PDF - Revista Brasileira de Anestesiologia

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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
S193
XL) Vias Aéreas
63-459 A AVALIAÇÃO DOS FONEMAS VOCAIS É CAPAZ DE
PREDIZER VIA AÉREA DIFÍCIL? ESTUDO PROSPECTIVO
Clístenes Cristian de Carvalho, José Williams Muniz de Siqueira,
Danielle Melo da Silva, Jayme Marques dos Santos Neto,
Raniere Nobre Fonseca*, Flávia Augusta de Orange L. da F. e Silva
Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE), Recife, PE, Brasil
Justificativa: Uma das situações de maior risco durante a anestesia
geral é a ocorrência de via aérea difícil (VAD) não identificada na
avaliação pré-anestésica. Por isso, muito se tem estudado em relação aos preditores de VAD, com o objetivo de diminuir a potencial
gravidade das complicações decorrentes daquela entidade. Atualmente, nenhum preditor isolado tem mostrado acurácia suficiente
para identificar e prevenir tal situação de maneira confiável. Recentemente, o estudo da voz surgiu como alternativa para melhor
predizer esse evento por meio da avaliação dos formantes, que são
faixas sucessivas de frequências de onda resultantes do desdobramento do som gerado pelas pregas vocais.
Objetivo: Avaliar a capacidade da voz de predizer situações de laringoscopia fácil ou difícil.
Métodos: Estudo prospectivo com 453 pacientes, em que foi gravada a fonação das cinco vogais e, posteriormente, analisados seus
cinco primeiros formantes. Além da voz, foram avaliados outros preditores como: Mallampati, abertura oral e distância mentoesternal.
Os desfechos considerados foram: grau de dificuldade de ventilação
sob máscara facial pela classificação de Han e Kheterpal, e de laringoscopia direta pela classificação de Cormack-Lehane modificada
por Cook (1, 2a, 2b, 3a, 3b, 4), além do tempo e do número de tentativas de intubação orotraqueal. Um modelo de regressão logística
multivariada foi utilizado para examinar a relação entre todas as
variáveis e laringoscopia fácil e difícil.
Resultados: O modelo de regressão com melhor capacidade de predizer laringoscopia fácil/difícil incluiu o Mallampati fácil, ou seja,
I ou II (OR: 2,13; IC: 2.005–4.0; p = 0,035), e os formantes Of2/12
(OR: 0,81; p = 0,003) e o If3/12 (OR: 1,71; p = 0,016). Para cada
aumento de 1/12 na média de If3 (268 Hz) houve elevação de 71%
na chance de ser encontrada laringoscopia fácil (Cormack-Lehane <
2b), e cada aumento de 1/12 da média de Of2 (93 Hz) reduziu em
19% a chance de uma laringoscopia fácil. A curva ROC (forma de
representar a relação entre a sensibilidade e a especificidade de um
teste diagnóstico quantitativo) para o modelo de regressão mostrou
capacidade de 73,56% de os formantes classificarem corretamente
a via aérea em paciente selecionado ao acaso.
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S194
Conclusão: O Mallampati fácil (I e II) e os formantes Of2/12 e If3/12
mostraram associação significativa com laringoscopia fácil (Cormack-Lehane < 2b).
Referências:
1. Magalhães E, Marques F, Govêia C, et al. Uso de preditores clínicos simples no diagnóstico pré-operatório de dificuldade de intubação endotraqueal em pacientes portadores de obesidade. Rev
Bras Anestesiol. 2013;63:262-6.
2. Cook T, Macdougall-Davis S. Complications and failure of airway
management. Br J Anaesth. 2012;109:168-85.
63-460 ABORDAGEM À VIA AÉREA EM PACIENTE
PEDIÁTRICO COM ABSCESSO ODONTOGÊNICO
Diego de Souza Nunes, Rafael Oliveira Abrantes Motta*,
David Ferez, Graziella Prianti Cunha,
Oswaldo Custódio de Oliveira Neto
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil
Introdução: Via aérea difícil (VAD) é uma situação clínica de difícil
manejo e alto risco ao paciente. O trismo é uma das causas dessa condição, e é conceituado como a inabilidade de abrir a boca
normalmente. A inflamação dos tecidos moles ao redor do terceiro
molar é a causa mais comum de trismo. Outras causas incluem tétano, inflamação dos músculos mastigatórios, abscesso peritonsilar
e reação a drogas.
Relato de caso: ERB, sexo feminino, 8 anos de idade, ASA II por
abscesso odontogênico há seis dias, sem antecedentes positivos. Importante abaulamento em região maxilar direita, com
flutuação. Abertura oral reduzida devido à presença de trismo,
Mallampati IV, região submandibular livre e distância tireomentoniana normal para idade. Tomografia computadorizada mostrando
espessamento dos músculos pterigóideos medial e lateral, com
sinais de supuração no segundo. Desvio do eixo da supraglote contralateral ao abscesso. Manutenção do calibre da VA em toda sua
extensão. Optou-se por indução inalatória para manutenção de
ventilação espontânea. Monitorização padrão, sedação com dexmedetomidina 0,5 mcg/kg/h associado à midazolam 0,5 mg e fentanil 10 mcg. Indução gradual com sevoflurano 1% até 3,5%. Em
plano anestésico, ventilação sob máscara facial Han II, laringoscopia direta com abertura bucal adequada, Cormack IIb. Inserção
de tubo aramado 6,0 mm com ventilação adequada. Realizada a
drenagem do abscesso odontogênico sem manipulação da base da
língua. Extubação no final do procedimento. A paciente evoluiu
sem intercorrências no pós-operatório.
Discussão: A identificação da VAD é um requisito essencial. O mais
óbvio empecilho previsto ao manejo da VAD da paciente era a abertura oral limitada. É importante construir estratégias frente às complicações. Darshane et al. elaboraram um sistema de previsão de
riscos e complicações aplicado a casos de abscessos odontogênicos.
Nele, foi sistematizada a avaliação da VA e enumeradas possíveis
complicações para cada passo do manejo e planos de contingência
específicos. De um modo geral, o sistema foi bem aceito e acreditase que tenha evitado complicações, embora o número de casos não
tenha sido suficiente para a realização de uma análise estatística
acurada. A adoção desse tipo de planejamento é isenta de custos e
depende unicamente da colaboração entre paciente, equipe cirúrgica e equipe anestésica. No caso apresentado, os anestesiologistas
tinham conhecimento das possíveis complicações. A formalização
prévia dos cuidados e das condutas facilita a coordenação da equipe
e diminui a chance de decisões apressadas e equivocadas frente a
um possível evento adverso.
