Intervenção fisioterapêutica na síndrome do túnel do
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1 Intervenção fisioterapêutica na síndrome do túnel do carpo Celivângela Braga do Nascimento de Araújo1 [email protected] Dayana Priscila Mejia de Sousa2 Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila Resumo Este artigo tem como objetivo realizar um estudo bibliográfico referente a intervenção fisioterapêutica na síndrome do túnel do carpo. A síndrome do túnel do carpo possui um conjunto de sintomas que geralmente incluem dormência, formigamento ou uma sensação de "alfinetadas", queimação e dor contínua nos dedos polegar, indicador, médio e parte do dedo anular. No início, estes sintomas tendem a aparecer no meio da noite ou logo após um período prolongado de movimentos repetitivos, e normalmente se consegue alívio balançando as mãos. O túnel do carpo é formado pelos ossos do punho e pela faixa rígida de tecido conjuntivo conhecida como ligamento transverso do carpo. Entre as estruturas que se encontram dentro do túnel estão o nervo mediano e os tendões que flexionam os dedos. O objetivo geral é investigar a atuação da fisioterapia na STC. Quanto aos objetivos específicos esta pesquisa pretende mostrar a anatomia do punho e da mão; descrever sobre a síndrome; identificar as causas e alterações musculares e articulares. Os métodos de pesquisa contemplados serão por meio de livros, artigos e revistas eletrônicas. Concluí-se então que, em casos graves, a dor pode começar no punho, subir pelo antebraço e chegar até o ombro; a dormência nos dedos pode tornar-se constante causando perda da força de garra e de coordenação. Palavras-chave: Intervenção; Fisioterapêutica; Síndrome do túnel do carpo. 1. Introdução A síndrome do túnel do carpo é causada por pressão sobre o nervo mediano, no punho. O nervo mediano proporciona sensibilidade à face palmar do polegar, ao polegar, dedo indicador, dedo médio e à face palmar do dedo anular. Proporciona também, movimento a uma parte da mão. O nervo se introduz na mão através de um canal formado pelos ossos do punho (ossos carpais), mantidos juntos por uma membrana resistente (ligamento carpal transversal). Esse espaço é chamado de túnel do carpo. O túnel é rígido, de forma que o inchaço de tecido adjacente pode causar compressão do nervo (STARKEY, 2001). Túnel do Carpo é um canal onde passam várias estruturas do antebraço para a mão. A base é formada pelas fileiras proximais e distais do carpo. Acima o retináculo dos flexores 1 Pós Graduanda em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual pela Faculdade Ávila 2 Orientadora Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde. 2 (ligamento transverso do carpo ou ligamento anular do carpo) faz um arco sobre os ossos carpais e se insere lateralmente nos tubérculos do escafóide e trapezóide e medialmente no hâmulo do hamato e pisiforme (MOORE, 2001) A Síndrome do Túnel do Carpo é uma doença do sistema nervoso que ocorre quando o nervo mediano, que passa na região do punho, é comprimido por um processo, em geral, inflamatório, que causa estreitamento no seu canal de passagem (THOMSON, 2004). Segundo Prentice (2012) o túnel do carpo é um compartimento fechado, formado no seu assoalho pelos ossos do carpo e no seu teto pelo ligamento transverso do punho. O seu conteúdo é formado pelo nervo mediano e nove tendões flexores. Uma vez diagnosticado a doença pode evoluir e alterar a biomecânica funcional. O processo de instalação da STC pelo trabalho repetitivo pode acontecer em decorrência de lesões agudas e crônicas no sistema músculo esquelético. Dentre as lesões que podem afetar o membro superior a síndrome do túnel do carpo é a neuropatia de maior incidência. É uma patologia que afeta os tendões flexores dos dedos, pelo déficit do líquido sinovial, sendo uma das causas de compressão do nervo mediano no canal do carpo Como o nervo mediano é a estrutura mais sensível a passar pelo túnel, os sintomas descritos são bastante relacionados à compressão nervosa (KISNER, 2009) Os sintomas que podem indicar a síndrome do túnel do carpo são formigamento ou dor nas mãos, principalmente à noite, diminuição da sensibilidade dos dedos e suor na palma da mão, é uma doença mais comum entre mulheres na faixa de 35 a 60 anos. Para Lianza (2005) as causas para esta doença estão relacionadas, muitas vezes, a lesões por esforço repetitivo na mão, que prejudicam os tendões do punho, ou mesmo à falta de uso destes tendões. Também podem desencadear a STC o deslocamento anterior do osso semilunar, diabetes mellitus, artrite reumatóide, doenças da tireóide, traumas no punho, alterações hormonais como menopausa, gravidez entre outros fatores. O tratamento inicial envolve repouso, imobilização, uso de anti-inflamatórios não esteroides, exercícios de alongamento dos dedos e do punho com orientação fisioterapêutica, se a síndrome persistir, pode ser necessário uso de injeções com corticosteróides e nos casos mais avançados com atrofia muscular há necessidade de descompressão cirúrgica do ligamenro transverso do carpo. (PRENTICE, 2012). Esta pesquisa justifica-se pela necessidade de conhecer e desvendar a atuação da fisioterapia na síndrome do túnel do carpo. Diante desses pressupostos elaborou-se a seguinte questão problema: Até que ponto a atuação da fisioterapia pode melhorar a vida do paciente portador da síndrome do túnel do carpo? É essencial que os pacientes que tenham estes sintomas procurem o fisioterapeuta para realização de exames e obtenção de um diagnóstico e possível tratamento. 