Apresentação do PowerPoint - Sistema de Gerenciamento de
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REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM EM SEGURAÇA DO PACIENTE PÓLO GOIÁS SEGURANÇA DO PACIENTE Gerenciando a qualidade da assistência em saúde Ms. Thatianny Tanferri de B. Paranaguá Goiânia, 2013. O que é Segurança do Paciente? Segundo a Organização Mundial de Saúde, em documento publicado no ano de 2009, o conceito de segurança do paciente se refere à redução dos riscos de danos desnecessários associados à assistência em saúde até um mínimo aceitável. (WHO, 2009) Panorama de estudos até 2000 ESTUDO ESTATÍSTICAS CALIFÓRNIA - HMPS (1974) 20.000 internações/ 4,65% sofreram evento adverso AUSTRÁLIA (1992) 14.179 internações / 16,6% sofreram evento 13,7% = incapacidade permanente 4,9% associados com morte EUA - NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS (1997) 44.000 mortes decorrentes de EAs NOVA ZELÂNDIA Incidência de 11,3% GRÃ-BRETANHA Incidência de 10,8% FRANÇA Incidência de 14,5% Panorama dos eventos adversos Joint Commission on Accreditation Healthcare Organizations (2011): entre 1995 e 2010, 7391 eventos adversos foram notificados por organizações acreditadas pela JCAHO, sendo que mais de 80% foram em hospitais. World Health Organization: estima prevalência de 10% de eventos adversos O óbito decorrente dos eventos adversos reflete uma taxa de mortalidade maior que as por HIV, câncer de mama e atropelamentos! (KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 2001; WHO, 2007) Grã-Betanha: US$ 1,5 bilhão/ano (ocupação adicional de leito hospitalar). Reino Unido – dois bilhões de libras/ano (prolongamento do tempo de permanência) Sistema Nacional de Saúde (Europa) 400 milhões de libras/ano. EUA: 17 a 29 bilhões de dólares/ano. Brasil – dois hospitais públicos do Rio de Janeiro apontou gasto de R$ 1.212.363,30. (KOHN et al, 1999; VICENT et al, 2001; WHO, 2003) CONCEITUANDO... Incidentes - são eventos ou circunstâncias não esperadas, decorrentes do cuidado prestado, não associadas à doença de base, que pode resultar ou resultam em dano desnecessário ao paciente. INCIDENTE SEM DANO CIRCUNSTÂNCIA NOTIFICÁVEL EVENTO ADVERSO QUASE-ERRO (OMS, 2009b; CHANG et al 2005) CONCEITUANDO... INCIDENTE SEM DANO Incidente que ocorre, atinge o paciente, mas não é detectado dano. Profissional instala uma bolsa de sangue em paciente homônimo àquele que deveria recebê-la, mas o sangue é compatível e o paciente não desenvolve reação. Registros INCIDENTES SEM DANO Internações expostas Nº por internação Média Desvio padrão n % n % Mín Máx 4012 73,6 585 95,1 1 77 6,92 9,630 121 2 2 2,2 0,04 0,04 43 2 2 7,0 0,3 0,3 1 1 1 21 1 1 2,52 1,00 1,00 3,591 0,000 0,000 1285 23,6 254 41,3 1 39 5,04 6,656 13 8 0,2 0,15 8 5 1,3 08 1 1 3 2 1,44 1,60 0,882 0,548 Prescrição incorreta de medicamento (esquema de horário/ medicamento não padronizado/ paciente alérgico) 6 0,11 4 0,7 1 3 1,50 1,000 Administração de medicamento errado Administração de medicamento em via errada Administração de medicamento em paciente errado 2 1 1 0,04 0,02 0,02 2 1 1 0,3 0,2 0,2 1 1 1 1 1 1 1,00 1,00 1,00 0,000 - Equipamentos médicos Manutenção inadequada de equipamentos 1 0,02 1 0,2 1 1 1,00 - Procedimento/processo clínico Sinais vitais incompletos Omissão de cuidado Falhas durante procedimentos técnicos Paciente recebeu diagnóstico errado Medicação/fluidos endovenosos Omissão de dose Administração em hora errada Administração de dose não prescrita P= 82,0%; 615/750 Permite identificar falhas do processo que favorecem a ocorrência de dano e aumentar a participação dos profissionais. CONCEITUANDO... CIRCUNSTÂNCIA NOTIFICÁVEL Situação em que existe potencial significativo de dano, mas o incidente não aconteceu. Escala de profissionais defasada para