Referências:
1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management
of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of
the difficult airway: an updated report by the American Society
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway. Anesthesiology. 2003;98:1269-77. [Erratum in Anesthesiology. 2004;101:565.]
2. Darshane S, Groom P, Charters P. Responsive Contingency Planning: a novel system for anticipated difficulty in airway management in dental abscess. Br J Anaesth. 2007;99:898-905.
63-461 ABORDAGEM DA VIA AÉREA EM PACIENTE COM
TRANSECÇÃO CRICOTRAQUEAL TRAUMÁTICA
Rogean Rodrigues Nunes, Cristiane Gurgel Lopes,
Denise Medeiros Pontes*, Francisco Diego Silva de Paiva,
Sara Lúcia Ferreira Cavalcante, Paulo Vinicius Teixeira Rodrigues
Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Fortaleza, CE, Brasil
Introdução: A transecção cricotraqueal devido a trauma cervical é
um evento raro e, na maioria das vezes, fatal. A abordagem rápida e
eficaz da via aérea é essencial, uma vez que a conduta inadequada
nesses casos pode levar à obstrução ventilatória aguda.
Relato do caso: Paciente de 23 anos de idade, sem comorbidades,
vítima de trauma cervical por cabo de equipamento de kitesurf,
com secção total de traqueia, entre a cartilagem cricoide e o primeiro anel traqueal, sem lesão esofágica, medular ou de grandes
vasos. Admitido na emergência consciente, orientado, sem comprometimento hemodinâmico, comunicando-se por gestos e respirando
espontaneamente pelo orifício traqueal com SpO2 = 97%. Indicada
cervicotomia exploradora sob anestesia geral. O paciente foi pré-oxigenado com fluxo de O2 diretamente na traqueia seccionada. Procedeu-se a compressão esofágica direta e intubação orotraqueal,
com a extremidade distal do tubo guiada para a traqueia com pinça
de Magill. Após traqueoplastia, foi realizada traqueostomia entre
terceiro e quarto anéis traqueais. O paciente foi encaminhado para
a sala de recuperação pós-anestésica consciente e respirando espontaneamente.
Discussão: No caso relatado, optou-se pela indução anestésica convencional e intubação orotraqueal, já que o paciente apresentava
boas condições hemodinâmicas e ventilatórias, o que permitiu melhor campo operatório para realização da traqueoplastia.
Referências:
1. Singh GB, Kummar R, Verma N, et al. A rare case of survival after complete traumatic cricotracheal separation. Case Rep Otolaryngol. 2012;2012:105763.
2. Valerio P, Ivan M, Francisco R, et al. Survival after traumatic complete laryngotracheal transection. Am J Emerg Med.
2008;26:837.e3-4.
63-462 ABORDAGEM DA VIA AÉREA NA PACIENTE
GESTANTE PORTADORA DE ANGINA DE LUDWIG:
RELATO DE CASO
Cláudia Helena Ribeiro da Silva*
Hospital Unimed, Belo Horizonte, MG, Brasil
Introdução: O manuseio da via aérea é sempre um ponto de atenção para o anestesiologista que depara com patologias que possam
evoluir com síndromes obstrutivas. A angina de Ludwig é uma celulite tóxica, aguda, que envolve os espaços submandibular e sublingual bilateralmente, provocando dificuldade na deglutição, risco de
obstrução das vias aéreas e, na maioria das vezes, sua etiologia é
odontogênica.
Relato de caso: Paciente, 24 anos de idade, sexo feminino, 12 semanas de gestação e com deficiência de proteína C. Iniciou com tumoração cervical há nove dias, trismo, febre, abscesso e piora clínica. Procurou atendimento no PA do hospital, recebendo diagnóstico
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
de angina de Ludwig. Foi iniciada antibioticoterapia, e optou-se
por drenagem no bloco cirúrgico. Devido a um volumoso edema de
vias aéreas e ao alto risco de obstrução respiratória, a abordagem
da via aérea foi realizada por traquestomia com anestesia local,
paciente acordada sob assistência anestésica. Foi preparado material de via aérea difícil: videolaringoscópio, máscara laríngea Fast
Track (Ambu), fibrobroncoscópio e kit para cricotireoidostomia, devido a possíveis eventos adversos que pudessem ocorrer durante a
traqueostomia. Após o reparo dos anéis traqueais, foi induzida a
anestesia geral, introduzida uma cânula portex n° 7 e realizado o
procedimento anestésico/cirúrgico. A paciente manteve estabilidade hemodinâmica, não apresentou dessaturação e foi encaminhada
ao CTI no final do procedimento em respiração espontânea com O2
em traqueostomia.
Discussão: A angina de Ludwig é potencialmente fatal se não identificada de forma rápida e tratada adequadamente. Seu tratamento
consiste em antibioticoterapia, retirada do fator causal e manejo
correto da via aérea. Os cuidados necessários devem proceder em
ambiente hospitalar devido à sua complexidade, e é necessário que
haja uma boa interação multidisciplinar a fim de proporcionar maior
segurança para o paciente.
Referências:
1. Chow AW. Submandibular space infections (Ludwig’s angina).
Disponível em: <www.uptodate.com/contents/submandibular-space-infections-ludwigs-angina?source=search_result&search=angina+de+ludwig&selectedTitle=1%7E8>. Acesso em:
04/06/2016.
2. Tavares SSS, Tavares GR, Cavalcanti MOA, et al. Angina de Ludwig: revisão de literatura e relato de caso. Rev Cir Traumatol
Buco-Maxilo-Fac. 2009;9:9-14.
63-463 ACESSO À VIA AÉREA DIFÍCIL
Sara Chamorro Petersen*, Eduardo Sturm, Alexeu Lidbom,
Marcelo Leitzke Martins
Hospital Regional de São José Dr. Homero de Mirando Gomes,
Praia Comprida, SC, Brasil
Uma intubação difícil pode ser definida como aquela que precisa
de múltiplas tentativas, múltiplos operadores, múltiplos aparelhos,
força de lifting excessiva, manipulação laríngea externa ou com
inadequada visão da glote. A incidência precisa de intubação difícil
não é sabida. A não identificação prévia de características associadas e dificuldade de intubação ou ventilação é a causa principal
de falha de intubação na sala cirúrgica. Critérios como distância
tireomentoniana, distância entre os incisivos, mobilidade cervical,
classificação de Mallampi, presença de obstrução ou obesidade ajudam a prever dificuldade da via aérea.
Relato de caso: JCF, 50 anos de idade, hipertenso em uso de atenolol e clortalidona. Negava vícios ou alergias. Pesando 103 kg.
