IV Programa De Educação Continuada Em Fisiopatologia E
Propaganda
IV Programa De Educação Continuada Em Fisiopatologia E Terapêutica Da Dor EXAME NEUROLÓGICO NO PACIENTE COM DOR Dr. Sidney Sredni [email protected] Como devo iniciar a avaliação neurológica do paciente com dor? ANAMNESE DETALHADA O EXAME NEUROLÓGICO PODE SER DIVIDO EM SEIS PARTES PRINCIPAIS: A neurologia que todo médico deve saber – Ricardo Nitrini, Luiz Ricardo Bacheschi Os instrumentos básicos são: alfinete de segurança, bastonetes de algodão, tubos com água frio e quente, diapasão, martelo de reflexos e oftalmoscópio- otoscópio O exame da sensibilidade É certamente a mais desafiadora – fornece informações centrais para o delineamento da topografia da lesão e sobre as hipóteses diagnósticas, depende da colaboração ativa do paciente e requer que ele compreenda o que esta sendo avaliado O exame torna-se muito mais fidedigno quando é apresentado ao paciente de maneira calma e clara sobre o teste a ser realizado e o que o mesmo deve fazer. O exame da sensibilidade NÃO AVALIA A PRESENÇA DE DOR – o exame acessa a nocicepção - o máximo que se consegue é avaliar o funcionamento do sistema somatossensitivo cuja lesão ou disfunção pode estar, ou não, relacionada a presença de dor. A avaliação cuidadosa da sensibilidade deve ser SEMPRE realizada com a preocupação de comparar os achados na área dolorosa com áreas normais não dolorosas. Quantificar suas percepções em escalas numérico verbais – quanto dói a picada de uma agulha, por exemplo. O mesmo pode ser feito com fenômenos não dolorosos - intensidade de parestesia por um toque ou quão gelado sente um metal. Sensibilidade dolorosa mecânica: utiliza-se classicamente uma agulha, não necessariamente estéril. Aplica-se o estímulo geralmente de proximal para distal, com paciente de olhos fechados – o estímulo A é semelhante ao do B? O que ocorre no déficit de sensibilidade dolorosa é que a sensação se torna mais grosseira – agudo na área normal, rombudo na área afetada Outra dica: passar da área de menor sensibilidade para a de maior Hipoestesia – vá da área acometida para a não Hiperestesia – da área normal para a afetado Sensibilidade térmica: utiliza-se tubo com água fria (5 a 10), água quente (40 -45) – quase piada!!! Uso do diapasão – aquece rapidamente quando manuseado Produtos de evaporação rápida – álcool e éter – estímulos de quimiorreceptores 1.Sensibilidade superficial - algodão, gaze, pincel ALODINIA – Dor evocada por estímulos térmico ou mecânicos, que normalmente não deflagram dor Mecânica estática – é causada por um estímulo puntiforme – veiculada pelas fibras Aδ Mecânica dinâmica – ocorre por estímulo tátil dinâmico – passar algodão, p.ex. – mediadas por fibras Aβ Térmica – quando colocamos estímulo térmico que não deveria causar dor (25- 35) ANALGESIA – Abolição da sensação dolorosa, durante aplicação de estímulos dolorosos – naturais – capsaicina, térmicos 5 e 45, mecânicos – picada de agulha Anestesia: caracteriza-se pela abolição de todas as qualidades sensoriais Anestesia dolorosa: consiste na ocorrência de dor em áreas ou regiões anestesiadas Hiperalgesia: é a reação exagerada frente a um estímulo doloroso Mecânica – pode ser feita no leito Térmica – em laboratório de sensibilidade Primária – na área de lesão – pode ser térmica ou mecânica Secundária – no território adjacente a área lesada – sempre mecânica Hiperestesia: aumento da sensação durante a aplicação de estímulos térmicos, mecânicos ou químicos – indica redução do limiar quanto aumento na reação aos estímulos, não necessariamente dolorosa. Hiperpatia: caracteriza-se como geração de reações anormais, geralmente explosivas, frente a estímulos dolorosos, especialmente repetitivos – Wind up Hipalgesia: evocação da sensibilidade dolorosa com menor intensidade que a esperada frente a estimulação dolorosa Hipoestesia: redução da sensibilidade sensitiva Parestesia: é a ocorrência de fenômeno positivo, que pode ser evocado ou espontâneo, não doloroso – formigamento, coceira mas não é considerada dolorosa pelo paciente Disestesia: é a ocorrência de fenômeno positivo, que pode ser evocado ou espontâneo, descrito