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RELATÓRIO DE PROJETO DE PESQUISA
Nome do Projeto:
Alterações radiográficas em pacientes com a co-infecção vírus da
imunodeficiência humana/tuberculose: relação com a contagem de células
TCD4+ e celularidade do escarro.
Protocolo: 1005.
Nome do(a) Proponente ou Orientador(a): Rosemeri Maurici da Silva.
Nome do(a) Bolsista: Paula Luz Stocco.
Campus/Unidade: Tubarão.
Data do Relatório: Agosto/2008.
Tipo do Projeto: PIBIC.
1. Introdução
Com o advento da síndrome da imunodeficiência adquirida, reconhecida
no ano de 1981, ocorreu um profundo impacto no problema global da
tuberculose, que modificou a sua epidemiologia e, principalmente, dificultou o
seu controle.(1,2) A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um
dos maiores fatores de risco para o desenvolvimento de doença em indivíduos
previamente infectados pelo bacilo. Enquanto que nas pessoas
imunocompetentes a chance de uma infecção tuberculosa evoluir para doença
tuberculose é de 10% ao longo de sua vida, nos indivíduos infectados pelo HIV
essa chance passa a ser de 8% a 10% a cada ano. Além disso, ela é uma das
primeiras e principais complicações entre os infectados pelo HIV, surgindo
antes de outras infecções freqüentes.(3,4)
No ano de 1999, foram identificados 10,7 milhões de pessoas coinfectadas com tuberculose/HIV, o que corresponde a 0,18% da população
mundial. No Brasil, dos 40,7 milhões de infectados por tuberculose, cerca de
300 mil estariam co-infectados com o HIV.(3)
A contagem de células TCD4+ no sangue periférico tem implicações
prognósticas na evolução da infecção pelo HIV, sendo a medida de
imunocompetência celular mais útil no acompanhamento de pacientes
acometidos por esta síndrome.(1,5) Na infecção pelo HIV existe uma diminuição
dessas células, o que provoca uma grande susceptibilidade para a
primoinfecção ou reativação de uma infecção tuberculosa prévia.
As alterações radiológicas dos pacientes com co-infecção
tuberculose/HIV dependem da contagem de células TCD4 +. Quando a
contagem dessas células está abaixo de 200 células/mm3, as apresentações
são, em sua grande maioria, atípicas. No início da infecção pelo HIV, ou seja,
quando a contagem de células TDC4+ está acima de 200 células/mm3, a
tuberculose apresenta-se de forma radiológica semelhante àquela presente nos
pacientes imunocompetentes, com padrão típico de reativação, e com áreas de
consolidação alveolar no ápice, segmentos posteriores dos lobos superiores e
segmentos superiores dos lobos inferiores, freqüentemente associadas à
cavitação.(6-12) Em pacientes que se encontravam em fases mais avançadas da
infecção pelo HIV, com contagens de células TCD4 + abaixo de 200
células/mm3, foram documentadas diferenças radiográficas importantes,
comparadas aos pacientes imunocompetentes.(6-8,10,11)
Embora primariamente a imunidade celular encontre-se acometida,
outros defeitos também são percebidos e desempenham importante papel na
morbimortalidade da infecção pelo HIV. Os linfócitos T são críticos para a
ativação dos linfócitos B e subseqüente produção de imunoglobulinas, que
encontra-se comprometida pela desordem primária da imunidade celular. Estas
alterações sistêmicas são concomitantes a alterações locais. Por exemplo, o
trato respiratório, que tem como linhas de defesa importantes os macrófagos
alveolares, linfócitos e leucócitos polimorfonucleares, encontra-se amplamente
susceptível a uma série de condições clínicas. Os macrófagos apresentam
antígenos CD4 e podem ser diretamente infectados pelo HIV. O processo de
quimiotaxia também é perturbado, o que resulta em diminuição ou até mesmo
ausência de reação granulomatosa. Paralelamente, há também diminuição na
quimiotaxia para polimorfonucleares.(4) Portanto, alterações da celularidade do
escarro ocorrem concomitantemente às alterações das células TCD4 + no
sangue periférico, repercutindo sobre as manifestações das doenças
respiratórias neste grupo específico de pacientes, inclusive as manifestações
radiológicas.
