitivo, podendo, inclusive, ocasionar convulsão. Ainda é desconhecido o benefício terapêutico do extrato da planta inteira em comparação aos tratamentos convencionais6. Por outro lado, seu uso está associado a efeitos adversos psicoativos como euforia, disforia, ansiedade, agravamento de estados psicóticos, distorção das noções de tempo e espaço, sedação, fragmentação de pensamentos, confusão mental, perda de memória, alteração da função motora, aumento do apetite e efeitos cardiovasculares6. Quais as perspectivas de registro e uso do canabidiol no Brasil? De acordo com o artigo 12 da Lei n° 6.360, de 23 de setembro de 197611, nenhum medicamento, droga ou insumo farmacêutico, inclusive importado, poderá ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de registrado no Ministério da Saúde, atualmente representado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Este órgão tem por finalidade institucional promover a proteção da saúde da população, por intermédio do controle sanitário da produção e da comercialização de produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos e de fronteiras12. Conforme nota divulgada pela Anvisa13, a importação de medicamentos sujeitos a controle especial sem registro no país, por pessoa física, é possível por meio de pedido excepcional. Havendo esse pedido formal, acompanhado de prescrição médica, laudo médico e do termo de responsabilidade, o órgão regulador analisará a possibilidade de autorizar a Artigos JUL-AGO-SET aquisição. O pedido de excepcionalidade é necessário porque a agência não dispõe de dados de eficácia e segurança de medicamentos sem registro no país. Segundo o órgão, neste caso, cabe ao médico a responsabilidade pela indicação do produto, especialmente na definição da dose e formas de uso. 7 para que avaliem de forma apropriada a eficácia e os efeitos adversos ao canabidiol (ou aos produtos com alto teor de canabidiol e baixo teor de tetraidrocanabinol), para o tratamento de crianças e adultos com convulsões e epilepsia, por curto prazo e longo prazo15. Considerações finais Ressalta-se, porém, que a medida tomada pela Anvisa em relação à permissão para importação do canabidiol não é definitiva e não pode substituir o processo de registro de um medicamento. A avaliação de um dossiê de registro de medicamento novo é dividida em três análises: farmacotécnica, da eficácia e da segurança14. A análise farmacotécnica inclui a verificação de todas as etapas da fabricação do medicamento, desde a aquisição dos materiais, produção, controle de qualidade, liberação, estocagem, expedição de produtos terminados e os controles relacionados. As análises da eficácia e da segurança são feitas por meio da análise de estudos pré-clínicos (ou não-clínicos) e clínicos, estes subdivididos em fases I, II, III e, eventualmente, IV, nos casos de medicamentos já registrados em outros países para os quais já estejam disponíveis dados de farmacovigilância pós-registro14. Ainda estão em fase de planejamento os ensaios clínicos controlados, randomizados e duplo-cegos, para se estabelecer a dose inicial tolerável, com foco em pessoas com epilepsia intratável, tais como as síndromes de Dravett, Doosed e Lennox-Gastautb5. Tais estudos precisam ter bom desenho metodológico, A efetividade do canabidiol no tratamento de epilepsia refratária em relação aos fármacos já estabelecidos é incerta. A atribuição de propriedade terapêutica ao canabidiol o caracteriza como medicamento. Por isso, para que seja concedida a licença de comercialização no Brasil, o fabricante deverá submeter o produto a um processo de avaliação na Anvisa, o que inclui a apresentação de um dossiê contendo estudos de farmacotécnica, de eficácia e de segurança do medicamento. Esta exigência tem como objetivo de fornecer à agência os dados que permitam avaliar, de forma responsável, as possíveis implicações da liberação do medicamento e, dessa forma, proteger os usuários. Considerando as evidências contemporâneas sobre os efeitos do canabidiol em pacientes com epilepsia, percebese que o uso do mesmo ainda é realizado de forma empírica e sem suficiente respaldo científico de segurança e eficácia. Dessa forma, seu uso como antiepiléptico se justifica apenas em um ambiente de pesquisa clínica, controlado, mediante prévia aprovação pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa t Síndrome de Dravet: encefalopatia epiléptica, cujas crises são geralmente refratárias ao tratamento farmacológico. As anormalidades epileptiformes, por si só, contribuem para o caráter progressivo da disfunção cerebral. Fonte: Lourenço CM. Doenças Raras de A a Z. São Paulo: APMPSDR/FEDRA, 2013. d Síndrome de Doose: as crises geralmente estão associadas com o declínio do desenvolvimento neuropsicomotor, podendo levar ao retardo mental e ataxia. Assim como na síndrome de Lennox-Gastaut, o retardo mental pode ser evitado com o controle adequado das crises epilépticas. Fonte: Rizzutti S, Muszkat M, Vilanova LCP. Epilepsias na Infância. Rev. Neurociências 2000; 8(3): 108-16. b Síndrome de Lennox-Gastaut: forma atípica de epilepsia de ausência, muitas vezes com convulsões atônicas, tônicas ou clônicas e retardo mental; pode haver também outras anormalidades neurológicas ou múltiplos tipos de convulsões. Diferentemente da epilepsia de ausência típica, pode persistir até a idade adulta. Chamada também de petit mal variant. Fonte: Oliveira NG (trad.). Dicionário Médico Ilustrado Dorland. 