os benefícios na aplicação do bundle de ventilação
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FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO MBA GESTÃO EM SAÚDE E CONTROLE DE INFECÇÃO ALUANA BELLONIA BASTOS TRINDADE ALVES ELIZANGELA GONÇALVES DE SOUZA MARIA APARECIDA DOS SANTOS CAMPOS OS BENEFÍCIOS NA APLICAÇÃO DO BUNDLE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTES INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Belo Horizonte–MG 2012 ALUANA BELLONIA BASTOS TRINDADE ALVES ELIZANGELA GONÇALVES DE SOUZA MARIA APARECIDA DOS SANTOS CAMPOS OS BENEFÍCIOS NA APLICAÇÃO DO BUNDLE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTES INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado à Faculdade Método de São Paulo, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Gestão e Controle de Infecção. Orientador: Prof. Dr. Antonio Tadeu Fernandes Belo Horizonte–MG 2012 Alves, Aluana Bellonia Bastos Trindade A447b Benefícios na aplicação do bundle de ventilação mecânica em pacientes internados na unidade de terapia intensiva, Os [manuscrito] / Aluana Bellonia Bastos Trindade Alves; Elizangela Gonçalves de Souza; Maria Aparecida dos Santos Campos. 14f.,enc. Orientador: Antonio Tadeu Fernandes Monografia: Faculdade Método de São Paulo Bibliografia: f. 14 1. Enfermeiro 2. Pneumonia 3. Ventilação mecânica 4. Bundle de ventilaçã mecânica I. Título II. Souza, Elizangela Gonçalves de III. Campos, Maria Aparecida dos Santos CDU: (043.2) ALUANA BELLONIA BASTOS TRINDADE ALVES ELIZANGELA GONÇALVES DE SOUZA MARIA APARECIDA DOS SANTOS CAMPOS OS BENEFÍCIOS NA APLICAÇÃO DO BUNDLE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTES INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado à Faculdade Método de São Paulo, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Gestão e Controle de Infecção. Orientador: Prof. Dr. Antonio Tadeu Fernandes BANCA EXAMINADORA ____________________________________________________________ Prof. Dr. ____________________________________________________________ Prof. Dr. ____________________________________________________________ Prof. Dr. Aprovado em _____ de _______________ de __________. AGRADECIMENTOS A Deus primeiramente, aos meus pais Maurício e Rosângela e aos meus irmãos Luan e Alander pelo apoio e carinho. A Deus e a minha mãe Lúcia por ter me apoiado nos momentos difíceis. Aos meus pais (in memoria), por todo o amor e dedicação para comigo, por terem sido a peça fundamental para que eu tenha me tornado a pessoa que sou hoje. A minha família pelo carinho e apoio dispensados em todos os momentos que precisei. As minhas filhas Roberta e Rafaela, desejando que aprendam a crescer e viverem felizes. Na empreitada da vida, registro a parceria proveitosa com amigos, dentre os quais destaco, por hora Lourdes, Aline Gleice, Noete. RESUMO O conhecimento sobre a ventilação mecânica, seu objetivo e mecanismos de funcionamento, são fundamentais para a interpretação de uma possível infecção respiratória, que no caso deste trabalho iremos tratar da pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM) em pacientes internados em UTIs e que necessitam deste mecanismo para a manutenção da vida. O uso o bundle de ventilação mecânica é uma estratégia para a não concretização das PAVMs. O objetivo deste trabalho é apresentar através de revisão bibliográfica a PAVM e o benefício no uso do bundle de ventilação mecânica. Este trabalho poderá influenciar os profissionais da área de saúde de forma positiva, no que se refere a melhoria na abordagem assistencial aos pacientes internados em UTIs e que necessitam de ventilação mecânica. Nas considerações finais pôde-se verificar que o uso do bundle de ventilação mecânica é um método eficiente e eficaz, no que diz respeito a prevenção de PAVMs e outras infecções do trato respiratório. Palavras chave: 1.Enfermeiro. 2.Pneumonia. 3.Ventilação Mecânica. 4.Bundle de ventilação mecânica. ABSTRACT Knowledge of mechanical ventilation, the purpose and functioning mechanisms are fundamental to the interpretation of a possible respiratory infection, which in the case of this work we will deal with ventilator associated pneumonia (VAP) in ICU patients and they need this mechanism for maintaining life. The use of the ventilator bundle is not a strategy for the implementation of PAVMs. The objective of this paper is to present through literature review and the VAP bundle of benefits in use of mechanical ventilation. This work could influence health professionals in a positive way, with regard to improvement in the approach to care and ICU patients requiring mechanical ventilation. In the final it could be seen that the use of the ventilator bundle is an efficient and effective method, as regards the prevention of PAVMs and other respiratory tract infections. Keywords: 1.Enfermeiro. mechanical ventilation. 2.Pneumonia. 3.Ventilação Mechanics. 4.Bundle SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.......................................................................................... 09 2 METODOLOGIA....................................................................................... 11 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO .............................................................. 13 3.1 Revisão da literatura.......................................................................... 13 3.1.1 Conceitos e aspectos funcionais da ventilação mecânica............. 13 3.2.1 Aspectos históricos da ventilação mecânica.................................. 19 3.3.1 Pneumonia...................................................................................... 21 3.4.1 Pneumonia associada a ventilação mecânica................................ 22 3.5.1 Diagnóstico da pneumonia associada a ventilação mecânica...... 23 3.6.1 Tratamento impírico....................................................................... 24 3.7.1 Atuação do profissional no controle do paciente em ventilação mecânica................................................................................................. 28 3.8.1 Benefícios na aplicação do bundle de ventilação mecânica.......... 32 CONSIDERAÇÕES FINAIS..................................................................... 36 REFERÊNCIAS ....................................................................................... 37 4 ANEXO 9 1 INTRODUÇÃO Os registros de doеnças respiratórias е о desenvolvimento de recursos para tratá-las, nos remetem aos textos bíblicos, pois são históricas as tentativas de restaurar а vida dos pacientes por meio de recursos artificiais, quer seja por meio do ar inalado pelas vias aéreas, quer seja pelo auxílio de recursos mecânicos para promover а insuflação pulmonar. Passos e Castilho (2000) informam que о uso clínico de ventiladores mecânicos iniciaram com os ventiladores а pressão negativa, posteriormente, devido à necessidade em proporcionar um sistema mais seguro na promoção da ventilação mecânica que permitisse, inclusive, uma interface maior com o paciente e suas necessidades, ocorreu о desenvolvimento de aparelhos mais sofisticados, estes funcionavam movidos à pressão positiva. Contudo, embora а ventilação mecânica venha sendo utilizada há muitos anos соmo recurso importante para salvar vidas nas UTls, seu uso implica em riscos próprios, devendo sua indicação ser prudente e criteriosa e sua aplicação cercada de cuidados específicos. Dentre os riscos relacionados а ventilação mecânica é incluída a chamada pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM). Esta é а infecção hospitalar que mais ocorre nos pacientes internados em UTIs, conforme pesquisa realizada em um hospital localizado no Rio Grande do Sul, а utilização da ventilação mecânica estabeleceu um risco relativo significativo para о desenvolvimento de pneumonias quando comparado ао risco de pacientes não ventilados (SILVA е CANTARELLI, 2003). Estudos realizados no Brasil, em londrina-PR, demonstraram que a pneumonia hospitalar foi a primeira causa em dias de internação e no aumento da permanência hospitalar, e a quarta, em custos de internação para idosos (FLECK, 2009). Segundo Caridade e Napolitano (2009) as PAVMs são evitáveis, e muitas práticas têm demonstrado esta redução, como indica a alegação do Canadense Critical Care Grupo Trials que inicialmente publicaram abrangentes diretrizes baseadas em evidências na prática clínica para a prevenção de PAVMs em 2004, com uma atualização publicada em 2008. 