2 Síndrome do túnel do carpo A síndrome do túnel do carpo (STC) é uma neuropatia compressiva que acomete o nervo mediano no punho, sendo a mais comum, bem definida e cuidadosamente estudada das neuropatias do membro superior. A Síndrome do Túnel do Carpo ou Carpal Tunnel Syndrome é uma patologia muito frequente que ocorre pela diminuição do tamanho do túnel do carpo, é caracterizada por perda sensitiva e pela fraqueza motora em decorrência da compressão sofrida pelo nervo mediano no canal do carpo. Por definição é uma neuropatia causada pela compressão do nervo mediano ao nível do canal do carpo (AMATUZZI, 2004) Segundo Kisner (2009) o túnel do carpo é um espaço confinado entre os ossos do carpo no sentido dorsal e o ligamento transverso do carpo (retináculo flexor) no sentido volar. Nessa região, o nervo mediano é suscetível à pressão no seu trajeto pelo túnel com os tendões flexores extrínsecos dos dedos que estão indo para a mão. Qualquer coisa que diminua o espaço no túnel do carpo ou faça com que os conteúdos do túnel se alarguem pode comprimir 3 ou restringir a mobilidade do nervo mediano, causando lesão por compressão e sintomas neurológicos distalmente ao punho. Na fase aguda o quadro álgico é variado com dor noturna durante o repouso, mas ainda não apresenta perda da força e dos movimentos. Na fase crônica, a situação é outra, o quadro álgico é mais intenso e tem várias intercorrências como: perda da força, déficit de movimentos, cansaço constante em todo o membro do ombro até os dedos (MACHADO, 2009). 2.1 Anatomia do punho e da mão O punho é a junção do antebraço com a mão. O termo punho é usado para a extremidade distal do antebraço que corresponde aos ossos rádio e ulna. Na parte distal do antebraço, encontra-se uma dupla fileira transversal de ossos curtos, chamado de carpo. Logo abaixo, encontram-se cinco colunas ósseas verticais que forma o metacarpo. E por últimos os cinco dedos, cada um com três falanges, exceto o polegar que possui apenas duas falanges (MOORE e DALLEY, 2007). O carpo está constituído por oito ossos que estão articulados entre si e mantidos por fortes ligamentos. Na fileira proximal estão os ossos escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme; e fileira distal estão o trapézio, trapezóide, capitato e hamato. O túnel do carpo é formado pelo retináculo flexor cobrindo a concavidade anterior dos ossos do carpo. Seu assoalho é constituído medialmente pelo pisiforme e pelo gancho do hamato e lateralmente pelo tubérculo do escafóide e o túberculo do trapézio. A extremidade proximal do carpo é convexa, ântero-posterior e látero-medialmente e se articula com o rádio, enquanto os ossos da fileira distal se articulam com os ossos do metacarpo (HOPPENFELD, 2008). Os metacarpos possuem base, diáfise e cabeça. As cabeças articulam-se com as falanges proximais. As diáfises são levemente côncavas anteriormente e as bases articulam-se com os ossos da fileira distal do carpo. A base do primeiro metacarpo possui uma face articular em sela que se encaixa com o trapézio. Essa articulação em sela e a posição particular do primeiro metacarpo proporcionam ao polegar os movimentos de pinça e a preensão (KAPANDJI, 2011). As falanges possuem base, corpo e cabeça, e são côncavas no sentido da palma da mão. A falange proximal apresenta uma faceta oval na sua base para articular-se com a cabeça do metacarpo. Possui também a superfície articular em forma de polia, para articular-se com a base da falange média, a qual apresenta uma crista mediana que se encaixa no sulco da polia da cabeça da falange proximal. As falanges distais apresentam uma tuberosidade no lugar da cabeça (FATTINI e DANGELO, 2007). Os músculos extrínsecos do punho e da mão são agrupados de acordo com a função e localização. O punho é movido por seis músculos, porém não cruzam a mão para mover os dedos. Os três flexores do punho originam-se no epicôndilo medial do úmero e são o flexor radial do carpo, o flexor do ulnar do carpo e o palmar longo. Os extensores do punho originam-se no epicôndilo lateral e são eles o extensor radial longo do carpo, o extensor radial curto do carpo e o extensor ulnar do carpo (MOORE e DALLEY, 2007). As falanges são movimentadas por outros nove músculos, que também estão envolvidos nas ações articulares do punho, pois suas origens estão no antebraço e cruzam o punho. O flexor superficial dos dedos e o flexor profundo dos dedos também ajudam na flexão do punho juntamente com o flexor longo do polegar. O extensor do indicador e o extensor do dedo mínimo são extensores dos dedos, mas colaboram na extensão do punho, assim como o extensor longo e o curto do polegar que o estendem. O abdutor longo do polegar abduz o polegar e auxilia