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CEFALÉIA TIPO TENSIONAL
TERAPIA COM ACUPUNTURA
DR. IZAIR JEFTHÉ RODRIGUES
CURSO DE ACUPUNTURA
DEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ANO-2001
INTRODUÇÃO:
Um dos assuntos mais controversos em cefaléia primárias é a assim chamada cefaléia
do tipo tensional. Esse termo não é muito adequado, visto ser por demais abrangente.
Poderia englobar cefaléias provindas de numerosas causas. Contudo, na opinião dos
autores, ao utilizarmos esse termo, queremos na verdade nos referir a uma forma muito
perniciosa de cefaléia, que poderia evoluir a partir de cefaléias intermitentes
ou migrâneas, para uma forma mais diária e duradoura, englobando o conceito de cefaléia
tipo tensional.
O conceito desse tipo de cefaléia surgiu no século XIX. William Osler, nos EUA, foi o
primeiro a opinar que tais cefaléias pudessem ser devidas à contração muscular. Referiu-se
à cefalodínia como reumatismo muscular da cabeça. James Cyriax, também americano,
injetou, no início deste século, solução hipertônica nos músculos da cabeça, levando-os a
um espasmo palpável e conseguente cefaléia. Cinco anos mais tarde, Harold Wollf
reproduziu essa experiência e postulou que qualquer cefaléia poderia resultar em contratura
muscular reflexa, na cabeça e pescoço, e também que tensão emocional poderia resultar
em contraturas musculares, as quais resultam nas cefaléias mais comuns. Segundo Harold
Wolff, as assim chamadas cefaléias por contração muscular ( sinônimo de tensional) eram
causadas pela contratura da musculatura da cabeça, levando a compreessão das artérias
subjacentes, resultando num processo isquêmico- doloroso. Não há duvida que existam
músculos na cabeça e no pescoço e que eles podem doer. Porém , há sérias dúvidas se essa
é a verdadeira causa da assim chamada cefaléia tensional.
A idéia de que a cefaléia tipo tensional poderia ser uma variante da
enxaqueca começou com John Graham, o qual afirmava que uma porcentagem de
pacientes com enxaqueca desenvolvem um aumento cada vez maior na freqüência das
crises, até que finalmente acabam tendo cefaléias diárias. Mais recentemente, Ninan
Mathew introduziu o conceito de cefaléia transformacional onde migrâneas intermitentes
evoluiriam, em alguns indivíduos, para cefaléia crônicas diárias(1).
O quadro tipicamente, é de um paciente que vinha apresentando cefaléias
intermitentes durante boa parte de sua vida, e que, entre os 26 e 40 anos de idade., evolui
para uma cefaléia e cervicalgia crônica. Dessa forma, poderia até se tratar então da mesma
doença em processo de evolução, ou seja, dependeria apenas do aspecto temporal. De
modo que temos dor na cabeça e pescoço (nuca) numa freqüência diária ou quase diária,
sendo que, periodicamente, haveria crises de enxaqueca superimpostas (de modo que
realmente há dois tipos de cefaléias presentes).
Temos também fenômenos acompanhantes como distúrbios do sono, estados de
depressão ou ansiedade e também um certo abuso de analgésicos. O quadro é progressivo
e vai piorando, aumentando em intensidade e deteriorando a qualidade de vida destes
pacientes.
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO:
Quando comparamos pacientes com cefaléia tensional com aqueles sofrendo de
migrânea, observamos, de modo geral, que a idade de início das cefaléias dos pacientes
com cefaléia tensional é a mesma que a dos pacientes com migrânea. Observamos
predominância do sexo feminino, exatamente como na migrânea, antecedentes familiares
de cefaléia em ambos os casos e uma historia natural não muito diferente daquela da
migrânea.
Não há até agora evidencias suficientemente válidas com relação aos limites da
normalidade da sensibilidade dolorosa da musculatura pericraniana. Também não se tem
dado suficiente atenção à metodologia de palpação pericraniana. Evidências com relação
aos limites eletromiográficos normais dos músculos pericranianos são similarmente
deficientes. Até que evidências concernentes à sensibilidade dolorosa à palpação e a
eletromiografia pericraniana se acumulem, cada investigador deve julgar como puder,
baseado em sua experiência com pacientes sem cefaléia e por comparação de áreas
simétricas. A estimativa da sensibilidade dolorosa pela palpação está evidentemente sujeita
a grandes distorções. A quantificação fidedigna requer experiência e método de estudo
sistemático.
