AVALIAÇÃO DOS TRANSTORNOS DE COMPORTAMENTO NA

AVALIAÇÃO DOS TRANSTORNOS
DE COMPORTAMENTO
NA INFÂNCIA
Evelyn Vinocur
Heloisa Viscaíno F.S.Pereira
RESUMO
Segundo a Organização Mundial
de Saúde (OMS), a prevalência mundial
dos distúrbios do desenvolvimento e dos
transtornos mentais e comportamentais na
infância e adolescência é de 10% a 20%.
Ainda assim, o diagnóstico dos transtornos mentais em crianças e adolescentes
têm sido um grande desafio na prática clínica, dada a heterogeneidade dos quadros
clínicos e as peculiaridades diagnósticas.
A saúde mental infantil é um tema transversal a diferentes especialidades médicas,
sociais e educacionais. É objetivo desse
texto descrever de forma sintetizada os
princípios básicos na avaliação psiquiátrica em crianças e adolescentes, ressaltando
as peculiaridades existentes no diagnóstico
dos transtornos mentais em indivíduos dessa faixa etária, levando em consideração a
multidisciplinaridade de conhecimentos e
práticas que devem ser utilizadas durante
esse procedimento. A literatura consultada
aponta que a abordagem adequada é interdisciplinar, condição essencial no diagnóstico e tratamento dos transtornos mentais
infanto-juvenis.
PALAVRAS-CHAVE: Saúde mental; Infância; Adolescência; Critérios.
INTRODUÇÃO
O interesse na área de Saúde Men-
26
tal Infanto-Juvenil tem aumentado nos últimos anos de maneira expressiva, reconhecendo, de forma tardia, que crianças
e adolescentes podem vivenciar situações
geradoras de prejuízo funcional significativo. Devido a evidências científicas relacionando o estado de saúde mental da criança
ao desenvolvimento infantil em seus diferentes domínios, entende-se hoje que dificuldades emocionais e comportamentais
na primeira infância nem sempre são fases
transitórias do desenvolvimento normal e
podem representar risco para psicopatologia ao longo da vida1.
É importante ressaltar que a saúde
mental infantil é um tema dito transversal a
diferentes especialidades da área da saúde,
ciências sociais e educacionais e congrega
disciplinas em seus diferentes enfoques.
Apesar da relevância, é frequente a subvalorização dos sintomas em crianças, agravando o prognóstico e causando prejuízos,
muitas vezes, irrecuperáveis no desenvolvimento psíquico, cognitivo e social das
crianças e adolescentes em formação para
a vida adulta2.
De acordo com a OMS, aproximadamente 20% das crianças e adolescentes
sofrem de algum transtorno mental, sendo
o suicídio a terceira causa de morte entre
os adolescentes3. Outras manifestações
inerentes à adolescência são as condutas
antissociais, delinquência e uso de drogas
que podem estar associados às manifesta-
Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ
Avaliação dos transtornos de comportamento na infância
ções de agressividade e distúrbio do comportamento na infância.
Isto deve-se, em parte, à falta de
treinamento de profissionais generalistas
na área e à carência de recursos humanos
em quantidade e qualidade suficientes para
acolhimento dos pacientes encaminhados.
Dessa forma, é muito importante que o
profissional de saúde entenda os processos de desenvolvimento físico e mental a
fim de julgar os sintomas, muitas vezes,
expressos por queixas orgânicas inespecíficas tais como dores crônicas, problemas
de sono e transtornos de alimentação5,6.
A saúde mental infantil afeta todas
as áreas do desenvolvimento e impacta a
saúde física e mental da família e no rendimento escolar, com suas óbvias consequências na vida adulta. São difíceis de
mensurar os impactos causados pela angústia familiar, situações de conflito e desempenho social inadequado na infância,
mas estudos retrospectivos sinalizam estes eventos como marcadores precoces de
transtornos mentais no adulto7,8,9.