28ª Edição. São Paulo: Manole, 1999. Artigos JUL-AGO-SET 8 (CONEP) e pela Anvisa, portanto, em caráter experimental. A experimentação com acompanhamento multiprofissional em ambiente clínico propicia o manejo apropriado de possíveis efeitos adversos e o estabelecimento de evidências clínica e científica mais contundentes6. 7. Real Scientific Hemp Oil™ (RSHO™) [Internet]. [acesso em 10 Set 2015]. Disponível em: http://realscientifichempoil.com/. 8. Maa E, Figi P. The case for medical marijuana in epilepsy. Epilepsia 2014 Jun; 55(6): 783-6. [acesso em 10 Set 2015]. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley. com/doi/10.1111/epi.12610/epdf. Referências bibliográficas 9. Gloss D, Vickrey B. Cannabinoids for epilepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD009270. DOI: 1 0.1 0 02 / 1 4 6 5 1 8 5 8 .C D 0 0 9270. p u b 6 . [acesso em 10 Set 2015]. 10. Koppel BS, Brust JCM, Fife T, Bronsrcin J, Youssof S, Gronserh G, et al. Systematic review: Efficacy and safety of medical marijuana in selected neurologic disorders: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2014; 82:1556-1563. 11. Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei Nº 6.360, de 23 de Setembro de 1976. D.O.U. de 27.1.1999. Ementa: Dispõe sobre a Vigilância Sanitária a que ficam sujeitos os Medicamentos, as Drogas, os Insumos Farmacêuticos e Correlatos, Cosméticos, Saneantes e Outros Produtos, e dá outras Providências. [acesso em 10 Set 2015]. Disponível em: http://www.planalto.gov. br/ccivil_03/leis/l6360.htm. 12. Brasil.Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei Nº 9.782, de 26 de Janeiro de 1999. D.O.U. de 27.1.1999. Ementa: Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, e dá outras providências. [acesso em 10 Set 2015]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/ leis/L9782.htm. 13. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa. [Internet]. Anvisa autorizou 37 pedidos de importação do Canabidiol, 14 de agosto de 2014. [acesso em 10 Set 2015]. Disponível em: http://s.anvisa.gov. br/wps/s/r/cUFO. 14. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa. [Internet] Como a Anvisa ava- 1. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Medicina Interna de Harrison. 18ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, Artmed, 2013. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2010. 2a. edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. [acesso em 10 Set 2015]. Disponível em: http://bvsms. saude.gov.br/bvs/publicacoes/formulario_terapeutico_nacional_2010.pdf. 3. Cilio MR, Thiele EA, Devinsky O. The case for assessing cannabidiol in epilepsy. Epilepsia 2014 Jun; 55(6): 787-90. 4. St. Louis EK, Rosenfeld WE, Bramley T. Antiepileptic Drug Monotherapy: The Initial Approach in Epilepsy Management. Current Neuropharmacology 2009; 7(2): 77-82. 5. Devinsky O, Cilio MR, Cross H, Fernandez -Ruiz J, French J, Hill C, et al. Cannabidiol: pharmacology and potential therapeutic role in epilepsy and other neuropsychiatric disorders. Epilepsia 2014 Jun; 55(6): 791-802. [acesso em 10 Set 2015]. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1111/epi.12631/epdf 6. Centro Colaborador do SUS: Avaliação de Tecnologias e Excelência em Saúde – CCATES. Eficácia e segurança de medicamentos a base de Cannabis sativa para o tratamento da epilepsia na Síndrome de Rett. Parecer Técnico-Científico N° 07/2014. Belo Horizonte: CCATES/Faculdade de Farmácia da UFMG, agosto 2014. [acesso em 10 Set 2015]. Disponível em: http://www.ccates.org.br/content/_pdf/ PUB_1424721341.pdf JUL-AGO-SET lia o registro de medicamentos novos no Brasil. [acesso em 10 Set 2015]. Disponível em: http://s.anvisa.gov.br/wps/s/r/kf. 15. Szaflarski JP, Martina Bebin E. Cannabis, cannabidiol, and epilepsy - From receptors to clinical response. Epilepsy Behav. 