Portanto, julgar a sensibilidade dolorosa é tão subjetivo quanto os outros elementos
do exame neurológico da sensibilidade. Para fins de pesquisa é necessário que o exame do
observador seja cego.
Não se sabe com que freqüência a cefaléia do tipo tensional episódica não está
associada à sensibilidade dolorosa da musculatura pericraniana. Por outro lado, sabe-se que
tais casos existem. Os mecanismos da dor de cabeça são desconhecidos nestes casos, mas
suspeita-se de etiologia psicogênica
Ouve-se muito argumentar que a cefaléia tensional ocorre realmente naqueles
pacientes neuróticos, vulneráveis, tensos, sobrecarregados e deprimidos. Contudo, há o que
se pensar se a ansiedade; as obsessões-compulsões; os distúrbios do sono; a irritabilidade
presentes nestes pacientes seriam a causa ou a conseqüência de tais queixas álgicas tão
freqüentes em suas vidas.
Algumas vezes uma migrânea transforma-se gradualmente em cefaléia do tipo
tensional crônica, porém mais frequentemente é a cefaléia do tipo tensional episódica que
cronifica. Em ambas as instâncias o uso excessivo de medicação freqüentemente
desempenha um papel no agravamento do distúrbio. A descontinuidade da ingestão diária
de drogas freqüentemente resulta em melhora.
Há também elos terapêuticos. Se tomarmos medicações para migrâneas, estas
certamente também farão efeitos para cefaléia tensional. E essas drogas não possuem
como mecanismo comum de ação o relaxamento muscular; o tratamento da ansiedade; o
bloqueio beta adrenérgico, etc. O fator comum dessas drogas é a sua influência em nível de
neurotransmissores.
A cefaléia do tipo tensional episódica (CTTE) apresenta como critérios diagnósticos a
ocorrência de pelo menos 10 ataques anteriores de dor em menos de 15 dias por mês, com
duração de 30 minutos a sete dias e com pelo menos dois dos seguintes aspectos: pressão
ou aperto; intensidade leve a moderada; localização bilateral; não-agravamento por
atividade física rotineira. Náusea ou vômitos, assim como fotofobia ou fonofobia, não estão
presentes, ou apenas um deles podem se manifestar associado à dor de cabeça. Menos de
10% dos pacientes podem apresentar dor pulsátil e até 2% podem referir dor unilateral,
sempre, entretanto, com intensidade leve e não agravada por esforços físicos rotineiros(2).
A sua prevalência situa-se em 90% das mulheres e em 67% dos homens(3) durante a
vida, sendo que a maioria dos pacientes com esse tipo de cefaléia não procura ajuda médica
e utiliza analgésicos e drogas para outros tipos de cefaléia , como a migrânea, através da
automedicação. A CTTE é mais comum em mulheres do que em homens, atingindo a
proporção de 1,4 mulher pra cada homem, em caucasianos e em indivíduos de melhor nível
educacional.
O pico de sua prevalência é na quarta década de vida, com maior incidência geral
entre os 20 e os 50 anos de idade. Cerca de 35% dos pacientes têm de um a sete dias de
dor por ano, 60% têm de oito a 179 dias anuais e 3% têm mais de 180 dias de cefaléia pr
ano( configurando a forma crônica)
A cefaléia tipo tensional crônica difere da episódica apenas pela freqüência da dor, que
deve ser igual ou superior a 15 por mês ( vide classificação). Os critérios diagnósticos
devem sem empregados com atenção, uma vez que a migrânea transformada em cefaléia
crônica diária pode apresentar as mesmas características da dor do tipo tensional e ser
entremeada por crises intermitentes, com a mesma apresentação típica de migrânea
episódica. Isso pode levar à confusão diagnóstica e à falsa idéia de que o paciente
apresenta migrânea e cefaléia do tipo tensional crônica (CTTC) simultaneamente.
Os pacientes com CTTC são freqüentemente acometidos por distúrbios emocionais,
como depressão, ansiedade ou nervosismo, e por distúrbios do sono, como insônia e sono
interrompido(4), não sendo incomum o uso abusivo de medicamentos sintomáticos, muitas
vezes prescritos até por médicos desinformados.
Como ainda não se conhecem todos os mecanismos subjacentes envolvidos na CTT,
há controvérsias quanto à possibilidade desse tipo de cefaléia pertencer a um quadro de
fibromialgia acometendo músculos durante atividade voluntária, pontos ou áreas mais
dolorosas e alívio com a infiltração de pontos-gatilhos (trigger points)(5).