na a abdução do punho (KAPANDJI, 2011). Os flexores do punho no total possuem sua origem na região ântero-medial do antebraço proximal e epicôndilo medial do úmero, e se inserem na região anterior do punho e da mão. 4 Os extensores do punho possuem sua origem na região póstero-lateral do antebraço proximal e epicôndilo umeral lateral, e suas inserções localizam-se posterior ao punho e mão (MOORE e DALLEY, 2007). Os abdutores do punho são o flexor radial do carpo, o extensor radial longo do carpo, o extensor radial curto do carpo, o abdutor longo do polegar, o extensor longo do polegar e o extensor curto do polegar. Esses músculos cruzam a articulação do punho ântero-lateralmente e póstero lateralmente, inserindo-se na face radial da mão. O flexor ulnar do carpo e o extensor ulnar do carpo aduzem-se e cruzam sua articulação ântero-medialmente e pósteromedialmente inserindo-se no lado ulnar da mão (KAPANDJI, 2011). Os músculos intrínsecos da mão encontram-se em quatro compartimentos, na região tenar estão os músculos tênares, abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar e oponente do polegar. Os músculos tenares formam a eminência tenar na face lateral palmar e são os principais responsáveis pela oponência do polegar. Este movimento envolve rotação medial, abdução, flexão e adução do primeiro metacarpo (FATTINI e DANGELO, 2007). A ação dos músculos adutor do polegar e flexor longo do polegar reforça a pressão que o polegar exerce sobre a parte distal do dedo. O músculo abdutor curto do polegar forma a parte ãntero-lateral da eminência tenar, abduz o polegar na articulação carpometacarpal e auxilia o músculo oponente do polegar durante os estágios iniciais da oposição (MIRANDA, 2004). O músculo flexor curto do polegar encontra-se medialmente ao músculo abdutor curto do polegar. E seu tendão contém um osso sesamóide e flete o polegar nas articulações carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxilia na oposição do polegar (MOORE e DALLEY, 2007). O músculo oponente do polegar tem formato quadrangular, encontra-se profundo ao músculo abdutor curto do polegar e lateralmente ao músculo flexor curto do polegar sendo o responsável pela oposição do polegar (KAPANDJI, 2011). No compartimento adutor situa-se profundamente o adutor do polegar, possuindo duas cabeças de origem, separadas pela artéria radial, tendo como função, mover o polegar em direção à palma da mão, fornecendo a força de preensão (FATTINI e DANGELO, 2007). Na região hipotenar encontram-se os músculos abdutor do dedo mínimo, flexor do dedo mínimo e o oponente do dedo mínimo, originando a eminência hipotenar no lado medial palmar e movimentam o dedo mínimo. O abdutor do dedo mínimo é o músculo mais superficial, realiza a abdução e auxilia na flexãor de sua falange proximal. O músculo flexor curto do dedo mínimo localiza-se lateral ao músculo abdutor do dedo mínimo e flete a falange proximal do quinto dedo na articulação metacarpofalangeana, situando-se profundo aos músculos abdutor e flexor do quinto dedo. Tendo como função contrair o quinto metacarpo anteriormente, girá-lo lateralmente, aprofundando a concavidade da palma e trazendo o quinto dedo em oposição com o polegar (MIRANDA, 2004). Os lumbricais são os músculos curtos da mão encontrando-se no compartimento central e os interósseos situam-se entre os metacarpais. Os quatro músculos lumbricais finos possuem a função de fletir os dedos nas articulações metacarpofalangeanas e estender as articulações interfalangeanas. (MOORE e DALLEY 2007). Os quatro músculos interósseos dorsais localizam-se entre os metacarpais, possuem a função de abduzir os dedos e os três músculos interósseos palmares são responsáveis por aduzi-los (MOORE e DALLEY, 2007). Na articulação rádio-ulnar distal a cabeça da ulna articula-se com a incisura ulnar do rádio medialmente, e com o disco articular triangular, inferiormente. Esta articulação é sinovial, provida de cápsula articular (FATTINIe DANGELO, 2007). A articulação rádio-carpal (do punho) é envolvida pela cápsula articular e é reforçada lateral e medialmente pelos ligamentos colateral radial e ulnar do carpo e anterior e posteriormente 5 pelos ligamentos radio-cárpicos, palmar e dorsal, que se estendem oblíqua e medialmente do rádio para a fileira proximal dos ossos do carpo (MOORE e DALLEY, 2007). As articulações carpais são formadas pela articulação mediocarpais onde os ossos da fileira proximal articulam-se com a fileira distal,permitindo maior flexibilidade ao carpo e suplemento aos movimentos da articulação radiocarpal. As articulações intercarpais permitem pequenos deslizamentos entre os ossos da fileira proximal e distal, observando-se a presença de ligamentos interósseos. Os ligamentos intercarpais interligam os ossos carpais vizinhos, tanto na face palmar como na face dorsal (KAPANDJI, 2011). As articulações carpometacarpais do segundo e quinto metacarpos são reforçadas pelos ligamentos carpometacarpais dorsais e palmares, metacarpos palmares e dorsais, ligamentos metacarpais interósseos que forçam os ossos do metacarpo a se moverem juntamente com os ossos do carpo. Já a articulação