PDF Portuguese

Artigo Original
Influência da Dose de Diálise Sobre a Freqüência de Pericardite
Assintomática em Pacientes em Terapia Dialítica
Influence of Dialysis Dose on Asymptomatic Pericarditis Frequency in
Dialysis Patients
Rodrigo Soler Coltro1, Samai Ferrarezi1, Beatriz Bojikian Matsubara2, Silméia Garcia Zanati2,
Katashi Okoshi2, Roberto Jorge da Silva Franco3, Pasqual Barretti3, Jacqueline do Socorro Costa
Teixeira Caramori3, André Luis Balbi3, Luis Cuadrado Martin3.
1
Acadêmicos do 6° ano médico da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP; 2 Disciplina de Cardiologia;
de Nefrologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP.
Auxílio financeiro (Bolsa de Iniciação Científica – IC) concedido pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de
São Paulo (FAPESP) – Processo nº 06/60673-5.
3Disciplina
RESUMO
Introdução: Até o momento, estudos da freqüência da pericardite associada à diálise realizaram-se antes de 1997, ou seja, quando foi
padronizado o clearance fracional de uréia (Kt/V) mínimo de 1,2. Atualmente, caso a uremia seja fator etiológico para pericardite da
diálise, espera-se redução de sua prevalência. Objetivo: Avaliar a prevalência atual da pericardite da diálise e associar sua presença
com o Kt/V. Métodos: Avaliação ecocardiográfica da freqüência de efusão pericárdica em 50 pacientes assintomáticos hemodialisados
entre 2000 e 2004. A casuística foi dividida em dois grupos segundo Kt/V inferior (G1: n=11) ou superior (G2: n=39) a 1,2. Resultados:
Três pacientes (6%) apresentaram efusão pericárdica; freqüência inferior à da literatura (31,4%). A freqüência de pericardite em G1 foi
superior à de G2 (p= 0,0084). Conclusão: Tais achados corroboram a hipótese da participação da toxicidade urêmica na gênese da
pericardite associada à diálise.
Descritores: Diálise. Ecocardiografia. Insuficiência renal. Pericardite. Uremia.
ABSTRACT
Aim: To present date, all known studies evaluating the frequency of dialysis-associated pericarditis were performed before 1997, when
urea fractional clearance (Kt/V) of at least 1.2 was adopted. Nowadays, if uremia is an etiological factor for dialysis-associated
pericarditis, there is an expectation of its prevalence reduction. Objective: To evaluate the current prevalence of asymptomatic dialysisassociated pericarditis and associate it to Kt/V. Methods: Frequency of pericardial effusion was echocardiographicaly evaluated in 50
asymptomatic hemodialysis patients between January 2000 and December 2004. The casuistic was divided in groups with Kt/V lower
(G1: n=11) and higher (G2: n=39) than 1.2. Results: Three patients presented pericardial effusion (6%); this frequency is lower than
previously reported (31.4%). The frequency of pericardial effusion of G1 was superior to the one of G2 (p=0.0084). Conclusion: These
findings corroborate the hypothesis of uremic toxicity participation in dialysis-associated pericarditis genesis.
Key words: Dialysis. Echocardiography. Kidney failure. Pericarditis. Uremia.
Recebido em 15/04/08 / Aprovado em 14/08/08
Endereço para correspondência:
Luis Cuadrado Martin
Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
Caixa Postal: 584
Distrito de Rubião Júnior s/n
18618-000, Botucatu – SP, Brasil
J Bras Nefrol 2008;30(3):221-5
Pericardite na diálise
222
INTRODUÇÃO
A Doença Renal Crônica (DRC) é um diagnóstico
funcional caracterizado por declínio progressivo e, na
maioria das vezes, irreversível da filtração glomerular1. A
prevalência dessa condição clínica tem aumentado vertiginosamente nos últimos anos2. A redução da função
renal causa desarranjos em todos os sistemas orgânicos,
sendo que a síndrome urêmica caracteriza estágio avançado. Complicações cardiovasculares são comuns em
pacientes com DRC e podem ser classificadas em três
principais categorias: aterosclerose, hipertensão e
pericardite3.