como incomodo ou doloroso Sinal de Tinel: sensação de choque referido nas regiões desaferentadas gerada por percussão dos segmentos lesados dos nervos periféricos 2.Sensibilidade profunda Rotineiramente são pesquisados as sensibilidades vibratória, cinético-posturais e localização e discriminação tácteis Palestesia: identificar a vibração do instrumento sobre proeminência óssea. Qualitativa – se o paciente sente o estímulo Quantitativa – quanto tempo dura o estímulo Utiliza-se o diapasão 128 ou 256 hz Apalestesia – quando não há percepção da vibração Hipopalestesia – quando há redução da percepção da vibração Artrestesia: é a capacidade de reconhecer a posição de partes do corpo no espaço, sem a necessidade de aderência visual Equilíbrio e coordenação –: equilíbrio estático – sinal de Romberg equilíbrio dinâmico – marcha típica, atáxica, talonante ataxia apendicular – índex –nariz e calcanhar-joelho Perda da percepção de posição das partes do corpo – ao ser imposta determinada postura com a mão direita, p.ex., o paciente pode ser incapaz de copiá-la com o membro contralateral sem aferência visual MODALIDADES CORTICAIS As modalidades corticais são percepções sensitivas de complexidade variável, dependente de função do lobo parietal contralateral – só é valorizável se as vias sensitivas primárias estiverem íntegras Distinção de dois pontos – utiliza-se compasso de Weber (pouco disponível) – geralmente usa-se um grampo Esterognosia – capacidade de identificar a forma e natureza de um objeto Grafestesia – capacidade de reconhecer símbolos gráficos – letras, números escritos na pele Extinção tátil – ao se estimular um lado ou outro do corpo, a percepção esta normal. Ao se estimular ambos os lados ao mesmo tempo, o paciente só percebe o estímulo de 1 lado INTERPRETANDO O EXAME SENSITIVO A distribuição do déficit sensitivo apresenta correlação direta com o local da lesão, assim como o acometimento de determinada modalidade e conservação de outra (dissociação) Devemos resumir o exame sensitivo em termos de localização e modalidade acometidas – diagnóstico topográfico e nosológico LESÕES PERIFÉRICAS: 1. LESÃO RAMUSCULAR: ilhas de perda de sensibilidade com acometimento preferencial de fibras finas (dor e temperatura) com relativa preservação do tato e sensibilidade profunda. Há com frequência disfunção autonômica - Hanseníase 2. LESÃO DO NERVO PERIFÉRICO: A – mononeuropatia: alteração na região coberta por um determinado nervo – geralmente pansensorial – acompanhado por vezes de alterações motoras dos músculos inervados por um determinado nervo – traumas e compressões B - mononeuropatia múltipla • acometimento de dois ou mais nervos não contíguos • vasculites, hanseníase, diabetes C- polineuropatias – a lesão e comprimento-dependente e acontece na região distal dos nervos, de modo concomitante e simétrico – bota e luva – distal para proximal – tóxico metabólicas e genéticas C1 - Acometimento simétrico – sensibilidade tátil superficial (dor e temperatura) e da sensibilidade profunda (Artrestésica e Palestésica) C2 - Dissociações : Acometimento preferencial da sensibilidade superficial neuropatias de fibras finas (diabetes e amiloidose) Acometimento preferencial da sensibilidade profunda – Neuropatias de fibras grossas – polirradiculopatia desmielinizantes, carência de Vit. B12 D- radiculopatias – a raiz posterior (sensitiva) traz informações provenientes de uma faixa de pele – dermátomo radicular (divisão metamérica no período embrionário. Geralmente o paciente tem dor Sinais radiculares – Lasegue, kernig LESÕES CENTRAIS: 1. SECÇÃO MEDULAR OU MIELOPATIA TRANSVERSA - disfunção em tosas as estruturas da medula em determinado nível – nível medular – topografa a altura da lesão medular. mielopatia inflamatórias, infecciosas ou compressivas – em casos agudos – choque medular – paralisia flácida, reflexos profundos abolidos e hipotonia medular – posteriormente – hipertonia, reflexos exaltados, babinski e clonus 2.HEMISSECÇÃO MEDULAR – secção transversa da medula – síndrome de Brown Séquard – disfunção piramidal ipsilateral, disfunção sensibilidade profunda ipsilateral e disfunção da sensibilidade superficial (dor e temperatura contralateral – abaixo da lesão. 