carpometacarpal do polegar é uma articulação distinta possuindo cápsula articular própria (MIRANDA, 2004). As articulações metacarpofalângeanas são sinoviais e permitem a flexão e extensão dos dedos. Entre as cabeças dos segundo a quinto metacarpos, há ligamentos metacarpais transversos profundos que fixam os metacarpos durante flexão dos dedos, sendo auxiliada por ligamentos colaterais. As articulações interfalângeanas são reforçadas pelos ligamentos colaterais, mas são mais vulneráveis do que as articulações metacarpofalângeanas (FATTINI e DANGELO, 2007). A fáscia que recobre os músculos da face anterior do antebraço é contínua distalmente na mão. Ao nível do carpo ela se espessa formando uma lâmina retangular denominada retináculo flexor, transformando o arco do carpo num túnel, chamado de canal do carpo, por onde passam os tendões dos músculos flexores dos dedos (superficial e profundo), o flexor radial do carpo e o nervo mediano (FATTINI e DANGELO, 2007) A aponeurose palmar recobre os tecidos moles e reveste os tendões flexores, permitindo seu livre deslizamento sem deslocamentos de posições. No dorso da mão a fáscia se espessa no nível do punho constituindo o retináculo extensor e se prende nos ossos subjacentes e delimitando compartimentos para os tendões dos extensores (MIRANDA, 2004)). As bainhas sinoviais facilitam o deslizamento. Existem bainhas sinoviais anteriormente ao punho sendo que a bainha sinovial flexora envolve todos os tendões dos flexores, superficiais e profundos; e uma bainha sinovial para o tendão do músculo flexor longo do polegar. E no dorso da mão ao nível do punho, os tendões dos extensores estão envolvidos por bainhas sinoviais extensoras que são uma bainha comum para o abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar; bainha comum para os extensores radiais, longo e curto, do carpo; bainha para o extensor longo do polegar; bainha comum para o extensor dos dedos e extensor do indicador; bainha para o extensor do quinto dedo e bainha para o extensor ulnar do carpo (MOORE e DALLEY, 2007). O nervo ulnar passa lateralmente ao pisiforme, medial e posterior à artéria ulnar e sob o gancho do hamato. Proximalmente ao pulso, um ramo palmar que supre a pele no lado medial palmar. O ramo dorsal supre a metade medial do dorso da mão, quinto dedo e metade medial do quarto dedo. Na margem distal do retináculo dos músculos flexores, o nervo ulnar dividese em ramo superior e ramo profundo do nervo ulnar (MOORE e DALLEY, 2007). O nervo radial não supre os músculos das mãos, seus ramos terminais, superficial e profundo originam-se na fossa cubital. O ramo superficial do nervo radial é totalmente sensitivo. Segue sob o músculo braquiorradial, perfura a fáscia profunda próxima ao dorso do pulso para suprir a borda dorsal radial da mão (MIRANDA, 2004)). O nervo mediano (Figura-1) chega a mão através do túnel do carpo profundo ao retináculo dos músculos flexores, distal ao túnel do carpo suprindo os três músculos tenares e o primeiro e segundo músculo lumbrical. O nervo mediano envia fibras sensitivas para a pele em toda a 6 face palmar dos três primeiros dedos, metade lateral do quarto dedo e dorso das metades distais destes dedos (MOORE e DALLEY, 2007) Fonte: Maróstica, 2012. Figura - 1: Representação do nervo mediano na estrutura carpal. 2.2 Etiologia São descritas várias causas desencadeantes da síndrome do túnel do carpo, tendo como denominador comum à alteração entre continente e conteúdo, alterações anatômicas como o aumento de volume das estruturas no canal do carpo, presença da transição miotendínea dos flexores, bem como a diminuição da área do túnel do carpo (BOYCE, 2004). Segundo Kisner, (2009) os fatores etiológicos incluem aumento da espessura da sinóvia e cicatrizes nas bainhas tendíneas, inflamação e edema como resultado de flexão e extensão repetitivas ou reduzidas do punho ou de atividades de garra e pressão mantida, sendo por essa razão a STC classificada como uma síndrome de trauma cumulativo ou excessivo. Para Boyce (2004) processos inflamatórios e infecciosos e artrite reumatóide são algumas das causas mais frequentes de espessamento da bainha tendínea que desencadeiam a STC. O envolvimento do nervo mediano pela tenossinovite tuberculosa é descrito, porém raro, podendo ocorrer sem comprometimento pulmonar visível. Conforme Starkey (2001) ocorrem também condições neuropáticas, inflamatórias e alterações no equilíbrio hídrico, lesões por esforços repetitivos (LER). Dentre as origens traumáticas temos as deformidades ósseas, causadas por fraturas da extremidade distal do rádio ou luxação do semilunar com deslocamento ósseo para o interior do túnel carpal. Imobilização gessada em flexão forçada como a de Cotton-Lodder, usada anteriormente para fratura de Colles também é tido como fator causal. Atualmente tem sido muito investigadas as lesões por esforços repetitivos que são aquelas causadas por movimentos rápidos e repetitivos, 7 digitação ou por trabalhos com postura viciosa dos punhos nas linhas de montagem industrial que levam a quadros inflamatórios ou compressão direta do nervo mediano. As alterações patológicas