O conceito de Sentinela no diagnóstico precoce de sintomas em saúde
mental infantil aplica-se a toda e qualquer
pessoa envolvida social e profissionalmente com a criança, fazendo valer o conceito
de responsabilidade no zelo do Estatuto da
Criança e do Adolescente10. Para tanto, importa compreender os fatores de risco em
curso na sociedade em questão, além do
desenvolvimento de ferramentas de triagem e busca ativa de situações tais como a
exposição à violência. Tratar uma criança
com problemas de comportamento e saúde
mental requer a adoção de um sistema de
avaliação levando em conta uma miríade
de questões essenciais a um diagnóstico correto. A abordagem adequada tem a
multidisciplinaridade como característica
essencial2,11.
O objetivo deste texto é descrever
de forma sintetizada os princípios básicos
da avaliação psiquiátrica em crianças e
adolescentes, ressaltando as peculiaridades existentes no diagnóstico dos transtornos mentais em indivíduos dessa faixa
etária.
SAÚDE MENTAL NA INFÂNCIA E
ADOLESCÊNCIA
Em 2004, a OMS publicou seu primeiro relatório sobre a promoção da saúde
mental, considerando-a não meramente a
ausência de doença mental, mas a presença
de um “estado de bem-estar” que permite
a realização individual de habilidades, o
manejo de estresses normais da vida diária
e o trabalho produtivo que promove contribuição para a sua comunidade e para um
mundo melhor. Saúde Mental é um estado
positivo de funcionamento mental resultando em atividades produtivas, gerando
bons relacionamentos interpessoais e habilidade para se adaptar às mudanças e lidar
com as adversidades6.
Fatores de impacto sobre a saúde
mental de cada pessoa são experiências individuais, influenciadas pelas experiências
diárias, na família e na escola, na rua e no
trabalho12.
Sob a perspectiva do desenvolvimento infantil, as emoções são vistas
como processos adaptativos psicológicos
que têm como objetivos a sobrevivência e
o bem-estar sendo características marcantes do funcionamento psicopatológico13.
Há evidência considerável relacionando
alta emoção negativa (seja como resposta
a situações de desafio ou como uma característica de temperamento) e risco para
psicopatologias em crianças apesar de,
individualmente, tratarem-se de sintomas
inespecíficos14.
A forma como as emoções adaptativas tornam-se processos disfuncionais à
saúde não se encontra totalmente esclareAno 10, Agosto de 2011
27
Avaliação dos transtornos de comportamento na infância
cida1,14. Com frequência, crianças e adolescentes são expostos a situações de riscos
múltiplos e cumulativos e, possivelmente,
a combinação ou a sequência de fatores de
risco seja a explicação para o desenvolvimento de transtornos mentais na infância
e na adolescência. Estudos controlados
investigaram a correlação de diferentes
fatores de risco individuais, familiares e
ambientais15.
Alguns autores advogam que uma
criança será considerada em situação de
risco quando seu desenvolvimento não
ocorrer conforme o esperado para sua faixa etária e para os parâmetros de sua cultura16. É de nota que muitas questões latentes
podem desviar o indivíduo de sua potencialidade mais saudável ainda mantendo o
desenvolvimento em padrões normais. A
definição do estado ótimo de desempenho
para um certo indivíduo em comparação
com seu desempenho real requer tempo
de avaliação e uma certa dose de intuição
pessoal, potencializada pela experiência
profissional.
Os principais fatores de risco descritos na literatura são: Eventos traumáticos; Psicopatologia parental; Doenças crônicas e terminais; Baixo nível educacional;
Abuso físico e sexual; Maus tratos na infância; Falhas educacionais; Gravidez
precoce; Dependência de álcool e drogas;
Eventos de vida negativos; Guerra; Depressão materna; Desemprego; Maus tratos na infância; Ruptura em relacionamentos; Gravidez na adolescência.
Crianças em situação de pobreza
são descritas por diversos pesquisadores
como ameaçadas em seu bem-estar e com
uma limitação de suas oportunidades de
desenvolvimento17,18. O conceito de vulnerabilidade implica chances diferentes
de adoecimento, resultantes de um conjunto de aspectos individuais, coletivos e
contextuais, que empobrecem os recursos
de proteção psíquica. Os elementos que
28
potencializam situações de risco ou impossibilitam que os indivíduos respondam de
forma satisfatória ao estresse podem remeter à vulnerabilidade16.
