Baixe o Caso Clínico

HUNSCHE, C. M. E.¹; SILVA, I. F.¹ ; TOMIN, D. S. ¹ ; NEGRETTI, F.²
¹Acadêmicos do curso de Medicina da UNIOESTE.
²Professor de Anatomia e Fisiologia Patológica da UNIOESTE.
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Sexo: masculino;
Idade: 56 anos;
Estado civil: Casado;
Naturalidade: SC;
Residente em: Ampére;
Profissão: Vigia.
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A.S.A, procurou serviço médico (pronto
socorro) em 2008 queixando-se de dores em
MSD há mais de 6 meses. Essa dor teve
caráter progressivo, concomitante com o
aumento de volume do membro. Fez uso de
analgésicos, sem melhora do quadro, sendo
encaminhado ao serviço de ortopedia. Foi
realizado raio X do MSD, no qual foi
identificada lesão óssea patológica de úmero.

CA na família

Giardíase, amebíase, carcinoma basocelular,
ceratose na face, HAS, disúria, diabetes
mellitus
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Nega tabagismo
Nega etilismo
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

Mieloma múltiplo;
Doença de Paget do osso;
Leucemia;
Anemia de células falciformes;
Osteosarcoma;
Metástase;
Osteoma;
Osteoporose;
Dor isquêmica de origem vascular;
Compressão cervico-braquial;
AIDS;
Plasmocitoma;
julh/0
8
Ago/08
Out/08
Dez/08
Jan/09
Mar/09
Abr/09
Abr/09
Normal
Hb
13,5
13,8
12,0
12,8
11,1
12,1
13,0
12,7
13 g/dl
Leucoc
6300
7100
5750
6440
5210
6370
6200
5030
4-11
mil/micr
Neutrof
3950
4650
3850
6150
3120
3870
3980
3336
18007000
Plaquet
227
217
246
210
204
191
241
188
150-400
mil / micr
Pico M
2,04
3,27
1,11
0,89
0,30
0,41
0,41
?
IgG
641
-
-
-
244
366
371
336
952-1538
IgA
1967
-
-
-
210
477
485
628
153-359
412
-
-
-
89
165
183
174
625-1668
Lambda
1380
-
-
-
136
98
398
434
368-803
Proteinúria
203
-
-
503
-
195
-
237
Até 141
B2 micro
2412
-
2495
1990
2278
1963
1900
2260
101-2730
Albumin
4,17
3,90
4,08
3,63
3,41
3,88
4,05
0,37
3,5-5,0
g/dl
Creatinin
0,73
0,72
0,57
0,66
0,46
0,70
0,60
0,62
0,6-1,3
mg/dl
8,8
9,1
8,8
9,1
-
9,0
-
8,4
9-11
mg/dl
Kappa
Cálcio


Microscopia:
os
seguintes
anticorpos
demostraram imunorreações positivas: CD138, Cadeia leve Kappa, MIB-1 (Ki 67)
positivo em 40% das células neoplásicas;
Conclusão:
Perfil
imunoistoquímico
consistente com plasmocitoma pouco
diferenciado.


Paciente foi submetido a cirurgia em 23/09/08 para
retirada do tumor e colocação de prótese em úmero
direito. Evoluiu com episódio de pneumonia, giardíase,
amebíase. Em 29/10/08 iniciou tratamento de
talidomida em combinação com dexametasona, porém
começou a apresentar sintomas de fraqueza e
parestesias (membros). Três meses depois foi suspenso
o uso de talidomida devido a piora do quadro de
parestesia do paciente (neurotoxicidade). Refere
“formigamento” em hemiface direita antes do uso desse
medicamento. Resultado de TAC com parâmetros
dentro da normalidade. Porém, em 04/03/09 reiniciou
talidomida em dias alternados. No dia 12/04/09 houve
remissão completa (SIC), descartado mieloma múltiplo e
suspenso talidomida + dexametasona. Aguarda exames
com neuro-cirurgia devido a um quadro de cefaléia
persistente. Há uma lesão osteolítica no osso rádio
interrogada.
H.D.: Plasmocitoma Solitário.
•
•
•
Tecido Conjuntivo altamente
vascularizado
Localizado nos espaços entre as
trabéculas do osso esponjoso
Presente, principalmente, nos ossos
do esqueleto axial, cíngulos dos
membros superiores e inferiores e
nas epífises proximais do úmero e
fêmur
•