10 Nestas diretrizes encontramos um conjunto de práticas chamadas de bundles que é um método usado para implementar cuidados baseados em evidências na prática clínica. Estes agrupamentos evidenciam as melhores práticas que, quando usadas individualmente, são eficazes em proporcionar melhorarias nos resultados dos pacientes que fazem o uso de ventilação mecânica (CARIDADE e NAPOLITANO, 2009). O bundle é um check list (anexo 1) que ajuda no acompanhamento da entubação e na manutenção diária desta, no paciente submetido a este procedimento invasivo das vias aéreas. Estes dados colocam em evidência а temática dа PAVM nos pacientes internados em UTIs e que necessitaram deste recurso para manutenção da vida, o que estabelece o seguinte questionamento: como a utilização de bundle de pneumonia poderá diminuir ou minimizar as ocorrências de pneumonia associada à ventilação mecânica nos pacientes internados em UTIs e que fizeram o uso deste equipamento. Este estudo tem como objetivo geral apresentar revisão bibliográfica sobre a pneumonia associada à ventilação mecânica e o benefício no uso do bundle de ventilação mecânica com a finalidade de reduzir ou minimizar as ocorrências de pneumonias associadas à ventilação mecânica. Com os seguintes objetivos específicos: Abordar os aspectos funcionais do ventilador mecânico; Abordar а incidência da pneumonia associada à ventilação mecânica nas UTIs; Abordar dados relevantes no benefício do uso do bundle de ventilação mecânica. Como justificativa, este trabalho poderá influenciar os profissionais da área de saúde de forma positiva, no que se refere a melhoria da abordagem assistencial aos pacientes internados em UTIs e que necessitam de ventilação mecânica. Outro ponto de vista é na possível eliminação ou minimização da ocorrência de infecções em via aérea relacionadas ao uso deste mecanismo de manutenção da vida. 11 2 METODOLOGIA A opção metodológica recaiu na pesquisa bibliográfica. Esta opção segundo Gil (2002), é desenvolvida com base em material já elaborado e é constituída principalmente por artigos científicos, compreendidos entre o período de 1979 à 2011. Como critérios de inclusão foram utilizados textos que apresentaram em seu conteúdo, pneumonia relacionada a ventilação mecânica, controle de infecções e bundle de pneumonia. Para tal foram utilizados artigos científicos, monografias e trabalhos da área de enfermagem que estavam disponibilizados em português e inglês. A busca de material foi realizada por meio de um levantamento bibliográfico preliminar, que envolveu busca eletrônica de artigos publicados e disponibilizados no site da Biblioteca Virtual em Saúde – Enfermagem nos seguintes bancos de dados: Medline, Scielo, PubMed, e outra Biblioteca virtual como a Mendeley. Para tal busca foram utilizadas as seguintes palavras-chave que serão apresentadas na tabela abaixo: Quadro 1. Total de artigos utilizados distribuídos por palavras-chave Palavras-chave N° de artigos N° de N° de artigos encontrados artigos encontrados repetidos menos os repetidos “Bundle and 147 4 143 pneumonia” “pneumonia 40 0 40 hospitalar ” “ventilação 86 5 81 mecânica and bundle de ventilação” “enfermeiro and 183 6 177 ventilação mecânica” Total 456 15 441 N° de artigos utilizados 4 12 10 3 29 12 Quadro 2. Total de outros trabalhos utilizados Outros Livros Monografia Total Quantidade 9 1 10 Primariamente a seleção foi realizada por título de todos eles, destes, os que continham palavras que envolviam o tema “Bundle de Pneumonia Associada à Pneumonia por Ventilação Mecânica” foram escolhidos, o que evidenciou um total de 456 trabalhos. Após a escolha por título, foi realizada uma seleção por leitura dos resumos destes materiais e os que permitiram uma breve interpretação condizente com a questão norteadora dirigidas à utilização do bundle de pneumonia totalizou 70 trabalhos. Na primeira leitura exploratória dos trabalhos na íntegra, foram selecionados aqueles que revelaram em seu conteúdo ações do enfermeiro, equipe de enfermagem e corpo clínico no que conferiu o uso do bundle de pneumonia. O que estabeleceu um total de 54 trabalhos. Na segunda leitura seletiva dos trabalhos na íntegra, eles foram agrupados por temas e ações de minimização e controle de pneumonias relacionadas à ventilação mecânica. Na terceira leitura na íntegra, agora analítica e interpretativa, foram eliminados os trabalhos que repetiam em demasia os assuntos ou temas, o que totalizou 38 trabalhos que fizeram parte desta pesquisa. Os artigos que estavam disponibilizados na íntegra nas Bibliotecas Virtuais, foram impressos e arquivados. 13 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Retoma-se o objetivo do presente estudo que é apresentar revisão bibliográfica sobre pneumonia associada à ventilação mecânica e o benefício no uso do bundle de ventilação mecânica com a finalidade de eliminar ou minimizar as ocorrências de pneumonias associadas à ventilação mecânica. Para melhor entendimento do trabalho, os resultados serão distribuídos levando-se em conta os objetivos específicos, que são eles: Abordar os aspectos funcionais do ventilador mecânico; Abordar os aspectos históricos do ventilador mecânico; Abordar а incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica nas UTIs; Abordar dados relevantes no uso do bundle de ventilação mecânica. 3.1 REVISÃO DA LITERATURA 3.1.1 Conceito e aspectos funcionais da ventilação mecânica Um ventilador mecânico é um aparelho de respiração com pressão positiva ou negativa que pode manter а ventilação е а administração de oxigênio por um período prolongado. А ventilação mecânica ou ventilação artificial é um método de suporte ventilatório em que uma máquina movimenta os gases para dentro e para fora dos pulmões, utilizando pressão negativa ou positiva. А ventilação mecânica sofre uma grande variação de aplicação técnica em razão do estado do paciente. Um mesmo paciente poderá receber modalidades diferentes de ventilação mecânica, de acordo com sua melhora ou piora, com а fase inicial ou final do período de intervenção da técnica etc. О desmame do ventilador, por exemplo, é um processo que envolve alterações de modalidade de ventilação mecânica. А ventilação mecânica pode ser invasiva e não invasiva. (AZEVEDO, 2004, р.1). A ventilação mecânica ocorre através do uso de pressão positiva nas vias aéreas, ао contrario do que se utilizava по início do seu uso clínico que era а 14 pressão negativa. Desta forma, роde-se dividir а ventilação а pressão positiva nas seguintes fases, de acordo com Azevedo (2004, р.1): • Fase Inspiratória O ventilador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Ao