ARTRITE INFECCIOSA

ARTRITE INFECCIOSA
A investigação e determinação do agente invasor devem ser feita imediatamente porque infecções bacterianas
agudas podem destruir rapidamente a cartilagem articular.
Tipicamente, a infecção bacteriana aguda acomete uma ou algumas articulações; as infecções micobacterianas ou
fúngicas causam monoartrites ou oligoartrites subagudas ou crônicas; a doença de Lyme, sífilis e artrite reativa pós infecção
entérica ou uretrite causam inflamação episódica; reações imunes pós endocardite, febre reumática, infecção por Neisseria e
hep. B causam inflamação poliarticular aguda.
DIAGNÓSTICO:
a) Aspiração do líquido sinovial: agulha de grosso calibre no local de flutuação ou sensibilidade máxima, ou na via de
acesso mais fácil. Pode ser orietado por USG ou fluroscopia
 Normal: <180cel – pp mononucleares
 Infecção bacteriana aguda: 25.000-250.000 (média 100.000cel) - >90% neutrófilos
 Artrites não infecciosas: <30.000-50.000
 Infecções fúngicas ou micobacterianas: 10.000-30.000 – 50-70% neutrófilos e o restante de linfócitos
b) esfregaços corados do líquido sinovial
c) culturas: isolamento do patógeno – líquido sinovial e sangue
d) PCR e técnicas imunes: ácidos nucléicos e ptns microbianas
Segundo o agente etiológico, as artrites infecciosas são divididas em:
1. Artrites bacterianas
1.1 Inespecíficas
• Etiopatogenia: as vias mais importantes na infecção intra-articular são hematogênica, por inoculação direta e por
contigüidade de infecções ósseas ou de partes moles. Normalmente, as células sinoviais desempenham papel
importante na defesa da articulação à presença de bactérias, fagocitando e clareando o líquido sinovial.
Na articulação, as bactérias causam fenômenos inflamatórios. Aderem à cartilagem articular e promovem liberação
de proteases das células (condrócitos e macrófagos) sinoviais, neutrófilos. Elas promovem a agressão à cartilagem em
48h e se dá em três etapas: retirada de proteoglicanas, morte dos condrócitos e destruição do colágeno com
deformação da cartilagem. A lesão se torna irreversível a partir da segunda etapa. Os vasos sinoviais inflamados
formam trombos e há formação do pannus sobre a cartilagem. Em período curto (de dias) pode haver destruição
articular se não houver conduta terapêutica pronta e adequada.
• Fatores sistêmicos predispõem à infecção: diabetes, alcoolismo, HD, neoplasias, doença reumatóide, LES, HIV
usuário de drogas; e os locais: doença reumatóide (inflamação crônica, uso de corticóides, rompimento de
nódulos reumatóides, etc), artrose, trauma, gota, injeção intra-articular de corticóides.
• Agentes etiológicos mais comuns: S. aureus, Streptococo, Pneumococo, E. coli, P. aeruginosa, S. marcences, H.
influenza e Salmonella sp.
• Clínica: é geralmente mono ou oligoartrite, com sinais inflamatórios intensos e impotência funcional. Coxofemoral e ombro: os sinais inflamatórios podem ser mínimos, pois são articulações mais profundas. As
articulações que suportam peso (joelhos, tornozelos e coxo-femorais) são mais freqüentemente envolvidas.
Ombro, cotovelo e pulso são menos freqüentes. Há dor moderada a intensa, uniforme ao redor da articulação,
derrame, espasmo muscular e amplitude do movimento diminuída. A febre costuma estar presente (37,9-38,5ºC).
A articulação é edematosa e inflamada (bursite, celulite e osteomielite tem menor tumefação e maior amplitude de
movimento). O acometimento poliarticular pode aparecer na artrite reumatóide e exacerbação.
• Diagnóstico diferencial: artrites por cristais (gota e pseudogota), traumáticas, virais, hemartroses agudas,
síndrome de Reiter e, nas formas poliarticulares, com febre reumática, doença do soro, artrite viral, doença
reumatóide do adulto e juvenil e artropatias soronegativas
• Radiografias: tumefação de partes moles, alargamento do espaço articular, deslocamento dos planos teciduais
pela cápsula distendida. Quando o quadro avança, há estreitamento do espaço articular e erosões ósseas.