3. SÍNDROME FUNICULAR LATERAL – lesão do espinotalâmico com perda da sensibilidade superficial abaixo e contralateral a lesão e eventualmente, perda motora piramidal ipsalateral e abaixo da lesão. – Brown Séquard incompleto (preserva a sensibilidade profunda) POSTERIOR - alteração da sensibilidade profunda(diferencial com neuropatia de fibras grossas) Tabes 4. SERINGOMIELIA * dilatação do canal central da medula * lesão da comissura branca * anestesia em chale 5 LESÃO ISQUÊMICA - lesão da artéria espinhal anterior – lesão nos 2/3 anteriores da medula – acometimento piramidal e da sensibilidade tátil e térmica bilateral. 6 LESÕES NO TRONCO CEREBRAL – podem causar diversas síndromes sensitivas a depender da localização crânio caudal (par craniano acometido ) e localização medial (sensibilidade profunda e trato piramidal) ou lateral (sensibilidade superficial). 7. LESÃO TALÂMICA – acometimento dos núcleos VPL (sensibilidade do corpo) e VPM (sensibilidade da face) – profunda disfunção sensitiva no hemicorpo contralateral- é comum sensações distorcidas e espontâneas – alodínia, sensações desagradáveis e por vezes agradáveis – anestesia dolorosa ou síndrome de DejerineRoussy. 8 LESÕES CORTICAIS – depende da área sensitiva acometida área primária – lesão de todas as modalidades. Dor e temperatura podem ter alguma percepção por representação subcotical artrestesia é mais acometida que a palestesia 1.SINAIS MENÍNGEOS 2.SINAIS RDICULARES OU MENINGORRADICULARES EXAME DAS FUNÇÕES NEUROVEGETATIVAS Alterações das funções neurovegetativas e distúrbios tróficos são comuns em lesões do sistema nervoso central ou periférico. A identificação dessas anormalidade pode ser importante par os diagnósticos sindrômico e topográfico. Durante a anamnese deve-se interrogar especificamente sobre a presença de distúrbios vasomotores das extremidades, hipotensão postura, modificações da salivação e transpiração, alterações do controle esfincteriano e da potencia sexual O EXAME DA MOTRICIDADE EXAME DA FORÇA MUSCULAR - solicita-se ao paciente ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta tentando realizar movimentos com os segmentos afetados. Em seguida devem ser realizados contra a resistência oposta pelo examinador. Dois princípios devem ser conhecidos: é sempre mais fácil detectar fraqueza em grupos musculares menos possantes; as diferenças entre os hemicorpos em um indivíduo normal são muito mais de habilidade motora do que de força muscular Devemos descrever o déficit de força baseado em escalas Grau I Esboça contração sem movimentar o segmento Grau II Contração capaz de movimentar o segmento com eliminação da gravidade Grau III Movimento contra a gravidade mas não vence a resistência Grau IV Movimento contra a resistência Grau V normal Mmii – Mingazzini Mmss – nas paresias leves, a redução da velocidade dos movimentos pode ser mais evidente que o déficit de força muscular, mas lentidão dos movimentos pode reconhecer outras etiologias além das paresias Manobra de braços estendidos Outros grupos musculares – existem provas para todos os grupos musculares TÔNUS – inspeção, palpação e movimentação passiva. qualquer que seja a técnica empregada, a comparação entre os hemicorpos é fundamental EXAME DOS REFLEXOS Reflexos Profundos REFLEXOS NERVO INTEGRAÇÃO Aquiliano Tibial (ramo do ciático) L5 a S2 Patelar Femoral L2 a L4 Adutores da coxa Obturador L2 a L4 Flexores dos dedos Mediano e Ulnar C8 e T1 Estilorradial Radial C5 e C6 Bicipital Musculo cutâneo C5 e C6 Tricipital Radial C7 e C8 Reflexos superficiais: reflexo cutâneo plantar – sinal de Babinski reflexos cutâneos abdominais – níveis de integração – T6 a T9, T9 a T11 e T11 a T12 PLEXO LOMBOSSACRO NERVOS CRANIANOS CONCLUSÃO 1. VER O PACIENTE 2. ESCUTAR SUA HISTÓRIA 3. OUVIR E COMPREENDER SEUS ANSEIOS E ANGÚSTIAS 4. PROCURAR ENTENDER A DOR E SEU CONTEXTO NO UNIVERSO DO PACIENTE 5. MOSTRAR CALMA, COMPREENSÃO E SOBRETUDO PACIÊNCIA... 6. EXAMINAR 7. EXAMINAR DE NOVO.... 8. REPETIR O EXAME.... 9. INTERPRETAR 10.PLANEJAR O TRATAMENTO 11.RECOMEÇAR TUDO DE NOVO SE FOR NECESSÁRIO