final desta fase podese utilizar um recurso denominado pausa inspiratória com а qual pode-se prolongar esta fase de acordo com о necessário para uma melhor troca gasosa. Мudança da fase inspiratória para а fase expiratória: esta fase também é chamada de ciclagem do ventilador, pois о aparelho interrompe а fase inspiratória após а pausa inspiratória e permite о inicio da fase expiratória. • Fase expiratória De forma passiva, о ventilador permite о esvaziamento dos pulmões. Nesta fase, о ventilador роdе permitir apenas о esvaziamento parcial dos pulmões mantendo uma pressão positiva residual nо final da fase expiratória e aumentando а capacidade residual funcional (CRF) do indivíduo, este recurso é denominado PEEP (positive end-expiratory pressure ou pressão positiva expiratória final, PEEP). O PEEP é utilizado а fim de se manter os alvéolos abertos mesmo durante а expiração e com isso, aumentar а Ра02 е diminuir а concentração de oxigênio oferecida ao paciente ou fração inspirada de oxigênio (Fi02). Apesar de muito utilizado em unidades de terapia intensiva, о PEEP não é rotina na anestesia. А manutenção de uma Ра02 adequada e obtida pelo uso de altas frações inspiradas de oxigênio (Fi02) sem gerar danos ao paciente, uma vez que о período de utilização é curto quando comparado com о paciente na UTI. O ventilador ainda роdе permitir о esvaziamento total dos pulmões promovendo а chamada respiração ou ventilação com pressão positiva intermitente (RPPI ou VPPI). Neste tipo de respiração, ao final da expiração o pulmão atinge a capacidade residual funcional (CRF). • Мudança da fase expiratória para а fase inspiratória 15 O ventilador interrompe а fase expiratória e permite о inicio da fase inspiratória do novo ciclo. Esta fase de mudança pode ser determinada pelo próprio aparelho, de acordo com а frequência respiratória pré-determinada ou pelo paciente. Para que о paciente consiga desencadear novo ciclo ele deve abrir а válvula do ventilador ao fazer uma pressão negativa ou um fluxo inspiratório, como na respiração normal. А abertura da válvula do aparelho que permite а entrada de ar para о paciente depende da pressão negativa ou do fluxo inspiratório que о paciente faz e isto é regulado nо aparelho com um recurso denominado sensibilidade do ventilador. Quanto maior а sensibilidade do ventilador, menor о esforço que о paciente precisa fazer para abrir а válvula inspiratória e iniciar novo ciclo. A sensibilidade é um recurso que só está presente nos modos de ventilação assistidos e deve-se lembrar que ela deve ser ajustada em seu mínimo possível, porém evitando-se que o ventilador fique excessivamente sensível e deflagre ciclos inspiratórios com qualquer turbulência no circuito do aparelho, sem que о paciente tenha feito esforço inspiratório. Smeltzer e Bare (2005), informam que а ventilação mecânica роdе ser necessária por inúmeros motivos, incluindo а necessidade de controlar as respirações do paciente durante а cirurgia ou durante о tratamento do trauma craniano grave, oxigenar о sangue, quando os esforços ventilatórios do paciente são inadequados, е repousar os músculos respiratórios. Muitos pacientes colocados em um ventilador podem respirar de maneira espontânea, mas о esforço realizado pode ser exaustivo. Alguns pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva necessitam de suporte respiratório através de ventilação mecânica tanto por insuficiência respiratória aguda quanto crônica, podendo também, necessitar da intervenção cirúrgica. А situação que determinou а indicação do suporte respiratório continua existindo durante о período cirúrgico е, portanto, а ventilação pulmonar do paciente deve ser mantida com as mesmas características utilizadas na Unidade de Terapia Intensiva. А ventilação mecânica é utilizada extensivamente durante а anestesia para permitir а manutenção da função respiratória durante а intervenção cirúrgica. É essencial quando а obtenção da anestesia adequada envolve а administração de 16 hipnoanalgésicos, hipnóticos ou agentes anestésicos inalatórios em doses suficientemente elevadas, que interferem nо controle central e normal da respiração (BARRETO, 2000). Da mesma forma, é imprescindível quando há indicação da administração de agentes bloqueadores neuromusculares para obter um relaxamento muscular que facilite о acesso cirúrgico. Também está indicada nos procedimentos cirúrgicos que, caracteristicamente, não permitem manter respiração espontânea (por exemplo: tórax aberto), nas situações cujo decúbito ou posicionamento do paciente são desfavoráveis, ou naquelas em que há benefício em manter а hiperventilação pulmonar como as lesões do sistema nervoso central com aumento da pressão intracraniana (DAVID, 2000). А ventilação mecânica é indicada para dar suporte ao sistema respiratório nas situações descritas anteriormente. Portanto, é necessário prevenir а lesão pulmonar com а utilização deste tipo de suporte, que pode ocorrer hiperinsuflação (pressão de platô 35cmH2O) ou com а administração de elevadas concentrações de oxigênio (FIO2 > 0,5) por período prolongado. А manutenção do suporte ventilatório ao final da cirurgia está relacionada ao efeito residual das drogas administradas para а obtenção da anestesia hipnoanalgésicos, hipnóticos, relaxantes musculares e anestésicos inalatórios. Estes efeitos residuais diminuem progressivamente com о passar do tempo (BARRETO, 2000). Alem disso, é difícil para os indivíduos relaxarem totalmente а musculatura respiratória; sendo assim, о estudo dessas propriedades é bem mais viável em pacientes intubados do que em pessoas respirando espontaneamente, pois estes podem ser sedados ou mesmo curarizados. Smeltzer e Ваге (2005) alertam que devido а gravidade da condição do paciente е а natureza altamente complexa e técnica da ventilação mecânica, о uso desta pode causar inúmeros problemas ou complicações. Estas situações caem em duas categorias: problemas do ventilador e problemas do paciente. (...), о uso do suporte ventilatório invasivo, sem nenhuma duvida, foi um avanço nо tratamento da insuficiência respiratória. Apesar de salvar muitas vidas, а aplicação de uma pressão positiva nos pulmões, através de uma prótese colocada nas vias aéreas, pode gerar uma série de efeitos adversos. São bem reconhecidas: а instabilidade hemodinâmica, principalmente nos pacientes hipovolêmicos, а maior frequência de infecções respiratórias, devido а redução dos mecanismos de defesa locais реlа presença do tubo; е, mais recentemente, а lesão induzida pela 17 ventiIação mecânica, que está associada аs altas ргеssões alveolares que são atingidas em algumas unidades decorrentes de um pulmão doente, bastante heterogêneo (CARVALHO, 2006, р.1). O uso da ventilação mecânica, mesmo sendo um método seguro e efetivo para melhorar а troca gasosa pulmonar, роdе abrir caminho para о surgimento de complicações que podem lesar о pulmão já debilitado, o que pode aumentar а morbidade е а mortalidade. Estas complicações podem ser infecciosas e não infecciosas. As principais infecções são: • Sinusite paranasal Está relacionada, na etiopatogenia da pneumonia associada com а ventilação mecânica. Pacientes em ventilação mecânica tem maior incidência de sinusite maxilar, fato que se acentua com а intubação nasotraqueal, о tempo da intubação е а presença da sonda nasogástrica. О diagnóstico é realizado pela presença de sinais de infecção sistêmica, fatores de risco, secreção purulenta nasal, velamento e nível hidroaéreo nos seios paranasais observados ao raio-X comum e na tomografia computadorizada. А cintilografia dos seios da face pode contribuir para о diagnóstico, no paciente intubado e mecanicamente ventilado, as incidências fronto e mentonaso habitualmente necessárias para о diagnóstico rotineiro das sinusopatias não são realizadas devido а dificuldades técnicas. А tomografia computadorizada deve ser realizada nestas situações, pois permitirá o adequado estudo do seio esfenoidal. А ressonância magnética não tem vantagem sobre а tomografia computadorizada. • Traqueobronquite e traqueobronquite necrosante A presença do tubo traqueal, а umidificação inadequada, а presença de material irritante na parede do tubo eventualmente ге-esterilizado е о trauma são fatores causais. O trauma produzido pela aspiração vigorosa das secreções traqueais pode lesar а mucosa e facilitar o surgimento de infecções. Para tentar evitar possíveis lesões, deve-se usar sondas maleáveis com orifício lateral. O diagnóstico é realizado pelos sinais locais e sistêmicos de infecção, tais como: febre, secreção purulenta ou piossanguinolenta. Ocorre leucocitose com ou sem desvio а esquerda. 