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SATISFAÇÃO
HUMANA
TELEMEDICINA
DIANTE
DOS
RECURSOS
DA
Priscilla Campos Kuroda de CARVALHO; Enrique Viana ARCE
Faculdade de Tecnologia de Americana
RESUMO
Este texto trata da contribuição dos avanços da Telemedicina no atendimento
a pacientes localizados em regiões de difícil acesso e à procura incessante
por informações entre profissionais de diferentes localizações.
Telemedicina; Tecnologias associadas à Telemedicina; Medicina na Região
Amazônica.
ABSTRACT
This text is about the contribution given by the Telemedicine advances in
patient care, those who reside in isolated regions, also the incessant search
for medical information among professionals from different locations.
Telemedicine; Technologies linked with Telemedicine; Medicine in the
Amazonian Region.
Introdução
Este artigo é um exercício de síntese do trabalho monográfico de
conclusão do curso de Processamento de Dados da Faculdade de Tecnologia
de Americana. Ele reúne pesquisas e conhecimentos sobre os recursos e as
possibilidades oferecidas pela Telemedicina diante de determinadas realidades
sociais econômicas encontradas na região Norte do Brasil, mais
especificamente o Amazonas.
Partimos do pressuposto de que a tecnologia de informação e
comunicação, aliadas à ciência médica, tem contribuído para a melhoria
contínua dos sistemas de saúde. A possibilidade de envio de dados, sinais e
imagens à distância, bem como a monitoração remota permite que
rapidamente essa transação seja realizada, sem que o médico e o paciente se
desloquem, diminuindo o tempo entre um evento e o diagnóstico médico.
Esses recursos também já são aplicados na educação à distância para
integração de pacientes e profissionais de saúde. Essa medicina praticada à
distância é nomeada Telemedicina.
Existem diversas definições para esse campo, em nosso estudo
utilizamos a da OMS (Organização Mundial de Saúde) que define a
Telemedicina como “a oferta de serviços ligados aos cuidados com a saúde,
nos casos em que a distância é um fator crítico: tais serviços são providos por
profissionais da área de saúde, usando tecnologias de informação válidas para
diagnósticos, prevenção e tratamento de doenças e a contínua educação de
provedores de cuidados com a saúde, assim como para fins de pesquisas e
avaliações; tudo no interesse de melhorar a saúde das pessoas e de suas
comunidades” [16].
Fundamentos da Telemedicina
A busca e a troca de informações médicas a distância não é um
fenômeno recente. Para que essa realidade se materializasse, foi necessário
percorrer um longo trajeto no itinerário do desenvolvimento científico.
A primeira forma de exame indireta, direcionada a auscultação,
ocorreu a partir da invenção do estetoscópio por Laennec no início do século
XIX. Em 1852, Dr. George Camman de Nova York desenvolveu um
estetoscópio com dois fones de ouvido e maior capacidade de reproduzir os
sons do coração, bloqueando os sons externos [9].
Outra experiência americana registrada em um artigo de 1950 da
revista Radiology, consistia na obtenção de diagnósticos a partir de facsimiles (que podem ser definidos como um meio de criar cópias exatas de um
documento à distância) de roentgenografias transmitidas por fios de rádio ou
telefônicos à distância. O princípio do equipamento utilizado foi um
aperfeiçoamento de um instrumento utilizado na 2ª Guerra Mundial, um
telégrafo com fios que transmitia fotos entre Washington e Anchorange no
Alaska [9].
Ao final dos anos 50, os cientistas e engenheiros da NASA (National
Aeronautics and Space Administration), desenvolveram pesquisas voltadas
para o estudo dos possíveis efeitos fisiológicos nos astronautas, advindo da
falta de gravidade nas viagens espaciais. Esse cenário permitiu, por fim, a
realização de um sistema de assistência médica completa [9].
Muitas experiências contribuíram para a evolução da comunicação
médica à distância e, conseqüentemente, através dos conhecimentos
adquiridos, o desenvolvimento da busca pela comunicação adquiriu impulso,
com o objetivo de baratear e viabilizar os recursos de telecomunicações para a
saúde.