Desde longa data, sabe-se que a fase terminal da
uremia pode acompanhar-se de pericardite com derrame
hemorrágico4. A pericardite urêmica é uma das formas
mais comuns de pericardite encontradas em pacientes
hospitalizados e pode causar a morte em até 10% dos
pacientes5.
A etiologia da pericardite em pacientes na fase
pré-dialítica parece ser claramente relacionada à toxicidade urêmica6. O aparecimento de pericardite no curso
clínico de um portador de insuficiência renal em tratamento conservador é indicação formal do início de
programa de diálise7. Essa pericardite é denominada pericardite urêmica e responde prontamente ao início da
terapia dialítica8.
Entretanto, 10% a 20% dos pacientes que já se
encontram em tratamento dialítico desenvolvem “de
novo” essa complicação9, condição clínica denominada
pericardite associada à diálise. Os fatores responsáveis
pela gênese dessa complicação, todavia, não estão
plenamente elucidados.
Como a efusão pericárdica é quase sempre
sangüínea, uma causa proposta tem sido a hemorragia
espontânea ou a hemorragia provocada por administração
de heparina durante a hemodiálise10. Ainda, pacientes
urêmicos com pericardite e outras serosites têm níveis
significantemente maiores de complexos imunes circulantes em relação aos pacientes sem tal inflamação11.
Tendo em vista o estado de imunocomprometimento
dos pacientes com DRC terminal, a hipótese infecciosa
ganhou crédito há alguns anos12. Por fim, embora não tenha
sido estabelecido com certeza, também foi sugerido que a
pericardite urêmica possa ser causada pelos efeitos tóxicos
dos resíduos catabólicos que não são plenamente depurados
com o tratamento dialítico13-15 Dessa maneira, é possível
que a diálise inadequada possa ser a causa da, assim
denominada, pericardite associada à diálise.
Em publicação datada de 1997, a “Dialysis
Outcomes Quality Initiative” da “National Kidney
Foundation” recomendou que o clearance fracional de
J Bras Nefrol 2008;30(3):221-5
uréia (Kt/V), aferido por sessão de hemodiálise, fosse de
pelo menos 1,2; devendo-se, para tal, prescrever Kt/V de
pelo menos 1,316. Essa conduta foi adotada na Unidade de
Diálise do Hospital de Clínicas (HC) da Faculdade de
Medicina de Botucatu (FMB) – UNESP em 1998 e se
mantém até os dias atuais. Antes desse período, em nosso
serviço, prescrevia-se Kt/V de 1,1 para obter-se pelo
menos 1,017.
Assim, o objetivo deste trabalho é avaliar, ecocardiograficamente, a prevalência atual da pericardite associada à diálise e associar sua presença com o Kt/V fornecido.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram avaliados retrospectivamente os exames ecocardiográficos consecutivos realizados entre os anos de 2000 e
2004 na Unidade de Diálise do HC-FMB-UNESP. O diagnóstico de pericardite assintomática foi estabelecido quando o
exame ecocardiográfico identificou derrame pericárdico na
ausência de sinais ou sintomas sugestivos dessa alteração.
Utilizou-se, como critérios de exclusão, a dificuldade
técnica para a obtenção de imagens ecocardiográficas, o uso de
minoxidil e a indicação ecocardiográfica por suspeita específica
de derrame pericárdico. O estudo seguiu as recomendações da
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da FMB-UNESP e
aprovado.
Dos registros médicos, bem como dos laudos ecocardiográficos desses pacientes, foram transcritos os seguintes
dados: iniciais do nome, número do registro do paciente, sexo,
idade, doença de base, tempo em hemodiálise, duração das sessões de hemodiálise, altura, peso, albumina, hemoglobina, uréia
pré e pós-diálise, creatinina, valor de três medidas do Kt/V
(registradas três meses antes da data do laudo ecocardiográfico),
laudo da ecocardiografia (presença ou ausência de derrame
pericárdico) e data da ecocardiografia. Foram considerados os
resultados de exames mais próximos da data da ecocardiografia
desde que no intervalo de tempo máximo de três meses.