Podemos dividir ainda as CTTE e CTTC em subtipos segundo o acometimento ou não
da musculatura pericraniana, que serve de base o fato da musculatura estar mais ou menos
sensível dolorosamente, o qual poderíamos “medir” usando um algômetro de pressão
ou presença de eletromiografia; porém temos que lembrar do fato de que existem
indivíduos com cefaléias muito intensas e baixo grau de contração, e indivíduos com alto
grau de contração, porém praticamente sem cefaléia.
MECANISMO ENVOLVIDOS NA GÊNESE DA DOR:
Como já dissemos anteriormente, a fisiopatologia da CTT é complexa e pouco
conhecida. Antes e por anos, pensou em ser uma contratura exagerada, anormal e que
perdurasse da musculatura da cabeça, pescoço, ombros e até face, que levaria à isquemia
muscular e liberação de substâncias algiogênicas que causariam a dor (5,6). Existem
indivíduos que tem, à Eletromiografia, grande repercussão com pequena dor e vice-versa.
Não se considera, que esse estado de contratura da musculatura pericraniana e
cervical, seja tão somente a causa da CTT.
Por outro lado, foi evidenciado níveis reduzidos de serotonina plaquetária e de
endorfinas liquóricas em pacientes com CTT e na Eletromiografia supressão
exteroceptiva(ES2) alterada, sugerindo sensibilidade neuronal exagerada a estímulos
variados e modulação anormal de interneurônios que conectam o nervo trigêmeo aos
neurônios motores(6,7).
Todas essas alterações podem sugerir que a CTT resulta da interação de estímulos
nociceptivos endógenos decorrentes da atividade anormal do tronco encefálico e de
aferências nociceptivas externas, como a contração muscular.
Os fatos psicológicos agravariam ou precipitariam esse desequilíbrio. O aumento do
input nociceptivo em alguém com modulação de dor alterada e resposta antinociceptiva
incompleta corroboraria a interação de mecanismos centrais e periféricos e representa
explicação atraente para a CTT.
É importante a lembrança de que aspectos psicológicos poderiam criar um estado de
contração exagerada de músculos pericranianos, os quais representariam fonte permanente
e excessiva de impulsos aferentes sobre um sistema antinociceptivo alterado e com
disfunção na modulação central da dor e da resposta neurotransmissorial. Esse processo
poderia exacerbar os sintomas psicológicos já presentes e trazer mais dor e sofrimento ao
paciente.
CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS TIPO TENSIONAL:
A seguir citaremos a classificação das Cefaléias Tensionais da Sociedade Internacional de
Cefaléia (11) a saber:
CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL:
Termos previamente usados: cefaléia de tensão, cefaléia de contração muscular, cefaléia
psicomiogênica, cefaléia do estresse, cefaléia comum, cefaléia essencial, cefaléia idiopática
e cefaléia psicogênica.
Cefaléia do tipo tensional episódica:
Descrição: Episódios recorrentes de dor de cabeça que duram de minutos a dias. A dor tem
caráter típico de pressão/aperto, de intensidade fraca ou moderada, localização bilateral e
não se agrava com as atividades físicas de rotina. Não há náusea mas podem estar
presentes fotofobia e fonofobia..
Critérios diagnósticos:
Pelo menos 10 episódios prévios de dor de cabeça preenchendo os critérios B-D listados a
seguir. Número de dias com cefaléia < 180/ano ( < 15 mês).
Cefaléia durando de 30 minutos a 7 dias.
A dor deve ter pelo menos 2 das seguintes características: Caráter de pressão/ aperto (não
pulsátil), intensidade fraca ou moderada (pode limitar, porém não impede as atividades),
localização bilateral, não é agravada por subir escadas ou por atividade similares físicas de
rotina.
Ambos os itens seguintes.
1- Ausência de náuseas ou vômitos (anorexia pode ocorrer)
2-Fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou uma mas não a outra está presente.
Obs: a tensão muscular involuntária física ou mentalmente induzida é importante, e
também o são mecanismos puramente psicogênicos.
Cefaléia do tipo tensional episódica associada a distúrbio dos músculos
pericranianos.
Termos previamente usados: cefaléia da contração muscular.
Descrição: Cefaléia tensional episódica com aumento dos níveis de sensibilidade dolorosa
e/ou de Eletromiografia dos músculos pericranianos.