No Brasil, as experiências de Telemedicina tiveram início na década de 90
tanto na área pública, quanto na área privada, além do âmbito em algumas
universidades [9].
Nessa época, as operações da Telecardio, empresa especializada em
realizar eletrocardiogramas à distância, e a empresa de serviços InterClínicas,
começaram a oferecer aconselhamento via telefone [9].
Outro serviço na área da Telecardiologia foi criado em 1995 pela
Incor de São Paulo, chamado ECG-FAX. A função desse serviço era oferecer
a análise de eletrocardiogramas enviados por fax de outras localidades para
serem analisados por médicos do Incor. Nesse mesmo ano, a Rede Sarah
iniciou o programa de videoconferência, unindo sua rede de hospitais do
aparelho locomotor com programas de troca de informações clínicas [9].
Em 1997, foi criado o Hospital Virtual Brasileiro pela Unicamp, os
lançamentos dos sites do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
USP - FMUSP (HCNet), e do Saúde Total, foi uma parceria entre docentes da
FMUSP e a IntecSystem Tecnology [9].
Um ano rico em acontecimentos foi 1998, pois, a disciplina de
Telemedicina do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da
USP (Universidade de São Paulo), junto com o Laboratório de Investigação
Médica, iniciou suas atividades. Outro fato foi da criação da Rede Nacional de
Informações em Saúde (RNIS). Ainda nesse ano o Instituto do Coração do
Triângulo implantou um programa para interpretar eletrocardiogramas à
distância, e o Incor ofereceu um serviço de ECG pela Internet2 [9].
Em 1999, o Hospital Sírio Libanês de São Paulo criou o primeiro
Programa de Telemedicina do Brasil, conectando essa instituição com
hospitais de todo o mundo. Inicialmente, o Programa se preocupou com o
aconselhamento genético para pacientes com risco de câncer [7].
Já em 2000, foi realizado a primeira Telecirurgia guiada por robô do
Hemisfério Sul, em um paciente do Sírio-Libanês e uma microcâmera
manipulada por um cirurgião em Baltimore (EUA). Os avanços prosseguiram,
em 2001, foi inaugurado o Centro de Treinamento e Simulação utilizando um
robô computadorizado que reage a procedimentos médicos. E por fim, em
2008, houve a expansão e inauguração do novo Centro de Oncologia do
Hospital Sírio-Libanês, em sintonia com os mais avançados centros do mundo
[7].
A partir de 2000, a telemedicina espalhou-se por algumas regiões do
Brasil, aproveitando e dividindo experiências no sentido de obter melhores
resultados a partir dos últimos avanços tecnológicos oferecidos à época.
A Telemedicina no Amazonas
Inicialmente, é importante frisar que escolhemos abordar nosso tema
na região amazônica em função de sua situação geográfica, condição de
impacto quando se trata de assistência médica numa região externa pouco
povoada e de difícil acesso.
A Amazônia Brasileira é uma área de 5,2 milhões de habitantes,
constituída por 1/3 de florestas tropicais com extensa diversidade de fauna e
flora e uma das maiores bacias de água doce do planeta [4].
A Floresta Amazônica é dotada de gigantesca malha hidrográfica,
deficiente de rede rodoviária, com elevados índices de umidade, pluviosidade
e risco constante de enfermidades tropicais. Essas adversidades afetam
diretamente no desempenho do homem e de suas construções, já que a
deteriorização de instalações e mantimentos é uma ameaça constante [4].
O Exército Brasileiro está presente na Amazônia desde o início do
século XVII, e continua implantando pólos de desenvolvimento, com o
objetivo de formar núcleos habitacionais garantidores da soberania brasileira
naquele território [4].
Nessa instituição seu serviço de saúde é constituído por um sistema
coordenado, racionalizado e hierarquizado de saúde, interligado pela
Telemedicina [4].