Chegou na sala de cirurgia em bom estado geral, lúcido, orientado
e consciente, dispneico em decúbito dorsal, saturando 92% em ar
ambiente, bócio volumoso, ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações. MP 3, PA 158/112, FC 75. Cirurgia proposta: tireoidectomia
total, por bócio difuso, com sintomas compressivos, com volume de
413 mL. Exames: 20/01 Hb/Ht 16,7/50,6 leuc 5.600 Plaq 199.000 Cr
0,88 K 3,4 Na 145 Glic 100 RNI 1,17. ECG: dentro dos limites da normalidade. Chamado cirurgião torácico para realizar fibrobroncoscopia para avaliação da via aérea. Após venóclise e monitorização
com cardioscopia, oximetria de pulso e pressão não invasiva, paciente recebeu clonidina 150 mcg e dexametasona 10 mg. Realizado
procedimento com paciente acordado, por via nasal. Visualizada
via aérea sem dificuldades, sendo sugerida laringoscopia direta
com posterior fibrobroncoscopia e intubação oral. Realizada indução com 15 mcg de sufentanil e 90 mg de propofol. Paciente com
S195
dificuldade de ventilação sob máscara, porém ventilável. Realizada
laringoscopia direta pela R1, paciente com pouca abertura bucal,
sem visualização das cordas vocais nem de epiglote. Laringoscopia realizada posteriormente pelo anestesista da sala, também
sem visualização da via aérea. Mesmo sem visualização, tentou-se
introdução do fibrobroncoscópio por via oral, porém sem sucesso.
Paciente apresentou dessaturação até 38%, quando foi realizada
ventilação sob máscara com dificuldade de recuperar saturação
acima de 90%. Esperou-se o despertar do paciente com ventilação
espontânea. Após recuperação da saturação, foi realizada intubação nasotraqueal com tubo aramado nº 7,5 sob fibrobroncoscopia,
com paciente acordado; realizada anestesia tópica com xilocaína.
Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares bilateralmente.
Logo após, indução administrado 40 mg de rocurônio. Paciente permaneceu estável durante a cirurgia. Feitos hidrocortisona 100 mg,
cefazolina 2 g, dipirona 2 g e ondasentron 8 mg. No final, foi realizada traqueostomia pelo cirurgião de cabeça e pescoço. Paciente
foi levado para sala de recuperação após despertar anestésico sem
intercorrências, saturando 98%, com cateter nasal de O2 a 2 L/min.
63-464 ANESTESIA EM PACIENTE COM SÍNDROME
DE MOEBIUS
Gizelle de Lima Barbosa*, Kimie Correia Konishi,
Eliomar Santana Trindade, Andreia Barreto Mainardi Nisgoski,
Vera Lúcia Fernandes Azevedo
Centro de Ensino e Treinamento (CET) das Obras Sociais Irmã Dulce
(OSID), Hospital Santo Antônio, Salvador, BA, Brasil
Introdução: Síndrome de Moebius (SM) é uma anomalia congênita
rara caracterizada pela paralisia de nervos cranianos, especialmente do sétimo par, associada a malformações orofaciais e alterações
ortopédicas. Ocorre em decorrência da má perfusão placentária,
frequentemente associada ao uso de misoprostol. Como a síndrome
apresenta preditores de via aérea difícil (VAD), é relevante o conhecimento por parte dos anestesiologistas.
Relato do caso: Paciente do sexo masculino, 8 anos e 5 meses, 37
kg, 120 cm de altura, portador de SM, a ser submetido a cirurgia
de exodontias. Exames laboratoriais, ECG e radiografia de tórax
normais. Características presentes ao exame físico: fronte ampla,
implantação baixa das orelhas, ponte nasal larga, hipertelorismo,
retrognatia, micrognatia, prega simiesca incompleta à esquerda,
hipertrofia de amígdalas, pescoço curto e largo, sobrepeso, abertura bucal maior que dois dedos, classificação de Mallampati III. Realizada monitorização com pressão arterial não invasiva, cardioscopia
e oximetria de pulso. Obtida venóclise. Pré-oxigenação sob máscara
facial e indução venosa com fentanil 100 mcg, lidocaína 1% sem vasoconstrictor 30 mg, propofol 250 mg e atracúrio 25 mg. Realizada
intubação orotraqueal (IOT) atraumática na segunda tentativa, sob
laringoscopia direta com manobra BURP, Cormack 2B, com cânula
Nº 6,0 com cuff. Conectado ao capnógrafo e à ventilação mecânica.
Após o procedimento cirúrgico, foi extubado acordado em sala sem
intercorrências. O ato anestésico durou 105 minutos e não houve
complicações.
Discussão: Os pacientes com SM comumente são submetidos a procedimentos cirúrgicos, entre eles correção de estrabismo e fenda
palatina, além de cirurgias ortopédicas e odontológicas. O manejo
da via aérea nesses pacientes tem sido um desafio. A grande maioria
apresenta história de intubação traqueal difícil, porém são poucos
casos descritos de insucesso. A escolha da abordagem de VAD pode
ser determinante na técnica anestésica. No caso relatado, o paciente já havia sido submetido a três procedimentos cirúrgicos com
relato de VAD, porém a IOT foi conseguida em todas as ocasiões.
Assim, optamos pela IOT sob laringoscopia direta, porém havia disponível em sala cirúrgica, fibroscópio, máscara laríngea, fio-guia
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e bougie. Como o paciente era pouco colaborativo, descartamos a
nasofibroscopia como primeira opção. A extubação nesses pacientes
deve seguir protocolo de extubação de VAD. A hipersialorréia pode
ser um fator complicador.
Referências:
1. Budić I, Šurdilović D, Slavković A, Marjanović V, Stević M, Simić
D. Moebius syndrome: challengss of airway management. Acta
Clin Croat. 2016;55 Suppl 1:94-7.
63-465 ANESTESIA GERAL EM PORTADORA DE SÍNDROME
DE GOLTZ
Camila Alves de Souza*, Vera Lúcia Fernandes Azevedo,
Eliomar Santana Trindade, Aurora Maria Rodrigues,
Igor Bantim Barbosa, Ilka Aranha de Aguiar
Centro de Ensino e Treinamento (CET) das Obras Sociais Irmã
Dulce (OSID), Hospital Santo Antônio, Salvador, BA, Brasil
Introdução: A síndrome de Goltz, chamada de hipoplasia dermal
focal, tem herança dominante ligada ao cromossomo X e acomete
todos os folhetos embrionários. A base molecular é uma mutação no
gene PORCN, localizado no cromossomo Xp11.23. Pode ser associada
a papilomas verrucoides ao redor da boca, nariz, esôfago, faringe e
laringe. Essa enfermidade está associada à via aérea difícil (VAD),
e recomenda-se avaliação otorrinolaringológica no pré-operatório.
Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 5 anos de idade, programada para amigdalectomia. Acompanhada por um serviço de
genética médica com história prévia de anestesia geral para extração dentária, sem intercorrência. Alterações no exame físico:
rarefação de cabelo, aplasia cutis em região axilar, lesões hipocrômicas, placas atróficas, assimetria corporal, maxilar proeminente, dentes e lábios hipoplásicos, papiloma em lábio superior,
estrabismo, microftalmia à esquerda, coloboma de nervo óptico,
pé direito com aspecto de garra e encurtamento da ulna. Exames
complementares normais. O ato anestésico foi programado para
uma possível VAD, e equipe cirúrgica disponível para traqueostomia. Realizada monitorização da paciente e venóclise, pré-oxigenação sob máscara com FiO2 100%, indução venosa (fentanil,
propofol, succinilcolina e cisatracúrio) e inalatória (sevoflurano).
Procedeu-se laringoscopia direta (Cormack e Lehane 1) e foi visualizada hipertrofia amigdaliana com tecido friável. Procedida
intubação orotraqueal com cânula nº 4,0 com cuff. No intraoperatório, a equipe cirúrgica realizou nova videolaringoscopia via
cavidades oral e nasal, na qual foi visualizada lesão extensa em
amídala esquerda, da rinofaringe até hipofaringe, e pequenas lesões papilomatosas em ligamento ariepiglótico esquerdo. O ato
cirúrgico durou duas horas e a paciente foi mantida sob anestesia
inalatória em ventilação controlada a pressão. A extubação foi feita 30 minutos após o término da cirurgia. A paciente permaneceu
no centro de recuperação pós-anestésica por uma hora e evoluiu
sem intercorrências.
Discussão: Uma anestesia geral prévia sem intercorrências não
descarta a possibilidade do envolvimento das vias aéreas por crescimento dos papilomas. O médico anestesiologista deve traçar
uma estratégia para manuseio de uma possível via aérea difícil
para pacientes com essa síndrome. Semelhante aos estudos prévios, as lesões verrucosas foram encontradas em região de hipofaringe e tonsilas, não apresentando acometimento de cordas
vocais.
Referências:
1. Rhee KY, Baek RM, Ahn KJ. Airway management in a patient with
focal dermal hypoplasia. Anesth Analg. 2006;103:1342.
2. Souza-e-Souza I, Cunha PCAS. Síndrome de Goltz: relato de dois
casos. An Bras Dermatol. 2003;78:91-7.
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
63-466 ANESTESIA NA SÍNDROME DE KLIPPEL-FEIL COM
MANEJO DE VIA AÉREA DIFICIL: RELATO DE CASO
Raquel Augusta Monteiro de Castro, Wirleyde Mattos Leão,
Cláudia Helena Ribeiro da Silva, Marcel Andrade Souki,
Alice Licinio Tavares, Rafael Neder Issa Fortuna*
Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG,
Brasil
Introdução: A síndrome de Klippel-Feil (SKF) é uma desordem genética com incidência de 1:42.000 nascimentos. Caracterizada pela
fusão de uma ou mais vértebras cervicais e a tríade clássica de
pescoço curto, limitação na amplitude de movimento do pescoço
e baixa implantação da linha posterior do cabelo. É importante ao
anestesiologista identificar pacientes com SKF, pois o manuseio da
via aérea pode ser um desafio.
Relato do caso: PHCM, 13 anos de idade, sexo masculino, 32 kg,
1,40 m, ASA I, portador de SKF, com diagnóstico de hérnia inguinal à
esquerda. Relato de apresentar hidrossiringomegalia cervical, anormalidades em transição craniovertebral, agenesia renal à esquerda,
deformidade de Sprengel à esquerda (pescoço curto, implantação
baixa da linha posterior do cabelo, escápula elevada e encurtada)
e estatura no limite inferior da normalidade. Observados importante limitação da extensão cervical, distâncias interdentária menor
que 3,5 cm e tireomento menor que 5 cm, Mallampati II. Venóclise
com cânula 22G. Monitorizado com eletrocardioscopia, oxímetro,
estetoscópio, pressão arterial não invasiva, capnografia, analisador
de gases e parâmetros clínicos. Definido por anestesia geral balanceada combinada a bloqueio do plano transverso abdominal (TAP).
Indução com infusão continua de remifentanil (1 mg/kg/min). Após
aplicação de lidocaína 10% gel na narina e pulverização do anestésico na orofaringe, realizado estudo preliminar da região, sob visão
direta, com fibroscópio flexível, em ventilação espontânea. A seguir,
bolus de propofol e intubação orotraqueal (tubo balonado nº 6,5),
sem intercorrências. Manutenção com sevoflurano a 0,5 CAM e remifentanil (1 a 2 mg/kg/min). Profilaxia de NVPO (dexametasona e ondansetrona). Analgesia (dipirona e TAP bloqueio bilateral guiado por
ultrassonografia com bupivacaína 0,25%, volume 20 mL). Paciente
manteve estabilidade hemodinâmica, duração de 80 minutos. Extubação com paciente desperto, bom padrão ventilatório. Mantido em
observação na sala de recuperação, estável e sem queixas álgicas,
recebendo alta para a enfermaria.
Discussão: Tanto a ventilação quanto a intubação na SFK podem
ser consideradas difíceis devido às alterações morfológicas. Optouse por fibroscopia flexível, com paciente acordado e em ventilação
espontânea, pois o mesmo foi cooperativo para a realização da intubação. Drogas de rápida eliminação para manutenção, objetivando
rápido retorno da consciência. Não se usou bloqueador neuromuscular, a fim de evitar bloqueio residual.
Referências:
1. Stallmer ML, Vanaharam V, Mashour GA. Congenital cervical spine fusion and airway management: a case series of Klippel-Feil
syndrome. J Clin Anesth. 2008;20:447-51.
2. Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, et al. Clinical anesthesia.
6.ed. Philadelphia: Lippincott Williams, 2009.
