A influência do parto normal na incontinência urinária

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A influência do parto normal na incontinência urinária
Rebeca Meira Queiroz Dib1
e-mail: [email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-Graduação em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia – Faculdade Ávila
Resumo
Esse estudo teve como objetivo constatar a real influência do trabalho de parto normal na
incontinência urinária feminina, visto que a musculatura do assoalho pélvico exerce um papel
importante na continência urinária e fecal, pois formam uma estrutura de sustentação para os
órgãos pélvicos. Essa musculatura pode sofrer um forte impacto após o parto normal,
prejudicando assim sua função de sustentação e continência urinária, levando ao trauma
psicológico e influenciando a qualidade de vida da mulher. A intervenção fisioterapêutica no
período gestacional traz benefícios no pré e pós- parto, visando preservar essa musculatura de
forma que ela não sofra as consequências que o parto normal pode causar. O fortalecimento
da musculatura do assoalho pélvico já no período pré-natal tem como objetivo a continência
urinária, visto que várias mulheres perdem urina antes e após o parto. O objetivo dessa revisão
de literatura realizada no período entre o mês de maio de 2011 e setembro de 2012, onde foram
selecionados livros, artigos científicos e revista que tiveram correlação com o referido tema
foi determinar a influência do parto normal na incontinência urinária. Constatou-se que há
realmente influência do parto normal no desenvolvimento da incontinência urinária.
Palavra- chave: parto normal; músculos do assoalho pélvico; lesões do assoalho pélvico;
incontinência urinária.
1. Introdução
Historicamente, durante o trabalho de parto, as gestantes eram assistidas por parteiras, em suas
próprias casas aos olhos de seus familiares. Na maioria das vezes, essas parteiras pertenciam a
classes populares e eram de confiança da gestante e de seus familiares, fazendo orientações
sobre o pós-parto e até sobre os cuidados com o recém-nascido (SILVANI, 2010).
Silvani (2010) cita, em seu estudo, que, após a Segunda Guerra Mundial, no século XX, avaliouse a necessidade de institucionalização do parto devido às grandes taxas de mortalidade materna
e infantil, passando assim da residência para o hospital. Dessa forma, a família como um todo
deixou de participar do parto, do nascimento, uma vez que os hospitais não estavam preparados
estruturalmente para assistir à gestante e aos familiares.Sendo assim,esse momento
transformou-se num ato “exclusivo” das gestantes enquanto mãe, enquanto família do ser que
nascia. Entretanto, essas mulheres passaram a dividir salas de pré-parto sem nenhuma
privacidade e ninguém para apoiá-las.
Para Canesin (2010), a gravidez na vida de qualquer mulher é um momento sublime, momento
que lhe proporciona diversas modificações no organismo materno, causando enumeras
adaptações fisiológicas, que normalmente são atribuídas a mudanças hormonais, aumento do
útero e de tecidos, mudanças essas necessárias para a adaptação e crescimento do embrião e
depois do feto durante o período gravídico.
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Pós-Graduanda em Uroginecologia, Obstetricia e Mastologia – Faculdade Ávila.
Orientadora.
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Segundo Baracho (2007),a incontinência urinária é definida como qualquer episódio de perda
involuntária de urina, com exceção de perdas em crianças. É comum entre as mulheres e pode
acometer até 50% em alguma fase da vida.
De acordo com Moreno (2009), durante o período pré-natal são queixas frequentes das gestantes
à incontinência urinária, sendo que 69% delas apresentam algum episódio de incontinência
urinária durante a gravidez. Essa queixa de perda urinária pode persistir durante o puerpério
imediato e tardio, causando um grande impacto negativo na qualidade de vida das mulheres.
Em seu estudo Moreno (2009), relata ainda que um dos principais fatores de risco para o
surgimento da incontinência urinária no pós- parto tem sido o parto vaginal e /ou normal, visto
que pode provocar lesão nas estruturas de suporte de tecido conectivo da pelve, nas estruturas
vasculares, nos músculos, nervos e no trato urinário.
O parto pode causar lesões que abrangem diversas disfunções do assoalho pélvico, predispondo
a uma série de condições que podem ter sua etiologia na lesão de suporte (força dos músculos),
anatomia, e do suprimento nervoso do assoalho pélvico e suas estruturas. Entre as principais
lesões podem ser destacadas a incontinência urinária, fecal e de flatus vaginais, prolapso genital
e disfunção sexual (OLIVEIRA, 2007 apud SOUZA, 2012).