As Seções de Saúde dos Pelotões Especiais de Fronteira constituem a
porta de entrada nesse sistema. Nessas seções prevalecem as ações
preventivas de saúde, particularmente quanto a: educação sanitária; pré-natal e
vigilância ao parto normal; verificação do crescimento da criança e do
desenvolvimento do adolescente; a profilaxia de doenças transmissíveis e a
cárie dental [4].
Os hospitais gerais e os de guarnição acolhem os enfermos mais
graves, dando prosseguimento à sua recuperação ou translado até o Hospital
Central do Exército. É importante observar que, os profissionais de carreira
devem passar pela Escola de Saúde do Exército, no Rio de Janeiro para poder
atuar naquela região [4].
No aprimoramento desses cenários podemos destacar a Escola de
Saúde do Exército, encarregada da formação de pessoal de Saúde; o Instituto
de Biologia do Exército, que cuida das pesquisas biológicas e o Laboratório
Químico Farmacêutico do Exército, responsável pela produção e manipulação
de medicamentos [4].
A estrutura é complementada pelo Fundo de Saúde do Exército que
efetua contratos e credenciamentos com organizações civis e de profissionais
autônomos da área da Saúde [4].
Pólo de Telemedicina na Amazônia
O Pólo de Telemedicina da Amazônia foi criado, no final de 2004, a
partir de um convênio entre a disciplina de Telemedicina ministrada na
Universidade de São Paulo (USP) e a Universidade do Estado de Amazonas
(UEA) com o apoio do Conselho Federal de Medicina e SIPAM/SIVAM
(Sistema de Proteção da Amazônia/Sistema de Vigilância da Amazônia) [15].
A implantação da tecnologia de comunicação, contou com a
participação de iniciativas governamentais e privadas. Chao Lung Wen,
médico, professor e coordenador geral da disciplina de Telemedicina da
Faculdade de Medicina da USP, acredita que, diferente do contexto
americano, “A Telemedicina é uma forma de gerar a Cadeia Produtiva de
Saúde associada a uma estratégia de Logística para prover a melhoria de
qualidade de vida ou bem estar, usando tecnologia. A cadeia produtiva
significa abordar desde a prevenção, passando pelo atendimento e segunda
opinião especializada, avançando até a reintegração social de pacientes com
seqüelas de doenças, como por exemplo, pessoas com derrame cerebral” [15].
Para esse cientista a Telemedicina se enquadra no ato de educar os
alunos sem invadir a privacidade do paciente, isto é, primeiramente, os
médicos precisam saber como utilizar essa tecnologia para, posteriormente,
implantá-la nos locais de acompanhamento clínico dos pacientes. Dessa
forma, segundo ele, 25 alunos, por exemplo, conseguem acompanhar a aula
sem deixar o paciente constrangido [15].
Inovações na área médica
No Estado do Amazonas, dados recentes afirmam que existem apenas
2,4 mil médicos, sendo que 2,1 mil estão na capital, enquanto apenas 300 têm
que prestar assistência ao restante do estado. Outro problema, é que dos 5.646
municípios brasileiros, 1,5 mil simplesmente não possuem médicos. Para
equilibrar essa situação e melhorar condições de vida dos moradores
residentes longe dos centros urbanos, as tecnologias aplicadas à Telemedicina
disseminam constantemente para atender essas comunidades isoladas [13].
Nos últimos anos, nas diversas Organizações Militares de Saúde,
foram criados serviços de neonatologia, unidades de tratamento intensivo,
unidades coronarianas, centros de recuperação cardiológica, entre outros.
Também foram adquiridos equipamentos de tecnologia de ponta, capacitando
as organizações militares de saúde (OMS) a realizar microcirurgia
oftalmológica, tomografia computadorizada, ultra-sonografia, endoscopia,
densitometria óssea, ressonância magnética e medicina nuclear. O avanço
tecnológico permitiu ainda, o uso da Telemedicina na elaboração de
diagnósticos à distância [13].
Em outubro de 2006, a Universidade do Estado do Amazonas (UEA),
com o apoio da Faculdade de Medicina da USP e do Conselho Federal de
Medicina, inaugurou o Centro de Tecnologia (CETEC), para a prática da
Telemedicina na região. Esse centro agrega uma infra-estrutura com
tecnologias e soluções para o tratamento e educação das populações na
prevenção de doenças à distância [13].