produtoras da síndrome do túnel do carpo foram objeto de discussão por vários anos, sendo aceito que o espessamento do retináculo e a sinovite localizada podem estar implicadas. A ocorrência em mulheres próximas da menopausa e durante a gravidez sugere que fatores hormonais podem predispor as pacientes a esta situação (STARKEY, 2001). A Síndrome do Túnel do Carpo ocorre por qualquer lesão que reduz significativamente o diâmetro do túnel do carpo, como: retenção de líquido, tendinites, tenossinovites, tumores, edemas, etc. Se qualquer estrutura que passar no túnel do carpo estiver com aumento de tamanho, diminuirá o diâmetro do túnel e o primeiro a sofrer será o nervo mediano que ficará comprimido entre as estruturas. Outro fator comumente presente é o aumento de espessura e diminuição da elasticidade do ligamento transverso do carpo que ajudará a contribuir para a compressão (KAROLCZAK et al, 2005). 2.3 Sinais e sintomas Os sintomas podem variar, dependendo da severidade da doença, na fase inicial os pacientes normalmente se queixam de sintomas ocasionados pelo envolvimento dos componentes sensoriais do nervo mediano e somente mais tarde aparecem sintomas envolvendo as fibras motoras. A queixa mais comum é dor associada a formigamento e parestesias referidas no território do nervo mediano distal ao punho. A porção da mão envolvida é classicamente o polegar, segundo, terceiro e face radial do quarto dedo, podendo apresentar falta de coordenação na mão e no punho, e hipersensibilidade ao frio (KAROLCZAK et al, 2005) Frequentemente os pacientes acordam a noite com dor intensa, tendo que sacudir as mãos ou pendurá-las para fora da cama para aliviar os sintomas. Algumas atividades podem agravar a sintomatologia como dirigir e escrever por muito tempo. Tardiamente poderá desenvolver diminuição do arco de movimento (ADM) e hipotrofia, evoluindo para atrofia na região tenar da mão deixando os objetos cairem com muita frequência, pois os músculos abdutor curto e oponente do polegar tornam-se fracos. A fraqueza muscular e a diminuição de ADM também podem estar associada ao edema (MOORE e DALLEY, 2007). Apresentam dor a digitopercussão do punho com irradiação para os dedos: polegar, indicador e médio, cotovelo, ombro e região cervical, quadro álgico em atividade e em repouso, edema, parestesia, formigamento, sensação de dedos rígidos e engrossados, perda da força, atrofia ou hipotrofia da região tenar, queimação, fadiga (KISNER, 2009). Kisner (2009) descreve que ocorre diminuição gradual da força muscular dos dedos, redução gradual da sensibilidade inicialmente nos três primeiros dedos (polegar, indicador e médio), dor inicialmente no território inervado pelo nervo mediano e progredindo para antebraço e cotovelo, dor noturna em que o paciente acorda e movimenta os dedos para melhorar, formigamento nos dedos, fraqueza progressiva ou atrofia dos músculos tenares e dos primeiros lumbricais (deformidade mão símia), retração dos músculos adutor do polegar e extensores extrínsecos do polegar e dos segundo e terceiro dedos, irritabilidade ou perda sensitiva no território do nervo mediano. Os sintomas mais frequentes são dor e parestesia referida na face palmar do punho e da mão, principalmente nos dedos médio e indicador, podendo a dor ser referida para a região superior do antebraço e/ou ombro (KISNER, 2009). Segundo Prentice (2012) o nervo mediano inerva os músculos lumbricais dos dedos indicador e médio e três dos músculos tenares, associando a fraqueza do movimento do polegar a essa condição. Além de causas determinadas por atividades laborais, muitas outras tem sido comumente encontradas nos indivíduos, podendo estar relacionadas com a idade, o sexo, a ocupação (trabalhos que requerem o uso da palma da mão, compressões e lesões por esforços 8 repetitivos (LER), lesões osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT). A lesão do nervo mediano traz grande prejuízos para a função da mão (LIANZA, 2005). 3 Diagnóstico O diagnóstico é baseado na história clínica com sintomas de formigamento, dor e alterações de sensibilidade nas mãos, tambem pode ser feito através do Sinal de Tinel e do Teste de Phalen (Figura-2). O teste de Phalen consiste em flexionar os punhos o máximo possível e pressioná-los um contra o outro durante 1 minuto. Como essa posição aumenta a pressão intracarpeana se houver compressão do nervo mediano os sintomas exarcebarão e o teste será considerado positivo. O Sinal de Tinel é produzido. percutindo sobre o ligamento transversal do túnel do carpo o que causará formigamento e parestesia no polegar, indicador, dedo médio e na metade lateral do dedo anular. Essa distribuição sensitiva do nervo mediano indica a presença da síndrome do túnel do carpo (PRENTICE, 2012) A eletroneuromiografia (ENMG) consiste na demonstração de bloqueio da condução sensitiva e motora do nervo mediano, ao nível do túnel do carpo (MAHMUD, 2006). A ultrassonografia e a ressonância magnética (RM) permitem a visualização direta da compressão do nervo mediano e outras estruturas de partes moles do túnel do carpo (TURRINI et al., 2005). Para Karolczak et al (2005) o diagnóstico