Postec: Um avanço no tratamento conservador da fimose

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REVISTA PERUANA DE UROLOGÍA
2004;XIV:198-201 julio-diciembre
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Postec: Um avanço no tratamento conservador da fimose
ARTÍCULO INTERNACIONAL
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Postec: Um avanço no tratamento
conservador da fimose
PAULO CÉSAR RODRIGUES PALMA
Disciplina de Urologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas –
UNICAMP, SP, Brasil
RESUMO
Objetivo: Os autores descrevem sua experiência com o uso de esteróides tópicos em pacientes com fimose.Pacientes e métodos: No período de abril a dezembro de 2000, 150 pacientes com idade média de 10,2 anos (variando entre 1 e 30 anos) e
diagnóstico clínico de fimose foram tratados com esteróide tópico. Foi prescrito creme de betametasona a 0,2% e hialuronidase
(50UTR) aplicada duas vezes ao dia (usado durante um período de 1 a 2 meses). Resultados: Um total de 135 pacientes (90%)
apresentaram melhora das queixas clínicas, retraindo o prepúcio sem dificuldades. Não houve efeitos adversos significativos
após a aplicação do creme. Conclusão: Nosso estudo demonstrou que a aplicação de esteróides tópicos associados a hialuronidase
representa alternativa viável e segura para o tratamento da fimose, inclusive na idade adulta.
Unitermos: Fimose, tratamento, esteróides tópicos.
ABSTRACT
Purpose: We report our experience with the application of topical steroids in patients with pathological, non-retractable foreskins diagnosed as phimosis. Patients and methods: Between
April and December 2000, 150 patients with a mean age of
10,2 years (range 1-30 years) who presented with phimosis were
started on a topical steroid. We prescribed a course of 0,2%
betamethasone cream and hyaluronidase applied twice daily
(range 1 - 2 months). Results: A total of 135 patients (90%) had
a normal appearing foreskin that easily retracted after the treatment with the cream. There were no side-effects or problems after
the application of either cream. Conclusion: Our study demonstrates that the application of topical steroids and hyaluronidase
is a viable and safe alternative for treating phimosis.
Keywords: Phimosis, treatment, topical steroids.
INTRODUÇÃO
A suspeita de fimose é mais freqüente que sua real incidência. Na maioria das vezes, o que ocorre são aderências entre o prepúcio e a glande, que irão se desfazer
Endereço para correspondência: Paulo C. R. Palma
Rua Jose Pugliesi Filho 265. Chácara Santa Margarida, Campinas, SP,
Brasil 13085-415
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normalmente ao longo do tempo. Tipicamente, o prepúcio
não retrai ao nascimento, mas esta condição geralmente
resolve nos primeiros 4 anos de vida, pois o pênis cresce,
debris do epitélio acumulam-se embaixo do prepúcio e,
gradualmente, ocorre separação do prepúcio da glande.
Em países onde a circuncisão é incomum, raramente há
necessidade de tratamento, ocorrendo melhora espontânea das aderências com a maturidade.
O diagnóstico de fimose é realizado em 0,4 casos/1000
meninos por ano, sendo que sua incidência decresce de
8 para 1% em adolescentes (1).
Nos últimos anos tem sido grande o debate sobre a realização da circuncisão de rotina. Este procedimento, embora
efetivo, pode levar a sangramento, estenose de meato e
lesões teciduais e, em casos extremos, ocorrer amputação
da glande ou fístulas uretro-cutâneas (2, 3). Em 1981, em torno de 80% dos pacientes com diagnóstico de fimose eram
circuncidados nos Estados Unidos da América e, nas últimas décadas, o índice vem caindo em grande parte devido
ao posicionamento da Academia Americana de Pediatria(4).
Fimose é um termo vago, comummente usado para referir-se a uma condição clínica na qual a pele do pênis não
Estudos recentes têm descrito uma abordagem mais conservadora para fimose, utilizando esteróides tópicos e antiinflamatórios não esteróides aplicados no anel fibrótico.