2014 Oct 1. pii: S1525-5050(14)00413-2. [acesso em 10 Set 2015]. Disponível em: http://www.epilepsybehavior.com/article/S1525-5050(14)00413-2/pdf Artigos 9 JUL-AGO-SET O que há de novo? O que há de novo? Insulina degludeca para pacientes com diabetes mellitus tipos 1 e 2 Diabetes mellitus (DM) compreende um grupo de distúrbios metabólicos caracterizados por hiperglicemia, resultante de falhas na secreção e/ou na ação da insulina1,2. Os diferentes tipos de DM são causados por uma interação complexa de fatores genéticos, ambientais, imunológicos e de estilo de vida3. No período de abril de 2012 a março de 2013, o DM foi responsável por 56.761 óbitos no Brasil4. O DM tipo 1 (5% a 10% dos casos) é a deficiência de insulina que resulta da destruição de células betapancreáticas, principalmente por mecanismo autoimune1,3. O DM tipo 2 (90% a 95% dos casos) é caracterizado por baixa secreção e resistência à insulina, produção hepática excessiva de glicose e metabolismo anormal das gorduras1,3. Geralmente, é diagnosticado em indivíduos com mais de 40 anos, embora possa ocorrer em qualquer idade. A maioria das pessoas com DM tipo 2 tem sobrepeso, 80% ou mais têm obesidade, particularmente com acúmulo de tecido adiposo na região abdominal1,3. Os sinais e sintomas de hiperglicemia acentuada incluem poliúria, polidipsia, perda de peso, às vezes com polifagia, e visão borrada1. No DM tipo 1, o início geralmente é abrupto, com sintomas contundentes. O DM tipo 2 é frequentemente assintomático nos estádios ini- ciais e pode permanecer sem diagnóstico por muitos anos1. As complicações tardias do DM incluem retinopatia, nefropatia, neuropatias periférica e autonômica, doença aterosclerótica cardiovascular, doença arterial periférica e cerebrovascular1,2. Hipertensão e dislipidemias são frequentemente encontradas em pacientes com DM1,2. Índices de hemoglobina glicosilada (HbA1c) acima de 7% estão associados a um risco progressivamente maior de complicações tardias1. Por isso, recomenda-se, como alvo do tratamento, alcançar e manter HbA1c inferior a 7%, sem causar hipoglicemia1,3,5. Todavia, sabe-se que este desfecho sofre influência de diversos fatores, incluindo anemia, anormalidades da hemoglobina, insuficiência renal crônica, extremos de hipo e hiperglicemia, e uso de vitaminas C ou E1. Os objetivos terapêuticos gerais para pacientes com DM são: controlar sintomas agudos da doença, prevenir complicações tardias e reduzir a taxa de mortalidade associada à doença. Isso pode ser conseguido por meio de medidas não-farmacológicas e farmacológicas3,5. A terapêutica inicial não-farmacológica do DM tipo 2 consiste, primariamente, em dieta e atividade física regular. Tais medidas são indispensáveis em todos 10 JUL-AGO-SET os casos, mesmo quando se utilizam medicamentos2,3. Deve-se lançar mão de tratamento farmacológico quando as medidas iniciais forem insuficientes para controlar a glicemia, mesmo em pacientes com boa adesão a estas, ainda que não apresentem queixas e tenham boa qualidade de vida3. A insulina humana de longa ação considerada como primeira escolha para pacientes com DM tipos 1 e 2 é a isófana (NPH). A insulina glargina e a insulina detemir são análogas à insulina, também de longa ação, e constituem alternativas à insulina NPH6. A insulina degludeca é o terceiro análogo da insulina humana de longa ação. Está disponível em duas concentrações: 100 e 200 unidades/mL. Quando administrada por via subcutânea, forma um depósito de multihexâmeros, os quais permitem que a insulina seja liberada de forma lenta e contínua na circulação. O tempo de ação é superior a 40 horas, e a meia-vida terminal é superior a 25 horas7-9. A insulina degludeca é comparável (não -inferior) às insulinas glargina e detemir, em termos de controle glicêmico (HbA1c), em pacientes com DM tipo 1; também é comparável à insulina glargina naqueles com DM tipo 26,9. Não foi encontrado estudo comparativo direto entre a insulina degludeca e a insulina NPH em pacientes com DM tipos 1 ou 2, ou com insulina detemir em DM tipo 2. Embora alguns estudos sugiram que a nova insulina produz menos hipoglicemia noturna do que a glargina e a detemir em pacientes com DM tipo 2, tal O que há de novo? diferença foi obtida apenas quando se considerou como horário noturno o período de 0h às 6h [RR (risco relativo) 0,69 (IC95% 0,59-0,81)]. Este dado não foi reproduzido quando se considerou o período de 22h às 6h ou de 0h às 8h [RR 0,89 (IC95% 0,47-1,72)]9. Entre as limitações metodológicas dos estudos que avaliaram a insulina degludeca estão a ausência de cegamento (estudos abertos) e as exclusões de pacientes com hipoglicemia grave recorrente e/ou doença cardiovascular, incluindo acidente vascular encefálico (AVE), insuficiência cardíaca descompensada (NYHA III ou IV)a, infarto do miocárdio, angina instável, cirurgia de revascularização ou angioplastia e hipertensão tratada e descompensada, ou grave não tratada. Tais exclusões limitam a aplicabilidade dos resultados desses estudos aos pacientes com maior risco de hipoglicemia e de efeitos adversos cardiovasculares6-9. A frequência de hipoglicemia grave foi similar entre os grupos tratados com insulina degludeca e os tratados com as outras insulinas [10% a 12% (no DM tipo 1); < 5% (no DM tipo 2)]. Mortes e outros eventos adversos graves também tiveram