caracterização e diagnóstico

FACULDADES INTEGRADA PROMOVE
CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM
SÍNCOPE: CARACTERIZAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Edilson Pereira Martins
Dennys Theylor Ataide Ramos
Orientador: Alexandre Soares
Taguatinga
2013
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CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM
Edilson Pereira Martins
Dennys Theylor Ataide Ramos
SÍNCOPE: CARACTERIZAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado como requisito parcial
do curso de Enfermagem, para
obtenção do título de Bacharel, sob
a orientação do Professor Mestre
Alexandre Soares.
Taguatinga
2013
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Síncope: caracterização e diagnóstico
Edilson Pereira Martins
Dennys Theylor Ataide Ramos
RESUMO
Introdução:
Síncope é caracterizada como a perda súbita de consciência, associada à incapacidade de
manutenção do tônus postural, com recuperação espontânea. Pode ocorrer repentinamente ou
ser precedida por sitnomas com duração variáveis, tais como: tontura, calor, sudorese,
palpitação, náusea e turvação visual.
Objetivos:
Caracterizar a síncope, discutindo principalmente aspectos relativos ao seu diagnóstico
diferencial.
Materiais e Métodos: Foi realizada uma revisão bibliográfica abrangendo artigos publicados
em bases de dados entre os anos de 2000 a 2012.
Resultados e discussão: Entre as diversas causas que podem levar ao aparecimento da
síncope, o distúrbio vaso-vagal foi o mais comum, e o tilt-test foi o método de diagnóstico
identificado com o mais preciso para o diagnóstico desta patologia.
Palavras chaves: Síncope, Síncope vaso-vagal, tilt-test.
ABSTRACT
Introduction:
Syncope is described as the sudden loss of consciousness, associated with inability to
maintain postural tone with spontaneous recovery. Can occur suddenly or be preceded by
sitnomas lasting variables such as: dizziness, heat, sweating, palpitation, nausea and blurred
vision.
Objectives: To characterize syncope, especially discussing issues relating to the differential
diagnosis.
Materials and Methods: We performed a literature review covering articles published in
databases between the years 2000-2012.
Results and Discussion: Among the various causes that can lead to the onset of syncope, the
vaso-vagal disorder was the most common, and the tilt test was the method of diagnosis
identified with the most accurate for the diagnosis of this pathology
Keywords: Syncope , Vasovagal Syncope, tilt- test.
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INTRODUÇÃO
Síncope é definida como a perda transitória da consciência relacionada a uma
hipoperfusão cerebral global e transitória. Apresenta sua maior incidência na faixa etária de
10 e 30 anos, com predomínio do sexo feminino e, após os 65 anos, pode haver outro pico,
porém, com incidência semelhante entre mulheres e homens. Caracteriza-se por ser de início
rápido, ter curta duração e apresentar recuperação espontânea completa (AZEVEDO et al,
2009).
Sheldon(2004), define síncope como a perda súbita e transitória da consciência e do
tônus postural com recuperação espontânea, sendo um problema clínico comum e, por vezes,
um duro desafio para o médico.
É caracterizada, ainda, como a perda súbita da consciência, associada à incapacidade
de manutenção do tônus postural, com recuperação espontânea. Pode ocorrer repentinamente
ou ser precedida por sintomas com duração variável, tais como: tontura, calor, sudorese,
palpitação, náusea e turvação visual. É entidade bastante comum, podendo ocorrer em 30% da
população adulta. Dentre as diversas etiologias, a síncope vasovagal é a mais frequente,
correspondendo a 50% dos diagnósticos. (LORENZINI et al, 2013)
Guerrero (2005) acrescenta que os episódios de síncope são precipitadas por estímulos
específicos que disparam os reflexos neurocardiogênicos levando a um quadro de hipotensão
e bradicardia.
Segundo Kapoor (2000), estima-se que cerca de 3% da população seja acometida de,
ao menos, uma síncope durante a vida. Após um episódio sincopal, a chance de recorrência é
alta, estimada em 30%. Em indivíduos com coração estruturalmente normal, a síncope está
associada a um prognóstico favorável na maioria dos casos. Entretanto, a determinação da
causa nem sempre é fácil.
Brignole (2004) afirma que a síncope é um sintoma relativamente comum na
população abaixo de 18 anos sendo reportado que, entre 15% a 50% dos adolescentes tem
pelo menos 1 episódio até o final dessa fase da vida. É um sintoma que pode estar relacionado
a várias causas desde etiologias benignas até um risco potencial de morte súbita quando
relacionada as arritmias cardíacas trazendo grande ansiedade a pacientes e familiares.