2. Aspectos gerais da gestação
A gravidez e o parto geram mudanças ao organismo materno e nem sempre serão mudanças
positivas, pois a gestação e o parto podem gerar lesões da musculatura do assoalho pélvico que
podem acarretar o aparecimento de morbidades como a incontinência urinária e fecal, sendo
assim, é fundamental o fisioterapeuta entender os mecanismos envolvidos nos danos ao
assoalho pélvico para que possa intervir de forma preventiva e minimizar possíveis
consequências decorrentes desse processo (AMARAL; SILVA; MARQUES, 2011).
O períneo é uma área em forma de losango entre as coxas e glúteos tanto em mulheres quanto
nos homens onde se localizam os órgãos genitais externos e o ânus (Figura 1). O espaço entre
o ânus e a vagina é determinado o centro tendíneo do períneo, local aonde a maioria dos
músculos perineais se insere. Esse espeço também é conhecido como corpo perineal,
determinado um local de resistência (MOREIRA, 2010 apud SOUZA, 2012).
Figura 1. Períneo
Fonte: Freire, 2013
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É de importância fundamental para os profissionais da área da saúde, em particular os que
prestam assistência em obstetrícia e ginecologia, conhecer os tipos e diâmetros pélvicos
femininos (MORENO, 2009).
Esses são definidos em quatro tipos básicos de pelve, de acordo com forma da abertura cranial:
ginecoide, androide, antropoide e platipelóide. A partir de conhecimentos antropológicos, é
declarado que embora todos os tipos de pelve sejam encontrados nas mulheres, a do tipo
ginecoide é a apropriada para o parto, uma vez que sua abertura é cranial larga e elíptica o que
propicia um maior acoplamento para acomodar a pressão da cabeça do feto (PALMA, 2010).
Figura 2. Os quatro tipos básicos de pelves.
Fonte:
Segundo Moreno (2009), a pelvimetria é um importante instrumento no pré-natal, pois quando
a cabeça fetal apresenta um tamanho médio, é esperado que ocorresse desproporção e
consequente dificuldade no parto se a distância entre as espinhas isquiáticas forem menor que
8,5 cm, o conjugado obstétrico for menor que 10 cm e a distância entre os túberes isquiáticos
forem menor que 8 cm.
Ainda segundo Moreno (2009), durante a gravidez os ligamentos sacroilíacos e
vertebropélvicos afrouxam-se progressivamente e adquirem consistência mais flexível ao final
da gestação, tornando os movimentos entre a pelve e a parte lombar da coluna vertebral e os
movimentos das articulações sacrilíacas mais livres.
Devido à ação do hormônio relaxina, a sínfise púbica relaxa e em consequência, a distância
entre os ossos púbis aumenta facilitando a passagem do feto durante o parto. A flexibilidade e
o desvio do centro da gravidade, causam importantes alterações na marcha da gestante,
consideravelmente nos últimos estágios da gravidez (MORENO, 2009).
Para Amaral et al. (2011), na gestação ocorre o aumento progressivo de peso e tamanho uterino,
passando de cerca de 70g para 1.000g, causando o aumento da pressão intra-abdominal e
sobrecarga na musculatura do assoalho pélvico, das estruturas faciais e ligamentares.
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Na medida em que a gestação evolui, essa sobrecarga aumenta e isso pode resultar no
surgimento de anormalidades urodinâmicas, sintomas urinários irritativos e de incontinência
urinária de esforço. A incontinência urinária de esforço atinge cerca de 20 a 67% das gestantes
e, por isso, recomenda-se exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico (AMARAL et al.,
2011).
De acordo com Moreno (2009), a bexiga é elevada progressivamente pelo útero aumentado nos
dois últimos trimestres da gestação, tornando-se um órgão intra-abdominal. A pressão na bexiga
causada pelo útero gravídico é elevada, associada então ao aumento da pressão intravesical,
causa polaciúria, a qual aumenta com o avançar da gestação, sendo relato de desconforto pelas
mulheres.
3. O parto normal x musculatura do assoalho pélvico
Bio, Bittar e Zugaib (2006), afirmam que o trabalho de parto, enquanto processo, constitui-se
como tarefa psicomotora para cada mulher, em que o corpo encontra-se em movimento ativo,
como instrumento que oferta à parturiente um melhor manejo durante o processo.
O assoalho pélvico sustenta a pressão da cabeça do feto durante o trabalho de parto enquanto o
colo do útero se dilata para permitir a passagem do feto. Menta (2006, p. 524), define essa
pressão como uma “habilidade de um músculo ou de um grupo muscular para desenvolver
tensão que resulte em um esforço máximo, tanto dinâmico quanto estático em relação a uma
resistência imposta”.