63-467 ATELECTASIA GRAVE DURANTE INDUÇÃO
ANESTÉSICA EM PACIENTE PEDIÁTRICO COM LEUCEMIA
LINFOCÍTICA AGUDA E ASPERGILOSE PULMONAR
Adebaldo Maia Leite*, Vagner Francisco da Silva,
Simone Soares Leite, Maria Flávia Knibel Cid, Glauber Gouvêa,
Thiago Russell R. Peclat da Silva
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ,
Brasil
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
Introdução: A atelectasia durante anestesia geral ocorre em cerca
de 90% dos indivíduos, usualmente na forma de microatelectasias
alveolares nas regiões pulmonares dependentes. A atelectasia grave
pós-indução anestésica é um evento raro. Os mecanismos envolvidos em sua patogênese incluem compressão externa, obstrução
brônquica e deficiência de surfactante. A aplicação de pressão positiva e aumento da pressão positiva expiratória final podem diminuir
a incidência de atelectasias.
Caso clínico: Paciente do sexo masculino, 10 anos de idade, portador de leucemia linfocítica aguda e neutropenia grave crônica.
Apresentou-se com febre intermitente e rinorreia hialina. Tomografia de toráx: ectasia e espessamento difuso de paredes brônquicas,
nódulo pulmonar à esquerda, sugestivo de aspergiloma. Tomografia
de seios da face: pansinusite com velamento de seios maxilares e
etmoidais com áreas gasosas de permeio. Resposta parcial ao tratamento com antibioticoterapia. Indicada biopsia de seios da face
e ressecção de lesões. Ao exame, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares reduzidos em bases pulmonares e roncos difusos.
Intraoperatório: Monitorização com cardioscópio, oximetria de
pulso, PANI, capnografia, analisador de gases e punção de acesso
venoso periférico. Pré-oxigenação sob máscara facial com oxigênio
a 100%, fluxo de 5 L/min por três minutos e indução anestésica com
fentanil, lidocaína, propofol, atracúrio e sevoflurano. Após indução,
paciente evoluiu com falha de ventilação súbita e SpO2 caiu para
70%. Procedida intubação orotraqueal com tubo 6,5 com balão. Paciente manteve dessaturação, ausência de expansibilidade torácica
e curva de capnografia. Realizadas reintubação e ventilação com
pressão positiva manual. Verificada expansibilidade do hemitórax
esquerdo e capnografia positiva. Radiografia de tórax intraoperatória evidenciou atelectasia e colabamento dos lobos médio e inferior
direito, confirmado por broncoscopia intraoperatória, que observou
estreitamento brônquico. Paciente evoluiu com melhora gradual da
SpO2 após ventilação com pressão positiva manual e aspiração de
vias aéreas. Biopsia e ressecção realizadas após estabilização do
quadro. Pós-operatório: paciente foi transferido para unidade fechada sob ventilação mecânica com pressão de suporte. Extubado
em unidade fechada, eupneico em ar ambiente.
Discussão: A atelectasia grave pode ocorrer por obstrução brônquica parcial ou completa da via aérea, quando a relação ventilação
perfusão atinge um nível crítico. Nossa hipótese é de que o deslocamento das lesões fúngicas na indução causou a obstrução brônquica,
revertida após ventilação com pressão positiva. A ventilação manual
com pressão positiva deve ser considerada no manejo clínico da
atelectasia grave.
Referências:
1. Kainkaryam PP1, Prasanna P, Schwartz DA. Images in anesthesiology: Severe unilateral atelectasis during induction of anesthesia. Anesthesiology. 2014;121:876.
2. Rusca M, Proietti S, Schnyder P, et al. Prevention of atelectasis
formation during induction of general anesthesia. Anesth Analg.
2003;97:1835-9.
63-468 AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE CORMACK-LEHANE COM
O USO DA LÂMINA DE MCCOY
Otávio Damázio Filho, Jane Auxiliadora Amorim,
Raquel Queiroz Guerra de Andrade Coêlho, Roberto Antunes Flores,
Bruno Pinto Xavier*, Aline Tenório Dourado
Hospital da Restauração Governador Paulo Guerra, Recife, PE,
Brasil
Justificativa e objetivos: Há algumas indicações clássicas para o
uso da lâmina de McCoy: limitação da extensão do pescoço, uso de
colar cervical e paciente com doenças articulares da região cervical. Contudo, poucos estudos avaliaram o real benefício do uso
dessa lâmina na melhora da visualização da glote. O objetivo deste
S197
estudo foi avaliar e classificar a visualização da glote à laringoscopia
direta com a utilização da lâmina de McCoy em posição neutra e
articulada.
Métodos: Estudo prospectivo, que avaliou 121 pacientes de uma
amostragem por conveniência submetidos à anestesia geral e intubação traqueal. Realizada laringoscopia, com os pacientes em posição olfativa, com a lâmina de McCoy em posição neutra e posteriormente em posição articulada. A visualização da glote foi classificada
e comparada nas duas situações, de acordo com a classificação de
Cormack-Lehane. Foram aplicados os testes qui-quadrado de Pearson e teste de Wilcoxon, e considerados estatisticamente significantes os valores de p < 0,05.
Resultado: Cinquenta e três (42%) pacientes apresentaram melhora
da visualização da glote com o uso da lâmina de McCoy articulada. Dos 55 pacientes que apresentaram grau II de Cormack-Lehane,
35 (63%) evoluíram para grau I após articulação da lâmina. Dos 18
que apresentaram grau III com a McCoy em posição neutra, apenas
um paciente não apresentou melhora da visualização, enquanto 17
(94%) apresentaram melhora estatisticamente significativa da visualização da glote (p < 0,001). Em 40 (89%) pacientes classificados
como Cormack-Lehane grau I houve piora da visualização da glote
com a articulação da lâmina.
Conclusões: Dificuldade no controle de vias aéreas é uma das principais causas de complicações na prática anestésica. Neste estudo,
a lâmina de McCoy em posição articulada se mostrou útil em melhorar a visualização da glote em 42% dos pacientes avaliados, demonstrando ser uma ferramenta auxiliar na abordagem da via aérea,
especialmente em pacientes Cormack-Lehane grau III, facilitando
a intubação orotraqueal em 94% dos casos. Estudo semelhante também encontrou melhora significativa da visualização da glote em pacientes classificados inicialmente grau III e IV de Cormack-Lehane,
corroborando com o resultado deste estudo. Nos paciente classificados como grau I e II Cormack-Lehane, não encontramos justificativa
que substitua o uso da lâmina tradicional de Macintosh.
Referências:
1. Cook TM, Tuckey JP A comparison between the Macintosh and the
McCoy laryngoscope blades. Anaesthesia. 1996;10:977-80.
2. Léon O, Benhamou D. Improvement of glottis visualization with a
McCoy blade. Ann Fr Anesth Reanim. 1998;17:68-71.