É importante comentar que os profissionais e médicos são orientados
por especialistas quando necessário, e seu trabalho é aperfeiçoado durante o
atendimento ao paciente, buscando informações à distância através de
tecnologias de comunicação disponíveis [13].
O Serviço de Saúde do Exército atende, anualmente, mais de cinco
milhões de beneficiários [13].
Aspectos Ético-legais
A medicina, como ciência, foi a que menos se beneficiou em relação
à tecnologia de comunicação, afirma Roberto Luiz D´Avila (2003). Para esse
autor, a Ética e o Direito ainda não definiram, por exemplo, a melhor forma
de segurança, especialmente em relação à privacidade das informações, ao
sigilo profissional e à responsabilidade do médico assistente e do plantonista
na central de atendimento e transmissão de dados [2]. De acordo com a
Declaração de Tel-Aviv, adotada pela 51ª Assembléia Geral da Associação
Médica Mundial em Tel Aviv, Israel, outubro de 1999, no entanto,
"independente do sistema de Telemedicina que utiliza o médico, os princípios
da ética médica, a que esta sujeita mundialmente a profissão médica, nunca
devem ser comprometidos” [5].
Nesse sentido, consideramos que, apesar de haver questões a serem
resolvidas, a possibilidade da utilização e expansão da Telemedicina permite
o acesso por parte da população carente dos benefícios da Telemedicina,
assim como, o oferecimento de uma educação médica à distância entre
profissionais e a ampliação do relacionamento entre médicos e pacientes.
É importante observar que, a relação presencial médico-paciente
precisa ser mais bem definida, já que entre eles existirá a presença da máquina
e informações sigilosas que devem ser mantidas por mecanismos de total
segurança. Outro aspecto importante refere-se à difícil substituição daquele
tipo de relação, já que a confiabilidade prevalece na relação física-humano
[6].
Nesse contexto, concordamos com Genival Veloso de França (2007)
quando afirma que é necessária a regulamentação das normas de conduta com
o objetivo de respeitar a dignidade humana, mesmo diante de recursos
tecnológicos avançados, levando em consideração a necessidade da presença
física do médico junto a seu paciente periodicamente [6].
Aplicações da Telemedicina
Essa tecnologia tem sido aplicada em muitas especialidades da
medicina convencional (adiciona-se o prefixo “Tele” junto ao nome das
especialidades, indicando o uso da Telemedicina), com distintos níveis de
maturação e desenvolvimento para cada área. Trata-se da Telerradiologia,
Telepatologia, Teledermatologia, Teleoftalmologia e Telecirurgia [14].
A Telerradiologia e a Telepatologia apresentam-se como as duas
especialidades mais aplicadas dentro da Telemedicina atualmente, já que na
maioria das vezes trabalham diretamente com diagnósticos através de imagens
[14].
Já a Teledermatologia e a Teleoftalmologia são definidas como “em
fase de maturação”. Acredita-se que estas aplicações ainda não tenham
alcançado uma maior aceitação devido à falta de padrões tecnológicos e em
virtude de protocolos clínicos não terem sido desenvolvidos, testados e
disseminados [14].
Dentre as especialidades que estão em desenvolvimento, está a
Telecirurgia. Este fato é determinado pela combinação de três condições:
aplicações recentes, limitações de pesquisa e aceitação limitada por parte de
profissionais da área. A Telecirurgia possui muitas barreiras a serem
transpostas até que se atinja um nível de maturação satisfatório. Isso se deve,
principalmente, às exigências tecnológicas, incluindo robótica, transmissão
em banda larga confiável, bem como habilidades necessárias por parte dos
profissionais que atuarão nestes procedimentos à distância, de forma que estes
sejam conduzidos com eficiência e segurança [14].