Segundo Canesin (2010), o parto vaginal, chamado natural e/ ou normal é formado por três
estágios. O primeiro desses três requer a contração uterina com a dilatação progressiva do colo,
ação que se mostra muito importante para a saída do feto da cavidade uterina; o segundo
consiste no período de expulsão do bebê (Figura 2) e o terceiro estágio a expulsão da placenta
e da bolsa de líquido amniótico vazia, por meio de contrações menos intensas.
Figura 3.Distensão do assoalho pélvico durante o parto normal.
Fonte: Oliveira et al., 2007
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Na Figura 1, pode-se observar que na fase explosiva do trabalho de parto, a cabeça fetal distende
e estira o assoalho pélvico, há uma hiperdistensão do músculo levantador do ânus e a separação
dos músculos transversos profundos do períneo (OLIVEIRA et al., 2007).
A coordenação e o controle dos músculos do assoalho pélvico são exigidos no parto vaginal,
observando também que a cinesioterapia pode contribuir positivamente no trabalho da gestante
no pré-parto, para que ela saiba a maneira correta de relaxar e expulsar o bebê (CANESIN,
2010).
Durante o parto, o períneo, o músculo levantador do ânus e a fáscia da pelve podem ser lesadas,
sendo o músculo pubo coccígeo, a parte principal do musculo levantador do ânus que
normalmente é dilatado. Essa musculatura é importante porque envolve e sustenta a uretra, a
vagina e o canal anal (MOORE, 2001 apud SOUZA, 2012).
A episiotomia, procedimento cirúrgico mais frequentemente realizado em mulheres nos partos
vaginais consiste em um procedimento cirúrgico utilizado com o objetivo de aumentar a
abertura vaginal com uma incisão no períneo ao final do segundo estágio do parto vaginal
(ZANETTI et al., 2009).
Segundo Zanetti et al. (2009), a espisiotomia observada na Figura 3, pode ser realizada quando
alguns médicos não acreditam na elasticidade do períneo, sendo uma das principais indicações
a iminência de laceração de 3º e 4º graus (lesões que afetam o esfíncter externo do ânus e
mucosa retal).
Figura 4. Episiotomia.
Fonte: http://nene.net.br/gravidez/o-que-e-episiotomia
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Alguns autores consideram a episiotomia como uma iatrogenia cirúrgica, causando seqüelas na
musculatura pélvica.
Segundo Oliveira et al. (2007), a incontinência urinária é considerada como sequela do parto
vaginal. O enfraquecimento dessa musculatura da pelve resulta do estiramento ou dilatação
durante o parto e pode alterar a posição do colo da bexiga e da uretra. Essas mudanças podem
resultar na incontinência urinária de esforço, cuja sua característica é o gotejamento da urina
quando a pressão intra-abdominal é elevada durante o esforço, tosse, ou erguer algum objeto
pesado (MOORE, 2001 apud SOUZA, 2012).
O próximo tópico tratará exclusivamente das características gerais da incontinência no pósparto em parturientes que foram submetidas ao parto normal.
4. Características gerais da incontinência no pós-parto normal
Oliveira et al. (2007), afirmam que o trato urinário está anatomicamente relacionado ao trato
genital, sendo assim, alterações do aparelho genital podem atingir também o trato urinário,
sendo o contrário também observado. Note, na Figura 4, como a posição da bexiga e da uretra,
componentes do trato urinário, ficam comprimidos durante a gestação.
Figura 5. Relação entre o trato urinário e período gestacional.
Fonte: http://mepreparandoparasermae.blogspot.com.br/2010/08/anatomia.html
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De acordo com Palma (2010), a manutenção da continência depende dos mecanismos de
suporte do assoalho pélvico que é composto de camadas de músculos e fáscia que agem juntos
para prover suporte para as vísceras. O assoalho pélvico da mulher adulta é fraco por herança
por causa da sua postura ortostática.
Nos seres humanos as camadas faciais do assoalho pélvico são mais desenvolvidas para o apoio
dos conteúdos pélvicos e na mulher adulta contem uma proporção maior de fáscias do que em
relação a músculos e por isso quando rompida em decorrência do parto, pode não ter mais força
para manter os órgãos genitais dentro da cavidade intra-abdominal (PALMA, 2010).