frequência similar nos diferentes grupos6. Uma meta-análise de ensaios clínicos, conduzida pela U.S. Food and Drug Administration - FDA, sugeriu um aumento de cerca de 60% na incidência de complicações cardiovasculares (desfecho composto que incluiu infarto do miocárdio não fatal, AVE não fatal e morte cardiovascular, até 7 dias após a descontinuação) nos grupos tratados com a Classificação da capacidade funcional segundo a New York Heart Association (NYHA). Classe I: pacientes com cardiopatia, mas sem limitações para atividades físicas. Atividades físicas normais não causam fadiga exagerada, palpitações, dispneia ou dor anginosa; Classe II: pacientes com cardiopatia que resulta em pequena limitação das atividades físicas. Não há desconforto em repouso. As atividades físicas normais causam fadiga, palpitação, dispneia ou dor anginosa; Classe III: pacientes com cardiopatia que resulta em evidente limitação das atividades físicas. Não há desconforto em repouso. Atividades físicas mínimas causam fadiga, palpitação, dispneia ou dor anginosa; Classe IV: pacientes com cardiopatia que os torna incapacitados para realizar qualquer atividade física sem desconforto. Os sintomas de insuficiência cardíaca ou de síndrome anginosa podem estar presentes mesmo durante o repouso. As tentativas de empreender qualquer atividade física resultam em aumento do desconforto. 11 JUL-AGO-SET a insulina degludeca em relação aos controles (70/5.794 versus 21/3.461) [hazard ratio: 1,67 (IC95%: 1,01-2,75)]6,10. Até o momento, não foi encontrada vantagem no uso da insulina degludeca em relação às insulinas NPH, glargina ou detemir, para desfechos clínicos relevantes, no tratamento de pacientes com DM tipos 1 ou 2. O que há de novo? 6. Anonymous. Insuline degludec. Uncertainty over cardiovascular harms. Prescrire International June 2014. 23(150): 149. 7. National Institute for Health and Care Excellence. Type 1 diabetes: insulin degludec. Published: 10 September 2013. [acesso em: 12 Nov 2015]. Disponível em: http://www.nice.org.uk/advice/esnm24/ chapter/Key-points-from-the-evidence. 8. National Institute for Health and Care Excellence. Type 2 diabetes: insulin degludec. Published: 10 September 2013. [acesso em: 12 Nov 2015]. Disponível em: http://www.nice.org.uk/advice/esnm25/ chapter/Key-points-from-the-evidence. 9. Scottish Medicines Consortium. Re-submission: Insulin degludec (Tresiba®) 100 units/mL solution for injection in pre-filled pen or cartridge and 200 units/mL solution for injection in pre-filled pen. SMC No. (856/13). Published 10 March 2014. Disponível em: https://www.scottishmedicines.org.uk/files/advice/insulin_degludec_Tresiba_Resubmission_FINAL_ Feb_2014_for_website.pdf 10. United States of America. Food and Drug Administration. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee Meeting. FDA Briefing Document: Insulin Degludec and Insulin Degludec/Aspart. NDA 203313 and NDA 203314. November 8, 2012. [acesso em: 18 Nov. 2015]. Disponível em: http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/EndocrinologicandMetabolicDrugsAdvisoryCommittee/UCM327015. pdf Referências bibliográficas 1. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2013-2014. São Paulo: AC Farmacêutica, 2014. [acesso em: 09 Dez 2015]. Disponível em: http://www.diabetes.org.br/images/pdf/diretrizes-sbd.pdf. 2. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2010; 33(Suppl 1):S62–S9. 3. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed: McGraw-Hill Education; 2015. Disponível em: http://accessmedicine.mhmedical. com/content.aspx?bookid=1130&Sectionid=79757581 [acesso em: 18 Nov. 2015] 4. Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS Tecnologia da Informação a Serviço do SUS. [acesso em: 27.05.2014]. Disponível em: www.datasus.gov.br. 5. Weinert LS, Leitão CB, Schaan BD. Antidiabéticos. In: Fuchs FD, Wannmacher L (eds.). Farmacologia Clínica: Fundamentos da Terapêutica Racional. 4a. edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. p. 1012-1028. 12 Segurança de Medicamentos JUL-AGO-SET 13 Segurança de Medicamentos Sitagliptina e risco de trombocitopenia No Japão, a Agência de Produtos Médicos e Farmacêuticos e o Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-estar anunciaram a revisão das bulas dos medicamentos Januvia® e Glactiv® (fosfato de sitagliptina hidratado) para inclusão de informação sobre o risco de ocorrência de trombocitopenia. O fosfato de sitagliptina é indicado para o tratamento de pacientes com diabetes mellitus tipo 21. A medida foi tomada pelos órgãos japoneses após análise de notificações sobre a ocorrência de trombocitopenia em pacientes tratados com fosfato de sitagliptina naquele país1. Com base nas opiniões de especialistas e nas evidências disponíveis, recomendou-se a inclusão das seguintes informações na bula dos referidos medicamentos, na subseção “Reações