Ao conceito de risco e vulnerabilidade opõe-se aquele dos fatores protetores geradores de resiliência. Crianças que
conseguem adaptar-se e superar situações
de risco, demonstrando, entre outras habilidades, competência social são chamadas resilientes. Segundo Rutter19, fatores
de proteção referem-se a influências que
amenizam o efeito de eventos negativos.
A resiliência pode ser definida como uma
combinação de fatores que auxiliam os indivíduos a enfrentarem e superarem problemas e adversidades na vida20.
A promoção de fatores de resiliência e a redução dos fatores de risco complementam-se e são ambos temas merecedores de um olhar diferenciado na prática
individual e na formulação de políticas públicas para a infância e a adolescência.
EXAME CLÍNICO E FORMULAÇÃO
DIAGNÓSTICA
Para um transtorno mental ser
diagnosticado é necessário que haja um
histórico de anormalidades sustentadas
ou recorrentes e que tenha como consequência uma certa deteriorização ou perturbação do funcionamento pessoal em uma
ou mais esferas da vida21. A anamnese é
realizada com o indivíduo e com pessoas
próximas, incluindo a família, e associa-se
ao exame clínico sistemático e testes especializados necessários a cada caso. A tríade
indivíduo-família-sociedade deve ser contemplada a cada diagnóstico.
De maneira geral, mas especialmente na infância quando os problemas
comportamentais se apresentam internalizados (por exemplo, pensamentos e/ou
sentimentos negativos, como humor depri-
Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ
Avaliação dos transtornos de comportamento na infância
mido e ansiedade), os mesmos são de reconhecimento mais difícil, permanecendo
muitos anos na esfera individual do sofrimento, com pouco impacto para os adultos até que o cumprimento de demandas
sociais crescentes se imponha à criança. O
diagnóstico nestes casos é, frequentemente, atrasado, uma vez que a família espera
que o problema seja transitório21-26. Já os
comportamentos externalizantes tais como
a hiperatividade e a agressividade são trazidos mais frequentemente à atenção médica pelos motivos inversos (Tab.1).
Um desafio em relação à avaliação diagnóstica é a conformidade com os
critérios padronizados aceitos internacionalmente, o CID-1027 e o DSM IV28. Apesar de constituírem os parâmetros aceitos
de diagnóstico, apresentam limitações na
aplicabilidade de estudos epidemiológicos
em todo mundo29. As perspectivas culturais não são consideradas em sua totalidade e muitos aspectos do desenvolvimento
são negligenciados. A anamnese, portanto,
deve buscar informações para além dos
critérios formais e investigar as relações da
criança em diferentes domínios, sua história médica e outros aspectos que porventura se apresentem na avaliação.
Vale ainda menção à frequência de
comorbidades encontrada neste grupo de
pacientes. Muitas vezes, estes apresentam-
se de maneiras diferentes em crianças e
adolescentes, como é o caso dos transtornos depressivos, do transtorno obsessivocompulsivo e do transtorno do humor bipolar.
PARTICULARIDADES DO
EXAME CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
EM SAÚDE MENTAL NA
INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
A forma de encaminhamento de
crianças e adolescentes, frequentemente,
se dá por professores, escolas e pela família, além de organizações sociais ou jurídicas. O encaminhamento pode ocorrer
ainda de outras especialidades médicas30,
constituindo grande diferença em relação à
avaliação de adultos.
O profissional pode, ainda, deparar-se com a incapacidade dos pais ou da
escola para lidar com comportamentos
inadequados ou disruptivos da criança.
É, ainda, frequente que pai e mãe tenham
pontos de vista diferentes um do outro sobre qual atitude tomar e, principalmente,
que eles também tenham uma opinião diferente não só da opinião da criança, como
também da opinião da escola, do serviço
social e do médico5.
Tabela 1.Principais fatores de risco associados aos comportamentos externalizantes
e internalizantes.
Comportamento Externalizante Comportamento
Internalizante
Negligência
Depressão e ansiedade parental
Abuso físico e psicológico
Monitoria Negativa
Exposição a modelos violentos
Supervisão estressante
Incoerência de Regras
Alto grau de exigência
Punição Inconsistente
Modelos Negativos
Privação afetiva Conflitos familiares
Conflitos familiares
FONTE: Ferreira & Marturano, 2002.