O assoalho pélvico é composto por músculos, que estão interligados às estruturas
ósseas, fasciais e fibromusculares. É formado pelos esfíncteres estriados uretral e anal
e, principalmente pelo grupo muscular elevador do ânus. Essas estruturas, juntamente
com o arco tendíneo, a fáscia endopélvica e a uretra, a qual deve estar com a
submucosa e o plexo vascular íntegros, são responsáveis pelo correto posicionamento
dos órgãos pélvicos, dando suporte e controle ao colo vesical e à uretra, e
consequentemente, auxiliando na manutenção das continências urinária e fecal
(AMARAL; SILVA; MARQUES, 2011).
Segundo Baracho (2012), é possível que alguns mecanismos pelos quais o parto vaginal gera
IU, sejam os seguintes: redução do suporte do assoalho pélvico e da capacidade de manter a
pressão uretral devido à laceração do tecido conectivo e o alongamento do pudendo e de
outros nervos.
A uretra é um conduto constituído de músculo estriado, músculo liso da parede uretral
e plexo vascular venoso submucoso. O mecanismo de fechamento uretral e a
manutenção da resistência uretral elevada durante a fase de armazenamento dependem
de dois fatores: o intrínseco e o extrínseco. A integridade das estruturas anatômicas
da uretra, a coaptação epitelial das pregas de revestimento uretra, a elasticidade e o
tônus uretral constituem fatores intrínsecos, mediados pelos receptores alfa
adrenérgicos do sistema nervoso simpático. As estruturas de sustentação da uretra são
denominadas fatores extrínsecos e são constituídas pelos músculos levantadores do
ânus, da fáscia endopélvica e das suas fixações às paredes laterais da pelve e à uretra
(BARACHO, 2012).
De acordo com Baracho (2007), a incontinência urinária é classificada em: incontinência
urinária de esforço; é quando a perda urinária involuntária ocorre posteriormente ao exercício
físico, tosse ou espirro, a de urgência ou urge-incontinência; é quando a perda urinária é
acompanhada por um forte desejo de urinar, a mista; quando ocorre simultaneamente a
incontinência após o esforço e a urgência e a inconsciente; é a perda urinária sem urgência ou
reconhecimento consciente de extravasamento.
O processo fisiopatológico da incontinência urinária de esforço pode ser caracterizado como a
diminuição da pressão de resistência, ou seja, de fechamento uretral onde a pressão vesical se
apresenta normal. Isto pode ser provocado por fatores como alterações anatômicas, alteração
das pressões de coaptação, e da complacência da via de saída ou defeitos no esfíncter intrínseco
da uretra (SILVA; RIOS, 2010).
De acordo com Silva (2010) e Rios (2010), a IUE pode ser classificada em: tipo 0; apresenta
queixa característica de incontinência urinária de esforço, porém sem demonstração objetiva na
avaliação clinica e urodinâmica; tipo I; No momento do esforço, o colo vesical se abre e desce,
com valor inferior a 2cm, sendo que em repouso o colo vesical permanece fechado e situado
acima da borda inferior da sínfise púbica .
Essa perda é observada ao esforço; tipo IIa; em repouso se assemelha ao tipo I, porém no
momento do esforço o colo vesical abre e desce mais que 2cm, abaixo da borda inferior da
sínfise púbica. A perda de urina acontece com a elevação da pressão abdominal; tipo IIb; O
colo vesical se encontra fechado em repouso. A uretra proximal se abre e ocorre a perda
urinária; tipo III; Em repouso ou esforço, o colo vesical e a uretra proximal encontram-se
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abertos sugerindo lesão esfincteriana. A perda urinária é consequente a gravidade ou a pequenos
aumento de pressão intravesical (SILVA, 2010; RIOS, 2010).
De acordo com Baracho (2007), três meses após o parto podem persistir as alterações
morfológicas do trato urinário, como o relaxamento da parede vesical e a dilatação da uretra,
da pelve renal, e dos ureteres. A mucosa vesical apresenta hiperemia, edema e muitas vezes,
sangramento submucoso, que pode causar hematúria, a incapacidade de micção e também a
incontinência urinária no pós- parto.
Baracho (2012), afirma em seu estudo que outros fatores de risco para o aparecimento da
incontinência urinária após o parto são o peso fetal e a idade materna, pois ambos influenciam
diretamente nas chances de perda de urina.
Em seu estudo, Amaral et al. (2011), comenta que existem efeitos importantes do útero
gravídico sobre o assoalho pélvico na gestação e que inúmeros fatores estão associados aos
danos à região do assoalho pélvico independente da via de parto adotada ou da realização da
episiotomia.
5. Metodologia
Para a elaboração dessa revisão integrativa, utilizaram-se livros e artigos científicos e de
revistas em sites de busca como Scielo, Bireme, Pubmed, Medline, para a realização desta
revisão bibliográfica.