63-469 BRONCOESPASMO GRAVE – O AZUL PATENTE É O
VILÃO? RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA
Flavio Elias Lovison, Gustavo Marcinko,
Henrique Schlichting da Silva*, Joana Zulian Fiorentin,
Cláudia Caroline Fischborn, Ana Cláudia Nedeff de Paula
Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen, Itajaí, SC,
Brasil
Introdução: O azul patente (AP) é um corante que pertence ao grupo dos triarilmetanos, utilizado em biópsia de linfonodo sentinela
em casos suspeitos de câncer de mama para evitar linfadenectomia
radical. O objetivo deste estudo é relatar um caso de broncoespasmo grave após injeção desse corante no tecido mamário.
Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 58 anos de idade,
Mallampati III, hipertensa, diabética, ASA III (IMC 46 kg/m2), sem
cirurgia prévia. Submetida à setorectomia em mama esquerda. Indução anestésica com lidocaína 100 mg, fentanil 150 mcg, propofol
200 mg e succinilcolina 100 mg. Realizado IOT, sem intercorrências,
seguido da administração de rocurônio 50 mg e isoflurano 2%. Concomitante à indução, injetou-se 2 mL de AP no sítio cirúrgico. Após
três minutos, surgiu hiperemia fugaz em tórax e iniciou quadro de
broncoespasmo grave, caracterizado por hipertensão de via aérea
e baixo volume corrente, ausculta pulmonar abolida em bases e
sibilos difusos. Administrado salbutamol 3 puffs, hidrocortisona 500
mg EV, cetamina 50 mg EV e terbutalina 0,25 mg SC, mantendo SpO2
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S198
94% com FiO2 100%. Obteve-se resposta parcial não sustentada, somada à hipotensão arterial. Remanejada com salbutamol e terbutalina, mais 25 mcg de adrenalina EV, atenuando o quadro respiratório
e hemodinâmico, o que permitiu extubação. Apesar da ventilação
espontânea, sem sinais de insuficiência respiratória grave, ainda
apresentava sibilos e desconforto ventilatório, amenizados com a
administração de 100 mcg de adrenalina e 1 g de sulfato de magnésio EV. Mantida em observação no centro cirúrgico por 12 horas,
encaminhada à enfermaria assintomática, recebendo alta hospitalar
em dois dias, orientada a prosseguir investigação.
Discussão: Há relatos de reações anafiláticas, mediadas por IgE, associadas ao AP. Costumam iniciar em 10 minutos e podem interferir
na oximetria de pulso. O broncoespasmo é comum na anafilaxia,
mas raro na liberação direta de histamina (reação anafilactoide).
Essas duas entidades são clinicamente indistinguíveis. A hipersensibilidade ao AP grau I caracteriza-se por urticária de cor azulada,
prurido e rash generalizado. AP grau II é caracterizada por hipotensão sem necessidade de vasopressor, ausência de broncoespasmo e
laringoespasmo. Na AP grau III ocorre colapso cardiovascular severo,
necessitando de vasopressor. Os bloqueadores neuromusculares desencadeiam esse quadro com maior frequência, também, com início
imediato dos sintomas. No caso relatado, gera dúvidas quanto à
etiologia da intercorrência, porém o reconhecimento precoce e o
manejo do broncoespasmo por meio do aprofundamento da anestesia e do uso de drogas broncodilatadoras foram essenciais para o
desfecho favorável.
Referências:
1. Maranhão MVM, Nóbrega DKA, Anunciação CEC, et al. Allergic
reaction to patent blue dye in breast surgery – case report. Rev
Bras Anestesiol. 2016;66:433-6.
2. Dewachter P, Mouton-Faivre C, Benhaijoub A, et al. Anaphylactic
reaction to patent blue V after sentinel lymph node biopsy. Acta
Anaesthesiol Scand. 2006;50:245-7.
63-470 CIRURGIAS ELETIVAS EM PACIENTES HÍGIDOS:
SUBESTIMAMOS SEUS RISCOS? RELATO DE CASO DE EDEMA
AGUDO DE PULMÃO POR PRESSÃO NEGATIVA
Cláudia Caroline Fischborn, Nestor Antonio Ferraro dos Santos,
Henrique Schlichting da Silva*, Joana Zulian Fiorentin,
Júlia Bernart, Gustavo Marcinko
Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen, Itajaí, SC,
Brasil
Introdução: Edema pulmonar por pressão negativa (EPPN) é uma
forma rara, perigosa e potencialmente evitável de edema agudo
pulmonar não cardiogênico, que pode ocorrer minutos a horas após
um episódio de obstrução de via aérea (VA) superior. Sua incidência
é de 0,05% a 0,1% das anestesias. Neste relato, um homem jovem
desenvolve EPPN, excluídos sobrecarga volêmica, SARA, anafilaxia e
aspiração de conteúdo gástrico.
Relato de caso: ARF, 24 anos de idade, sexo masculino, alérgico a
amoxicilina, ASA I, histórico de laringoespasmo, submetido à herniorrafia inguinal esquerda eletiva videolaparoscópica. Sinais vitais
estáveis, indução anestésica com fentanil, propofol e atracúrio EV,
seguido de intubação orotraqueal (IOT) sob laringoscopia direta.
Mantida hipnose com isoflurano e analgesia multimodal. Cirurgia
decorreu por uma hora, sem intercorrências. Ao término, mantendo
ventilação espontânea com volumes corrente e minuto adequados,
foram realizadas descurarização e extubação orotraqueal. Realizada aspiração de vias aéreas, extubado sem intercorrências. Na
SRPA, 20 minutos após, evoluiu com dispneia e dessaturação, com
melhora após passagem de cânula de Guedel. Levado para a sala
de cirurgia por piora de dispneia. Evoluiu com saída de secreção
espumosa rósea pela boca. Refratário à ventilação sob máscara com
pressão positiva (VPP), foi administrado propofol e succinilcolina,
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
seguido de IOT, furosemida e hidrocortisona EV e aspirados 3 L de
secreção pulmonar. Realizado recuperação em UTI, evoluiu com
resposta satisfatória, mantendo estabilidade hemodinâmica, sendo
extubado duas horas após o episódio.
Discussão: São fatores de risco para EPPN sexo masculino, jovem,
pescoço curto, história de apneia e cirurgia de cabeça e pescoço.