A casuística foi dividida em dois grupos, a saber: G1:
constituído por pacientes com Kt/V inferior ou igual a 1,2 e G2:
composto por pacientes com Kt/V superior a 1,2. Esses dois
grupos foram comparados quanto às seguintes variáveis: doença
de base, idade, sexo, peso, altura, creatinina, freqüência do achado de efusão pericárdica, uréia pré e pós-diálise e Kt/V médio.
O Kt/V foi calculado segundo fórmula de Daugirdas18:
Kt/V = -ln (R-0,008 x t) + 4 (4-3,5 x R) x 0,55 x UF / Vant),
onde: R = uréia pós / uréia pré; t = tempo; UF = ultrafiltração e
Vant = Volume de distribuição de uréia determinado por cálculo
antropométrico.
O método estatístico empregado foi o teste exato de Fisher
para comparar as variáveis discretas. As variáveis contínuas e de
distribuição normal foram comparadas pelo teste “t” para amostras
independentes. As variáveis contínuas e de distribuição não
223
normal foram comparadas pelo teste de Mann-Witney. Os dados
foram expressos em média ± desvio padrão ou mediana e intervalo
interquartílico quando a variável era de distribuição não normal.
Foi considerado nível de significância p < 0,05.
RESULTADOS
Foram incluídos 50 pacientes no estudo. Apenas três
pacientes apresentaram derrame pericárdico nas avaliações,
o que corresponde a 6% do total. O intervalo de confiança
foi de –1 a 13%. Em G1, a porcentagem de pacientes que
apresentou efusão foi de 27,3% e, em G2, nenhum paciente
apresentou derrame pericárdico (p = 0,0084).
O grupo G1 foi constituído por 11 pacientes e o G2
por 39 pacientes. A idade do grupo G1 foi de 46,7 ± 18,2
anos e do G2 de 50,9 ±16,5 anos (p = 0,469). No que se
refere ao sexo, todos os pacientes de G1 eram do sexo
masculino e G2 foi composto de 21 homens e 18
mulheres.
A freqüência de diabéticos foi igual nos dois
grupos, o tempo em programa de hemodiálise foi
estatisticamente superior no G2. A duração da sessão de
hemodiálise foi semelhante nos dois grupos. O peso
médio dos pacientes do grupo G1 foi de 64,1 ± 9,29kg e
do G2 de 56,2 ± 10,4kg (p = 0,041). Quanto à altura, G1
apresentou mediana de 1,6 (1,62 – 1,73)m e G2, mediana
de 1,6 (1,55 – 1,68)m (p = 0,085; Mann-Witney).
A creatinina do grupo G1 foi de 11,1 ± 1,52mg/dL
e do G2 de 10,2 ± 2,96; (p = 0,347). O valor da taxa de
redução da uréia em G1 teve média de 0,60 ± 0,081 e, em
G2, média de 0,68 ± 0,066 (p = 0,0029). O valor médio
do clearance fracional de uréia (Kt/V) para G1 foi de 1,08
± 0,104 e, para G2, foi 1,51 ± 0,176 (p < 0,0001). Os
valores de albumina e hemoglobina foram semelhantes
nos dois grupos. As variáveis demográficas e clínicas dos
dois grupos estão contidas na Tabela 1.
DISCUSSÃO
Este trabalho verificou, em uma série de casos de
pacientes em hemodiálise, uma baixa freqüência de
pericardite assintomática, inferior à relatada em outras
séries prévias disponíveis na literatura. Todas as
ocorrências de pericardite assintomática neste estudo
foram entre os pacientes com Kt/V inferior a 1,2.
A freqüência de pericardite na presente casuística foi
de 6% com intervalo de confiança de -1 a 13%. Ao
revisarmos artigos que avaliavam ecocardiograficamente a
freqüência de efusão pericárdica em pacientes assintomáticos em terapia dialítica do período de 1976 a 1997
(estudos análogos ao nosso estudo), encontramos de 567
pacientes avaliados em 11 estudos, 178 com derrame pericárdico (31,4% com intervalo de confiança de 27,6% a
35,2%). A prevalência do achado de pericardite no presente
estudo foi inferior à da literatura–19-29. Após este período,
não encontramos mais estudos que avaliaram este assunto.