Os principais tipos de síncope são : Síncope Situacional, que ocorre em resposta a
algum tipo de atividade específica como esforço físico, defecação ou até mesmo alimentação.
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Síncope induzida por fármacos, que ocorre em resposta ao uso de algum tipo de medicação,
principalmente diuréticos e vasodilatadores. Síncope em pacientes com marcapasso ou
desfibriladores, ocorrendo basicamente em resposta à hipotensão arterial. (GUERRERO,
2005).
Amorim (2009), afirma que as causas de síncope podem ser classificadas em três
grandes grupos:
a) Síncope neurocardiogênica (que resulta da interação inadequada do sistema
nervoso central com o coração).
Neste grupo, estão incluídas a síncope vasovagal, as síncopes situacionais (por
tosse, micção, estímulos gastrointestinais
ou pós-exercício) e a hipersensibilidade
Síncope vasovagal
do seio carotídeo.
náusea, perda de força ou parestesia nos membros,
dor abdominal,
fadiga, que evoluem
b) Síncope porpalpitações,
hipotensão
ortostática.
para escurecimento visual progressivo e sensação de
rer tais sintomas, sem haver perda total da consciência, nestes casos, esta sensação pode ser denominada de pré-síncope (8,21,22).
desfalecimento. Em algumas situações, pode ocor-
Aqui se agrupam as desordens autonômicas primárias e secundárias, as
hipotensões induzidas por drogas e as depleções de volume.
c) Síncope cardíaca.
Compreende as arritmias primárias (com bradicardia ou taquicardia ou ambas) e as
doenças estruturais do coração.
A fisiopatologia da síncope vasovagal não é bem conhecida. Em pessoas predispostas,
estímulos como dor, ansiedade e estresse podem desencadear uma resposta exacerbada do
sistema nervoso autônomo. Ocorrem, então, estimulação vagal e inibição simpática com
consequente bradicardia
e relativa perda da vasoconstrição periférica resultando em
Figur a 1: Respostas neuro-humorais ao estresse ortostático. Mudanças ocorridas durante o teste de inclinação ortostática. IX = nervo glossofaríngeo; X = nervo vago; e SRAA = sistema renina angiotensina aldosterona. (Adaptado de Mosqueda-Garcia
Circulation.pressóricos
2000; 102:2898-906).leva a um estado de hipoperfusão cerebral
hipotensão. A diminuição
doset al.níveis
Durante a síncope podem ser notadas hiperventilação, palidez cutânea, extremidades frias, sudorese
intensa e, até mesmo,
em alguns casos, movimentos
clônicos leves,
confundidos
acarretando comprometimento
da consciência
(AZEVEDO
et al,
2009)por vezes com movimentos
convulsivos, e que têm origem na queda extrema do FSC. Os sintomas tendem a regredir com a idade, persistindo, porém a susceptibilidade, a qual justificaria uma recorrência eventual na presença de um fator desencadeante (19-23).
Figura 1
Figur a 2. Mecanismo proposto
desenvolvimento de hipotensão
e bradicardia resultante da ativação ventricular
Fig.para1:o Fisiopatologia
de síncope
aferente. (Adaptado de Mosqueda-Garcia et al. Circulation. 2000; 102:2898-906).
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112
Rev HCPA 2008;28(2)
Com base em sua definição, Amorim(2009) propõe o protocolo de investigação para
pacientes acometidos de síncope (Fig. 2).
Figura 2
Figura 2: Fluxograma para invevestigação de síncope. ECG-AR: eletrocardiograma de alta
resolução; ECGCG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma; EEF: estudo eletrofisiológico; TCC:
tomografia computadorizada de crânio; TE: teste ergométrico; ME: monitor de eveeveeventos; CM:
cintilografia miocárdica.
Segundo Kappor (2000), a síncope vasovagal, que envolve reflexos mediados pelo
sistema nervoso, é tida como responsável por mais de 55% dos casos de síncopeTem sido
referida na literatura através de farta terminologia: síncope "vasovagal", "vasodepressora",
"mediada pelo sistema nervoso", "neurocardiogênica", ou mesmo "desmaio cornum". Os
termos vasovagal e neurocardiogênica têm sido empregados com maior freqüência. Embora a
síncope vasovagal seja usualmente considerada uma desordem de caráter e prognóstico
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benignos, casos relatados na literatura demonstram que às vezes podem ocorrer assistolias
prolongadas com manifestações muito graves, até mesmo a morte.
