Pseudoaneurisma e CIV pós-IAM concomitantes: apresentação

Rodrigues et al.
Pseudoaneurisma e CIV pós-IAM concomitantes
Relato de Caso
Rev Bras Cardiol. 2013;26(3):209-12
maio/junho
Pseudoaneurisma e CIV pós-IAM concomitantes: apresentação grave e rara
Relato
de Caso
Pseudoaneurysm and VSD concomitant after AMI: severe and rare presentation
1
André Silva Rodrigues1, Mauro Isolani Pena2,3, Roberto José Queiroz Crepaldi2,3, Alexandre Jackson von Sperling deVasconcellos2,3,
Renê de Alcântara Miranda2,3, Luis Felipe Cintra Pereira1
Resumo
Abstract
Relata-se caso raro de dupla-complicação mecânica
pós-IAM anterior: pseudoaneurisma e comunicação
interventricular (CIV). Paciente do sexo feminino,
66 anos, tendo apresentado quadro de dor torácica
típica, foi submetida à cineangiocoronariografia, que
demonstrou oclusão total em terço médio de artéria
descendente anterior (DA), com angioplastia realizada
10 dias após o início do quadro. Evoluiu após três
semanas com recidiva de dor precordial, dispneia,
sopro sistólico novo, estável hemodinamicamente.
Diagnóstico à cineangiocoronariografia e ao
ecocardiograma de pseudoaneurisma de parede
anterior de ventrículo esquerdo e CIV apical. Realizada
correção cirúrgica, com ressecção do aneurisma e
correção da CIV, obtendo-se ótimo resultado, apesar
da gravidade do caso.
We report a rare case of double mechanical
complication after anterior myocardial infarction:
pseudoaneurysm and ventricular septal defect (VSD).
Female patient, 66 years old, presented with typical
chest pain and underwent coronary angiography,
which showed total occlusion in the middle third of
left anterior descending artery (DA) with angioplasty
performed 10 days after onset of symptoms. Evolved
after three weeks with recurrence of chest pain,
dyspnea, systolic murmur new, hemodynamically
stable. Diagnostic coronary angiography and
echocardiography pseudoaneurysm of the anterior
wall of the left ventricle and apical VSD. Performed
surgical repair with resection of the aneurysm and VSD
correction, obtaining excellent results despite the
gravity of the case.
Palavras-chave: Pseudoaneurisma; Comunicação
interventricular; Infarto agudo do miocárdio
Keywords: Pseudoaneurysm; Ventricular septal
rupture; Acute myocardial infarction
Introdução
A CIV é um evento grave, que mais comumente ocorre
na primeira semana pós-IAM, cerca de 10 vezes mais
prevalente naqueles pacientes não submetidos à terapia
fibrinolítica, chegando a aumentar taxa de mortalidade
em 67 %1. O pseudoaneurisma é caracterizado por
formação cística sem endocárdio ou miocárdio em sua
parede, o que o diferencia do aneurisma verdadeiro. É
envolvido por um tecido fibrótico e pericárdico,
apresentando alta mortalidade pelo maior risco de
ruptura secundária2,3. Ambas as complicações exigem
As complicações mecânicas pós-infarto agudo do
miocárdio (IAM) são raras, porém responsáveis por
grande elevação de mortalidade. As mais
importantes são a comunicação interventricular
(CIV) e as rupturas de músculo papilar e paredes
livres do ventrículo, estas últimas podendo levar a
formações aneurismáticas verdadeiras ou
pseudoaneurismas.
1
Curso de Medicina - Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP) - Ouro Preto, MG - Brasil
Serviço de Hemodinâmica do Hospital Arnaldo Gavazza Filho - Ponte Nova, MG - Brasil
3
Serviço de Hemodinâmica do Hospital Madre Tereza - Belo Horizonte, MG - Brasil
Correspondência: André Silva Rodrigues
E-mail: [email protected]
Rua Carlos Camarão, 164 - Centro - 35570-000 - Formiga, MG - Brasil
Recebido em: 05/03/2013 | Aceito em: 12/04/2013
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correção cirúrgica precoce na tentativa de redução dos
altos índices de mortalidade1,2,4. Relata-se o caso de
uma apresentação atípica de concomitância de CIV e
pseudoaneurisma como complicações mecânicas de
infarto em parede anterior.
Relato de caso
Paciente de 66 anos, sexo feminino, natural de
Manhumirim, MG, hipertensa, foi admitida no
Pronto-Socorro de sua cidade com quadro de dor
precordial intensa de longa duração, em aperto,
acompanhada de dispneia, sendo medicada e liberada
com melhora parcial da dispneia. Após dois dias de
manutenção do quadro e piora da dor, foi reinternada
com presença de supradesnivelamento do segmento
ST anterior e positividade de marcadores de necrose
miocárdica.