Tecnologias associadas à Telemedicina
As três principais tecnologias associadas à Telemedicina são:
Store and Forward
Essa tecnologia consiste no armazenamento e envio da informação à
distância. É utilizada tipicamente em situações de não emergência, quando o
diagnóstico ou consulta pode ser feito nas próximas 24 horas - 48 horas.
Exemplo: Qualquer comunicação assíncrona entre dois profissionais de saúde
através de e-mails com envio de mensagens, ou sintomas para elaboração de
diagnóstico ou consulta [12].
Two - way Interactive Television (IATV)
Conhecida como videoconferência. Essa tecnologia consiste na
comunicação em tempo real entre dois ou mais intervenientes na prática
clínica [1].
No âmbito da educação, uma das soluções que tem apresentado
melhor desempenho e qualidade são os sistemas de videoconferência, que
garantem um bom nível de interatividade, compartilhando áudio e vídeo em
tempo real [1].
Sistemas como esse tem diminuído seu valor e complexidade, e
estudos para a implantação de uma ferramenta informatizada para coleta e
análise de resultados permite a otimização do tempo, facilita o acesso,
padroniza informações e confere mais qualidade aos resultados. Um exemplo
real dessa fase de implantação ocorre na Rede de Núcleos de Telessaúde
(NUTES) de Pernambuco [1].
Robótica
No início da década de 80, os primeiros sistemas robóticos foram
desenvolvidos e dirigidos para área da neurocirurgia, quando um robô
industrial foi usado para segurar os instrumentos numa biópsia estereostática
[11].
Esta possibilidade atraiu os militares norte-americanos, que iniciaram
o desenvolvimento de robôs visando atender soldados em batalhas, mediante
controle remoto pelo médico [11].
Os robôs de utilização cirúrgica podem ser classificados por diversas
formas. A mais prática delas divide-se em duas categorias: passivos e ativos
[11].
Um robô "passivo" é utilizado para posicionar o instrumento fixo e
depois é desligado, já que são úteis nas cirurgias que dependem mais da
produção de imagem. A imagem gerada é estável, tendo em vista a firme
fixação do endoscópio pelo robô. Sistemas como AESOP, Fips Endoarm e
Endoassist estão disponíveis atualmente para essa categoria [11].
O robô "ativo" é capaz de mover instrumentos utilizados na cirurgia,
eliminando o tremor natural das mãos e aumentando a precisão cirúrgica. O
cirurgião manipula a mão eletrônica através de um Telemanipulador, que
captura os movimentos controlando o robô em um conceito chamado de
Mestre-Escravo. Os sistemas ZEUS e Da Vinci são exemplos desse tipo de
robô, sendo que o modelo Da Vinci é mais utilizado em cirurgias robóticas
Totais [11].
Podemos perceber então, que a grande vantagem resulta em uma
ampliação da qualidade e segurança nas cirurgias, já que há uma transparência
visual satisfatória, isto é, o mapeamento correto entre o cirurgião que observa
e manipula os movimentos a partir do console até o campo cirúrgico [11].
Buscando a melhoria da performance das tecnologias citadas, foram
desenvolvidas outras ferramentas afim de solucionar problemas como lentidão
e escassez de qualidade. Abaixo citaremos alguns exemplos:
Internet 2
A Internet 2 é uma iniciativa norte-americana, e envolve cerca de 150
universidades e outras instituições dos Estados Unidos. O Brasil, por meio do
Ministério de Ciência e Tecnologia (MCT) e da Rede Nacional de Pesquisas
(RNP), acertou sua participação no projeto durante a visita do presidente Bill
Clinton em 1997, lançando imediatamente um edital para a criação de Redes
Metropolitanas de Alta Velocidade (Remavs) em diversas regiões do país
[10].
A primeira interligação entre redes de alta velocidade, centrada no
Estado de São Paulo, ocorreu em Agosto de 2001, entre Unicamp e USP,
utilizando-se um enlace de fibra óptica da Telefônica capaz de operar a 2,5
gigabits por segundo [10].