Critérios Diagnósticos:
a - Preenche os critérios para 1.1.
b - Pelo menos um dos itens seguintes:
- Aumento da sensibilidade dolorosa dos músculos pericranianos, demonstrada pela
palpação manual ou por algômetro de pressão.
- Aumento da atividade eletromiográfica dos músculos pericranianos em repouso ou durante
testes fisiológicos.
Cefaléia do tipo tensional episódica não associada a distúrbio dos músculos pericranianos
Termos previamente usados: cefaléia idiopática, cefaléia essencial, cefaléia psicogênica.
Descrição: Cefaléia do tipo tensional episódica com níveis normais de sensibilidade dolorosa
e/ou de Eletromiografia dos músculos pericranianos
Critérios diagnósticos:
a - Preencher critérios para 1.1
b - Não há aumento da sensibilidade dolorosa dos músculos pericranianos. Se for feita
Eletromiografia, os músculos pericranianos mostram níveis normais de atividades.
2. Cefaléia do tipo tensional crônica
Termos usados: Cefaléia crônica diária, cefaléia de tensão, cefaléia de contração muscular,
cefaléia psicomiogênica, cefaléia do estresse, cefaléia comum, cefaléia essencial, cefaléia
idiopática e cefaléia psicogênica.
Descrição: A cefaléia está presente por pelo menos 15 dias no mês, durante pelo menos 6
meses. Usualmente tem caráter de pressão/ aperto, severidade média ou moderada, é
bilateral e não piora com as atividades físicas rotineiras. Náuseas, fotofobia e fonofobia
podem aparecer.
Critérios diagnósticos:
Cefaléia com freqüência média de > 15 dias/mês (180 dias/ano) por > 6 meses,
preenchendo os critérios B-D listados abaixo.
A dor tem pelo menos duas das seguintes características:
1- Caráter de pressão/aperto
2- Intensidade fraca ou moderada (pode limitar porém não impede as atividades)
3- Localização bilateral
4- Não é agravada por subir escadas ou por atividades físicas similares de rotina.
Ambos dos seguintes itens:
1- Ausência de vômitos
2- Não mais que um dos seguintes: náuseas, fotofobia ou fonofobia.
2.1.Cefaléia do tipo tensional crônica associada a distúrbio dos músculos
pericranianos.
Termos previamente usados: cefaléia de contração muscular crônica
Descrição: Cefaléia tensional crônica associada a aumento dos níveis de sensibilidade
dolorosa e /ou de Eletromiografia dos músculos pericranianos.
Critérios diagnósticos:
Preenche critérios para item 2
Pelo menos um dos seguintes itens:
Aumento da sensibilidade dolorosa dos músculos pericranianos em repouso ou durante
testes fisiológicos.
Aumento dos limites eletromiográficos dos músculos pericranianos em repouso ou durante
testes fisiológicos
2.2 – Cefaléia do tipo tensional crônica não associada a distúrbio dos músculos
pericranianos.
Termos previamente usados: Cefaléia idiopática crônica com níveis psicogênico crônico.
Descrição: Cefaléia do tipo tensional crônica com níveis normais de sensibilidade dolorosa
e/ou Eletromiografia dos músculos pericranianos.
Critérios diagnósticos:
Preenche os critérios para item 2.
Não há aumento de sensibilidade dolorosa dos músculos pericranianos. Se for feito
eletromiografia os músculos pericranianos mostram níveis normais de atividade.
2.3- Cefaléia do tipo tensional que não preenche os critérios acima.
Descrição: Cefaléia que se acredita ser uma forma de cefaléia do tipo tensional mas que não
atende completamente aos critérios diagnósticos operacionais para quaisquer das formas de
cefaléia do tipo tensional.
Critérios diagnósticos:
Preenche todos exceto um critério para uma ou mais formas de cefaléia do tipo tensional.
Não preenche os critérios para migrânea sem aura.
Comentários: Codificar neste número os casos que tiveram menos de 10 episódios típicos
de cefaléia do tipo tensional ou muitos episódios nos quais falta um dos critérios e também
pacientes que não são crônicos, mas que tem episódios durando mais de 7 dias ou com
cefaléia por mais de 15 dias no mês, mas que ainda anão completaram os 6 meses
requeridos pela descrição da cefaléia tensional do tipo crônico.(8)
TRATAMENTO:
Medicamentoso:
Os tratamentos propostos são variados. No entanto, poucos deles demonstram real
eficiência no controle da dor com uma boa qualidade de vida para o paciente. A maioria dos
pacientes fazem automedicação, não procurando ajuda médica.