No sétimo dia dos sintomas foi transferida para serviço
de cardiologia, em Muriaé, MG, onde realizou
cineangiocoronariografia (CATE), que demonstrava:
acinesia anteroapical à ventriculografia esquerda,
artéria descendente anterior (DA) totalmente ocluída
em terço médio (Figuras 1A a 1C) e lesão importante
(80 %) em terço médio da artéria coronária direita (CD).
A angioplastia coronariana percutânea (ACP) de DA
foi realizada três dias após a CATE, com dilatação
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prévia por balões e implantação de stent convencional
(3,0x32,0 mm), obtendo-se resultado angiográfico
satisfatório (TIMI III) (Figura 1D). Não se sabem os
motivos que levaram ao atraso da ACP, pois o caso
era conduzido por outra equipe naquele momento.
Alta hospitalar após 48 horas da intervenção, em uso
de AAS, clopidrogrel, metoprolol, losartana,
hidroclotiazida, sinvastatina e monitrato de isossorbida.
Abordagem de CD programada para 30 dias.
Entretanto, após 20 dias da ACP reiniciou quadro
de dor precordial prolongada e dispneia.
El e t r o c a r d i o g r a m a d e m o n s t r o u i n a t i v i d a d e
elétrica inferior, septal e anterior extensa, com
supradesnivelamento de segmento ST de V2 a V5.
Reinternada com suspeita de infarto inferior ou
reinfarto anterior e encaminhada ao Serviço de
Hemodinâmica do Hospital Arnaldo Gavazza Filho,
em Ponte Nova, MG, momento em que o caso foi
assumido por esta equipe.
Manteve-se estável hemodinamicamente e, ao exame
físico, apresentou sopro holossistólico grau 4/6+, mais
audível em rebordo esternal esquerdo. Nova CATE
demonstrou volumoso pseudoaneurisma em parede
anterior de VE e CIV inferior de alto débito à
ventriculografia esquerda (Figuras 1E e 1F), com
reoclusão de DA após stent implantado e lesão de CD
Figuras 1A a 1F
CATE no primeiro episódio de dor: ventriculografia esquerda em diástole (A) e sístole (B), demonstrando acinesia anteroapical
e integridade de paredes ventriculares; C: oclusão total de DA em terço médio (seta).
Em D: Resultado angiográfico de ACP de DA (TIMI III), três dias após o primeiro CATE
Em E e F: Ventriculografia esquerda de CATE realizado em recidiva de dor precordial: presença de pseudoaneurisma em
parede anterior (cabeça de seta) e CIV inferior com shunt E-D (seta).
CATE=cineangiocoronariografia
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sem progressão. EcoDopplercardiograma confirmou
formação aneurismática e CIV simples com diâmetro
de 7 mm e shunt moderado (PSAP estimada=40 mmHg),
além de comprometimento da função global (FE=38 %
pelo método área-comprimento, ao bidimensional)
(Figura 2).
Figura 3
EcoDopplercardiograma transtorácico pós-operatório
demonstrando sucesso na correção cirúrgica, sem shunt
residual de CIV.
CIV=comunicação interventricular
Discussão
Figura 2
EcoDopplercardiograma transtorácico pré-operatório
demonstrando pseudoaneurima de VE e CIV inferior de
7 mm e shunt E-D moderado.
VE=ventrículo esquerdo; CIV=comunicação interventricular
Encaminhada ao serviço de Cirurgia Cardiovascular
do Hospital Madre Tereza. em Belo Horizonte, MG,
mantendo-se assintomática e estável clinicamente.
Realizada cirurgia de correção das complicações
mecânicas pós-IAM, com drenagem de
pseudoaneurisma e plastia miocárdica com
pericárdio bovino envolvendo a CIV rafiada, além de
ponte de safena para CD. Ato cirúrgico sem
intercorrências. O EcoDopplercardiograma pósoperatório não demonstrou shunt residual de CIV,
com boa correção do pseudoaneurisma (Figura 3).
A paciente apresentou ótima evolução pósoperatória, recebendo alta hospitalar após uma
semana. Segue em acompanhamento ambulatorial
até então.
As complicações mecânicas do IAM, juntamente com
as arritmias secundárias e o choque cardiogênico,
representam as principais causas de mortalidade
intra-hospitalar em pacientes infartados5. A suspeição
de complicações deve ocorrer sempre que houver
surgimento de sintomas de súbita instalação, como
insuficiência cardíaca, sopro meso/holossistólico,
dispneia ou dor precordial, podendo em alguns casos
serem assintomáticas6. No caso relatado, a paciente
evoluiu com duas das principais complicações
mecânicas: CIV e pseudoaneurisma. Tal apresentação
é extremamente rara, não sendo encontrados outros
relatos na revisão de literatura realizada.