Estes relatos têm demonstrado resultados satisfactórios
entre 67 e 95% e efeitos adversos insignificantes (3, 5, 7).
Os autores relatam sua experiência com o tratamento
conservador da fimose, utilizando corticóide tópico associado a hialuronidase, uma enzima proteolítica cuja
ação é facilitar a liberação do prepúcio da glande, agindo na despolimerização do ácido hialurônico do tecido
conjuntivo existente entre estas duas estruturas.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado um estudo prospectivo envolvendo 150 pacientes do sexo masculino com diagnóstico clínico de
fimose. Todos os pacientes foram examinados e avaliados
mensalmente pelo mesmo médico. O estudo foi aprovado
pelo Comitê de Ética da Universidade em que o mesmo foi
realizado.
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Estudo realizado no Reino Unido indicou que os médicos não são treinados para distinguir entre desenvolvimento normal das aderência prepuciais e fimose patológica, levando ao diagnóstico incorreto e circuncisões
desnecessárias em um número significativo de casos e (6).
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pode ser retraída. Rickwood et al descreveram como verdadeira fimose a presença de anel esclerótico,
esbranquiçado, impedindo a retração do prepúcio (5).
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Para análise dos resultados foram comparados os dois
grupos a fim de verificar possível relação entre a idade
do paciente e o resultado obtido com a medicação e o
tempo necessário para obter melhora clínica. Para tal foi
utilizado o teste t de student para comparação de médias, utilizando-se um nível de significância de 5%.
RESULTADOS
O tempo médio de uso da medicação foi de 30 dias no grupo
entre 1 e 5 anos e 60 dias no grupo entre 6 e 30 anos.
Houve resolução da fimose em 135 pacientes (90%) distribuídos igualmente entre os dois grupos: no grupo 1, 90
pacientes (88,8%) foram considerados clinicamente curados e, no grupo 2, 60 pacientes (90%). Os casos
refratários a terapia conservadora (10%) foram encaminhados para tratamento cirúrgico.
Sintomas irritativos locais como hiperemia e sensação de
queimação local foram encontrados em 5% dos pacientes, entretanto, os sintomas regrediram completamente
após suspensão do tratamento. Nestes casos, os pacientes foram orientados a aguardarem alguns dias até a melhora dos sintomas e, posteriormente, introduziu-se novamente a medicação.
A análise estatística não evidenciou diferenças entre a
resposta clínica e o tempo de uso do composto entre os
dois grupos, demonstrando resultados semelhantes entre
as faixas etárias analisadas (p > 0,05).
Noventa pacientes encontravam-se na faixa etária de 1 a 5
anos (mediana de 3,25 anos) –grupo 1, e sessenta na faixa
etária de 6 a 30 anos (mediana de 12,49 anos) – grupo 2.
Nenhum paciente referiu história prévia de tratamento tópico ou cirúrgico para a fimose e/ou presença de processo
inflamatório local. Todos os pacientes foram tratados com
composto tópico formado de betametasona a 0,2% acrescido de hialuronidase 50UTR preparados em forma de gel.
Os pacientes foram orientados a utilizarem o creme duas
vezes ao dia até a resolução do processo, entretanto, o
período não deveria ser maior que 12 semanas.
A substância era aplicada no anel fibrótico pelo próprio
paciente ou pelos pais, após pequena retração do prepúcio,
de forma que não causasse dor ou sangramento local.
O tratamento foi considerado efetivo nos casos onde houve resolução completa da fimose após o período acima
citado.
Os pacientes foram questionados sobre a presença de
sintomas irritativos locais, disúria terminal ou
sangramento durante a vigência do tratamento.
Figura 1. Aspecto típico da fimose, evidenciando a impossibilidade
de exposição da glande.
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A retração forçada do prepúcio não é recomendada pois
poderá levar a perda do epitélio da glande e um anel
cicatricial pode ser formado, causando fimose secundária. Entretanto, em crianças com fimose que desenvolvem
balanite ou balanopostite, a retração manual do prepúcio,
com lise das adesões, poderá ser considerada (3).