preciso é difícil e consiste em exame físico, em que são avaliados os sinais e sintomas, costuma-se observar a presença de dor noturna e os testes de Tinel e Phalen positivos, entretamto na (ENMG) 10% a 50% de todos os pacientes com sintomas típicos podem apresentar valores de condução nervosa e motora normais quando esse método é utilizado. O diagnóstico da síndrome do túnel do carpo deve ser considerado naqueles pacientes com hipoestesia ou parestesia na distribuição do nervo mediano e dor ou paralisia dos músculos abdutor curto ou oponente do polegar (MACHADO, 2009) . Fonte: Passos, 2010. Figura - 2: Teste de Phalen 9 A síndrome do túnel do carpo produz um quadro característico de dor e parestesia, podendo progredir para a perda variável de sensibilidade e até para fraqueza da mão afetada, que normalmente é unilateral, podendo também ser bilateral. A lesão do nervo mediano traz grandes prejuízos para a função da mão a nível motor e sensitivo (LIANZA, 2005). A dificuldade laborativa progressiva com as alterações referidas distalmente à articulação do punho são comumente relatadas, entretanto os sintomas podem estar presentes há vários anos, sendo a dor e as alterações após os trabalhos manuais mais desgastantes as razões mais frequentes de procura ao médico. O trabalho manual extenuante, como a digitação, frequentemente agrava os sintomas que podem aparecer apenas com algumas horas de atividade (BOSI et al, 2006). 4 Tratamento fisioterapêutico Karolczak et al (2005) diz que em relação ao tratamento, há duas opções: o tratamento conservador e o cirúrgico. Inicialmente o tratamento deve ser conservador, devendo ser prescrita fisioterapia para todos os pacientes com STC como primeira alternativa terapêutica para reduzir consideravelmente a sintomatologia. As compressões nervosas leves e moderadas são tratadas através do controle de quaisquer doenças sistêmicas subjacentes. Entretanto, nas fases iniciais, o tratamento conservador é baseado em abordagem medicamentosa, com cortisona ou antinflamatórios não esteroidais associada ao uso de órteses de repouso, visando a redução de movimentos extremos da articulação do punho, podendo resultar na diminuição da pressão no interior do túnel carpal e exercícios terapêuticos que podem controlar os sintomas e evitar a necessidade de intervenção cirúrgica. Mas em alguns casos, quando o paciente não responde ao tratamento conservador, a cirurgia é recomenda (HENRIQUE, 2003). De acordo com Boyce (2004) o tratamento se faz de acordo com a intensidade dos sintomas. Nos pacientes com sintomas transitórios ou leves está indicado o uso de órtese, mantendo o punho em dorsiflexão discreta por poucas semanas. Os pacientes que tem o hábito de dormir com o punho em flexão forçada ou sobre a mão devem usar a órtese durante a noite até mudarem este hábito. A injeção com preparação de corticosteróide e anestésico administrada ao redor dos tendões flexores no túnel do carpo usualmente melhora o quadro doloroso, auxiliando o diagnóstico diferencial com alterações no antebraço e cotovelo. Devido ao efeito transitório da injeção, alguns autores indicam a sua repetição por mais uma ou duas vezes, tendo o cuidado de que o espaço de tempo nunca seja inferior a duas semanas (CARVALHO, 2006). Conforme Starkey (2001) a laserterapia é de grande eficácia no tratamento de patologias onde a algia e a inflamação predominam, pois o laser de baixa intensidade tem efeito analgésico, reduzindo a inflamação e a dor por meio da reabsorção dos exsudatos. Segundo Vargas et al (2003), a Crochetagem Mio-Aponeurótica (CMA), é uma potente técnica analgésica que permite um ganho no arco do movimento, liberando um ou vários nervos irritados pela aderência fascial, ativando efeitos antinflamatorios ligamentares e tendinosos. Esta técnica é uma terapia manual usada como complemento para as diversas terapias aplicadas. Consiste em um tratamento externo e indolor, praticado com instrumentos semelhantes a agulhas de crochet e quando associado a utlizacao de conhecimentos finos em anatomia palpatória a aplicação da CMA poderá ter ótimos resultados Embora a literatura favoreça a cirurgia, ela geralmente não está indicada em casos de lesão por esforço repetitivo (LER) e distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho (DORT). (KAROLCZAK et al, 2005) Quando houver hipotrofia da região tenar, sintomatologia de longa duração ou de caráter progressivo está indicado o tratamento cirúrgico. Os sintomas do STC desaparecerão quando o nervo mediano for completamente descomprimido no túnel do carpo. Embora o nível de 10 compressão seja usualmente no terço proximal do túnel, é imperativa a abertura de todo o ligamento transverso do carpo. Esta abertura pode ser realizada por diferentes abordagens cirúrgicas, dentre elas a artroscópica. Acredita-se que uma pequena incisão oferece melhor avaliação e permite a formação de um novo túnel na posição de relaxamento mantendo certa contensão dos tendões (CUSTÓDIO, 2006). Quanto mais precoce o tratamento, menor o risco de complicações e mais rápido a recuperação. O procedimento fisioterapêutico, visa aliviar o quadro na