adversas clinicamente significantes” da seção “Reações adversas”1: trombocitopenia pode ocorrer durante o tratamento com sitagliptina. Por isso, os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados e, se qualquer anormalidade for observada, a administração desse medicamento deve ser descontinuada e devem ser tomadas medidas apropriadas. ções de casos de trombocitopenia com suspeita de associação ao uso de sitagliptina, as quais incluíram 21 mortes, 21 desfechos graves sem morte, 8 incapacitações e 52 internações. No Brasil, a bula do medicamento de referência para o fosfato de sitagliptina (Januvia®, Merck Sharp & Dohme) não fornece informação atualizada acerca do problema ora mencionado2. Texto traduzido e adaptado de: Sitagliptin phosphate hydrate: Risk of thrombocytopenia. WHO Pharmaceuticals Newsletter 2015; 3: 15. Referências bibliográficas 1. Sitagliptin phosphate hydrate: Risk of thrombocytopenia. WHO Pharmaceuticals Newsletter 2015; 3: 15. [acesso em 13 jul 2015] Disponível em: http://www.who. int/medicines/publications/newsletter/en 2. Merck Sharp & Dohme Farmacêutica. Bula do medicamento Januvia®. In: Bulário Eletrônico Anvisa. [acesso em 13 jul 2015]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/ datavisa/fila_bula/index.asp 3. Food and Drug Administration and Health Canada side effects reports. In: RxISK. [acesso em 19 oct 2015] Disponível em: https://www.rxisk.org/ Em consulta ao sítio da internet sobre segurança de medicamentos do grupo RxISK3Y, foram encontradas 85 notificaY As informações disponibilizadas pelo grupo RxISK têm como base um banco de dados com 342.855 notificações de eventos adversos submetidas ao órgão canadense Health Canada e 5,9 milhões de notificações submetidas à FDA. JUL-AGO-SET Segurança de Medicamentos Segurança de Medicamentos Contraindicação do uso de codeína no tratamento de crianças com tosse e resfriado A Agência Europeia de Medicamentos (European Medicines Agency - EMA) anunciou que o consenso do Grupo Coordenador para o Reconhecimento Mútuo e Procedimentos Descentralizados para Produtos de Uso Humano (CMDh) introduziu novas recomendações para minimizar o risco de efeitos adversos graves associados aos medicamentos que contêm codeína, por exemplo, transtornos respiratórios, quando utilizados para o tratamento de crianças com tosse e resfriado1,2. Em 2013, os mesmos órgãos já haviam publicado restrições ao uso de codeína em crianças, como analgésico3. Com a nova medida, a codeína passou a ser contraindicada no tratamento de crianças menores de 12 anos, com tosse e resfriado; o medicamento também não é recomendado para crianças e adolescentes que apresentam transtornos respiratórios, com idade entre 12 e 18 anos. Além disso, a utilização da codeína está contraindicada para mulheres que estejam amamentando e pacientes metabolizadores ultrarrápidos de CYP2D61,2. As medidas recomendadas pelo Comitê de Avaliação de Risco em Farmacovigilância da EMA (PRAC) serão adotadas diretamente pelos Estados-Membros nos quais o medicamento esteja licenciado1,2. A codeína é um analgésico opioide convertido a morfina no organismo1,2. Concentrações elevadas de morfina no sangue podem levar a efeitos adversos respiratórios graves. A conversão da codeína é mais imprevisível em crianças com idade inferior a 12 anos, o que traz a essa população um risco especial a tais efeitos adversos. Crianças com dificuldade respiratória pré-existente são mais suscetíveis aos efeitos respiratórios da codeína1,2. A codeína é amplamente utilizada para o alívio da dor e para o tratamento dos sintomas e sinais de tosse e resfriado1,2. Na União Europeia, dependendo do país, os medicamentos contendo codeína estão disponíveis para venda sob prescrição médica ou isentos de prescrição, como medicamento simples ou como combinações em doses fixas1,2. O PRAC também adverte que tosse e gripe são condições geralmente autolimitadas e que são escassas e frágeis as evidências de eficácia da codeína no tratamento da tosse em crianças1. Além das novas recomendações sobre o uso infantil, salienta-se que a codeína também não deve ser usada por mães que estejam amamentando, porque o fármaco é excretado no leite materno, nem por pessoas de qualquer idade que apresentam capacidade aumentada de conversão da codeína para morfina (metabolizadores ultrarrápidos)1,2. Nestes pacientes, os resultantes níveis elevados 14 Segurança de Medicamentos JUL-AGO-SET de morfina no sangue podem causar efeitos tóxicos, como depressão respiratória. 