A Academia Americana de Pediatria contra-indica a circuncisão como primeira opção para o tratamento da fimose e
apresenta o tratamento conservador como mais indicado.
Figura 2. Anel fibroso do prepúcio tratado conservadoramente
DISCUSSÃO
Um número significativo de pacientes vistos na clínica diária, com queixas de dificuldade para retrair o prepúcio, não
são candidatos a circuncisão. Muitos deles apresentam apenas aderências entre o prepúcio e a glande ou são crianças
que respondem à conduta expectante. A intervenção é
adotada nas situações onde há persistência do quadro, procurando-se adotar medidas conservadoras como o creme
com esteróides e, na falência deste, abordagem cirúrgica.
O tratamento conservador da fimose tem a finalidade de
não expor o paciente, principalmente a criança, ao trauma
e risco cirúrgico. A pele do prepúcio permanece íntegra e
as funções sensoriais e psicológicas são preservadas.
Diante da morbidade da circuncisão, hemorragia (4-6%),
úlcera e estenose de meato (11%), infecção (4-6%), fístula
uretral, remoção de inadequada quantidade de pele, levando a nova fimose (08,09), o uso da terapia conservadora tem ganho popularidade entre os cirurgiões
pediátricos e urologistas.
O tratamento conservador apresenta menor custo em
relação ou cirúrgico. Estudo clínico utilizando o creme
de betametasona por 4 semanas demostrou índice de
sucesso de 95% dos pacientes e mostrou-se 75% mais
barato que a circuncisão(10).
Na presente pesquisa os resultados foram satisfatórios em
torno de 90% dos pacientes, não havendo diferença estatística entre a melhora clínica obtida e a idade do paciente.
Não ocorreu complicação ou efeito adverso local ou sistêmico significativo. Resultados demonstrados por estudos
randomizados chegam a 90% de cura, com a maioria dos
pais referindo satisfação com o procedimento(7,11-13). Não
há relato de efeitos adversos locais ou sistêmicos (a superfície de absorção do corticóide é pequena, correspondendo
a 0,1% do corpo). Estes estudos envolveram grupos de pacientes com média de idade aproximada de 6 anos (2 a 15
anos). Nosso grupo apresentava pacientes com até 30 anos,
permitindo-nos constatar a aplicabilidade do esteróide tópico na idade adulta.
Estudo recente, controlado, utilizou um anti-inflamatório não esteróide em substituição ao corticóide referindo
tratar-se de uma alternativa para casos onde os corticoesteróides estejam contra-indicados. Os resultados foram
em torno de 75% de melhora total ou parcial (14).
Em nosso estudo, o tempo médio de uso do corticóide, a
fim de obter resposta satisfactória, foi 40 dias, semelhante
ao descrito na literatura que aponta resolução da fimose após
4 semanas, alguns casos necessitando 12 semanas de
uso(13,15).
Figura 3. Aspecto final do tratamento demonstrando a boa exposição
da glande.
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Utilizamos o creme de betametasona a 0,2% associado a
enzima hialuronidase que promove despolimerização do
ácido hialurônico, um mucopolissacarídio presente nos
5.
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10.
11.
12.
13.
14.
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16.
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Em conclusão, a associação de betametasona 0,2% e
hialuronidase, demonstrou-se efetiva e com mínimos efeitos irritativos locais, possibilitando a resolução da fimose
em 90% dos pacientes. Os resultados e o tempo de uso
do creme não foram influenciados pela idade do paciente, sendo, portanto, uma opção de terapia conservadora
mesmo na idade adulta.
4.
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espaços tissulares intersticiais. Esta enzima corresponde
a um preparado de hialuronato e possui propriedades elásticas, de coesão, viscosidade e capacidade de revestimento (16). Não são descritas complicações diretas devidas ao
seu uso. Foi utilizada em nosso estudo, com o objetivo de
acentuar a anastesia local e levar a lise das aderências
presentes entre o prepúcio e a glande, já que promove a
despolimerização do ácido hialurônico, presente no tecido conjuntivo frouxo destas aderências.
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