determinado plantão, mas nenhum incidente ocorre. Registros CIRCUNSTÂNCIA NOTIFICÁVEL Internaçõe s expostas n % Nº por internação Mín Máx Média Desvio padrão n % Procedimento/processo clínico Checagem de medicamentos não realizada Checagem de prescrições (cuidado) não realizada 689 206 53,4 16,0 215 65 33,9 10,2 1 1 24 18 3,21 3,03 3,322 3,485 Medicações/fluidos endovenosos Falta de medicamentos Medicamento não dispensado pela farmácia 203 16 15,7 1,2 70 15 11,0 2,4 1 1 13 2 2,51 1,07 2,419 0,258 Equipamento médico Falta de termômetro Falta de máscara/kit para nebulização Falta de esfigmomanômetro Falta de fita métrica Manutenção inadequada de equipamentos 85 56 2 1 1 6,6 4,3 0,15 0,1 0,1 57 22 2 1 1 9,0 3,5 0,3 0,2 0,2 1 1 1 1 1 5 6 1 1 1 1,39 2,33 1,00 1,00 1,00 0,862 1,239 0,000 - 16 1,2 12 1,9 1 3 1,33 1,778 6 0,5 5 0,8 1 2 1,20 0,447 6 0,5 4 0,6 1 3 1,50 1,000 3 0,2 2 0,3 1 1 1,00 1,000 1 0,1 1 0,2 1 1 1,00 - Gerenciamento de recursos/organizacional Escala sobrecarregada Hemoderivados Falta de bolsa de sangue Gases/oxigênio Falta de oxigênio Estrutura Falta de energia e água Comportamento Evasão P=84,7%; 635/750 CONCEITUANDO... EVENTO ADVERSO Incidente que resulta em dano ao paciente, obrigatoriamente. Profissional instala uma bolsa de sangue em paciente homônimo àquele que deveria recebê-la e o paciente desenvolve reação febril. (OMS, 2009; PARANAGUÁ, 2012) P = 18,7%; 140/750 EVENTO ADVERSO Registros Internações expostas n % Nº por internação Mín Máx Média Desvio Padrão n % Procedimento/processo clínico Dor aguda em pós-operatório 54 24,8 46 32,9 1 6 1,39 0,930 Retirada não programada de cateteres 17 7,8 16 11,4 1 2 1,06 0,250 Falhas durante procedimentos técnicos Obstrução de sondas Deiscência cirúrgica Retirada não programada de sonda Obstrução de cateter Processo alérgico (exceto medicamentos) Infiltração venosa Retirada não programada de dreno Obstrução de tubo traqueal Fixação inadequada de cateteres 13 6,0 10 7,1 1 3 1,30 0,675 9 8 4 2 4,1 3,7 1,8 0,9 4 8 4 2 2,9 5,7 2,9 1,4 1 1 1 1 5 1 1 1 2,25 1,00 1,00 1,00 1,893 0,000 0,000 0,000 2 0,9 2 1,4 1 1 1,00 0,000 2 2 2 1 0,9 0,9 0,9 0,5 2 2 2 1 1,4 1,4 1,4 0,7 1 1 1 1 1 1 1 1 1,00 1,00 1,00 1,00 0,000 0,000 0,000 - Administração clínica Suspensão de cirurgia Internação indevida Exame marcado e não realizado 16 6 1 7,3 2,8 0,5 14 6 1 10,0 4,3 0,7 1 1 1 2 1 1 1,14 1,00 1,00 0,363 0,000 - Medicação/fluidos endovenosos Reação adversa a medicamentos 26 11,9 23 16,4 1 2 1,13 0,344 (continua) (continuação) EVENTO ADVERSO Registros Internações expostas n % Nº por internação Mín Máx Média Desvio Padrão n % Infecção hospitalar Pneumonia Infecção do Sítio Cirúrgico Flebite Infecção em ponta de cateter e inserção de gastrostomia Infecção do trato urinário Sepse 9 8 7 5 4 2 4,1 3,7 3,2 2,3 1,8 0,9 9 8 6 5 4 2 6,4 5,7 4,3 3,6 2,9 1,4 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1,00 1,00 1,17 1,00 1,00 1,00 0,000 0,000 0,408 0,000 0,000 0,000 Acidente com o paciente Úlcera de pressão Queda Queimadura por produto químico 6 6 1 2,8 2,8 0,5 6 4 1 4,3 2,9 0,7 1 1 1 1 2 1 1,00 1,50 1,00 0,000 0,577 - Equipamento médico Manutenção inadequada de equipamentos 3 1,4 3 2,1 1 1 1,00 0,000 Hemoderivado Reação a hemoderivado Falta de sangue 1 1 0,5 0,5 1 1 0,7 0,7 1 1 1 1 1,00 1,00 - Aprendizagem a partir do erro. Ações com enfoque mais corretivo do que preventivo. (VINCENT, 2001; STAMATIS, 2003; OMS, 2009b) DANOS RESULTANTES DOS EVENTOS ADVERSOS 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 170; 78,0% 36; 16,5% LEVE MODERADO 5; 2,3% 7; 3,2% GRAVE ÓBITO CONCEITUANDO... QUASE-ERRO Incidente que não atingiu o paciente. Profissional prepara uma bolsa de sangue para um paciente homônimo àquele que deveria recebê-la, mas percebe a falha antes da instalação QUASE-ERRO Registros Internações expostas