15 and cold. WHO Pharmaceuticals Newsletter 2015; 3: 8-9. [acesso em 20 Jul 2015] Disponível em: http://www.who.int/medicines/publications/newsletter/en Em consulta ao sítio da internet sobre segurança de medicamentos do grupo RxISK4, foram encontradas 15 notificações de casos de depressão respiratória, 6 de parada respiratória e 3 de redução da frequência respiratória, com suspeita de associação ao uso de codeína, em crianças com até 13 anos de idade. Sem considerar o fator idade, a parada respiratória pelo uso de codeína foi associada a 94 mortes, 10 reações graves não fatais e 10 internações; depressão respiratória foi relacionada a 53 mortes, 17 reações graves não fatais e 23 internações. No Brasil, na forma de solução oral, o fosfato de codeína está indicado para uso em crianças e está disponível para venda mediante prescrição médica, com retenção da receita. Na bula do medicamento de referência (Codein®, Cristália) consta indicação para uso pediátrico, para o alívio da dor moderada, em crianças acima de dois anos de idade5. O referido documento traz a informação de que o medicamento não deve ser usado por pacientes com dificuldades respiratórias, e que crianças com até um ano de idade são mais susceptíveis a depressão respiratória. São mencionados os seguintes efeitos adversos respiratórios: depressão respiratória, broncoespasmo, respiração ofegante (pouco frequentes) e rigidez da musculatura respiratória (raro)5. Texto traduzido e adaptado de: Codeine-containing medicines. Not to be used in children below 12 years for cough and cold. WHO Pharmaceuticals Newsletter 2015; 3: 8-9. Referências bibliográficas 1. Codeine-containing medicines. Not to be used in children below 12 years for cough 2. European Medicines Agency - EMA. Codeine not to be used in children below 12 years for cough and cold. EMA/249413/2015. Published in 24 April 2015. [acesso em 20 jul 2015] Disponível em: http://www.ema.europa.eu/docs/ en_GB/document_library/Press_release/2015/04/WC500186162.pdf 3. European Medicines Agency - EMA. Restrictions on use of codeine for pain relief in children – CMDh endorses PRAC recommendation. EMA/385716/2013. Published in 28 June 2013. [acesso em 19 Oct 2015] Disponível em: http://www.ema.europa. eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Codeine_containing_medicinal_products/Position_provided_by_ CMDh/WC500144850.pdf 4. Food and Drug Administration and Health Canada side effects reports. In: RxISK. [acesso em 20 Out 2015] Disponível em: https://www.rxisk.org/ 5. Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos. Bula do medicamento Co- dein®. [acesso em 20 Oct 2015]. Disponível em: http://2cristalia.com.br/2015/ arquivos_medicamentos/74/74_Codein%20sol%20oral_Bula_Paciente.pdf Consulte também, em http://www.who.int/ medicines/publications/newsletter/en/: 1. Codeine: Restrictions on use of codeine for pain relief in children. WHO Pharmaceuticals Newsletter No.5, 2013. 2. Codeine: Restricted use as analgesic in children and adolescents under 18. WHO Pharmaceuticals Newsletter No.4, 2013. 3. Codeine: Use in certain children after tonsillectomy and/or adenoidectomy - risk of rare, but lifethreatening adverse events or death. WHO Pharmaceuticals Newsletter No.5, 2012. 1616 Segurança de Medicamentos Segurança de Medicamentos JUL-AGO-SET Segurança de Medicamentos Duloxetina e risco de síndrome neuroléptica maligna No Japão, a Agência de Produtos Médicos e Farmacêuticos e o Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-estar anunciaram a necessidade de revisão da bula do medicamento Cymbalta® (cloridrato de duloxetina), para incluir informação sobre o risco de ocorrência de síndrome neuroléptica maligna. O cloridrato de duloxetina é indicado para o tratamento de pacientes com depressão ou estado depressivo, e dor decorrente de neuropatia periférica associada ao diabetes1. Há relatos sobre a ocorrência de síndrome neuroléptica maligna em pacientes tratados com cloridrato de duloxetina, no Japão1. Com base em opiniões de especialistas e nas evidências disponíveis, foi recomendada a inclusão do seguinte texto na bula do medicamento, na subseção “Reações adversas clinicamente significantes” da seção “Reações adversas”1: Síndrome neuroléptica maligna pode ocorrer durante o tratamento com duloxetina. Por isso, seu uso deve ser interrompido se for observada qualquer das seguintes anormalidades: febre, mutismo acinético, forte rigidez muscular, dificuldade na deglutição, taquicardia, flutuação da pressão arterial, sudorese, aumento da contagem de leucócitos ou aumento da creatina quinase sérica (creatina fosfoquinase - CPK). Além disso, deve ser realizado controle das condições fisiológicas, como o resfriamento do corpo e a reidratação, entre outras medidas apropriadas. A redução da fun- ção renal com mioglobinúria pode levar à falência renal aguda, o que requer atenção. Em consulta ao sítio da internet sobre segurança de medicamentos do grupo RxISK2, foram encontradas 9 notificações de casos de hipertensão maligna (3 reações graves não fatais, 3 incapacitações e 3 internações), com associação suspeita ao uso de duloxetina. Para crise hipertensiva foram identificados 43 casos (2 pacientes morreram, 9 apresentaram reações