Ano 10, Agosto de 2011
29
Avaliação dos transtornos de comportamento na infância
ROTINA DE CONSULTA
São realizados a anamnese (histórico dos antecedentes da doença do paciente que incluem: queixa e duração,
história da doença atual, antecedentes
pessoais e familiares e desenvolvimento
psicomotor) e o exame do estado mental,
aos quais, posteriormente, são acrescidos
os resultados do exame físico e neurológico, exames complementares, exames de
imagens, avaliação psicológica mediante
testagens, aplicação de escalas ou instrumentos diagnósticos estruturados e outros
que se fizerem necessários5. É importante
que haja disponibilidade para aprofundar
percepções subjetivas durante a entrevista,
muitas vezes, revelando situações de violência doméstica e urbana.
Abaixo estão enumerados aspectos complementares de avaliação em crianças e adolescentes:
1) Registros escolares para crianças podem
ser uma rica fonte de informações sobre
suas competências cognitivas e desenvolvimento emocional. A análise de todos esses dados pode enriquecer uma avaliação,
da mesma forma que ignorá-los pode levar
a diagnósticos equivocados30;
2) Como a maioria das crianças e adolescentes encaminhados ao serviço de
psiquiatria já passaram pela avaliação de
outros profissionais, é desejável que, na
primeira entrevista, o médico tenha em
mãos informações relevantes destes profissionais, principalmente no que diz respeito
à escola e a outras especialidades médicas.
Devem ser avaliados, também, exames clínicos e avaliações psicológicas e educacionais, caso existam5;
3) É importante que se apliquem diferentes
métodos de coleta, alterando a abordagem
a fim de ajustar-se às necessidades do desenvolvimento da criança;
30
4) A avaliação de crianças e adolescentes
exige conhecimento da dinâmica e da psicopatologia familiar, não sendo possível
conduzir uma avaliação adequada sem
uma compreensão de características importantes do ambiente e dos relacionamentos familiares, bem como da resposta da
criança a eles. Assim, avaliar uma criança
é, indiretamente, avaliar também o informante, que, de maneira consciente ou inconsciente, pode influenciar na veracidade
das informações, omitindo, exagerando ou
as atenuando.
Os pré-escolares, raramente, são
capazes de manter qualquer tipo de entrevista formal, embora possam responder a
algumas perguntas durante algumas atividades lúdicas ou jogos devendo ser providenciados brinquedos adequados para a
criança, permite ao profissional a oportunidade de ver o que a criança decide fazer,
com quem ela conversa, para quem ela se
volta durante a entrevista5.
Em contrapartida, as crianças em
idade escolar já apresentam alguma compreensão sobre o papel do psiquiatra. Dependendo da forma com que o profissional realiza a entrevista, pode estimular a
criança a falar por si mesma do problema.
As crianças mais velhas e adolescentes
podem, muitas vezes, ser perguntadas diretamente sobre o motivo que as levaram
à avaliação, trazendo suas opiniões acerca de suas necessidades e conveniências29.
O exame de adolescentes assemelha-se
ao tipo de exame realizado em adultos. Já
em crianças menores, o exame do estado
mental é, muitas vezes, uma lista de observações organizada a partir do conteúdo
da entrevista, levando em consideração a
aparência física da criança, a forma de se
relacionar com o cuidador, sua orientação,
habilidades de linguagem oral, leitura e escrita, memória, conteúdo do pensamento,
interesses, fantasias e conflitos, compor-
Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ
Avaliação dos transtornos de comportamento na infância
tamento geral, organização, autoestima,
capacidade de adaptação e planos para o
futuro.
CLASSIFICAÇÃO DOS
TRANSTORNOS MENTAIS
Transtorno mental pode ser conceituado como uma síndrome ou padrão
comportamental ou psicológico que ocorre
em um indivíduo e que se mostra associado
com sofrimento ou incapacitação, ou com
um risco significativamente aumentado de
sofrimento atual, morte, dor, deficiência ou
perda importante da liberdade28.