Hematopoese: processo pelo o qual os glóbulos sanguíneos
se desenvolvem a partir de células mesenquimais,
denominadas células-tronco pluripontentes.
Ocorre primeiramente no saco vitelino do embrião e, em
seguida, fígado, baço, timo e nos linfonodos do embrião.
Nos últimos três meses antes do nascimento, a medula óssea
vermelha torna-se o local primário de hematopoese e
continua a ser a principal fonte de células sanguíneas após o
nascimento e durante toda a vida.
As células-tronco, na medula óssea vermelha, se
autoreproduzem, proliferam e diferenciam-se em células que
dão origem a células sanguíneas, macrófagos, celulas
reticulares, mastócitos e adipócitos.
Junqueira, Luiz C.; Carneiro, José. Histologia Básica. 11a. Ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008
.
Plasmócito
Megacariócito
Linfócito B
Célula-tronco
hematopoiético
-
-
As células reticulares produzem as fibras
reticulares, que formam o estroma
(arcabouço), que suporta as células da
medula óssea vermelha
O sangue proveniente das artérias nutrícia
e metafisária entra no osso e passa para os
capilares aumentados e mal vedados,
chamados seios, que circundam as células
da medula óssea vermelha e as fibras. Após
a formação das células sanguíneas, elas
entram nos seios e em outros vasos
sanguíneos, deixando o osso por meio das
veias nutrícia e periosteais.



Com exceção dos linfócitos, os elementos
formados não se dividem quando deixam a
medula óssea vermelha
As células-tronco pluripotentes produzem
mais dois tipos de células-tronco: célulastronco mielóides e células-tronco linfóides
As células-tronco linfóides dão origem aos
linfócitos


As células-tronco linfóides diferenciam-se
em linfoblastos T e em linfoblastos B, que se
desenvolvem em linfócitos T (células T) e
linfócitos B (células B), respectivamente
As citocinas estimulam a proliferação das
células na medula óssea vermelha e regulam
as atividades das células envolvidas nas
defesas inespecíficas (como os fagócitos) e
nas respostas imunes (como as células B e as
células T)
•
Parte da progênie das células B que
proliferaram em respostas ao antígeno e ao
auxílio da célula T se diferencia em
plasmócitos secretores de anticorpos, que
são estimulados por sinais mediados por
CD40 e citocinas.




Encontrados dentro dos órgãos linfóides
São secretores de anticorpos principalmente
em sítios extrafoliculares, como a polpa
vermelha do baço e a medula dos linfonodos.
São gerados após a ativação das células B via
BCR, CD40, TLRs e outros receptores
Desenvolvimento dependente da indução de
um fator de transcrição-chave BLIMP-1.


Existem dois tipos: Plasmócitos de vida curta
e plasmócitos de vida longa
Os plasmócitos de vida curta são encontrados
geralmente nos órgãos linfóides periféricos.
Após a reação do centro germinativo, os
plasmócitos adquirem a capacidade de migrar
para a medula óssea, onde são mantidos por
meio de um receptor da família BAFF
chamado BCMA, e essas células são
chamadas de plasmócitos de vida longa



Na medula óssea, eles podem continuar a
secretar anticorpos por meses ou mesmo
anos após o antígeno não estar mais
presente.
Isso proporciona uma proteção imediata
Estima-se que quase metade dos anticorpos
do sangue de um adulto sadio é produzida
por plasmócitos de vida longa e é específica
para antígenos que foram encontrados no
passado.
•
•
Neoplasia maligna de proliferação
descontrolada dos plasmócitos
Acúmulo de plasmócitos
intramedular ou extramedular


Principalmente a partir da quinta/sexta
década de vida
Predomínio no sexo masculino em proporção
de 3:1

Produzem imunoglobulinas monoclonais
ineficientes (proteína M)  infecções recorrentes