graves não fatais e 34 requereram internação). Falência renal também foi relatada (41 mortes, 26 reações graves não fatais, 9 incapacitações e 163 internações). No Brasil, a bula do medicamento de referência para o cloridrato de duloxetina (Cymbalta®, Eli Lilly) informa que alguns pacientes apresentaram quadro semelhante à síndrome neuroléptica maligna, quando o mesmo foi associado a antidepressivo inibidor da monoaminoxidase (IMAO)3. Texto traduzido e adaptado de: Duloxetine hydrochloride: Risk of neuroleptic malignant syndrome. WHO Pharmaceuticals Newsletter 2015; 3: 9-10. Referências bibliográficas 1. Duloxetine hydrochloride: Risk of neuroleptic malignant syndrome. WHO Pharmaceuticals Newsletter 2015; 3: 9-10. [acesso JUL-AGO-SET 1717 Segurança de Medicamentos Segurança de Medicamentos em 13 jul 2015] Disponível em: http://www. who.int/medicines/publications/newsletter/en 2. Food and Drug Administration and Health Canada side effects reports. In: RxISK. [acesso em 20 Out 2015] Disponível em: https://www.rxisk.org/ 3. Eli Lilly do Brasil. Bula do medicamento Cymbalta®. In: Bulário Eletrônico Anvisa. [acesso em 13 jul 2015]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_ bula/index.asp Recomenda-se que os profissionais da saúde e os pacientes notifiquem qualquer suspeita de reação adversa a medicamento à Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa, por meio do Sistema de Notificações para a Vigilância Sanitária (Notivisa), disponível em: http://www8.anvisa.gov.br/notivisa/frmlogin.asp. Dia-a-dia Dia-a-dia JUL-AGO-SET 18 Dia-a-dia Confira as respostas do Cebrim/CFF para uma série de dúvidas originadas de profissionais da saúde de todo o Brasil. Farmacêutica hospitalar pergunta: em quais possíveis locais do corpo se pode aplicar injeção subcutânea de enoxaparina sódica? Enoxaparina sódica é uma heparina de baixo peso molecular, geralmente empregada como alternativa à heparina não-fracionada na prevenção de tromboembolismo venoso1. A enoxaparina apresenta efetividade comparável à da heparina não-fracionada, porém, com mais baixo risco de trombocitopenia1. A enoxaparina sódica é empregada em profilaxia e no tratamento de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar1,2. Também é indicada para o tratamento de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST. A enoxaparina pode ser administrada apenas em injeções subcutâneas ou intravenosas; não é recomendada a administração intramuscular1,2. A aplicação da enoxaparina deve ser realizada por meio de injeção subcutânea profunda, com alternância do local entre os lados esquerdo e direito das regiões abdominais anterolateral e posterolateral2,3. No momento da aplicação, o paciente deve estar em posição de decúbito dorsal ou sentado em posição confortável2. De acordo com o fabricante do medicamento de referência Clexane® (enoxaparina sódica)4, o local recomendado para injeção subcutânea é na gordura da parte inferior do abdômen, ao menos 5 centímetros distante do umbigo. Antes da aplicação, as mãos devem ser lavadas e o local selecionado para injeção deve ser limpo com álcool, sem friccionar. A agulha deve ser introduzida perpendicularmente na espessura de uma prega cutânea feita entre os dedos polegar e indicador. A prega deve ser mantida durante todo o período da injeção. A quantidade do medicamento a ser injetada deve ser ajustada de acordo com o peso corpóreo do paciente; qualquer excesso do medicamento deve ser expelido (descartado) antes da injeção, para evitar superdose acidental. Após a administração, o local da injeção não deve ser friccionado. Referências bibliográficas 1. British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary. 65 ed. London: BMJ Publishing Group, APS Publishing, 2013, p. 144-6. 2. Truven Health Analytics (Ed): Drugdex System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. [acesso em 20 Jul. 2015]. Disponível em: www. micromedexsolutions.com. 3. Trissel L. Handbook on Injectable Drugs. 17th ed. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists; 2009. p. 438-9. 4. Sanofi-Aventis. Bula do medicamento Clexane. [acesso em 20 Jul. 2015]. Disponível em: https://www.medicalservices.com. br/media/255826/clexane_com_safety_ lock__sol_inj__rdc47_ib100214_clean_ anvisa.pdf. JUL-AGO-SET Novas Publicações Um modelo de integridade institucional para lidar com corrupções que afetam a pesquisa, o conhecimento médico e a prática clínica Donald W. Light, Antonio Maturo. Good Pharma: The Public-Health Model of the Mario Negri Institute. Ed. Palgrave Macmillan, ISBN 9781137388339 (e-book: 374332) Publicado em 1 Julho de 2015, 300 pgs. Good Pharma descreve um trabalho que é modelo de integridade institucional, evitando a pesquisa comercial que corrompe a ciência transparente, os resultados válidos e a prática clínica honesta. É uma resposta ao livro Bad Pharma (Ben Goldacre. Bad Pharma: how drug companies mislead doctors and harm patients. London: Fourth Estate, 2012. 