Foram adotados os seguintes critérios para a seleção dos livros e artigos: livros dos últimos 10
anos e artigos dos últimos 5 anos, consultados por palavra-chave (parto normal, músculos do
assoalho pélvico, lesões do assoalho pélvico, incontinência urinária, incontinência urinária após
parto, pré-natal), e pesquisas que abordavam o parto normal e suas consequências para o
assoalho pélvico.
Os artigos com mais de 5 anos e livros com mais de 10 anos ou que não abordassem o tema
sugerido no estudo foram excluídos, porem abriram-se exceções para alguns artigos de
expressão e que eram necessários ao estudo. A pesquisa foi realizada entre o mês de Maio de
2011 a Setembro de 2012.
6. Resultados e discussão
Um dos achados diz respeito às mudanças ocasionadas pela gravidez e pelo parto ao
organismo materno, a gestação e o parto podem gerar lesões da musculatura do assoalho
pélvico que podem acarretar o aparecimento de morbidades como a incontinência urinária
e fecal sendo assim o fisioterapeuta poderá atuar nessas disfunções segundo Amaral;
Silva; Marques (2011) e concordam Moreira apud Souza (2012), bem como Moreno
(2009) e Amaral et al. (2011).
Para Bio, Bittar e Zugaib (2006), o trabalho de parto, enquanto processo, constitui -se mais
como uma tarefa psicomotora para cada mulher e depende, para Menta (2006), depende
da habilidade de um músculo ou de grupo muscular do assoalho pélvico. O conhecimento
dessa ação muscular será imprescindível para o fisioterapeuta na aplicação da cinesioterapia, o
que poderá ser um contributo para o trabalho de parto (CANESIN, 2010).
No pós-parto, segundo Oliveira et al. (2007), pelo relação do trato urinário ao trato genital,
sendo assim, pode haver alterações do aparelho genital que poderão atingir o trato urinário,
sendo o contrário também observado.
Tal fato pode gerar, conforme citado por Baracho (2007), a incontinência urinária que poderá
persistir por até três meses após o parto devido às alterações citadas, uma vez que a
mucosa vesical poderá apresentar hiperemia, edema e muitas vezes, sangramento
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submucoso. Dessa forma, o fisioterapeuta deverá traçar objetivos que busquem restaurar
a função muscular, restabelecendo a continência urinária.
7. Conclusão
Devido à postura ortostática a relação com a ação da gravidade, a falta de conscientização da
musculatura perineal e o tipo de atividade diária que a mulher exerce o assoalho pélvico da
mulher adulta já é fraco. Com as mudanças anatômicas no corpo dessa mulher na gestação, tais
como, o aumento de peso corporal e tamanho uterino que passa de cerca de 70g para 1.000g,
segundo estudos, gerando o aumento da pressão intra-abdominal, na medida em que a gestação
evolui, gera-se uma sobrecarga na estrutura do assoalho pélvico, musculatura e ligamentos de
sustentação. Ao longo da gravidez a bexiga é elevada pelo útero gravídico que com o aumento
da pressão intra-abdominal juntamente com a pressão intra-vesical, causa polaciúria, causando
grande desconforto para a gestante e mais importante ainda, essa sobrecarga pode resultar no
aparecimento de anormalidades urodinâmicas, sintomas urinários e a incontinência urinária de
esforço. Constataram-se através desta pesquisa, que o parto normal pode causar lesão ao
assoalho pélvico, suas estruturas de sustentação, musculatura, nas estruturas vasculares, nervos
e no trato urinário, seja pela episiotomia (procedimento cirúrgico mais freqüentemente
realizado sendo feita uma incisão no períneo quando o médico não acredita na elasticidade do
períneo) ou pela laceração do tecido conectivo da pelve na hora do parto. Essa lesão de suporte
pode acometer o principal grupo muscular que envolve o levantador do ânus e a fáscia da pelve,
sendo o músculo pubo coccígeo, a parte principal do músculo levantados do ânus que
normalmente é dilatado, sendo essa musculatura a principal que envolve e sustenta a uretra, a
vagina e o canal anal, podendo então causar disfunções do assoalho pélvico, sendo a
incontinência urinária e fecal (de esforço) uma das principais, acometendo cerca de 20 a 67%
das gestantes. Por essa incidência relevante recomendam-se exercícios de fortalecimento do
assoalho pélvico, sendo de suma importância o acompanhamento fisioterapêutico no pré-parto
e pós-parto.
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