Pode-se considerar três principais
grupos diagnósticos na psiquiatria infantil: a) desordens emocionais (também descritas como problemas internalizantes), a
exemplo da depressão, ansiedade, desordens obsessivo-compulsivas e somatização, em que os sinais estão, especialmente,
interiorizados nos indivíduos; b) desordens
de comportamento disruptivo,(nomeadas
também como problemas externalizantes),
tais como conduta desafiadora excessiva
e transtornos de conduta-agressividade a
pessoas e animais e comportamento transgressor, em que as condutas estão mais
dirigidas para o outro; c) transtornos do
desenvolvimento, como, por exemplo,
problemas de aprendizagem, desordens
autistas, enurese e encoprese.
O DSM-IV28 organiza cada diagnóstico psiquiátrico em cinco níveis (eixos
multiaxiais) relacionando diferentes aspectos das desordens ou desabilidades:
Eixo I: desordens clínicas incluindo, principalmente, desordens mentais, bem como
desordens do desenvolvimento e aprendizado;
Eixo II: distúrbios de personalidade ou in
vasivos, bem como retardo mental;
Eixo III: condições médicas agudas ou desordens físicas;
Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para desordens;
Eixo V: Avaliação Global das Funções
(Global Assessment of Functioning) ou
Escala de Avaliação Global para Crianças
(Children’s Global Assessment Scale) para
jovens abaixo de 18 anos (numa escala de
0 a 100).
A CID-1027 identifica duas grandes
categorias específicas em Psiquiatria da Infância e da Adolescência: Perturbações do
Desenvolvimento Psicológico e Perturbações do Comportamento e Emocionais.Este último grupo de perturbações constitui
cerca de 90% de todas as perturbações psiquiátricas na idade escolar3.
Vários são os tipos de problemas
psiquiátricos que podem cursar ao longo
do desenvolvimento da criança e do adolescente. Por ser um tema muito vasto, alguns dos principais transtornos estão listados no Quadro 1.
CONCLUSÕES
Problemas relacionados à saúde
mental são muito prevalentes e causam
impacto em todas as áreas da medicina de
crianças e adolescentes, constituindo um
tema transversal, obrigatório da avaliação
de todos os pacientes. Constitui assunto
complexo na avaliação com demanda de
tempo e disponibilidade pessoal do examinador para que um quadro completo da
situação de saúde mental da criança e da
família seja construído. Compreender o assunto e constituir-se sentinela dos direitos
da criança em assuntos de saúde mental
fortalece os preceitos do Estatuto da Criança e do Adolescente e humaniza a atenção
de saúde.
Ano 10, Agosto de 2011
31
Avaliação dos transtornos de comportamento na infância
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Quadro 1. Principais transtornos psiquiátricos que podem ocorrer na infância e
adolescência.
TRANSTORNOS
DO
DESENVOLVIMENTO
TRANSTORNOS
DE
COMPORTAMENTO
DISRUPTIVO
TRANSTORNOS DO HUMOR
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
TRANSTORNO
DE
TIQUES
TRANSTORNOS DA ALIMENTAÇÃO
TRANSTORNOS DE EXCREÇÃO
TRANSTORNOS POR USO DE
SUBSTÂNCIAS
OUTROS
Retardo mental;
Transtornos invasivos do desenvolvimento: Autismo, Transtorno de Asperger, Transtorno de Rett, Transtorno
Desintegrativo da Infância e Transtornos invasivos do desenvolvimento sem
outra especificação;
Transtornos da aprendizagem:
transtornos da leitura, transtorno da
matemática, transtorno da expressão
escrita e transtorno da aprendizagem
sem outra especificação
Transtornos de comportamento e
transtorno de conduta (TC), transtorno
opositivo desafiador (TOD) e transtornos de comportamento sem outra
especificação;
Transtorno do déficit de atenção e
hiperatividade (TDAH)
Transtornos depressivos – depressão
unipolar (Transtorno Depresssivo
Maior – TDM, Transtorno Distímico
e Transtorno Depressivo Sem Outra
Especificação), Transtornos bipolares e
os Transtornos baseados na etiologia
Transtorno de Ansiedade de Separação (TAS), Transtorno do Pânico
(TP), Transtorno de Ansiedade Social
ou Fobia Social (FS), Transtorno de
Ansiedade Generalizada (TAG), Fobia
Específica (FE), Transtorno de Estresse
Pós-traumático (TEPT) e Transtorno
Obsessivo-Compulsivo (TOC)
Transtorno de tiques transitório, transtorno de tiques motor ou vocal crônico
e transtorno de tiques motor e vocal
crônico, mais conhecido como Transtorno de Tourret
Anorexia nervosa, bulimia nervosa e
transtorno da alimentação da primeira
infância (pica, transtorno de ruminação)
Encoprese (repetidas evacuações em
locais impróprios) e enurese (repetida
liberação de urina em locais impróprios)
Álcool, drogas e outras substâncias
FONTE: APA, 2002; OMS, 1993.