reação anestésico, elevando o membro sobre um travesseiro, facilitar o retorno venoso e linfático; uso de compressa com bolsa fria, durante l5 minutos, devendo-se envolver a área afetada com plástico impermeável, evitando que molhe o curativo; evitar a síndrome do imobilismo com exercícios ativo assistido, nas articulações adjacentes, flexão e extensão do cotovelo e flexão e abdução do ombro, mobilização nos dedos da mão, extensão e abdução mais adução flexão (TURRINI, 2005). De grande importância são os cuidados pós-operatórios com o punho e a mão. Um curativo compressivo e imobilização com órtese para o punho em posição neutra devem ser realizados. Este curativo é trocado com três dias quando a movimentação ativa dos dedos é encorajada, mas a órtese permanecerá mais sete dias após a cura da ferida operatória (SEVERO et al, 2001). Metodologia Esta é um tipo de pesquisa bibliográfica com o método comparativo, fundamentada em dados científicos pesquisados nas Bibliotecas do Centro Universitário Nilton Lins, Biblioteca da UNIP, Biblioteca do Hospital Getúlio Vargas e Biblioteca pessoal. Este estudo foi realizado na área de saúde de fisioterapia voltado para a área de ortopedia e traumatologia, enfatizando a intervenção fisioterapêutica na síndrome do túnel do carpo. A literatura pesquisada vai do ano de 2000 até os dias atuais. Resultados e Discussão Segundo Karolczak et al, (2005) o tratamento para STC é dividido em conservador e cirúrgico. O tratamento conservador consiste em fisioterapia, uso de órteses de repouso e uso de medicamentos. Durante a fisioterapia são realizadas cinesioterapia e eletroterapia, laserterapia, crioterapia entre outros.O uso do TENS (estimulação elétrica transcutânea) é indicado para controle da dor, associado a crioterapia, favorecendo a redução da inflamação Porém todas essas medidas devem estar associadas a mudanças nas atividades de vida diária, bem como daquelas realizadas no ambiente de trabalho (FIGUEIREDO, 2006). Raros são os estudos sobre o uso da eletroterapia em pacientes com STC. No entanto, foi encontrado um estudo sobre o uso de ultrassom para recuperação da condução nervosa em um modelo experimental com coelhos. Após as aplicações, a amplitude do potencial de ação do músculo abdutor do polegar obteve aumento significativo, indicando que a recuperação foi facilitada pelo tratamento. Todavia, os benefícios dessa técnica ainda necessitam ser estudados em modelos clínicos (KAROLCZAK et al, 2005)). Kisner (2009) relata que em pacientes com sintomas leves e moderados a intervenção conservadora é direcionada para a minimização ou eliminação dos fatores causais, devendo-se imobilizar o punho em posição neutra de modo que haja mínima pressão do túnel, modificar atividades e educar o paciente quanto a posturas do punho e membros superiores, exercícios de mobilização articular dos carpos para aumentar o espaço no túnel do carpo no mínimo 4 vezes ao dia desde que os sintomas não venham a exarcerbar, exercícios de deslizamentos no tendão de forma suave para evitar aumento de edema, mobilização do nervo mediano incluindo todo o membro superior e o pescoço, podem ser acrescentados se os sintomas permitirem. 11 Para Karolczak et al (2005) o efeito de exercícios de punho e dedos comparado ao uso de órteses foi avaliado em indivíduos com STC. Ao final do estudo, os dois grupos obtiveram melhora significativa, não comprovando a eficácia do protocolo de exercícios em relação ao uso de órtese. Conforme a autora acima citada o tratamento com injeções de corticóides oferece risco de infecção, ruptura de tendões, aumento da lesão nervosa e distrofia simpático reflexa. Conforme mencionado anteriormente, a STC pode ser tratada por método conservador ou cirúrgico. A cirurgia é recomendada quando tratamentos prévios, incluindo medicamentos e injeções de esteróides intratúnel, falham. Segundo Starkey (2001) os procedimentos fisioterapêuticos proporcionam alívio sintomático da dor, redução do uso de fármacos, diminuição da inflamação, relaxamento muscular, prevenção de deformidades, reabilitação da função motora e redução do sofrimento tecidual. Laser, Ultrassom, Tens, Ondas Curtas, Microondas acompanhados da cinesioterapia, termoterapia, crioterapia e alongamentos terapêuticos dependendo da fase de STC, aguda ou crônica ajudam no tratamento. O ultrassom terapêutico vem sendo usado há algum tempo como forma de tratamento conservador nesta síndrome, principalmente por seus efeitos no processo inflamatório e na condução nervosa. O ultrassom atua através de vibrações longitudinais, é composto de um gerador de alta frequência, um disco de quartzo piezoelétrico e um transdutor, onde os. mecanismos físicos térmicos deslocam-se através dos tecidos, gerando calor no mesmo. A quantidade de absorção vai depender do tecido, do grau de vascularização e da frequência do ultrassom, aliviando a dor, diminuindo a rigidez articular e aumentando o fluxo sanguíneo (STARKEY, 2001). No pré-operatório o ultrassom pode ser utilizado com o intuito de promover ação antálgica, diminuição de rigidez articular e aumento do fluxo sanguíneo. No pós-operatório, o ultrassom