Segundo Marçal dos Santos (2001), a velocidade impressiona, já que
a transmissão de vídeo com boa definição, igual a TV comercial (tela inteira
de um PC e 30 quadros por segundo), trará um benefício inestimável à
medicina. Esse autor exemplifica que "no atendimento a um acidentado, uma
câmara na ambulância permitirá ao médico especialista antever os
procedimentos de urgência a serem aplicados ao paciente” [10].
DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine)
A utilização de PACS (Picture Archiving and Communications
System), integrado em redes de telemedicina, é uma tecnologia que auxilia em
diversas tarefas e execução de atividades como compartilhamento de
informações de exames através de portais web para a elaboração de
diagnósticos [8].
Percebendo a necessidade de padronizar os diversos fabricantes de PACS, foi
definido o padrão DICOM, sendo reconhecido internacionalmente e aceito
para o desenvolvimento desse tipo de aplicação [8].
A DICOM iniciou o desenvolvimento na década de 80, e ainda segue grande
parte dos conceitos tecnológicos existentes na época, não evoluindo na área de
comunicação de dados [8].
Telemedicina Via Satélite
A combinação de uma Estação de Trabalho para aplicação TeleMédica Via Satélite (Hardware) com um software de comunicação de vídeo,
estabelece comunicações entre centros médicos e permite a troca de
informações de dados clínicos [3].
O hardware WOTESA (Workstation for Telemedical Application via
satellite) com o software WinVicos (Wavelet based Interactive Video
Communication System) resulta num Sistema Interativo de Comunicação de
Vídeo baseado em ondas curtas [3].
O WinVicos foi projetado e desenvolvido para várias aplicações telemédicas pela Unidade de Pesquisa Cirúrgica OP2000, Clínica Robut-Roessle /
Hospital Charité em Berlim [3].
Através desse sistema é possível transmitir sinais de vídeo, imagens e áudio
em tempo real [3].
Conclusão
No decorrer das pesquisas, percebemos a necessidade de conhecer
diversos conceitos da Telemedicina e encontramos definições variadas e
relacionadas ao interesse de cada entidade. É importante observar que todas as
definições possuem um único objetivo: a satisfação humana dos envolvidos.
Através das pesquisas, ficou claro que devido às transformações
decorrentes da evolução da Telemedicina, podemos designar esses avanços
como Revolução, já que a transformação na Região Amazônica foi radical na
qualidade do atendimento em regiões de difícil acesso.
Percebemos que problemas relacionados à distância, necessidades de
receber atendimento médico em sua própria moradia, implantação de
equipamentos inadequados nos Hospitais Gerais e escassez de profissionais
especializados, podem ser facilmente solucionados com recursos da
Telemedicina e fundos de investimento disponibilizados pelo governo.
Outro aspecto importante que vale ressaltar, é referente ao
relacionamento presencial entre o médico e paciente que, ainda precisa ser
mais bem definido nas normas de conduta, já que faz prevalecer a confiança
entre os envolvidos e transparecer a segurança nas tomadas de decisões dos
profissionais que observam seus pacientes periodicamente.
Dessa forma, o uso de telecomunicações e tecnologias associadas à
Telemedicina, possibilitam cuidados clínicos, levantamento, armazenamento e
disseminação das informações relacionadas à saúde a fim de obter alta
qualidade e segurança na troca de informações entre as aplicações médicas.
Outro ponto abordado, foi o fato de que na região Amazônica, foi
criado um Pólo de Telemedicina para atendimento dos setores acadêmicos a
fim de desenvolver uma medicina à distância de boa qualidade. Nesse cenário,
podemos ressaltar o fato das inovações tecnológicas referente à Telemedicina
terem sido constantes, já que, dados recentes, afirmam a escassez de médicos
nessa região.
Nesse sentido, podemos nos aproximar de uma conclusão, afirmando
que, depois de implantada as práticas da Telemedicina na região Amazônica,
mais de cinco milhões de pessoas são beneficiadas anualmente e por esse
motivo tem se diminuído o tempo entre um evento e o seu diagnóstico
médico, enriquecendo assim o aprendizado à distância entre os profissionais
da saúde [13].
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