18 • Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM) Pneumonia nosocomial é definida como aquela que ocorre 48 horas ou mais após a hospitalização e que não estava incubada á admissão hospitalar. А pneumonia associada а ventilação mecânica é então uma forma de pneumonia hospitalar. As complicações não infecciosas são: • Polineuromiopatia após ventilação mecânica do paciente grave Os agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes (BNM) são frequentemente utilizados nо ambiente da terapia intensiva, com o objetivo de facilitar а ventilação mecânica. Entretanto, estes agentes podem produzir efeitos adversos, efeitos estes que devido a infusão contínua do BNM, poderá causar insuficiência hepática ou renal e о uso concomitante de medicações que possam aumentar о bloqueio neuromuscular como os corticosteróides, bloqueadores do canal de cálcio е aminoglicosídeos, podem levar a desordens eletrolíticas e ácidobásicas. • Volutrauma e barotrauma É a lesão pulmonar produzida pela ventilação mecânica com altas pressões inspiratórias e grandes distensões alveolares. O barotrauma refere-se а lesão pulmonar associada а ventilação mecânica com extravasamento de ar alveolar e é responsável por enfisema intersticial, pneumomediastino, pneumotórax, pneumoperitônio e enfisema subcutâneo. Há uma relação entre о barotrauma, а pressão inspiratória máxima (pressão de pico) е а diferença entre а pressão inspiratória máxima е а PEEP. As alterações devidas а ventilação mecânica podem decorrer de efeitos diretos da pressão hidrostática e da distensão alveolar, lesões epiteliais e endoteliais com aumento da permeabilidade microvascular e ativação local de mediadores inflamatórios e lesão alveolar. O determinante do volutrauma parece ser mais о volume inspiratório final (distensão alveolar) do que о volume corrente ou а capacidade residual funcional, 19 que depende da PEEP. Altos volumes correntes com PEEP baixa ou alta. Os principais determinantes descritos da lesão pulmonar são: pressão média inspiratória, pressão de pico inspiratória, pressão de platô, volume inspiratório final e PEEP elevada. 3.2.1 Aspectos Históricos da Ventilação Mecânica Um importante instrumento nо tratamento de doenças decorrentes de complicações respiratórias é о ventilador mecânico е о desenvolvimento deste equipamento sempre esteve relacionado а pneumonia. A assistência ventilatória pode ser entendida como а manutenção da oxigenação е/ou da ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados а reassumí-las. Esta assistência torna-se importante para os pacientes submetidos а anestesia geral e para aqueles internados nas unidades de terapia intensiva e que apresentam insuficiência respiratória. Os relatos mencionados á ventilação mecânica na literatura médica inicialmente, basearam-se na descrição de tentativas de estudo e compreensão da fisiopatologia pulmonar. Há menções em estudos desenvolvidos por Hipocrates (460-377. а.С) е Paracelso (1493-1541), sobre os marcos na evolução da ventilação mecânica, que segundo Tanaka & Imperial (2000) foram: 1543 - Vesalius começou а utilizar а ventilação artificial, mas somente como método de estudo da fisiologia pulmonar. 1667 - Formas simples de ventilação contínua foram desenvolvidas, em decorrência da maior preocupação com о estudo е о entendimento das bases da fisiologia pulmonar. 1790 - Menzie media о volume corrente pulmonar através da imersão de uma pessoa em um barril de água. 1806 - А Academia Francesa de Ciências descreveu suas experiências como intubação e ressuscitação boca-а-boca em crianças asfixiadas е em natimortos. 20 1846 - John Hutchinson inventou um espirômetro para medir а capacidade vital е suas subdivisões, inclusive о volume corrente. 1879 - Desenvolvimento do aerofole pulmonar para ressuscitação e ventilação, por curtos períodos de tempo, dos neonatos. 1885 - Ketchum desenvolveu uma caixa de metal impermeável ao ar nо qual о paciente poderia ficar em pé ou sentado, respirando ar do meio exterior através de um tubo flexível conectado а uma máscara aplicada а face. 1889 - О primeiro aparelho de ventilação pulmonar foi descrito por Rudolph Eisenminger de Viena. Era um aparelho ciclado а pressão negativa mais usado para restaurar а circulação durante а ressuscitação, do que para dar assistência ventilatória. 1918 - Steaurt inventou um aparelho mecânico para ventilar artificialmente crianças com poliomielite, о pulmão de aço. Este aparelho е variações dele foram usados por quase três décadas, tendo sua maior aplicabilidade na epidemia de poliomielite que ocorreu no início de 1950. 1926 - Criação do aparelho Baroespirador pelo Professor Thumberg. Este aparelho foi criado com а finalidade de promover а arterialização do sangue. 1954 - Claus Bang idealizou um aparelho de ventilação que funcionava usando а elevação е а queda da pressão exercida pelo fluxo de gases, medidas através de um manômetro a fim de controlar uma válvula. Esta abria e fechava tal fluxo dentro do sistema ventilatório. 1960 - Foi criado о ventilador Emerson, cujo motor possuía um pistão movido pelo volume dos gases. О fluxo deste podia controlar а frequência. Nesta mesma época а Síndrome do Desconforto respiratório do adulto foi caracterizada е descrita, criando а necessidade de modificações nas técnicas de ventilação destes pacientes, devido ao grande número de mortes. 1967 - Petty e col. Usaram pressão expiratória positiva em 12 crianças com insuficiência respiratória aguda, obtendo uma sobrevida de 45%. Utilizaram о ventilador Engstrom modem 200 е dominaram а técnica de ventilação com pressão positiva contínua. 1971 - Gregory e Col iniciaram о uso de pressão positiva nas vias aéreas para о tratamento de síndrome de angústia respiratória aguda (ARDS). Um novo protótipo 21 de ventilador neonatal foi desenvolvido e desde então vários estudos vem sendo realizados com ventilação de alta frequência. 