possui efeito nas três fases de reparo: Fase inflamatória, fase proliferativa e fase de remodelagem (STARKEY, 2001). Os mecanismos atérmicos produzem efeitos terapêuticos importantes como estimulação da regeneração dos tecidos, reparo do tecido mole, fluxo sanguíneo e síntese proteica. Alguns mecanismos estão diretamente envolvidos na produção destes efeitos, como: a cavitação, correntes acústicas e ondas estacionárias (WADSWORTH, 2002). De modo geral, a literatura favorece o tratamento cirúrgico, como pode ser demonstrado na comparação da eficácia, a curto e longo prazos, entre órtese e cirurgia para tratamento da STC. Caso os sintomas e sinais indiquem perda axonal (como formigamento por mais de um ano) e de sensibilidade, atrofia muscular ou fraqueza, a cirurgia deve ser indicada. Na liberação tradicional, o cirurgião faz uma incisão de 5 a 6 cm, estendida longitudinalmente em relação à prega formada pelo punho, e realiza a liberação do ligamento transverso do carpo sob visualização direta. ( KAROLCZAK et al, 2005). Segundo a autora acima citada a liberação do ligamento também pode ser feita por via endoscópica, esse procedimento apresenta maior risco de lesionar o nervo mediano, porém o alívio dos sintomas é similar ao procedimento aberto e os pacientes retornam ao trabalho mais cedo. Os valores de força de preensão palmar de pacientes submetidos à cirurgia tradicional retornam aos níveis após três meses da cirurgia e melhoram consideravelmente no período de dois anos após o procedimento cirúrgico. Na avaliação da velocidade de condução nervosa de indivíduos com STC que passaram por cirurgia aberta ocorreu melhora clínica e neurofisiológica, entretanto, algum grau de déficit motor ou sensório permanece presente após seis meses nos casos mais avançados. A sinovectomia deve ser realizada quando a descompressão do nervo não for obtida por completo com a abertura do ligamento, o que é frequente na artrite reumatóide, e não deve ser 12 feita de forma rotineira devido ao risco de aderência nos tendões flexores com limitação de movimentos (DE PAULA et al, 2006). A neurólise do nervo mediano deve ser realizada apenas quando houver tecido fibroso cobrindo o mesmo. Porém, a manipulação deve ser feita de forma menos traumática, evitando algia pós-operatória (ELUI et al, 2005. Os resultados deste estudo mostram que ultrassom associado a outros aparelhos e métodos terapêuticos apresentam na literatura significantes melhoras clínicas nos sintomas relacionados a dor e ao processo inflamatório, devolvendo ao paciente qualidade de vida. Conclusão Diante desse contexto pode-se concluir que a fisioterapia tem um papel importante na intervenção fisioterapêutica na síndrome do túnel do carpo. Após a alta na fisioterapia, o paciente deve considerar as informações obtidas durante a reabilitação, realizando exercícios, se conscientizando de hábitos adequados no trabalho. É importante ressaltar que a fisioterapia não alcançará bons resultados se o paciente não estiver disposto a reeducar a postura e reduzir os movimentos repetitivos de flexão e extensão do punho. Há necessidade da utilização de procedimentos fisioterapêuticos que previnam e diminuam o desenvolvimento de tensão neural adversa sofrida pelo nervo mediano na STC. A sintomatologia de STC apresentada pode ser devido ao tempo prolongado e excesso de carga de trabalho Embora haja vários estudos sobre STC, como foi descrito neste trabalho, ficou evidente que há necessidade de um maior número de investigações, inclusive utilizando novas técnicas de pesquisa e abordando a possibilidade de dupla compressão (coluna cervical e túnel do carpo), que possam esclarecer todos os mecanismos envolvidos nessa patologia e, dessa forma diagnosticar a síndrome o mais rápido possível e auxiliar na melhora da qualidade de vida desses pacientes. Conclui-se que a fisioterapia mostrou-se eficaz no tratamento da Síndrome do Túnel do Carpo, uma vez que promoveu uma redução dos seus sintomas, aumentou a ADM, melhorou a força muscular, aliviou da dor e consequentemente melhorou a qualidade de vida do paciente. A atuação do fisioterapeuta em prol dos pacientes com a Síndrome do Túnel do Carpo é considerada de grande relevância, pelos vários recursos que podem ser utilizados para o tratamento desta patologia. Referências AMATUZZI, Marco Martins et al. Reabilitação em medicina do esporte. São Paulo: Roca, 2004. BOYCE, D.A. Alongamento. In: PLACZEK, J.D.; BOYCE, D.A. Segredos em fisioterapia ortopédica.Porto Alegre, RS: Artmed, 2004. p. 119-21. BOSI, P.L. DURIGAN, J.L.Q, GRACIOTTO, D.R.; CAVAZZANI, T.A; VILAGRA, J.; TAUBE, O. Fisioterapia preventiva na avaliação ergonômica de um escritório. Fisioterapia Brasil, v. 7, n. 5, p. 363-66, set. 2006. CARVALHO, A.J.F.P.; ALEXANDRE, N.M.C. Sintomas osteomusculares em professores do ensino fundamental. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 10, n. 1, 2006. CUSTÓDIO, G.A; XAVIER, M.H. Reabilitação de síndrome do túnel do carpo através de mobilização neural. Batatais, 2006. 49 f. Monografia de conclusão da graduação em fisiote 13 rapia. 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