Seu mecanismo central seria uma força inspiratória contra uma VA
obstruída, deflagrando acúmulo de pressão de até −100 cm H2O, que
permite o extravasamento de fluidos dos capilares para o interstício
e alvéolo e gera um aumento no retorno venoso para o coração
direito, causando desvio do septo e redução da fração de ejeção esquerda. Hipóxia e estímulo simpático alteram a integridade capilar,
aumentam a pressão arterial média e a pós-carga, causando redução do volume sistólico, elevação do volume diastólico final e aumento da pressão vascular pulmonar. Hipoxemia e acidose causam
depressão miocárdica. O tratamento envolve administração de O2
100%, cessamento de estímulo ao paciente, limpeza da secreção de
via aérea e VPP. Se refratário, um agente indutor endovenoso está
indicado e, caso insucesso, succinilcolina EV. No entanto, o melhor
tratamento é a prevenção. O anestesiologista deve estar atento às
condições predisponentes e tomar ações para evitá-la.
Referências:
1. Al Ghofaily L, Simmons C, Chen L, et al. Negative pressure pulmonary edema after laryngospasm: a revisit with a case report.
J Anesth Clin Res. 2012;3:10.
2. Bisinotto FMB, Cardoso RP, Abud TMV. Edema agudo pulmonar
associado à obstrução das vias aéreas. Relato de caso. Rev Bras
Anestesiol. 2008;58:165-71.
63-471 COMPLICAÇÃO RESPIRATÓRIA EM PACIENTE
VÍTIMA DE POLITRAUMATISMO SUBMETIDO À FIXAÇÃO DE
FRATURA ÓSSEA: RELATO DE CASO
Márcio de Sá Faleiros, Alexandra de Vasconcelos Vieira,
Ricardo Lucas da Motta Albuquerque,
Cláudia Helena Ribeiro da Silva, Daniel Davi Guedes de Moura,
Pedro Marcos Silva e Gonçalves*
Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG,
Brasil
Introdução: As intercorrências devido a problemas nas vias aéreas
superiores são complicações comuns no pós-operatório de cirurgias,
apresentando incidência de 6,9% dos casos. Como exemplo, citamos
laringoespasmo, tromboembolismo pulmonar e edema pulmonar por
pressão negativa (EPPN), também denominado edema pulmonar ex
vacuum.
Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 15 anos de idade, previamente hígido, classificado como ASA I, vítima de politrauma com
fratura em membro superior esquerdo. À radiografia simples de antebraço esquerdo, foi identificada fratura óssea em terço proximal
do rádio. O paciente foi submetido à sedação e bloqueio de plexo braquial para o tratamento cirúrgico. Durante a cirurgia, houve
obstrução da via aérea superior com a necessidade de inserção de
cânula de Guedel. Ao término do procedimento, o paciente evoluiu
com dispneia, tosse, dessaturação e expectoração mucossanguinolenta. Foram realizadas aspiração oral de secreção, elevação do
dorso e assistência com unidade ventilatória. A radiografia torácica
evidenciou reforço peribroncovascular e a ecocardiografia indicou
hipertensão arterial pulmonar. A dosagem do dímero D mostrou-se
positiva e a angiotomografia de tórax evidenciou consolidações pulmonares e infiltrado em vidro fosco em todos os lobos pulmonares.
O paciente evoluiu com melhora clínica progressiva e alta hospitalar
no terceiro dia do pós-operatório.
Discussão: Apesar de ser uma entidade rara (incidência de 0,1%
de todos os casos de anestesia), o EPPN é amplamente descrito na
literatura como decorrente de intensos e vigorosos esforços inspi-
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
ratórios contra uma obstrução nas vias aéreas superiores. É autolimitado, com melhora na maioria dos casos nas primeiras 24 horas.
O tratamento é apenas de suporte. O rápido diagnóstico do EPPN e
a identificação do fator causal são essenciais para evitar possíveis
iatrogenias, abreviar a morbidade do paciente e, sobretudo, para
promover a segurança do procedimento anestésico-cirúrgico.
Referências:
1. Bisinotto FMB, Cardoso RP, Abud TMV. Edema agudo pulmonar
associado à obstrução das vias aéreas. Relato de caso. Rev Bras
Anestesiol. 2008;58:165-71.
2. Glick DB. Overview of complications in adults admitted to the
post-anesthesia care unit. Disponível em: < http://www.uptodate.com/contents/overview-of-complications-in-adults-admitted-to-the-post-anesthesia-care-unit> Acessado em 04/07/2016.
S199
Referências:
1. Koomen E, Schurink GW, Mochtar B, et al. Repair of thoracic aortic aneurysm associated with tracheal and right mainstem bronchus compression. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007;21:88-90.
2. Kumeda H, Tomita Y, Morita S, et al. Compression of trachea
and left main bronchus by arch aneurysm. Ann Thorac Surg.
2005;79:1038-40.
3. Mori M, Chuma R, Kiichi Y, et al. The anesthetic management of a
patient with a thoracic aortic aneurysm that caused compression
of the left mainstem bronchus and the right pulmonary artery. J
Cardiothorac Vasc Anesth. 1993;7:579-94.
63-473 DESAFIOS NO MANEJO DA VIA AÉREA DE RECÉMNASCIDO COM MICROCEFALIA: RELATO DE CASO
63-472 COMPRESSÃO TRAQUEAL AGUDA POR ANEURISMA
DE AORTA TORÁCICA EXPANSIVO: DIAGNÓSTICO PELO
ANESTESIOLOGISTA
Luana Rocha Fleming*, Denise Iskin, Diniz Alves de Oliveira,
Daniel Vieira de Queiroz
Fernanda Fonseca Lopes*, Camila Santos Spiller,
Hugo Leonardo Van Tol de Aguiar, Thayná Lima Cerqueira Abreu,
Glauber Gouvêa, Viviana Ugenti
Introdução: A microcefalia pode ser dividida em dois grupos principais: microcefalia primária (genética) e secundária. Dentre as causas secundárias, destacam-se as infecções congênitas como citomegalovírus, toxoplasmose, rubéola e o recente Zika vírus. A crescente
epidemia de microcefalia relacionada principalmente ao Zika Vírus
já conta com 8.049 casos suspeitos até junho de 2016, segundo dados do Ministério da Saúde. A microcefalia associa-se a alterações
craniofaciais, principalmente micrognatia que podem dificultar o
manejo da via aéreas dessas crianças.
Relato de caso: Paciente de 24 dias, sexo feminino, nascida à termo,
parto vaginal, Apgar 7/8, 48 cm de comprimento, perímetro cefálico
de 35 cm e peso 3.220 g com diagnóstico pré-natal de toxoplasmose congênita. Foi levada pela mãe ao hospital com sonolência e hipoatividade associada a volumoso hematoma subdural frontoparietal
esquerdo, sendo indicada drenagem imediata pela neurocirurgia. O
recém-nascido (RN) foi admitido ao centro cirúrgico em ar ambiente,
saturando 100% e hemodinamicamente estável, acesso venoso em MID
24G. Realizou-se anestesia geral com indução venosa com fentanil
e rocurônio. Realizada intubação orotraqueal em terceira tentativa
com lâmina Miller nº 2.0 e tubo orotraqueal nº 2,5 sem balonete. A dificuldade de acesso à via aérea decorreu de uma epiglote redundante.