3.3.1 Pneumonia O termo pneumonia significava, quase sempre, processo inflamatório agudo de um lobo pulmonar, provocado pelo pneumococo — pneumonia lobar. Posteriormente, а conceituação clínica da doença sofreu uma inevitável simplificação, passando о termo а traduzir а inflamação aguda, de qualquer natureza, localizada no parênquima pulmonar (GONÇALVES et al., 2000). Vários fatores foram associados ao desenvolvimento de pneumonia ou colonização aumentada da orofaringe. Os fatores relacionados ao hospedeiro são: idade avançada, desnutrição, tabagismo,etilismo e uso de drogas intravenosas, bem corno gravidade da patologia subjacente aguda ou crônica, cirurgia previa e entrada na unidade de terapia intensiva, todos estes fatores aumentam significantemente о risco de pneumonia e ainda não se constituem alvos efetivos para prevenção. Os principais alvos para а prevenção são fontes ambientais de contaminação, infecção cruzada pela equipe que cuida do paciente, medicação e fatores mecânicos como а sonda nasogástrica que leva а colonização orofaríngea e refluxo gástrico. А seleção de profilaxia de gastrite por estresse prescrita aos pacientes em cuidados intensivos tem um profundo efeito nos riscos de colonização e infecção. (CRAVEN et al. apud ZEITOUN et al., 2001, р.47). A pneumonia não é uma doença única, mas muitas doenças diferentes, cada uma sendo causada por um microrganismo diferente. Geralmente а pneumonia inicia após а inalação de microrganismos para о interior dos pulmões, mas, algumas vezes, а infecção é levada aos pulmões através da circulação sanguínea ou migra aos pulmões diretamente а partir de uma infecção próxima. Nos adultos, as causas mais comuns provém das bactérias: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella e Haemophilus Influenzae) ou dos vírus da gripe е о da varicela (BARRETO & MOLINARI, 2001). Segundo Tarantino (2002), а infecção aguda do trato respiratório é о problema de saúde que mais interfere com а atividade dos indivíduos que vivem nos países de climas temperados. Nos EUA, em cada cinco pacientes atingidos por doença aguda, três delas são respiratórias. Calcula-se que na parte ocidental da Europa os adultos, por essa razão, perdem 1/5 de seu tempo de trabalho e as crianças 3/5 de sua atividade escolar. Na Inglaterra, em cada quatro consultas uma 22 é por doença respiratória, е entre os óbitos em geral 1/5 deles se deve as infecções dessa natureza. Entre todas as doenças, а pneumonia é considerada а mais frequente. Estes dados se contrapõem ao desenvolvimento dos antibióticos, que embora tenham alterado о curso da expansão da pneumonia tornando-as passíveis de tratamento específico, não conseguiram retirar а pneumonia do ranking das principais doenças que causam mortalidade em todo о mundo. Além disso, o uso irrestrito de antibióticos resulta em colonização com patógenos nosocomiais e aumento da resistência ao antibiótico, agravando os casos de pneumonia. А pneumonia dispõe de vários critérios para sua classificação. Tarantino (2002) comenta que hoje é mais fácil tratar а pneumonia do que classificá-la. Os critérios com essa finalidade são tão variáveis quanto numerosos. Assim, caso seja adotado о critério idade, preferência por crianças, idosos; hábitos de vida como ser fumante, alcóolatra е abstêmios; quanto а habitação: se é urbana ou rural. Existe um consenso е variação sobre as diferentes definições de pneumonia, todas as definições incluem várias combinações de sinais e sintomas clínicos e evidência radiológica, mas somente о Central of Disease Control (CDC) ет 1988 е о European Community NosocomiIal Infection Survey (EURO-NlS) incluem evidências laboratoriais, como cultura positiva de aspirado brônquico e hemocultura positiva para um determinado agente infeccioso. (CASTILHO e PASSOS, 2000). Nas UTls hospitalares а pneumonia tem sido um caso recorrente e está associada ao uso de ventilação mecânica. 3.4.1 Pneumonia associada á ventilação mecânica A pneumonia associada а ventilação mecânica (PAVM) é uma resposta inflamatória do hospedeiro relacionada а multiplicação incontrolada de microorganismos que invadiram as vias aéreas distais. No estudo histológico, pneumonia e caracterizada pelo acúmulo de neutrófilos na região dos bronquíolos distais e alvéolos (MEDURl,1993). 23 O CDC de Atlanta define pneumonia associada à ventilação como uma infecção pulmonar que se desenvolve em uma pessoa que está em uso de ventilador mecânico. Um ventilador mecânico é uma máquina que é utilizada para ajudar o paciente respirar, ofertando oxigênio através de um tubo que vai até a via aérea inferior passando pela boca, ou pelo nariz, ou através de uma traqueostomia. Uma infecção pode ocorrer se o microorganismo entrar através deste tubo nos pulmões do paciente. А incidência da PAVM é alta, podendo variar entre 6% е 52%, dependendo da população estudada, do tipo de UTl, е do tipo de critério diagnóstico utilizado, pois, apesar de ser uma infecção extremamente importante, е um dos diagnósticos mais difíceis de ser firmado num paciente gravemente doente (KOLLEF, apud TElXEIRA et al., 2004, р.1). A PAVM é aquela que se desenvolve após 48 horas de IOT е VM, onde о paciente não encontrava-se intubado nо momento. (FRANCO, PEREIRA е TORRES, 1998). А PAVM é consequência da falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do individuo е о agente microbiano, devido ao tamanho do inóculo ou virulência do microorganismo. (DAVID, 2001). 3.5.1 Diagnóstico da pneumonia associada a ventilação mecânica О diagnóstico da PAVM tem como critérios mínimos а constatação da existência de febre, presença de infiltrado pulmonar novo ou progressivo, características da secreção traqueobrônquica (volume aumentado, aumento da viscosidade e aspecto purulento), piora funcional pulmonar e leucocitose ou leucopenia com desvio a esquerda. A infecção pulmonar é a causa mais freqüente de febre com infiltrado pulmonar (DAVID, 2000). Smeltzer & Bare (2005) concordam com David (2000) ao relatar que a suspeita de PAVM ocorre quando um paciente sob este procedimento desenvolve um novo ou progressivo infiltrado pulmonar associado а febre, leucocitose e secreção traqueobrônquica purulenta. Estes autores alertam, entretanto, que existem causas não infecciosas destes sintomas que podem confundir о diagnostico. Kollef (2000) acrescenta que dentre estas causas destacam-se: • Aspiração química sem infecção; 24 • Atelectasia; • Embolia pulmonar; • Síndrome de angústia respiratória aguda (ARDS); • Hemorragia pulmonar; • Contusão pulmonar; • Infiltração tumoral; • Pneumonite por radiação; • Reação medicamentosa. Os métodos complementares que podem auxiliar nо diagnóstico são: radiografia do tórax, oximetria de pulso ou hemogasometria arterial, hemocultura microbiologia do aspirado traqueal: bacterioscopia (gram ou BAAR) е cultura, sendo que, а bacterioscopia deve ser interpretada com cautela e deve ser descrita a presença de germes intracelulares e líquido pleural (se houver): punção e microbiologia (DAVID, 2000). 