Os pacientes com CTTC são difíceis de tratar, de seguir um tratamento médico em
virtude da baixa intensidade da dor; seu caráter muitas vezes contínuo e a presença de
aspectos fisiológicos; psicológicas (7); rotina de trabalho diário (posição viciosa no
trabalho); stress concomitante ao quadro; tentando o paciente mesmo concordar e
conformar-se de que está realmente passando por uma situação difícil (o que não é
incomum no mundo atual), e que serão esses não procurariam ajuda médica.
O efeito placebo aqui excede 30% e atrapalharia a avaliação correta das opções de
tratamento (7,9).
O tratamento preventivo de escolha tanto para a CTTC como para a CTTE com
freqüência de episódios alta (igual ou superior a 2 vezes por semana sem ainda ultrapassar
15 dias por mês), são os antidepressivos tricíclicos (5,7). A amitriptilina é a mais utilizada,
mas a clomipramina pode ser um pouco superior, porém com mais efeitos colaterais (7). A
dose deve ser iniciada gradualmente e por 4 meses, se o paciente responder a melhora de
80% , diminuiríamos progressivamente até a suspensão.
O aumento da serotonina devido à inibição de sua recaptaçao, a liberação de
endorfinas e a inibição dos receptores NMDA que atuam na transmissão dolorosa podem
desempenhar papel importante na melhora da CTT (7). A regulação para baixo de
receptores 5-HT 2 e a diminuição da densidade de beta-receptores também são
mecanismos propostos (10). Os efeitos colaterais dessas drogas são bem conhecidos e
muitas vezes limitam o tratamento.
Poderíamos associar à amitriptilina ou ao seu derivado secundário desmetilado
nortriptilina, o carisoprodrol (11) ou a tizanidina, pelo grande componente muscular
associado às CTT.
O carisoprodrol é um relaxante muscular de ação central com ação ansiolítica, já que é
convertido em meprobamato, e pode ser usado em doses de até 250-300 mg duas vezes ao
dia, com boa tolerabilidade.
A tizanidina é um agonista alfa-2 adrenérgico pré sináptico central que diminui o tônus
simpático e também exerce efeito miorrelaxante (12)
Naqueles pacientes com sintomas psicológicos exuberantes, como depressão,
ansiedade e nervosismo, associamos a fluoxetina ao derivado tricíclico, permitindo assim a
redução de sua dose, e por conseguinte, de seus efeitos adversos.
O tratamento das crises pode ser realizado com analgésicos ou com Antiinflamatórios
não-esteroidais (AINEs) e ficariam como primeira opção . Poderíamos fazer a associação
de paracetamol e cafeína que aumentaria a eficácia desse analgésico de ação central, já que
a cafeína possui ação de analgesia no próprio cérebro, além de elevar a velocidade de
absorção do paracetamol e outras substâncias no trato gastrintestinal.
Antiinflamatórios mais recentes, como o clonixinato de lisina, o ácido tolfenâmico e os
novos membros da classe denominada de inibidores seletivos da COX2( ciclooxigenase 2),
são opções mais eficazes e bem toleradas.
Deve ser ressaltado que o uso de drogas sintomáticas mais de duas vezes por semana
é contra-indicado, e o paciente precisa ser orientado claramente quanto a esse fato.
Tratamento adjuvante:
Tratamentos não-medicamentosos também são preconizados para a CTT (12).
Abordagens fisioterápicas, como acessórias ao tratamento medicamentoso, visando alongar
e relaxar os músculos do segmento cefálico, são úteis, desde que indicado por médico
atualizado. Não se justificam manobras de tração e tração mecânica nesses pacientes,
correndo o risco de até piorar o quadro clínico.
Abordagens odontológicas tem sido comuns, mas são injustificáveis uma vez que as
cefaléias do tipo tensional são primárias e diferem daquelas causadas por disfunções
oclusais e de articulações temporomandibulares, descritas e classificadas em outro item das
Cefaléias.
Biofeedback, condicionamento autógeno e terapias congnitivo-comportamentais
podem ser úteis quando feitos em associação ao tratamento médico e parecem exercer ação
de relaxamento muscular e de diminuição do tônus simpático.
Tratamento com Acupuntura:
Segundo a Medicina Tradicional Chinesa, a Cefaléia tipo tensional poderia ser
precipitada pelo aspecto emocional no que concerne a alguns aspectos, a saber:
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