Secreção de proteínas com propensão de
polimerização  Amiloidose generalizada

Podem secretar altos níves de proteínas de
cadeia leve que não polimerizam(proteína BenceJones)  Filtração nos glomérulos com formação
de cilindros hialinos, podendo levar a
insuficiência renal crônica
Pode ser do tipo lambda ou
kappa, nunca as duas em um
único anticorpo
http:// crentinho.wordpress.com
Plasmócitos anormais:
produção exagerada de
cadeias leves, que não vão se
ligar para formar o anticorpo,
serão secretadas de forma
livre  Proteínas Bence Jones
OBSERVAÇÕES NOS OSSOS
• Lesões osteolíticas solitárias ou múltiplas
•Osteoporose difusa (osteopenia)
EFEITOS ASSOCIADOS DA DESTRUIÇÃO ÓSSEA
• Cálcio sérico elevado
• Hipercalciúria (aumento do cálcio na urina)
• Fraturas ósseas
• Diminuição da estatura (colapso vertebral)
MIELOMA EXTRA-ESQUELÉTICO
• Envolvimento de tecido mole, mais freqüentemente na região da
cabeça/pescoço (p. ex., nasofaringe); também no fígado, nos rins
em outros sítios em tecidos moles
SANGUE PERIFÉRICO
• Anemia
• Coagulação anormal
• Leucopenia
• Trombocitopenia
• Linfócitos B monoclonais circulantes (precursores das células do mieloma)
ALTERAÇÕES DE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
• Hiperproteinemia (proteína elevada)
• Imunoglobulinas monoclonais (IgG, IgD, IgA, IgM, IgD, cadeias leves
ANORMALIDADES RENAIS
• Proteinúria, cilindros sem leucócitos ou eritrócitos
• Disfunção tubular com acidose
• Uremia (insuficiência renal)
Doença óssea:
Plasmócitos
 produção de FAO
inibição dos osteoblastos
Alterações no reparo e na remodelagem
do osso: lesões osteolíticas patológicas
A dor óssea é a QP mais freqüênte
Alterações neurológicas
 Efeitos das proteínas (anticorpos produzidos)
contra os nervos
 Deposição de fibras amilóides nos nervos
 Suceptibilidade a infecções: Infecções virais
no tecido nervoso
http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/lamdegn8.html
Rins: Atrofia do parênquima,
perda da distinção córticomedular
http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/pecasuro4.html
http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/pecasuro4.html

Mieloma Múltiplo:

1) Plasmócitos representando mais que 10% das
células da medula óssea (proliferação difusa de
plasmócitos)
2) Lesões líticas em pelo menos três óssos
diferentes
3) Amostra de sangue e urina com níveis
anormalmente
elevados de anticorpos ou
proteínas Bence-Jones


Plasmocitoma solitário
1)Células plasmáticas representando menos de 10%
das células da melula óssea
2)Nenhuma lesão lítica apresentada além do local do
tumor
Podem apresentar níveis elevados de anticorpos no
sangue ou proteínas Bence-Jones na urina, que
voltam ao normal após o tumor ter sido removido
e/ou tratado com radioterapia




Quimioterapia
Radioterapia
Cirurgia para retirada de tumores, reparo ósseo
Administração de drogas para controle da dor, da
hipercalcemia, destruição óssea e infecções
- Bifosfonatos: Se ligam à superfície do osso, impedindo
a progressão da degeneração, melhorando a possibilidade
de cicatrização, força e densidade óssea.
- Antibióticos: assim que houver suspeita de infecção.
Uso profilático controverso (diminui complicações de
infeçcões recorrentes X aumento da resistência às drogas).
-Eritropoetina: Melhorar o nível de Hb em pacientes com
anemia persistente.

Talidomida: Tratamento alternativo para
pacientes submetitos à terapia convencional
em em casos de transplantes. Habilidade em
inibir angiogênese. Promove um declínio nos
níveis de proteína M.
◦ Efeitos adversos: Neuropatia periférica (dores nas
pernas e nos pés, redução dos reflexos e ocorrência
de cãimbras), sedação excessiva, fadiga, errupção
cutânea.