O objetivo do presente estudo foi avaliar a associação entre efusão pericárdica assintomática e dose de
diálise. Observou-se maior freqüência de efusão pericárdica
entre os pacientes com menor dose de diálise. Esse achado
corrobora a premissa de que a uremia participa de maneira
significativa na patogênese dessa condição clínica.
Nossa prevalência de pericardite nos pacientes em
diálise foi de 6%, inferior ao relatado na literatura que é
de 31% em nossa revisão. Interessante notar que, mesmo
na nossa casuística, analisando o grupo de pacientes com
Kt/V inferior a 1,2, houve 27,3% de pericardite. Essa
prevalência foi semelhante à literatura. É importante
ressaltar que, no período dos trabalhos citados, não havia
regulamentação universal da dose de Kt/V, já que
antecedem a publicação da “Dialysis Outcomes Quality
Initiative” da “National Kidney Foundation” e é provável
que os pacientes destes estudos estivessem recebendo
uma dose de diálise inferior a 1,2.
Tabela 1. Variáveis demográficas e clínicas dos dois grupos.
Masculino
Idade (anos)
Diabéticos
Tempo em hemodiálise (meses)
Duração da sessão (min)
Peso (Kg)
Altura (m)
Creatinina (mg/dL)
Albumina (g/dl)
Hemoglobina (g/dl)
Freqûëncia de pericardite (%)
G1 (n = 11)
G2 (n = 39)
p
100 %
47 ± 18,2
9%
38 ± 25,4
228 ± 15,5
64 ± 9,3
1,6 (1,62 – 1,73)
11,1 ± 1,52
3,8 ± 0,38
10,0 ± 1,93
27,3
46 %
51 ± 16,5
9%
71 ± 35,7
227 ± 21,8
56 ± 10,4
1,6 (1,55 – 1,68)
10,2 ± 2,96
3,7 ± 0,55
10,3 ± 1,08
0,0
1,000
0,469
1,000
0,015
0,892
0,041
0,085
0,347
0,446
0,500
0,008
J Bras Nefrol 2008;30(3):221-5
224
É digno de nota ainda que, embora G1 tenha sido
composto exclusivamente de pacientes do sexo masculino, não há correlação direta entre sexo e presença de
pericardite associada à diálise na literatura. Tal achado
deve estar relacionado ao maior peso e maior massa
muscular dos pacientes do sexo masculino, o que implica
maior volume e faz com que homens com diálises de
mesma eficiência apresentem uma dose inferior
normatizada pelo volume corporal de água quando
comparados às mulheres. Raciocínio análogo pode ser
aplicado quanto às diferenças observadas nas variáveis
antropométricas.
Os três pacientes com pericardite do presente
trabalho apresentavam peso variando de 45kg a 75kg com
média de 63kg (acima da média geral) e altura de 162cm
a 174cm (dentro da média do seu grupo). A água corporal
total aferida por impedância bioelétrica destes pacientes
oscilou de 37 a 39 litros com Kt, variando de 38 a 42
litros. Todos apresentavam fístulas arteriovenosas
autólogas de bom funcionamento, dois pacientes com
fístula radiocefálica no membro superior esquerdo e um
com fístula radiocefálica em membro superior direito. O
motivo pelo qual estes pacientes apresentavam, todavia,
Kt/V abaixo do recomendado deve ter sido, além do
volume superior à média de nossos pacientes, o tempo em
programa de hemodiálise, que foi inferior à média da
casuística, portanto ainda em ajustes para melhor
adequação dialítica.
A pericardite como complicação da síndrome
urêmica não tratada é conhecida há muito tempo, assim
como a sua incidência tem diminuído desde a introdução
do tratamento dialítico, indicando a sua associação com a
síndrome tóxico-urêmica. Não obstante, quando a lesão é
associada à diálise, ou seja, aquela que aparece nos
pacientes estáveis em diálise crônica, os mecanismos
envolvidos não estão bem esclarecidos. Diferentes
estudos correlacionaram a presença de pericardite
urêmica ao nível plasmático das toxinas de médio peso
molecular, sugerindo implicação das mesmas na
etiopatogenia da pericardite, visto que os pacientes
acometidos apresentavam níveis plasmáticos mais
elevados dessas substâncias19-22.