Nº por internação Média Desvio padrão n % n % Mín Máx 17 94,4 13 100 1 2 1,33 0,492 1 5,6 1 7,7 1 1 1,00 - Medicação/fluidos endovenosos Prescrição de medicamento para paciente alérgico Procedimento/processo clínico Paciente recebeu diagnóstico errado P=1,7%; 13/750 Baixo índice, mas favorece a identificação de fatores causais e a prevenção de danos e possibilita maior participação dos profissionais, uma vez que o medo de punições diminui. OS RISCOS SÃO INÚMEROS. CARACTERÍSTICA DE SER EVITÁVEL!! “A residente da equipe da cirurgia geral suspendeu o procedimento. Motivo: acidente na punção de veia subclávia com pneumotórax”. “Às 9:50 a paciente sofreu queda da mesa cirúrgica após o residente manusear a manivela da mesa para posicionamento. Solicitamos ao PS colar cervical, após ser imobilizada foi encaminhada para tomografia, anestesiada”. “O ar condicionado da sala 11 está soltando sujidade durante a realização da cirurgia (caiu dentro do paciente)” “Estamos no momento com dois pacientes para serem intubados, mas só temos um ventilador – os outros estão com defeito. UTI e Clínicas não têm o equipamento disponível para empréstimo” . “Paciente do leito 2 está com a medicação alopurinol checada em diferentes horários, mas não há esta medicação na farmácia e o paciente também não a tem”. “Paciente nefropata com prescrição médica para controle de débito urinário, a ‘profissional’ relatou duas vezes no vaso, no entanto o paciente está usando sonda vesical de demora”. COMO GERENCIAR ESSES RISCOS? Ausência de Conformidade com o FATOR HUMANO • Confiança na memória. • Processos não-padronizados. Turnos de trabalho extensos. Carga de trabalho excessiva. Retroalimentações (feedback) pontuais. Disponibilidade de informação inconsistente. • • • • Ausência de Conformidade com o FATOR HUMANO • Confiança na memória. • Processos não-padronizados. Turnos de trabalho extensos. Carga de trabalho excessiva. Retroalimentações (feedback) pontuais. Disponibilidade de informação inconsistente. • • • • INICIATIVAS PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE INICIATIVAS World Health Organization • 2004 - Criação da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente - redução de falhas no sistema de saúde Desenvolvimento e implementação de protocolos operacionais padronizados para o enfrentamento de riscos em saúde visando a segurança do paciente. (WHO, 2007; WHO, 2009) HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS –1º Desafio Global da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente –Prevenir e reduzir as infecções relacionadas a assistência à saúde. • Aliança Mundial para a Segurança do Paciente em 2004. • O 2º desafio é a segurança em cirurgias = “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”. Diminuir morbi-mortalidade relacionada a cirurgias (OMS, 2004; OMS, 2008; OMS, 2009b) CIRURGIAS SEGURAS USO CORRETO DE ANTIMICROBIANOS • Prevenção da Resistência Microbiana SEGURANÇA NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS Instituto para Práticas Seguras no uso de Medicamentos (ISMP) – Brasil http://www.ismpbrasil.org/ 30% dos medicamentos disponíveis no mercado são falsificados Existem 6.000 nomes diferentes de medicamentos no mercado!! 12.700 apresentações (ANVISA, 2003) 9 certos Paciente certo Anotação correta Direito a recusar o medicamento Medicament o certo Hora certa Administração segura de medicamentos Orientação ao paciente Via certa Dose certa Compatibilidade medicamentosa Ministério da Saúde IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Erros de identificação podem acarretar sérias consequências para a segurança do paciente – erros de medicação, erros durante a transfusão de hemocomponentes, em testes diagnósticos, procedimentos realizados em pacientes errados e/ou em locais errados, entrega