Em um artigo realizado com a finalidade de revisão para padronização do tilt test
como diagnóstico da síncope, Júnior (1997) afirma que em condições fisiológicas a mudança
rápida do decúbito horizontal para a posição ortostática resulta num represamento de sangue
(500 a 700 ml em um adulto) na circulação venosa dos membros inferiores e região
esplâncnica, diminuindo o retorno venoso ao coração.Ocorreria então
uma tendência à
diminuição do volume diastólico final, do volume sistólico e da PA, ativando-se os
barorreceptores aórticos, carotídeos, cardiopulmonares, o sistema renina-angiotensinaaldosterona e liberando-se vasopressina. Paralelamente a isso, ocorreria um aumento da
estimulação simpática e diminuição da parassimpática e, como efeitos finais, taquicardia e
aumento da PA diastólica. Essa é a seqüência já conhecida dos fenômenos que ocorrem nas
pessoas normais ao assumirem a posição ereta.
O desencadeamento da crise no episódio sincopal pode ser desencadeado por um
estresse emocional ou físico que leva a um aumento na produção de catecolaminas e
posteriormente estimula os mecanorreceptores cardíacos, podendo ocorrer também por
ativação direta pelo córtex do sistema nervoso central, sem que o paciente esteja
necessariamente na posição ereta e sem que haja qualquer diminuição do retorno venoso para
que se desencadeie o processo.(JÚNIOR, 1997)
Estudos realizados com ultrassonografia doppler transcraniana demonstraram existir,
paradoxalmente, vasoconstrição arterial no cérebro durante a crise de síncope vasovagal
induzida por teste de inclinação. Algumas vias deste processo estão esclarecidas, porém
outras não, mas sabe-se que ela é resultante de de um arco-reflexo relativamente complexo,
envolvendo o sistema nervoso autônomo, assim como outras áreas do sistema nervoso central.
As pessoas acometidas por essa síncope provavelmente apresentam uma disfunção
autonômica representada, por exemplo, por uma hipersensibilidade localizada em algum
ponto ("receptor") desse arcoreflexo. Em situações especiais e transitórias ("gatilhos"), ocorre
o desencadeamento paroxístico e paradoxal da resposta hipotensora (IDEM, 1997)
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DIAGNÓSTICO DA SÍNCOPE VASOVAGAL
A combinação de uma anamnese e um exame físico bem realizado permite orientar o
diagnóstico em aproximadamente 60% dos casos.(BENDITT, 2005).
É importante que as hipóteses diagnósticas sejam confirmadas para que a terapêutica
adequada seja realizada com o paciente. Em até 45% dos casos a etiologia não é estabelecida
nos casos de síncope vagal, o que demonstra se tratar de uma patologia muito complexa e
multifatorial. (AMORIM, 2009)
Os pioneiros no diagnóstico da Sìncope Vasovagal foram Kenny et al, no ano de 1986.
Eles descreveram pela primeira vez a utilidade do Teste de Inclinação (Tilt Table Test) para o
diagnóstico de síncope de provável etiologia neurocardiogênica. Desde então, protocolos com
sensibilização com drogas tem sido usados e estudados e apesar de divergência quanto a
utilidade do Teste de Inclinação ele é recomendado como Classe I Segundo a Diretriz da
Sociedade Europeia de Cardiologia em pacientes jovens sem doença cardíaca com síncope
recorrente de origem desconhecida onde a história não é típica para síncope neuro mediada.
Fig.3 – Mesa inclinada a 70 graus com suporte para os pés e para o membro superior em que a PA
será aferida. Os equipamentos necessários são (da direita para a esquerda): aparelho de monitorização
não invasiva da PA batimento a batimento e monitores para visualização do ECG e curva de PA.