A natureza hemorrágica de alguns dos derrames
pericárdicos tem corroborado a hipótese dos transtornos de
agregação plaquetária vistos nos pacientes urêmicos23-24.
A anticoagulação do início da hemodiálise aumentaria o
volume do derrame pericárdico e explicaria a má evolução desses pacientes apesar do tratamento20.
Ainda deve-se atentar para o fato de que, em
pacientes com DRC terminal, são freqüentemente descritos derrames pericárdicos pauci-sintomáticos associados a sinais de Insuficiência Cardíaca Congestiva e
J Bras Nefrol 2008;30(3):221-5
Pericardite na diálise
sobrecarga hídrica. Esses derrames, diminuem com diálise e ultrafiltração sem complicações, o que sugere que
esses sejam transudatos, iguais aos derrames pericárdicos
silenciosos de quantidade escassa detectados com maior
freqüência no início do tratamento substitutivo da função
renal22-23. Alguns estudos enfatizaram mecanismos imunológicos mediados por imunocomplexos como causa de
serosite em pacientes urêmicos25-26.
Outros fatores também são descritos como
prováveis desencadeantes da pericardite associada à
hemodiálise: mau estado de acesso vascular, infecção
bacteriana, traumatismo, cirurgia de grande porte ou hiperparatireoidismo secundário. Todos eles têm em comum o fato de o paciente estar insuficientemente dialisado, ou porque o fluxo de sangue proporcionado pelo
acesso vascular não é adequado para uma boa depuração,
ou porque um estado hipercatabólico desencadeado por
um dos fatores supracitados exige mais horas semanais de
diálise para depurar a sobrecarga de produtos catabólicos.
Por fim, a patogenia desse tipo de pericardite seria similar
à da pericardite urêmica20,27-28.
Logo, em muitos dos casos de enfermidade
pericárdica associados à DRC terminal, podem coexistir
vários dos fatores etiológicos analisados, caracterizando
uma doença de etiopatogenia multifatorial29.
O derrame pericárdico pode ser suspeitado
clinicamente quando o paciente apresenta sinais e sintomas de tamponamento cardíaco ou cardiomegalia desproporcional à radiologia torácica. Na maioria das situações, a ecocardiografia transtorácica bidimensional é o
procedimento de imagem diagnóstica de escolha para
avaliação e análise quantitativa da suspeita de derrame
pericárdico. Esse método é pouco invasivo, tem custo
relativamente baixo, além de ser mais sensível que a
clínica ou que a radiologia 29-30.
CONCLUSÃO
Em conclusão, os achados do presente estudo
indicam baixa freqüência da pericardite assintomática
associada à diálise na população estudada e corroboram a
hipótese da participação da toxicidade urêmica na gênese
dessa alteração.
REFERÊNCIAS
1. Denker BM, Chertow GM, Owen Jr WF. Hemodialysis. In:
Brenner & Rector´s. The Kidney. Philadelphia:
W.B.Saunders; 2000. p. 2412-26.
2. Alpert MA, Ravenscraft MD. Pericardial involvement in endstage renal disease. Am Journal of Med Sci. 2003;235:228-36.
225
3. Kim KE, Swartz C. Cardiovascular complications of endstage renal disease. In: Schrier RW, Gottschalk CW.
Diseases of the kidney. Boston: Little Brown;1993.
18. Daugirdas JT. Second generation logarithmic estimates of
single-pool variable volume Kt/V: an analysis of error. J Am
Soc Nephrol. 1993;4:1205-13.
4. Langendorf R, Pirani CL. The heart in uremia. An
electrocardigraphic and pathology study. Am Heart J.
1945;28:282-307.
19. Comty CM, Cohen SL, Shapiro FL. Pericarditis in chronic
uremia and its sequels. Ann Intern Med. 1971;75:73-183.
5. Rutsky EA, Rostand SG. Treatment of uremic pericarditis and
pericardial effusion. Am J kidney Dis. 1987;10:2-8.
20. Wray TM, Stone WJ. Uremic pericarditis: a prospective
echocardiographic and clinical study. Clin Nephrol.
1976;6:295-302.
6. Pace NL, Nestico PF, Schwartz AB, Mintz GS, Schwartz JS,
Kotler MN, Swartz C. Predicting success of intensive dialysis in
the treatment of uremic pericarditis. Am J Med. 1984;76:38-46.