32
Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ
Esquizofrenia
Avaliação dos transtornos de comportamento na infância
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Ano 10, Agosto de 2011
33
Avaliação dos transtornos de comportamento na infância
ABSTRACT
According to the World Health Organization, the prevalence of developmental
matters and mental Health disorders is
around 10-20%. However the diagnosis
of such problems during childhood and
adolescence has been a challenge to health professional of all fields, partially due
to the heterogeneity of clinical presentation and diagnostic expertise required.
34
Mental health in childhood topic of study which is transversal to several medical
and educational fields. The aim of this text
is to describe, in a brief manner, the basic principles of clinical evaluation of this
population, considering multidisciplinarity as a requirement for proper practice.
KEYWORDS: Mental health; Chidhood;
Adolescence; Criters.
Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ
TITULAÇÃO DOS AUTORES
Alexandra Maria V. Monteiro
Mestre e Doutora em Medicina UFRJ; Professora Adjunta
de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas/UERJ;
Coordenadora da Comissão de Telerradiologia do Colégio
Brasileiro de Radiologia.
Cláudio Márcio A. de O. Lima
Aluno do Programa de Pós-Graduação em Radiologia da
Faculdade de Medicina da UFRJ; Médico Radiologista da
Rede Labs Dor e do Hospital Municipal Miguel Couto.
Dayse S. Carvalho
Mestre em Serviço Social; Especialista em Políticas
Sociais.
Denise C. Oliveira
Doutora em Saúde Pública pela USP e Pós-Doutora em
Psicologia Social pela École des Hautes Etudes en Sciences Sociales, Paris, França. Coordenadora do Programa
de Pós-Graduação em Enfermagem da UERJ; Professora
Titular da Área de Pesquisa na Faculdade de Enfermagem
da UERJ.
Evelyn Eisenstein
Professora da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ;
Médica Pediatra e Clínica de adolescentes do NESA (Núcleo de Estudos da Saúde dos Adolescentes); Coordenadora de Telemedicina da Faculdade de Ciências Médicas
da UERJ. Diretora do CEIIAS (Centro dos Estudos Integrados, Infância, Adolescência e Saúde); Organizadora do
website para ADOLESCENTES e SAÚDE,
www.adolescentesesaude.com.br .
Evelyn Vinocur
Médica Psiquiatra pela UERJ; Mestranda do Programa de
Pós-Graduação em Neurologia e Neurociências da UFF.
Ida V.D. Schwartz
Doutora; Médica do Departamento de Genética, UFRGS;
Serviço de Genética Médica, Hospital de Clínicas de
Porto Alegre/RS.
Luciene G. B. Ferreira
Pediatra, membro do corpo clínico da Enfermaria de Pediatria do HUPE/UERJ.
Márcia P.F. Gomes
Mestre em Enfermagem pela Faculdade de Enfermagem /
UERJ; Chefe de Enfermagem do Ambulatório de Pediatria
do HUPE/UERJ.
Michele F. Paula
Especialista em Comunicação e Saúde.
Raquel Boy
Mestre; Médica do Departamento de Pediatria do HUPE/
UERJ.
Susana Bruno Estefenon
Presidente do Instituto Integral do Jovem (INJO).
Ano 10, Agosto de 2011
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