364 pgs, ISBN: 978-0-00-735074-2). Os autores descrevem a história do Instituto Mario Negri, uma notável organização que eleva a pesquisa clínica e propõe soluções para as práticas danosas da pesquisa farmacêutica comercial. Esta história descreve como um brilhante jovem pesquisador, Silvio Garattini, e um corajoso e idealista filantropo, Mario Negri, conceberam um instituto independente, de pesquisa fundada na ética, para desenvolver melhores medicamentos para pacientes ao invés de melhores medicamentos para patentes. Alicerçado em seu modelo de saúde pública, o instituto desenvolveu os métodos para a elaboração da primeira Lista de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial da Saúde, assim como de formulários regionais e nacionais de medicamentos efetivos e seguros. O instituto foi um recente parceiro da Cochrane Collaboration, na campanha para reduzir o sigilo e as influências comer- ciais na aprovação de novos medicamentos. O modelo de saúde pública do Instituto Mario Negri oferece um caminho inovador, já bem-sucedido, para desenvolver melhores medicamentos, a custos muito mais baixos do que os atualmente aplicados pelas companhias farmacêuticas - estes que são imorais e oferecem poucos benefícios para os pacientes. Um importante livro para provocar discussão em cursos de saúde pública global, ciência e tecnologia, história e ética. Sobre os autores Donald W. Light é professor de Política Pública Comparativa, na Universidade de Rowan, EUA. É autor de diversos artigos, sobre ética e questões sociológicas, publicados em importantes revistas de medicina e sociologia. Antonio Maturo é professor associado de Sociologia da Saúde na Universidade de Bolonha, Itália. Também é professor visitante da Universidade de Brown, EUA. Editou os livros: The Medicalization of Life (2009, com P. Conrad) e The Medicine of Emotions and Cognitions (2012, com K. Barker). Informações para aquisição direta: http:// www.palgrave.com/page/good-pharma-offer/#Description 19 JUL-AGO-SET Novas Publicações Desenvolvimento, aplicação e monitoração do uso de diretrizes de tratamento padrão SIAPS. 2015. Developing, Implementing, and Monitoring the Use of Standard Treatment Guidelines: A SIAPS How-to Manual. Submitted to the US Agency for International Development by the Systems for Improved Access to Pharmaceuticals and Services (SIAPS) Program. Arlington, VA: Management Sciences for Health. 127 p. As Diretrizes de Tratamento Padrão são desenvolvidas para apoiar os profissionais da saúde nas tomadas de decisões sobre cuidados apropriados e efetivos aos pacientes. Contudo, frequentemente, os gestores de saúde têm dificuldade para estabelecer e cumprir os elevados padrões requeridos pelos modernos e desenvolvidos sistemas de cuidados à saúde. As pessoas envolvidas expressam sua preocupação sobre questões como força da evidência, transparência, conflitos de interesses e aplicação efetiva; dessa forma, fica claro que muitos profissionais da saúde precisam de mais orientação para o desenvolvimento e uso de diretrizes terapêuticas. Este manual conduz os profissionais da saúde a um processo de estabelecimento e aplicação de diretrizes terapêuticas, com especial ênfase ao contexto de países de baixa e média renda. Por meio da inclusão de ferramentas, modelos e experiências bem-sucedidas, bem como hiperlinks para recursos úteis, o manual ajuda os profissionais da saúde a entenderem não apenas conceitos importantes sobre diretrizes de tratamento, mas também como elas podem ser mais bem utilizadas na prática. FARMACOTERAPÊUTICA Informativo do Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos do Conselho Federal de Farmácia SHIS QI 15, Lote L, Lago Sul CEP: 71635-200 – Brasília – DF Fone: +55 (61) 3878-8785 / 3878-8750 E-mail: [email protected] Home page: http//: www.cff.org.br São objetivos deste manual: - Fornecer orientações sobre o gerenciamento de diretrizes terapêuticas fundamentadas em evidências, recomendações e experiências internacionais. - Esboçar um processo sistemático e bem planejado que apoie os principais envolvidos na criação, aplicação e manutenção de diretrizes terapêuticas, como ferramenta essencial para melhorar a prática farmacoterapêutica. - Preencher uma lacuna em prol do desenvolvimento de uma diretriz que esteja estreitamente alinhada com as necessidades, circunstâncias e realidades de ambientes de recursos limitados, pela contextualização a estes ambientes, na medida do possível. - Fornecer abordagens práticas, técnicas, exemplos, experiências de sucesso, referências e hiperlinks que os desenvolvedores de diretrizes podem aprender e usar para criar e aplicar diretrizes terapêuticas confiáveis. Disponível para acesso livre em: http:// siapsprogram.org/publication/stg-howto-manual/ 20
