Requisição de cariótipo doenças hematológicas

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Requisição de cariótipo
doenças hematológicas
FT_FPA_017 versão:05 revisado: 29/08/2014
Paciente:
A preencher pela
InSitus Genética
Nome da mãe:
Sexo:
F
Data de nascimento:
M
CPF:
Colar etiqueta
RG:
Médico requisitante:
CRM:
Hospital/Laboratório:
E-mail:
Endereço:
CEP:
Cidade:
Estado:
Telefone:
Celular:
Carimbo e assinatura:
Dados do exame solicitado:
Data da coleta:
Tipo de Material:
Data do envio:
Medula óssea
Sangue periférico
Outros
Dados clínicos:
Hipótese diagnóstica (HD):
Diagnóstico
Acompanhamento
Tempo de diagnóstico:
Recebeu quimioterapia?
Não
Sim. Qual?
Foi submetido a transplante
de medula óssea (TMO)?
Não
Sim
Sexo do doador:
Realizou exame citogenético anteriormente?
Não
F
M
Sim
Resultado citogenético anterior:
Horário de recepção das amostras:
segunda à sexta: 08:00 - 18:00h
sábado e vésperas de feriado: 08:30 - 16:00h
Rua das Rosas, 762
Vila Mariana
04048-001
São Paulo, SP - Brasil
www.insitus.com.br
+55 (11) 3822-2148
+55 (11) 3666-2279
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Atendimento médico
Segunda à sexta
8:00 às 17:00
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