A CIV pós-IAM tem apresentado incidência reduzida
nos pacientes submetidos à trombólise (0,2 %) em
relação àqueles não submetidos a essa terapia ou
angioplastia primária (1-2 %)1. Geralmente se inicia
na primeira semana e os principais fatores de risco
são: idade avançada, sexo feminino, infarto de parede
anterior, hipertensão e fluxo TIMI I ou II da artéria
culpada, sendo o diagnóstico confirmado pelo
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ecocardiograma7. Trata-se de uma complicação grave,
que apresenta mortalidade em 30 dias, infinitamente
maior que naqueles pacientes sem o CIV (73,8 % vs.
6,8 %; p<0,001), mas que pode ser reduzida até pela
metade se instituído o tratamento cirúrgico precoce1.
Em relação aos pseudoaneurismas, há ausência de
grandes estudos que confirmem sua real incidência,
sendo estimada em 0,5 %8. Geralmente se formam
quando a ruptura da parede miocárdica é contida por
pericárdio aderido e tecido fibrótico, impedindo a
formação de hemopericárdio 3 . Os sopros são
frequentes, muitas vezes indistinguíveis daqueles da
regurgitação mitral, e a apresentação clínica é variável,
levando a quadros de insuficiência cardíaca, dor
precordial e até pacientes assintomáticos 5. Sua
localização é inferoposterior em 40 % dos casos2. As
alterações de ECG ocorrem em 95 % dos pacientes,
com elevação persistente de segmento ST em 20 %
dos casos.
O método diagnóstico de maior acurácia é a CATE ao
demonstrar formação sacular com óstio pequeno e
ausência de irrigação coronariana na parede
aneurismática5. Sua alta mortalidade geralmente se dá
por tamponamento cardíaco ou colapso circulatório
em ruptura secundária, que ocorre em 30-45 % dos
pacientes entre 10-30 dias. O tratamento cirúrgico
precoce é sempre recomendado e reduz a mortalidade
em relação ao tratamento clínico (23 % vs. 48 %)2.
Neste relato, não se pôde delimitar exatamente a data
de ocorrência da CIV ou do pseudoaneurisma.
Pensa-se no reinfarto de parede anterior por trombose
subaguda de stent como fator predisponente às
complicações mecânicas. A paciente não era diabética
e relatou adesão medicamentosa aos antiplaquetários,
o que leva a admitir a possibilidade de outros fatores
de risco para trombose de stent, como resistência ao
clopidrogrel. Além disso, não foi realizada fibrinólise
ou angioplastia em tempo hábil, porém somente dez
dias após início do quadro, outro possível como
determinante para a evolução do caso. Entretanto,
sabe-se das dificuldades de acesso a serviços
qualificados para a recanalização mecânica por
angioplastia na assistência pública à saúde, e que na
fase subaguda do infarto os testes de viabilidade
miocárdica são pouco sensíveis, sendo a ACP indicada
naquele momento.
Apesar da gravidade do quadro e da alta predição de
morbimortalidade, ao se observar a apresentação dupla
das complicações relatadas, a paciente evoluiu de
forma extremamente favorável. Vale ressaltar que a
suspeição e o diagnóstico precoce das complicações
mecânicas do IAM são imprescindíveis para casos de
sucesso como este, e que a abordagem inicial adequada
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Relato de Caso
da síndrome coronariana poderia ter mudado seu
prognóstico.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento
externas.
Vinculação Acadêmica
O presente estudo não está vinculado a qualquer programa
de pós-graduação.
Referências
1. Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, Pieper KS, Morris
DC, Kleiman NS, et al. Risk factors, angiographic patterns,
and outcomes in patients with ventricular septal defect
complicating acute myocardial infarction. GUSTO-I
(Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded
Coronary Arteries) Trial Investigators. Circulation.
2000;101(1):27-32.
2. Gan HL, Zhang JQ. Diagnosis and surgical treatment of
post-infarction left ventricular pseudoaneurysm. Chin
Med J. 2009;122(2):232-5.
3. Vlodaver Z, Coe JI, Edwards JE. True and false left
ventricular aneurysms. Propensity for the altter to
rupture. Circulation. 1975;51(3):567-72.
4. Bolooki H. Surgical treatment of complications of acute
myocardial infarction. JAMA. 1990;263(9):1237-40.
5. Pacheco JBC, Reis MB, Grangeiro LS, Monteiro RS, Tiossi
R, Lopes DO, et al. Diagnóstico e evolução de
pseudoaneurisma de ventrículo esquerdo pós-infarto do
miocárdio. Rev Bras Ecocardiogr. 2005;18(1):63-8.
6. Frances C, Romero A, Grady D. Left ventricular
pseudoaneurysm. J Am Coll Cardiol. 1998;32(3):557-61.
7. Pinto FPC, Silva HC, Gonçalves RMGM, Bártholo TP.
CIV pós-IAM de parede inferior com ótima evolução
pós-operatória: apresentação incomum de uma
complicação cada vez menos freqüente. Rev SOCERJ.
2006;19(6):539-41.
8. Csapo K, Voith L, Szuk T, Edes I, Kereiakes DJ.
Postinfarction left ventricular pseudoaneurysm. Clin
Cardiol. 1997;20(10):898-903.