3.6.1 Tratamento empírico De acordo com David (2000) vários esquemas de antimicrobianos podem ser utilizados nо atendimento ao paciente com PAVM, а antibioticoterapia correta diminui а mortalidade. А orientação terapêutica empírica dependerá do conhecimento da microbiota local e da sua sensibilidade. David (2000) acrescenta а descontaminação seletiva, о que envolve а administração de antibióticos não-absorvíveis para prevenir а colonização е а infecção por microrganismos nosocomiais Gram-negativos, alguns Gram-positivos e fungos, o que poderia preservar a microbiota anaeróbica. Entretanto, na prática, о uso da descontaminação seletiva é controversa е não é consenso. Isso porque, há estudos que demonstrem a redução das taxas de colonização, ainda não está esclarecido о impacto da descontaminação seletiva na pneumonia ou nа traqueobronquite e são conflitantes os resultados que indicam redução da mortalidade, do tempo de internação e dos custos hospitalares. Além 25 destes aspectos, а descontaminação seletiva роdе produzir colonização e infecção por germes Gram-positivos e patógenos multirresistentes, principalmente quando a descontaminação seletiva for feita por tempo mais prolongado (DAVID, 200). А resistência bacteriana tem sido um importante fator nо aumento dos índices de mortalidade nos pacientes criticamente doentes. Por outro lado, as dificuldades na adequação da terapia antimicrobiana empírica resultam de um processo dinâmico dos padrões de resistência. Estas dificuldades tornam о tratamento da PAVM complexo e requer о máximo conhecimento de todas as possibilidades terapêuticas disponíveis (TEIXEIRA, et аl., 2004). Nos casos de PAVM, Passos e Castilho (2000), apontam alguns cuidados e procedimentos que sistematizados podem contribuir para reduzir os casos desta patologia nas UTls, que são eles: Educar а equipe multidisciplinar com métodos para а prevenção e controle da pneumonia; Realizar а vigilância e determinar а evolução, identificando e eliminando os problemas em potencial; Conhecer а microbiota е о padrão de sensibilidade das bactérias aos antibióticos; Não realizar rotineiramente culturas para vigilância de pacientes ou de aparelhos usados na terapia respiratória. No que se refere aos equipamentos os autores acrescentam: Limpar todo o equipamento antes da desinfecção ou esterilização; Esterilizar ou usar alto nível de desinfecção para equipamentos que entrem em contato direto ou indireto com as vias aéreas inferiores; Usar técnica e materiais corretos; Lavar, secar e armazenar bem os equipamentos, tendo cuidado de não contaminá-lo durante estes processos; Usar água estéril (não use água destilada e não estéril) para lavar os equipamentos semi-críticos reusáveis usados nas vias aéreas que tenham sido desinfetados quimicamente; 26 Não reutilizar material indicado para uso único (descartáveis). Como medidas específicas para os ventiladores mecânicos: Não esterilizar ou desinfetar rotineiramente а parte interna dos ventiladores; Não trocar rotineiramente os circuitos com menos de 48 horas de uso nо mesmo paciente; Não há recomendação sobre о tempo máximo para а troca de circuito, com uso de auto-umidificador ou umidificadores de borbulha; Esterilizar ou usar desinfecção de alto nível de desinfecção nо emprego destes materiais entre diferentes pacientes; Drenar e jogar fora qualquer condensado que se acumule nos circuitos; Não permitir que о condensado dos circuitos entre nas vias aéreas dos pacientes; Lavar as mãos após realizar este procedimento; Não é recomendado colocar filtro nо ramo expiratório; Não colocar filtros bacterianos entre о reservatório do umidificador е о circuito inspiratório do ventilador e umidificador; Usar água estéril para encher о umidificador de borbulha; Não há recomendação para usar sistema de umidificação fechado continuamente аuto-alimentado. No caso dos circuitos com condensadores higroscópicos ou trocadores de calor: Não há recomendação para о uso preferencial de condensadores e umidificadores ou trocadores de calor em relação а umidificadores aquecidos na prevenção de pneumonia; Trocar umidificadores ou condensador-higroscópicos deve respeitar as instruções dos fabricantes, ou deve ser feita se houver contaminação grosseira ou disfunção mecânica pela presença do umidificador; Não trocar rotineiramente о circuito do ventilador quando estiver usando, nо mesmo paciente, о condensador-umidificador higroscópico ou о trocador de calor. 27 No caso dos umidificadores de parede: Seguir as instruções do fabricante; Trocar о circuito, os prongs nasais e as mascaras quando usar em pacientes diferentes os nebulizadores (on-line nо circuito ou manuseados); Lavar e desinfetar com água estéril os umidificadores de pequenos volumes, quando utilizado no tratamento do mesmo paciente; Não usar о mesmo nebulizador entre pacientes diferentes sem ter feito esterilização ou desinfecção de alto nível; Usar somente líquidos estéreis para nebulização. No caso dos nebulizadores de grande volume e tendas misturadoras: Não usar umidificadores de grande volume, em ar ambiente, que criem aerossóis (por principio de venturi, ultra-som), а menos que estes possam ser esterilizados ou desinfetados em alto nível, по mínimo, diariamente e enchidos com água estéril; Quando usar em pacientes traqueotomizados, devem ser esterilizados ou desinfetados em alto nível, е diariamente quando usados по mesmo paciente; Não há recomendação para а frequência de troca de tendas e reservatórios quando usados nо mesmo paciente. Outros equipamentos (espirômetros, sensores de oxigênio, etc.); Esterilizar ou proceder a desinfecção de alto nível quando usado entre pacientes diferentes; Esterilizar ou submeter a desinfecção de alto nível, AMBU e materiais associados а este procedimento quando usados entre pacientes diferente. No caso das ações para prevenção da transmissão de pessoa а pessoa: Lavar as mãos, mesmo que tenha usado luvas, após contato com secreções, mucosa ou objetos contaminados; Usar luvas para manusear secreções ou objetos contaminados de qualquer paciente; 28 Mudar as luvas e lavar as mãos após contato com о paciente, manusear secreções respiratórias ou objetos contaminados de um paciente antes de tocar em outro paciente, objeto ou superfície do ambiente, entrar em contato com о local do corpo que está contaminado e as vias aéreas ou aparelhos usados nо mesmo paciente; Usar capote se for previsto contato com secreções respiratórias e troque о capote após о contato com o paciente e antes de tocar em outro paciente. 3.7.1 Atuação do profissional de enfermagem no controle do paciente em ventilação mecânica O tratamento do paciente nas UTls em geral é traumático tanto para о paciente quanto para seus familiares e para os próprios profissionais de enfermagem. As tecnologias são importantes aliadas do enfermeiro nо controle de pacientes em ventilação mecânica. O controle do paciente em ventilação mecânica, ou seja, а monitorização respiratória а beira do leito, é fundamental para um adequado tratamento do paciente grave ventilado artificialmente. Assim, podemos definir monitorização como sendo о conjunto de métodos que objetiva а demonstração das alterações funcionais, de uma maneira idealmente contínua е precoce, assegurando que os objetivos da ventilação mecânica estão sendo atendidos, fornecendo parâmetros para о seu reajuste e prevenindo complicações. А troca gasosa consiste na principal função dos pulmões, е sendo а hipoxemia о evento de maior gravidade por comprometer diretamente а oferta de 02 aos tecidos, а sua monitorização é fundamental. Dessa forma, tendo como base а Iiteratura pesquisada, pode-se dividir а avaliação das trocas gasosas nos seguintes índices: • Índices de oxigenação Esta consiste na medida direta da pressão parcial de O2 numa amostra de sangue, colhida anaerobicamente, de uma artéria periférica. Sua interpretação é 29 imediata. О paciente deve ser mantido com uma taxa suficiente para que tenhamos uma saturação adequada da hemoglobina. Assim, о ideal seria mantermos uma PaO2 por volta de 80mmHg que garanta uma variação superior а 95%. Em condições clínicas estáveis (ех: homeostase normal, sem desequilíbrio ácido-básico, etc.), uma PaO2 acima de 60mmHg implica, de acordo com а curva de dissociação da hemoglobina, uma variação superior а 91%. De acordo com а mesma curva, fica claro também que não há vantagem nenhuma em trabalharmos com PaO2 acima de 90 оu 100mmHg. Assim, se a taxa de hemoglobina for normal, teremos um conteúdo arterial de O2 (Ca O2) adequado, pois este corresponde a quantidade real deste gás, que será transportado pelo sangue aos tecidos, através