Exames complementares:
a) Líquido sinovial: a bacterioscopia é positiva em 1/3 a 2/3 dos casos. O líquido apresenta-se turvo ou purulento.
Celularidade geralmente maior que 40.000, às custas de neutrófilos, com glicose baixa. Deve ser feita, também, cultura e
antibiograma. Com a orientação dos achados da bacterioscopia, se dá início ao tratamento imediato.
b) Hemoculturas: positivas em aproximadamente ¾ dos casos. Hemograma, VHS, mucoproteínas, eletroforese de proteínas
são exames úteis, porém sem especificidade.
c) Radiologia: inicialmente pode-se observar edema de partes moles e osteopenia periarticular. Mais tardiamente (7 a 10
dias), pode aparecer redução do espaço inter-articular e lise óssea subcondral.
d) Cintilografia: é útil no caso das articulações sacroilíacas, de difícil acesso, onde pode ser positiva mais precocemente que
o RX.
e) Ressonância Magnética: mostra alterações precoces
f) Ultrassonografia: também pode contribuir
g) Biópsia de sinóvia com cultura: aumenta a positividade do achado do agente etiológico.
•
Tratamento: Antibioticoterapia - se faz segundo o quadro clínico, o achado bacterioscópico e o antibiograma,
com duração dependendo do agente causal e da evolução clínica. Entretanto, se faz um tto empírico antes dos
resultados, com cefalosporina de 3ª geração, IV
Drenagem - é feita por punções esvaziadoras de repetição, uma a duas vezes por dia.
Pode precisar de lavagem artroscópica ou artrostomia
•
Imobilização e reabilitação: a imobilização deve ser feita para um melhor repouso, com o objetivo de aliviar a
dor. Após dois a três dias, com melhora, deve ser iniciada movimentação passiva (para preservar plena
mobilidade), depois ativa e finalmente contra resistência.
1.2 Específicas
1.2.a Gonocócicas
• Clínica: maior incidência em mulheres, adolescentes e adultos jovens (<40 anos). Decorre de bacteriemia por
infecção gonocóccica ou por colonização assintomática da uretra, colo uterino ou faringe. Mulheres sob maior
risco na menstruação e gravidez. Maior presença em pessoas deficientes do complemento.
- Infecção primária geralmente genital: O gonococo ganha a corrente sanguínea, havendo quadro
bacteriêmico com febre, calafrios, exantema e toxemia, podendo haver poliartralgia migratória asséptica.
Em muitos pacientes, essa fase pode estar ausente clinicamente.
- Posteriormente: o germe se instala na articulação, com quadro clínico similar às artrites bacterianas.
- Manifestações periarticulares (ex:tenossinovites – joelhos, mãos, pulsos, pés e tornozelos), são freqüentes.
Lesões cutâneas vesicopustulares, pápulas hemorrágicas ou bolhas hemorrágicas podem aparecer,
acompanhando a fase bacteriêmica.
- Em geral acomete um articulação
• Exames complementares: deve-se tentar isolar o germe do foco primário, das lesões articulares ou cutâneas, ou
do sangue, através de bacterioscopia e cultura dos materiais (devem ser obtidos de mucosas potencialmente
infectadas, já que o isolamento é difícil). A cultura do líquido sinovial tem positividade geralmente inferior a
50%, assim como as hemoculturas. O líquido contem geralmente apenas 10.000-20.000 leucócitos. O exame
citológico do líquido sinovial, outros exames laboratoriais e a radiologia já foram referidos anteriormente.
• Tratamento: antibiótico de escolha é a penicilina. Em geral responde à aspiração e a 7-14 dias de
antibioticoterapia, com lavagem artroscópica e artrostomia raramente necessárias. Caso haja resistência a
penicilina, usa-se ceftriaxona, podendo associar ao ciprofloxacino.
1.2.b Tuberculosa
2. Artrites fúngicas
Causam geralmente artrite monoarticular crônica.
• DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA: A mais importante no Brasil é a paracoccidioidomicose, que apresenta
quadro osteo-articular crônico em 5-10% dos casos. Os focos são geralmente múltiplos. O raio-X apresenta-se, de
início, com aspecto de "roído de traça", com posterior aparecimento de áreas de esclerose e periostite. O diagnóstico
é feito pelos métodos habituais, além da identificação do agente no líquido sinovial e no material de biópsia.
• A artrite por Candida, fungo oportunista, vem por procedimentos cirúrgicos, injeções intra-articulares ou
disseminação hematogênica. Pode vir superposta a outras patologias de base, como Artrite Reumatóide, LES,
imunossupressão, corticoterapia sistêmica ou intra-articular, AIDS ou viciados em drogas. O acometimento é
puramente monoarticular (joelho, quadril, ombro), com sinovite, e o agente é identificado através da pesquisa direta
ou cultura do líquido sinovial.
• Tto: drenagem e lavagem da articulação + administração sistêmica de antifúngico específico.
Outras: fungos subcutâneos (em trabalhadores do solo ou musgos), como a Esporotricose, freqüente em alcoólatras e
hospedeiros debilitados, e a Maduromicose.
3. Artrites virais
As mais importantes são:
-
-
Hepatite B: geralmente é um quadro poliarticular que acompanha o período febril, precedendo o quadro ictérico
(sintomas desaparecem quando ele aparece) e persistindo por algumas semanas. Ocorre em 10-30% dos pacientes
e é, provavelmente, por depósito de imunocomplexos. Há exantema maculopapular, urticária, febre e artralgias.
Hepatite C: cronifica em cerca de 70 % dos casos, apresentando artralgia, mialgia, artrite, vasculite e autoanticorpos
RUBÉOLA: Ocorre em mulheres adultas, em 15-60% dos casos de rubéola. É uma poliartrite aguda, às vezes
apenas com poliartralgia (50% dos casos), podendo durar de poucos dias a meses, nos 3 primeiros dias de
exantema. A fadiga crônica, febre baixa, cefaléias e mialgias podem persistir por meses ou anos.
Em 5-10% das pacientes vacinadas para rubéola, pode-se desenvolver o quadro rubéola-símile com fenômenos
articulares, geralmente 2-4 semanas após a vacinação, durando poucos dias até três semanas.
Existem casos relatados de persistência por muitos anos
Outras infecções virais que podem ser acompanhadas por fenômenos articulares são a caxumba, varicela,
mononucleose e infecciosas ecovirose.
DOENÇA DE LYME: A doença de Lyme é uma moléstia infecciosa causada pela espiroqueta Borrelia burgdoferi e
transmitida pela picada de carrapatos Ixodideos. Causa artrite em >70% dos não tratados.
a) Fase primária: sintomas gerais - febre, calafrios, mialgias, poliartralgia, cafaléia, e lesões cutâneas chamadas de
eritema anular secundário – dias ou semanas pós a inoculação
b) Fase secundária: recorrência de lesões cutâneas, artrite de grandes articulações, geralmente oligoarticulares, de
curta duração, envolvendo principalmente joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos. Outras complicações presentes
nesta fase: cardite com distúrbios de condução e manifestações neurológicas, como meningite linfocitária,
radiculites periféricas sensitivas ou motoras, cefaléia, distúrbios do comportamento.
c) Fase crônica: artrite crônica de grandes articulações, principalmente joelhos, indistinguivel da Artrite reumatóide
do ponto de vista clínico e histopatológico.
Diagnóstico de certeza: isolamento do agente etiológico das lesões cutâneas, sangue, sinóvia e líquor, em geral pouco
produtivos. Os exames sorológicos, como o ensaio imunoenzimático (ELISA) e western-blotting (detecção de IgG
contra a espiroqueta e PCR detecta o DNA), em conjunto com as manifestações clínicas e epidemiológicas
compatíveis definem a doença de Lyme.
Tratamento: deve ser precoce para evitar complicações tardias e consiste no emprego de antibióticos por tempo
prolongado, 3-4 semanas, sendo recomendados: tetraciclina, doxiciclina, amoxacilina, penicilina.