A ausência de estudos que avaliam o comportamento da tuberculose
pulmonar relacionado às alterações da celularidade de escarro motivou esta
proposta de estudo.
2. Objetivos
2.1 Objetivo Geral:
Avaliar a relação das manifestações radiológicas da tuberculose pulmonar com
as contagens de células TCD4+ no sangue periférico e com a celularidade do
escarro.
2.2 Objetivos Específicos:
1) Descrever as alterações radiológicas encontradas.
2) Correlacionar as alterações radiológicas com a contagem de células TCD4 +.
3) Correlacionar as alterações radiológicas com a celularidade do escarro.
4) Correlacionar as variações na celularidade do escarro com as contagens
sanguíneas de células TCD4+.
5) Estimar um ponto de corte para a celularidade de escarro como preditor das
manifestações radiológicas.
3. Material e Métodos
Foi realizado um estudo transversal no Hospital Nereu Ramos, em
Florianópolis (SC), no qual foram analisados todos os pacientes acima de 14
anos, admitidos entre agosto de 2007 a abril de 2008, co-infectados com HIV e
tuberculose pulmonar. Os pacientes que apresentaram alguma co-morbidade
pulmonar foram excluídos do estudo, assim como aqueles que não
concordaram em participar por assinatura de termo de consentimento livre e
esclarecido ou que não apresentaram expectoração espontânea. Foram
considerados pacientes portadores do HIV aqueles que apresentaram sorologia
positiva para o vírus, e portadores de tuberculose pulmonar aqueles com
identificação do Mycobacterium tuberculosis em amostras de origem
respiratória (escarro, lavado broncoalveolar e/ou biópsias pulmonares e
pleurais).
As radiografias de tórax foram classificadas de acordo com os padrões
de alteração em consolidação alveolar, intersticial, derrame pleural, cavitação,
linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar, e suas respectivas associações, e
realizadas em aparelho da marca Siemens, nas incidências em póstero-anterior
e perfil, com regime de 120 Kv e 3 a 6 MaS.
Foram coletadas amostras sanguíneas para a contagem de células
+
TCD4 e amostras de escarro para a realização da celularidade, com os
procedimentos de coleta seguindo as normas do Ministério da Saúde.
As amostras de escarro foram processadas em até duas horas após a
coleta. Uma alíquota de escarro foi tratada com aproximadamente 4 volumes
de DTT (ditiotreitol), mais 4 volumes de PBS (tampão fosfato) e filtrada após
homogeneização. Vinte microlitros do filtrado foram misturados com 20l de
tripan blue a 4%. Esta mistura foi colocada em câmara de Neubauer onde
foram contadas, em microscópio de campo claro, com aumento de 400 x, as
células vivas e mortas. Foram consideradas viáveis as amostras de escarro
que apresentaram 40% de células vivas. Esta percentagem foi resultante da
equação: número de células vivas/número total de células X 100. A presença
de macrófagos alveolares foi determinada pela contagem diferencial dos
leucócitos presentes no filtrado da amostra de escarro. Os filtrados foram
concentrados pela técnica de citospin e as lâminas coradas pelo método de
May-Grünwald/Giemsa e visualizadas em microscópio de campo claro com
aumento de 1000 X. Foi determinada a percentagem de células epiteliais
escamosas, células epiteliais brônquicas, eosinófilos, linfócitos e leucócitos
polimorfonucleares.(12,13)
Cada participante foi cadastrado em uma ficha de inclusão. O programa
Epidata foi utilizado para a elaboração do banco de dados e o programa Epiinfo
para a análise estatística. As freqüências das alterações radiológicas entre os
intervalos de contagem de células TCD4+ e da celularidade de escarro foram
comparadas em um nível de significância de 95% (p<0,05).
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e
Pesquisa da Unisul.