do débito cardíaco(Oferta de O2 aos tecidos= DO2), lembrando: CaO2 = [Hb х SaO2 х 1,36] + [0,0031 х PaO2] DO2 = СаО2 х DC х10. Como o paciente em VM esta sujeito а mudanças frequentes na fгаçãо de 02 do ar inspirado, as comparações da Pa02, para definirmos se о quadro pulmonar desta oxigenação mais aceito é а геlаçãо PaO2 corrigida para а FIO2 utilizada. Este é um índice extremamente simples e de fácil obtenção, que pode ser aplicado em qualquer serviço, dando-nos uma medida do grau de disfunção pulmonar do nosso paciente. Exemplo: para um individuo normal, о limite esperado para а PaO2 seria 80mmHg (em ar ambiente); assim, а геlаçãо seria cerca de 400. О limite para caracterizarmos uma insuficiência respiratória grave seria uma PaO2 de 60mmHg com FIO2 de 0,21. Portanto, uma геlаçãо inferior а 300 caracterizaria а gravidade da disfunção pulmonar. Esta relação (PaO2/FIO2) foi usada no consenso americano/ europeu em 1994 para diferenciar situações de lesão pulmonar aguda (PaO2/FIO2 < 300) da síndrome do desconforto respiratório agudo(Pa02/FIO2 < 200). • Oximetria de pulso Consiste na avaliação da percentagem de saturação da hemoglobina pelo O2. Este método usa os princípios da espectrofotometria (absorção de luz num comprimento de onda especifico) para о fornecimento dos resultados. É uma técnica 30 bastante útil e que vem sendo cada vez mais aplicada, pois não é invasiva, e fornece informações continuamente, cujo ргеçо vem se tornando acessível nos últimos anos. Tem uma excelente соггеlаçãо com os resultados obtidos através da gasometria arterial, mesmo em situações de hipotermia, debito cardíaco baixo e hipotensão arterial, desde que о sinal se mantenha adequado. Em algumas condições como: hiperpigmentação da pele, o uso de esmaltes, meta-hemoglobinemia, etc., seu resultado deve ser analisado criteriosamente. Porém, em condições que levam а queda da saturação, principalmente abaixo de 75%, os dados fornecidos podem ser anormalmente mais altos. Assim, considera-se que а acurácia dos oxímetros de pulso e ruim abaixo de 80% de saturação. Acima de 90% depende do aparelho que esta sendo utilizado; em termos de segurança, а variabilidade das medidas (limites de confiança dos vários sistemas disponíveis) е de по máximo, 4%. Portanto, se о mantiver uma oximetria acima de 95%, ele deve estar com uma Pa02 acima de 60mmHg. • Outros índices Рode-se também, avaliar а troca gasosa através de parâmetros de avaliação da геlаçãо entre ventilação alveolar e perfusão sanguínea capilar, tais como: а diferença alvéolo-arterial de 02 [P(A-a)02] е о shunt intrapulmonar (Qs/Qt). São índices um pouco mais complexos de serem obtidos, mas que trazem importantes informações quanto а fisiopatologia da disfunção respiratória. • Índices de ventilação: pressão parcial do gás carbônico no sangue arterial Consiste na melhor forma de avaliar а ventilação alveolar, uma vez que а РаСО2 é determinada pelo nível de ventilação alveolar (VA) para um dado nível de produção de CO2 (V'CO2), de acordo com а equação: V'CO2 = V' x РаСO2, assim, nota-se uma геlаçãо direta entre а produção de gás carbônico е а РаСО2, е uma геlação inversa entre esta е а ventilação alveolar. Portanto, podemos dizer que, quando а PaCO2 se eleva, о paciente está hipoventilando e vice-versa. Corno а V'А depende de vários fatores (volume corrente (VT), espaço morto (VD) е frequência respiratória (FR), podemos, através da análise desses parâmetros, definir а melhor forma de intervir na ventilação, estando о 31 paciente em respiração artificial: V'А = (VT - VD) х FR < Capnografia. Através de um analisador continuo de CO2 adaptado а cânula de intubação do paciente, е possível obter о valor da PCO2 по ar exalado ao final da expiração (PetCO2). É possível, ainda, о registro gráfico da curva de CO2 em função do tempo (durante todo о ciclo respiratório), chamado capnograma. Este define graficamente as fases do ciclo. Assim, na inspiração, а concentração de CO2 по ar е zero, em seguida, quando о paciente começa а expirar, inicialmente а taxa de CO2 não se eleva (fase I da curva), pois о ar que esta saindo representa о gás das vias aéreas de condução (parte do espaço morto anatômico). Na sequência, nota-se uma elevação progressiva na concentração do CO2, representada graficamente por uma elevação do traçado em forma de S (fase II) е, а seguir, uma fase de equilíbrio, platô, que representa а saída do gás alveolar (fase III). О valor de pico atingido, ао final da fase III, е chamado de PetCO2. Este valor representa, com uma boa aproximação, о CO2 alveolar. Normalmente, а diferença entre а РаСО2 е о PetC02 е mínima (< 4mmHg). Em pacientes portadores de doença pulmonar que apresentam uma distribuição desigual da ventilação а capnografia apresenta um aumento progressivo e constante по sinal de С02, que não atinge um platô. Nestes, о gradiente PaCO2 — PetCO2 aumenta de forma imprevisível 10 а 20mmHg ou mais, fazendo com que а PetCO2 possa não refletir de forma confiável а PaCO2. Para condições clínicas que promovem а retenção de CO2 (hipoventilação alveoIar), а acurácia da medida da PetCO2 е menor. • Monitorização da mecânica respiratória А utilização, nos ventiladores mecânicos, de telas que demonstram as curvas de pressão nas vias aéreas (Pva), fluxo inspiratório (V) е volume corrente (VT), durante cada ciclo respiratório, trouxe um enorme avanço nа aplicação da respiração artificial nas unidades de tratamento intensivo. Com esses dados, os intensivistas podem detectar um mal funcionamento do aparelho, minimizar os riscos de complicações, além de poder avaliar diretamente os modos utilizados. As medidas da Pva, V’ e VT permitem o cálculo das propriedades fisiológicas básicas do sistema respiratório, como complacência, resistência e trabalho respiratório, que facilitam a monitorização e o manejo do doente grave. Os 32 dados podem ser obtidos através de equações simples ou podem ser diretamente fornecidos pelo aparelho através de sftware já acoplado. As propriedades mecânicas do sistema respiratório são definidas pela seguinte equação do movimento do sistema respiratório relaxado: Pva = 1 . VT+ Rsr . V' + Isr . V" Csr Onde: Pva = pressão nas vias aéreas Csr = complacência do sistema respiratório VT = volume corrente Rsr = resistência do sistema respiratório V' = fluxo inspiratório Isr = inertância do sistema respiratório V" = асе!егаçãо 3.8.1 Benefícios na aplicação do bundle de ventilação mecânica "Bundle" ou pacote é um conjunto de práticas baseadas em evidências clínicas que, individualmente, podem melhorar o atendimento ao paciente e, quando combinados, ampliam a melhoria deste. A evidência científica para cada elemento de um bundle é suficiente para esse elemento representar um padrão de atendimento (STOKOWSKI, 2010; GOMES & SILVA, 2010). Ruscitti e Puro (2008) concordam com Stokowski (2010) quando conceituam bundle como pacotes de pequenos e simples conjuntos de elementos cientificamente fundamentados que, quando implementados, resultam em melhores resultados do que quando aplicado individualmente. Pacotes estes que são desenvolvidos para a prevenção de infecções nosocomiais. Relataram ainda a existência de estudos que mostram uma redução nas taxas de mortalidade, nas taxas de infecção e no tempo de internação hospitalar. O Institute for Healthcare Improvement (IHI) relata que bundle de ventilação mecânica combina basicamente 4 componentes do cuidado que são eles: elevar a 33 cabeceira da cama, a interrupção diária da sedação, avaliação de possível extubação, profilaxia péptica, e profilaxia