Inicia-se o exame colocando-se o paciente em decúbito dorsal em uma mesa inclinável
com apoio para os pés e cinto de segurança no tronco. É realizado um acesso venoso e o
paciente é observado nesta posição por 10 a 20 minutos, sendo monitorizado o
8
eletrocardiograma (ECG) e a PA 4,7,25,27. A PA pode ser monitorizada preferencialmente de
forma não invasiva, podendo ser, contudo, invasiva. Após este período, inicia-se a inclinação
passiva do paciente elevando-se a cabeceira da mesa, monitorizando-se o ECG e a PA. O
ângulo de inclinação empregado tem variado de 40º a 90º, sendo que nos testes passivos (sem
isoproterenol) o ângulo de 60º é o mais utilizado15. Já nos testes sensibilizados com o
isoproterenol, o ângulo mais comumente utilizado é o de 80º. O tempo de inclinação tem
variado de 10 a 60 minutos, sendo comumente de 60 minutos nos testes passivos e de 10 a 30
minutos nos testes com isoproterenol (KAPOOR, 2000)
Na ausência de doença cardíaca, ou seja, em pacientes com coração estruturalmente
normal as síncopes não estão associadas a aumento de mortalidade. O maior risco, nesses
casos, está associado aos possíveis traumatismos decorrentes de quedas, em especial, quando
os episódios são muito frequentes ou de instalação muito rápida (síncopes "malignas"). A
determinação exata da causa da síncope é, por vezes, extremamente difícil. O achado ideal é a
documentação de alterações do ritmo cardíaco no momento do sintoma (AMORIM, 2009).
O teste de inclinação não deve ser utilizado de forma indiscriminada e sem critérios
metodológicos bem demonstrados podem comprometer sua credibilidade e importância. É um
exame útil na investigação da síncope inexplicada. (MACEDO et al, 2011)
Já
incorporado
como
método
complementar
de
investigação
de
síncope
(principalmente com características neuromediadas) e outras síndromes com intolerância à
ortostase, o Tilt-teste mostra-se apesar de variados protocolos,como exame de boa acurácia
para diagnóstico definitivo de síncope, inclusive na exclusão da etiologia neuromediada como
a causa. Além disso, auxilia no diagnóstico diferencial, determina a causa e tipo de síncope
neuromediada e ainda ajuda no acompanhamento e orientação terapêutica ao paciente.
(VASSALO et al, 2010).
Associado a bons índices de positividade e segurança, prevalência significativa de
síncope na população e a multidisciplinaridade desse sintoma que abrange situações benignas
até etiologias com risco potencial de morte súbita, justifica-se a utilização em larga escala há
mais de 50 anos do Tilt-teste em todas as faixas etárias – apesar de síncope predominar em
adultos jovens e idosos. Porém ele não deve ser utilizado de forma indiscriminada e sem os
seus devidos critérios metodológicos (IDEM, 2010)
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CONCLUSÃO
A Síncope é um sintoma, e não uma patologia propriamente dita. O seu tratamento
depende principalmente de um diagnóstico preciso.Amorim (2009) afirma que as metas do
tratamento são o aumento da sobrevida, a prevenção de recorrências e das lesões decorrentes
das quedas. A importância dessas metas depende da causa da síncope. Assim, em pacientes
cardiopatas com arritmia ventricular, claramente, a maior preocupação é com a sobrevida; ao
passo em que, nos pacientes acometidos de síncope vasovagal, a preocupação recai nas
recorrências.
Mudança de hábitos é importante nas síndromes causadas por mecanismos
neurocardiogênico, e as medidas conservadoras relacionadas aos hábitos de vida em geral são
as mais eficazes. Aprender a identificar os fatores precipitantes (calor excessivo, grandes
aglomerações de pessoas, ortostatismo prolongado) e a evitá-los costuma mudar a história dos
sintomas. Outras medidas simples, como ingerir líquidos em abundância especialmente nos
dias mais quentes e o uso eventual de meias elásticas, são suficientes na maioria das vezes.
Algumas medicações podem ser utilizadas em casos mais resistentes, como betabloqueadores
ou fludrocortisona (CADAVID, 2005)
Nas síncopes em que a arritmia é a causa primária, o tratamento é o da desordem
elétrica. Com um todo, o implante de marcapassos e cardioversores-desfibriladores, os
procedimentos de ablação por cateter e o manuseio de drogas antiarrítmicas são as opções
disponíveis. Em pacientes com alterações estruturais do miocárdio ou desordens elétricas
primárias, o foco do tratamento deve ser a prevenção da morte súbita. Novamente, a
abordagem específica varia de acordo com a doença(AMORIM, 2009).
O teste de inclinação ("tilt-test") continua sendo um método de grande importância
para o diagnóstico da síncope, inclusive para determinar se a mesma é de origem
neurocardiogênica Porém, outros fatores também devem ser levados em consideração na
construção do diagnóstico,como a idade, sexo, exame físico e eletrocardiograma
convencional.
Com a evolução da ciência nos últimos anos, os pacientes acometidos pelos diversos
tipos de síncope tem encontrado diagnósticos mais precisos e tratamentos cada vez mais
eficazes, o que com certeza contribui para uma melhor qualidade de vida.
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