21. Yoshida K, Shiina A, Asano Y, Hosoda S. Uremic pericardial
effusion: detection and evaluation of uremic pericardial
effusion by ecocardiography. Clin Nephrol. 1980;13:260-8.
7. Barretti, P. Indicaçöes, escolha do método e preparo do
paciente para a Terapia renal substitutiva (TRS), na Doença
Renal Crônica (DRC). J Bras Nefrol. 2004;26:47-9.
22. Drüeke T, Le Pailleur C, Jungers P. Cardiomyopathie et
pericardite urémiques. In: Hamburguer J, Crosnier J, FunckBetano JL. Actualités nephrologiques de l`Hospital Necker.
Paris: Flamarion; 1979. p. 37-70.
8. Kumar S, Lesch M. Pericarditis in renal disease. Prog
Cardiovasc Dis. 1980;22:357-69.
9. Bailey GL, Hampers CL, Hager EB, Merril JP. Uremic
pericarditis: clinical features and management. Circulation.
1968;38:582-91.
10. Beaudry C, Nakamoto S, Kollf WJ. Uremic pericarditis and
cardiac tamponade in chronic renal failure. Ann Inter Med.
1966;64:990-5.
11. Twardowski ZJ, Alpert MA, Gupta RC. Circulating immune
complexes: Possible toxins responsible for serositis
(pericarditis, pleuritis,and peritonitis) in renal failure. Nephron.
1983;35:190-5.
12. Silverberg S, Oreopoulos DG, Wise DG. Pericarditis in
patients undergoing long-term hemodialysis and peritonial
dialysis: Incidence, complications and management. Am J
Med. 1977;63:874-80.
13. Prosser D, Parsons V. The case for a specific uremic
myocardiopathy [editorial]. Nephron. 1975;15:4-7.
14. Ianhez LE, Lowen J, Sabbga E. Uremic myocardiopathy.
Nephron. 1975;15:17-28.
15. Compty GM, Cohen SL, Shapiro FL. Pericarditis in chronic
uremia and its sequels. Ann Intern Med. 1971;75:173-83.
16. DOQI guidelines/fourth in a series. Adequacy, HD dose,
reuse, compliance. NKF-Dialysis Outcomes Quality Initiative.
Nephrol News Issues. 1997;11:52-3.
23. Compty CM, Shapiro FL. Cardiac complications of regular
dialysis therapy. In: Drucker W, Parsons FM, Maher JF.
Replacement of renal function by dialysis. The Hague:
Martinus Nijhoff; 1983. p. 595-610.
24. Cochran M, Lawton S, Rowlans LM. Fibrinous pericarditis
and fibrinolysis in chronic dilysis patients. Clin Nephrol.
1979;11:23-5.
25. Twardowski ZW, Alpert MA, Gupta RC, Nolph KD. Circulating
immune complexes: Possile toxins responsible for serositis
(pericarditis, pleuritis and peritonitis) in renal failure. Nephron.
1983;35:190-5.
26. Maicsh B, Kolchsiek K. Humoral immune reactions in uremic
pericarditis. Am J Nephrol. 1983;3:264-71.
27. Beaudry C, Nakamoto S, Wolf WJ. Uremic pericarditis and
cardiac tamponade in chronic renal failure. Ann Intern Med.
1966;64:990-5.
28. Bailey G, Hampers C, Hager E, Merril J. Uremic pericarditis
and cardiac tamponade in chronic renal failure. Circulation.
1968;38:582-91.
29. Hoit BD. Management of effusive and constructive pericardial
heart disease. Circulation. 2002;105:2939-42.
30. Soler Soler J. Afectación pericárdica en la insuficiencia renal
terminal. In: Soler Soler J, Permanyer Miralda G, Saugrista
Sauleda J, editores. Enfermedades del pericardio. Barcelona:
Doyma; 1988. p. 99-112.
17. Gotch FA, Keen ML. Care of the patient on hemodialysis. In:
Cogan MG, Garovoy MR. Introduction to dialysis. New York:
Churchill Livingstone; 1985. p. 73-133.
J Bras Nefrol 2008;30(3):221-5