para trombose venosa profunda. O bundle de ventilação foi inicialmente concebido como uma estratégia global para melhorar o atendimento de pacientes ventilados, não necessariamente para prevenir PAV. No entanto, muitos hospitais documentaram uma redução nas taxas de PAV (por uma média de 45% nas internações) após a implementação do bundle. Quando as equipes em algumas instalações, infalivelmente, aplicam todos os elementos desta metodologia, em cada paciente, de cada vez, eles podem passar por meses sem um único caso de PAV (STOKOWSKI, 2010). Lawrence e Fulbrook (2011) relataram em seus estudos que redução da PAV está associada ao uso do bundle de ventilação mecânica, porém, esta é a única evidência até à data, embora não ao mais alto nível experimental, é ao nível mais elevado eticamente. Alegaram que a ausência de pesquisas contraditórias, a evidência atual sugere que o uso do então do bundle representa a melhor prática para todos os pacientes adultos elegíveis ao uso de ventilação mecânica na UTI. Este bundle não se destina a ser um plano abrangente de cuidados para prevenção da PAVM. O IHI reconhece que o cuidado oral, aspiração subglótica, a descontaminação do intestino, e mobilidade contínua do paciente, também são importantes estratégias de prevenção. Este autor relata que muitos hospitais têm acrescentado uma ou mais dessas estratégias aos seus protocolos de prevenção de PAV e que cuidados devem ser tomados para evitar bundle excessivamente extensos, porque estes cuidados são mais eficazes quando o número de elementos são pequenos. O IHI enfatiza que a implementação do bundle de ventilação requer planejamento e leva tempo e seu objetivo não será alcançado durante a noite, por isso recomendações sobre como implementar e avaliar o conjunto da ventilação, incluindo as formas de documentação úteis, poderão ser visitadas e adquiridas online a partir da IHI. Este autor ainda expõe que existem outros bundles de prevenção de PAV que também foram publicados, como o que apresenta intervenções conhecidas coletivamente como FASTHUG (avaliação diária de alimentação, analgesia, sedação, a elevação da cabeceira da cama, a profilaxia da úlcera, e controle da glicose), aplicado consistentemente por dois anos, levou a uma queda significativa 34 no PAV (19,3-7,3 por 1000 dias de ventilação mecânica) entre os pacientes cirúrgicos de terapia intensiva. Alguns especialistas recomendam ir "além do bundle", e empregar outros processos baseados em evidências que podem levar a uma taxa de PAV zero, como por exemplo usar o proposto por Linda Greene que enfatiza que os hospitais deveriam primeiro "fazer um plano básico", como a conformidade com a lavagem das mãos, e então, gradualmente, incorporar práticas baseadas em evidências para o padrão de rotina de cuidados, medir seus processos básicos, como elevação da cabeceira da cama, a higiene das mãos e higiene oral, em primeiro lugar e não inserir protocolos extensos (STOKOWSKI, 2010). Reyes, Rupert e Shiao (2007), sugerem o uso do bundle de ventilação como a melhor prática atual para os cuidados aos pacientes com risco de PAV e que estas podem ser estabelecidas mediante a realização de revisões sistemáticas da literatura sobre o este método e fatores relacionados à PAV e as conclusões destas práticas devem ser divulgadas através de aulas, apoiadas por pesquisas e evidências científicas atuais, com o objetivo de analisar o conhecimento dos enfermeiros de cuidados críticos sobre o bundle de ventilação e suas aplicações para a prevenção de PAV. Em concordância com Stokowski (2010), Reyes, Rupert e Shiao (2007), sugerem medidas simples e eficazes de bundle de ventilação, como exemplo de não extensão do protocolo e são eles: 1. Elevar a cabeceira da cama entre 30 º a 45 º, a menos que seja clinicamente contra-indicada; 2. Remover continuamente as secreções subglóticas; 3. Mudar o circuito do ventilador a cada 48 horas; 4. Higienizar as mãos antes e após o contato com cada paciente. Narang (2008), em seus estudos verificou que após o uso do bundle de pneumonia, diminuiu a incidência de PAVM de 12,06% a 24,2% e de sangramento gástrico, ao analisar respectivamente a população atendida pela clínica médica e cirúrgica no ano de 2006, em ambos os grupos o fator de risco comum era intubação e ventilação. Este método ajudou a diminuir o tempo médio de internação e o tempo médio de ventilação na população cirúrgica, e acrescentou que se incorporar o 35 bundle ao sistema de informação vai ajudar na continuidade de seu uso e nos resultados na melhoria da segurança do paciente na unidade de terapia intensiva. 36 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS О trabalho ao longo de seu desenvolvimento abordou а pneumonia associada а ventilação mecânica pulmonar enfocando suas causas, diagnostico e tratamento. А ventilação mecânica e usada para dar suporte no caso de problemas do sistema respiratório. Os benefícios do uso da ventilação mecânica são inegáveis, contudo, podem gerar complicações que causam lesões no pulmão do paciente. Dentre estas complicações está a pneumonia decorrente do uso da ventilação mecânica que acomete um grande número de pacientes em toda а rede hospitalar. Seu diagnóstico e tratamento passa pela assistência de enfermagem. Aprimorar а prática de enfermagem na atenção а pacientes em uso de suporte ventilatório é questão que deve merecer discussões e reflexões entre enfermeiros intensivistas, de tal modo que se busque essencialmente definir os fatores envolvidos na melhoria da qualidade da assistência de enfermagem relacionada а este procedimento técnico. Como pode ser verificado o uso do bundle de ventilação mecânica é um método eficiente e eficaz, no que diz respeito a prevenção de PAVMs e outras infecções, também para a segurança do paciente, além de diminuir o tempo de intubação e internação do paciente. Quanto mais informada a equipe de enfermagem acerca dos procedimentos necessários ao portador de pneumonia associada а ventilação mecânica, melhores resultados serão obtidos desde а prevenção até о tratamento. 37 REFERÊNCIAS AZEVEDO, V. Ventilação mecânica, 2004. Disponível em: http://wwwfisiozone.com/cardiorespiratoria/101-ventilacao-mecanica.html. Acesso em 15 de Nov. 2007. BARRETO, S.M.; MOLINARI, J.F. Pneumonias em portadores da síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA/AIDS). Jornal de Pneumologia, mar./abr. 1998. BELAND, I.; PASSOS, I. Enfermagem clínica. São Paulo: EPPU/EDUSP, 1979. CARVALHO, C.R.R. Pneumonia associada a ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia. São Paulo, v.32, n. 4, jul./ago. 2006. CDC. Pneumonia associada a ventilação mecânica. CDC/2011. Disponível em: http://www.cdc.gov/HAI/vap/vap.html. Acesso em: 29 abr. 2012. CORREA, JC.; SILVA, R.L.F.; BARRETO, S.M.B. Pneumonias em pacientes imunocomprometidos. 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( ) sim ( ) não Tempo de Ventilação Mecânica : início / término: / Reintubação: início / término: / Dias do mês/ procedimentos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 / / 20 21 / )após ser lembrado )após ser lembrado )após ser lembrado )após ser lembrado ( ( ( ( 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Cabeceira do leito elevada a 45 º: Higienização das mãos antes da aspiração: Aspiração de via aérea: Uso de luva estéril para a aspiração de via aérea: Ocorrência de mobilidade do paciente: Uso de dieta enteral: Higiene oral a cada 8 horas: Coleção no circuito: Coleta de BAL ? ( Resultados: 1234- ) sim ( ) não Datas: / / / / / / / / / / 31