É uma doença rara, histopatologicamente
caracterizada por infiltrados de células
plasmáticas de maturidades diversas e
produtoras de imunoglobulinas monoclonais,
que surgem em sítios fora da medula óssea;

É responsável por apenas 3% dos tumores de
células plasmáticas;

É mais comum no sexo masculino, e a
incidência aumenta com a idade, ocorrendo
por volta dos 60 anos;

Maior frequência no trato aerodigestivo
superior, predominando em cavidade nasal,
seios paranasais, nasofaringe, tonsilas e
laringe;

Strojan et al (2002) reportou 31 pacientes
com a doença, dos quais 7 apresentaram
acometimento
de
linfonodo
regional
isoladamente;

Estudo retrospectivo (1969-1999) feito em
2002 mostrou que 84% dos pacientes tiveram
acometimento em cabeça e pescoço; dos 16%
restantes 40% tiveram o TGI como sítio
primário;
•
O diagnóstico requer avaliação multidisciplinar
e está baseado no encontro de tumor
monoclonal de células plasmáticas em sítio
extramedular e ausência de evidências de
mieloma múltiplo;
•
Proteína M no sangue ou urina pode estar
presente ou ausente em pequena quantidade,
biópsia de medula óssea sem plasmocitose
monoclonal e inspeção normal do esqueleto;

Diagnóstico diferencial: neoplasia de
células
plasmáticas
(plasmocitoma
solitário de ossos e mieloma múltiplo);

Devido à radiossensibilidade do tumor, a
radioterapia é peça central da terapêutica,
tornando a doença altamente curável
(Bertolami, 2005);

Cirurgia
é
mais
empregada
pósradioterapia ou para tumores recorrentes
ou persistentes;

A indicação de quimioterapia no tratamento
de tumores primários ou doença recorrente,
ou ainda, a fim de prevenir a progressão
para mieloma múltiplo é controversa
(Bertolami, 2005);

Por se tratar de uma doença rara, há poucos
relatos na literatura, falta um consenso
sobre o tratamento mais adequado, embora
a maioria dos autores considere a
radioterapia o melhor tratamento;

Após o tratamento 3 situações podem
ocorrer: recorrência local da doença,
recorrência em linfonodos regionais e/ou
progressão para mieloma após uma média
de 2 a 2,5 ano;

A sobrevida está intimamente relacionada à
probabilidade de progressão para mieloma
múltiplo;
Plasmocitoma solitário, embora raro, deve ser
lembrado como diagnóstico diferencial, para
que o tratamento correto da doença seja
instituido, promovendo controle precoce.
1.http://www.scielo.br/pdf/ramb/v49n1/15388.pdf – Acesso em 4 de maio de 2009
2.
http://74.125.45.132/search?q=cache:-ETNPvPawt8J:myeloma.org/pdfs/Portuguese_CR
– Acesso em 2 de maio de 2009
3.http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia – Acesso em 7 de maio de 2009
4.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-84842005000100009&script=sci_arttext
– Acesso em 4 de maio de 2009
5. http://www.abrale.org.br/doencas/mieloma/ - Acesso em 29 de abril de 2009
6.http://www.oncologiafrancobrasileira.com/sociedade2007/Portugues/congresso2
008/Trabalhos/OUTROS/203.pdf – Acesso em 9 de maio de 2009
7. www.emedix.com.br/not/not2005/05jul01hem-blo-ttp-talidomida.php Acesso
em 13 de maio de 2009
8. www.myeloma.org - Acesso em 30 de abril de 2009.
9. Bertolami A, Henriques AC, Penha FG, Trevisan GD, Bigonha JG, Veiga MG, Puzzello
TA. Plasmocitoma extramedular. Rev. Med. ABC 2005; 30(1): 58-60.
10. TORTORA, J. Gerard. Princípios de Anatomia Humana. 10ª ed. Rio de Janeiro.
Guanabara Koogan:2007.
11. ABBAS, Abul K. Imunologia Celular e Molecular. 6ªed. Rio de Janeiro. Elselvier:
2008.