4. Resultados
Foram avaliados 31 indivíduos, 23(74,2%) do gênero masculino e
8(25,8%) do gênero feminino. A prevalência de caucasianos foi de 64,5% e de
não caucasianos de 35,5%. A média de idade foi de 39,97 anos (DP±10,97),
sendo a idade mínima de 22 anos e a idade máxima de 68 anos. Dos
participantes, 15(48,39%) eram HIV positivos, e 16(51,61%) eram HIV
negativos.
Dos indivíduos HIV positivos, três foram excluídos por não apresentarem
expectoração espontânea. A amostra então ficou constituída de 12 indivíduos
com idade média de 34,75 anos (DP±6,6), sendo 7(58,3%) do gênero
masculino e 5(41,7%) do gênero feminino. A prevalência de caucasianos foi de
8(66,7%) e 4(33,3%) de não caucasianos.
Com relação às alterações radiológicas, a associação de padrões estava
presente em 8(66,7%) e ausente em 4(33,3%). A lesão intersticial estava
presente em 6(50%), a lesão alveolar em 10(83,3%), cavitação em 4(33,3%),
derrame pleural em 2(16,7%), e atelectasia em 1(8,3%).
Os valores médios encontrados nas células do escarro foram viabilidade
de 73.83 x 106, células escamosas de 137.58, neutrófilos de 0.67 x 106,
eosinófilos de 0.04 x 106, macrófagos de 0.38 x 106, linfócitos de 0.18 x 106, e
células totais de 1.28 x 106.
A média da contagem de células TCD4+ foi de 101,33 células/mm3
(DP±71,81).
O coeficiente de correlação de Pearson entre as células CD4 + e as
células encontradas no escarro foi respectivamente: viabilidade de – 0.29,
células escamosas de 0.197, neutrófilos de – 0.196, eosinófilos de – 0.128,
macrófagos de – 0.21, linfócitos de – 0.126 e células totais de – 0.25.
A Tabela 1 demonstra a distribuição das alterações radiológicas de
acordo com as médias de células do escarro e TCD4+.
Tabela 1 – Distribuição das alterações radiológicas de acordo com as médias
de células do escarro e células TCD4+.
Rx
n
Viabilidade*
Associação
de Padrões
Presente
Associação
de Padrões
Ausente
Lesão
Alveolar
Presente
Lesão
Alveolar
Ausente
Lesão
Intersticial
Presente
Lesão
Intersticial
Ausente
Cavitação
Presente
Cavitação
Ausente
Derrame
Pleural
Presente
Derrame
Pleural
Ausente
8
*
x 106
células/mm3
#
Neutrófilos*
Eosinófilos*
Macrófagos*
Linfócitos*
46.1
Células
Escamosas
169.13
CD4+#
0.14
Células
Totais*
0.85
0.44
0.03
0.23
4
129.5
74.5
1.14
0.05
0.69
0.25
2.14
126.75
10
76.9
149.3
0.53
0.02
0.41
0.11
1.08
110.8
2
58.5
79
1.4
0.1
0.22
0.51
2.26
54
6
26.3
243.5
0.93
0.07
0.09
0.34
1.44
96
6
121.3
31.7
0.42
0.0004
0.67
0.02
1.11
106.67
4
83
54.5
0.18
0.007
0.42
0.04
0.67
51.25
8
69.25
179.13
0.91
0.05
0.36
0.25
1.59
126.38
2
46
10
0.02
0.0007
0.31
0.014
0.38
97.5
10
79.4
163.1
0.8
0.04
0.39
0.21
1.46
102.1
88.65
Não houve diferença estatisticamente significativa (p>0,05) entre as
médias encontradas (celularidade/TCD4+) para a presença ou ausência dos
padrões radiológicos.
4.1 Outros Resultados: Todos os resultados encontrados foram
descritos no tópico resultados.
5. Conclusões:
Não houve diferença estatisticamente significativa (p>0,05) entre as
médias encontradas na celularidade de escarro e nos níveis sangüíneos de
células TCD4+, e a presença ou ausência dos diferentes padrões radiológicos.
6. Referências
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