de bebês às famílias erradas, entre outros. Amarela: Risco de queda Vermelha - Alergia Azul – Risco de Trombose Venosa Profunda Verde – Risco de Úlcera por Pressão Preta – Precaução (para todos os tipos de precaução já instaladas) PACIENTES PARA SEGURANÇA DOS PACIENTES Aliança Mundial para Segurança do Paciente e OMS = Programa Pacientes Para Segurança do Paciente Objetivo: enfatizar a colaboração dos pacientes no esforço de melhorar a qualidade e a segurança dos serviços de saúde, em conjunto com a rede mundial de saúde, consumidores e profissionais da assistência. (WHO, 2008) http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient /en/ OMS (2009) Taxonomia – Classificação internacional para segurança do paciente ◦ Incidentes: quase-erro; incidente sem dano; incidente com dano (evento adverso) e circunstância notificável. (2011) Guia Multiprofissional para segurança do paciente Brasil ◦ Rede Hospitais Sentinela – 2002/04 - 2004/09 ◦ Portaria 529 de 1/04/2013 - Programa Nacional de Segurança do Paciente. ◦ RDC nº 36, de 25/07/2013 - Ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e outras providências. ◦ Fiocruz + ANVISA + MS: identificação do paciente; prevenção de úlcera por pressão; segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; cirurgia segura; prática de higiene das mãos em serviços de saúde; e prevenção de quedas. Brasil REBRAENSP + COREN-SP 1. Identificação do paciente; 2. Cuidado limpo é cuidado seguro – higienização das mãos; 3. Cateteres e sondas – conexões corretas; 4. Cirurgias seguras; 5. Sangue e hemocomponentes – administração segura; 6. Paciente envolvido com sua própria segurança; 7. Comunicação efetiva; 8. Prevenção de queda; 9. Prevenção de úlcera por pressão; 10.Segurança na utilização de tecnologia. ESTIMULAR A NOTIFICAÇÃO DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS AÇÕES DE PREVENÇÃO AVALIAÇÃO DO SERVIÇO APRENDER COM OS ERROS REDUÇÃO DE RISCOS MELHORIA DA QUALIDADE Uma enfermeira administra a um paciente uma dose 4 x maior de metotrexate Mudanças no Sistema Eliminar as apresentações medicamentosas com doses múltiplas nos postos de enfermagem. Eliminar a necessidade de cálculo e de preparo de doses de medicações pela enfermagem. ◦ ◦ ◦ ◦ Todos os cálculos devem ser feitos por farmacêuticos. Todas as medicações devem ser preparadas por farmacêuticos. Todas as medicações devem ser fornecidas na dose unitária. Sistema de conferência por código de barras. Cirurgião remove o rim sadio 40 cirurgias são realizadas no paciente ou sítio errado nos EUA a cada semana. • www.careaboutyourcare.org 21% dos cirurgiões nos EUA admitiram ter operado no sítio errado pelo menos uma vez. • Meinberg et al., 2003 Cirurgião remove o rim sadio Mudanças no Sistema Uso da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica ◦ Cirurgião marca o sítio cirúrgico, com a participação do paciente, antes da anestesia ou sedação. ◦ A lista de verificação inclui a confirmação de dados no prontuário/processo clínico sobre o procedimento e o sítio cirúrgico. ◦ Antes da incisão, faz-se um resumo da cirurgia com a verificação verbal da identificação do paciente, do procedimento e do sítio cirúrgico, além da apresentação de cada membro da equipe (Time out). ◦ Assegurar que adequadamente. a lista de verificação seja utilizada O paciente recebe uma dose de insulina 10 vezes superior ao prescrito Médico prescreveu a insulina: Insulina NPH 10U pela manhã Causas conhecidas de erros de prescrição: • Uso da letra “u” para “unidade” • Uso do 0 depois do decimal (10,0) • Erro no cálculo das doses _______________________________________________ •Taxa de erro de prescrição por médicos estadunidenses quando esta é feita manualmente: 8% O paciente recebe uma dose de insulina 10 vezes superior ao prescrito Mudanças no Sistema • Prescrição eletrônica de medicamentos. • Conferência pela farmácia. Utilização de código de barras na dispensação de medicamentos. • • Participação do paciente. MUDANÇAS ATITUDINAIS E ORGANIZACIONAIS Protocolos de procedimentos terapêuticos Treinamento/capacitação/educação continuada Melhorar acurácia da identificação dos pacientes Melhorar efetividade da comunicação Melhorar segurança no uso de medicamentos Garantir o cumprimento regulamentadoras Avaliar constantemente os indicadores Promover iniciativas de segurança Estimular cultura de segurança e gerenciamento de riscos de exigências CULTURA DE SEGURANÇA Conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde. Um Conceito em Transformação # Não faz sentido punir as pessoas por cometerem erros. # Você pode reduzir os erros por meio de melhorias no sistema. Qual a importância de investigar essa realidade? Indicam falhas na segurança do paciente, refletindo o marcante distanciamento entre o cuidado real e cuidado ideal. Desafios Reconhecer que o ser humano está sujeito à falhas. Estimular notificação do evento ocorrido. Identificar onde os erros acontecem dentro do sistema, não se limitando a pontos específicos. As ações preventivas dessas ocorrências dependem, da ampliação de relatos e de práticas de gerenciamento não punitivas + olhar crítico e investigativo. Diagnosticar e corrigir lacunas por meio de ações de educação em serviço, visando à qualidade da assistência e segurança do paciente. Estabelecer uma gestão de riscos ativa e com atividades integradas às condutas e atitudes profissionais. A QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA E A ADOÇÃO DE PRÁTICAS SEGURAS DEPENDE DE VOCÊS!! Referências Campbell SM, Braspenning J, Hutchinson A, Marshall MN. Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care. BMJ. 2003; 326(7393):816-9. Donaldson MS, editor. Measuring the quality of health care: a statement by the National Roundtable on Health Care Qualitu. Washington: National Academy Press; 1999. Silva LMV, Formigli VLA. Avaliação em saúde: limites e perspectivas. Cad Saúde Púb 1994 jan-mar; 10(1): 80-91. Fernandes MVL. Indicadores de avaliação de práticas de controle e prevenção de infecção do trato urinário associada a cateter: construção e validação. [Dissertação] Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. 2005. 110p. Juran JM. Juran na liderança pela qualidade. 3ª edição. São Paulo: Livraria Pioneira Editora; 1995. Martini JG, Kempfer SS, Kolhs M, Sebold LF. Auditoria em enfermagem. São Caetano do Sul (SP): Difusão; 2009. NBR ISSO 8402. Gestão da qualidade e garantia da qualidade: terminologia. Rio de Janeiro: ABNT; 1994. Nogueira, LCL. Gerenciando pela qualidade total na saúde. Belo Horizonte, MG: Editora de Desenvolvimento Gerencial, 2003. Novaes HM, Paganini JM. Desenvolvimento e fortalecimento dos sistemas locais de saúde na transformação dos sistemas nacionais de saúde: padrões e indicadores de qualidade para hospitais (Brasil). Washington (DC): Organização Panamericana de Saúde; 1994. (OPAS/HSS/ 94.05). Racoveanu NT, Johansen KS. Tecnología para el mejoramiento contínuo de la calidad de la atención sanitaria. Foro Mundial Salud 1995; 16: 158-65. World health organization (WHO). The conceptual framework for the international classification for pacient safety. In: Taxonomy. 2007. Disponível em: <http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/>. Acesso em: 02 jul 2010. Decesaro, MN; Padilha, KG. Iatrogenia na assistência de enfermagem durante internação em UTI: queda de pacientes. Revista Ciência, Cuidado e Saúde. 2002,1(1): 159-162. Rosa MB, Perini E. Erros de medicação: quem foi?. Rev. Assoc. Med. Bras. 2003; 49(3):335-41. Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. 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