A manutenção da anestesia foi realizada com sevofluorano, mantendo-se estável durante todo o procedimento. O RN foi encaminhado
à UTI neonatal em ventilação mecânica e incubadora de transporte.
Discussão: Devido à epidemia de infecção pelo Zika Vírus no Brasil,
houve um grande aumento na incidência de microcefalia. Esses RN
estão sujeitos à necessidade de intervenção cirúrgica por suas malformações e consequente manejo de via aérea. Na literatura, são
poucos os relatos de casos de pacientes com microcefalia submetidos
a atos anestésicos. Nishida et al. relataram um procedimento eletivo
em uma paciente de 33 meses e microcefalia de causa genética. A
intubação orotraqueal foi obtida sob laringoscopia direta e manobra
BURP com sucesso, sendo o plano de resgate o uso de um videolaringoscópio. Apesar do sucesso da abordagem da via aérea por laringoscopia direta, tanto em nosso relato de caso quanto por Nishida et al.
faltam estudos clínicos, séries ou relatos de caso sobre o manejo da
via aérea em pacientes com microcefalia, principalmente em situações de emergências, assim como a avaliação da aplicabilidade nessa
população dos algoritmos de via aérea difícil pediátrica.
Referência:
1. Nishida T, Mihara T, Horiki T, et al. Anaesthesia and orphan disease: primary autosomal recessive microcephaly-10 caused by a
mutation in the ZNF335 gene. Eur J Anaesthesiol. 2015;32:3-4.
2. Brasil, Ministério da Saúde. Prevenção e Combate, Dengue,
Chikungunya e Zika. Disponível em: <http://combateaedes.saude.gov.br/pt/noticias/652-saude-confirma-1-616-casos-de-microcefalia-em-todo-o-pais> Acessado em: 07/07/2016.
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF),
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ,
Brasil
Introdução: A compressão da via aérea por aneurisma de aorta torácica é uma complicação rara, com poucos relatos de caso na literatura,
normalmente diagnosticada por exames de imagem, como tomografia
computadorizada e ressonância nuclear magnética (TC/RNM). Neste
caso, ela foi descoberta pela equipe anestésica durante a pesquisa
diagnóstica de um quadro de insuficiência respiratória aguda.
Relato do caso: JCCL, 51 anos de idade, tabagista, programada
correção de um aneurisma sacular de arco aórtico em dois tempos:
bypass carótida-carotídea-subclávia esquerda seguida de correção
endovascular com colocação de endoprótese em um segundo tempo. A primeira cirurgia transcorreu sem intercorrências. Porém, no
sétimo dia de pós-operatório (PO), o paciente evoluiu com insuficiência respiratória aguda após realização de esforço. Foi aventada
a hipótese diagnóstica de compressão de via aérea por hematoma
cervical, e o paciente foi levado ao centro cirúrgico para exploração cirúrgica, quando se optou por traqueostomia (TQT) emergencial
pela equipe da cirurgia torácica. No entanto, os parâmetros ventilatórios do paciente se mantinham insatisfatórios, com altas pressões de pico, baixo volume corrente e hipercapnia, sendo indicada
e realizada broncofibroscopia flexível por meio da TQT pela equipe
anestésica. Dessa forma, foi identificada compressão extrínseca da
traqueia pelo aneurisma. A equipe da cirurgia vascular foi contactada
e realizou prontamente a correção endovascular do aneurisma. O
procedimento transcorreu sem intercorrências e houve melhora gradual do quadro ventilatório. O paciente recebeu cuidados intensivos
no PO e recebeu alta do centro de tratamento intensivo no vigésimo
dia PO lúcido e orientado, deambulando, eupneico em ar ambiente
com cânula metálica.
Discussão: Este relato ilustra uma compressão da via aérea importante após possível expansão e dissecção de aneurisma de aorta
torácico – situação grave que coloca em risco a vida do paciente. O
reconhecimento é normalmente realizado por TC/RNM e seu tratamento é emergencial. Neste caso, o diagnóstico foi realizado pela
equipe anestésica por meio da broncoscopia flexível, que levou ao
tratamento imediato e correto pela equipe da cirurgia vascular.
Nesta perspectiva, o caso ilustra a importância do cuidado integrado entre as especialidades, tendo como objetivo final o bem-estar
do paciente. Além disso, a participação do anestesiologista de forma ativa, buscando solucionar as alterações encontradas, demonstra um papel de suma importância, que vai muito além do amparo
ao procedimento cirúrgico.
Hospital Federal Servidores do Estado, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
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S200
63-474 DIFICULDADE NA LARINGOSCOPIA E NA
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL: ESTUDO OBSERVACIONAL
Bruno Luís Soares Lima, Rebeca Gonelli Albanez da Cunha Andrade,
Roberto Oliveira Couceiro Filho, Camilla Oliveira Lima*,
Luciana Cavalcanti Lima, Tania Cursino de Menezes Couceiro
Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP),
Recife, PE, Brasil
Introdução: As complicações anestésicas associadas à via de acesso
difícil (VAD) inesperada, em geral, são potencialmente catastróficas,
mas podem ser evitadas. O teste de Mallampati modificado (TMM) e a
manobra de protrusão mandibular (MPM) possibilitam a identificação
da VAD. O objetivo deste estudo foi associar o TMM e a MPM com a
laringoscopia (Cormack-Lehane) tentando identificar um melhor preditor de VAD na população adulta submetida à cirurgia eletiva.
Método: Estudo de corte transversal. Foram analisados 133 pacientes adultos submetidos a cirurgias eletivas que necessitavam de intubação orotraqueal. Foram avaliados acurácia e especificidade do
TMM e da MPM, correlacionando-os com laringoscopia difícil (Cormack-Lehane III e IV).
Resultado: Dos 133 pacientes avaliados, a taxa de IOT difícil encontrada foi 0,8%. Houve associação entre os dois testes preditores
propostos (p = 0,012). Foram encontrados os seguintes valores: especificidade 94,5%, acurácia 95,4% na MPM; já para o TMM os valores
foram 81,1% e 81,2%, respectivamente. A análise de concordância
Kappa identificou entre MPM e Cormarck-Lehane um resultado de
0,240, considerado razoável. Por outro lado, observou-se fraca concordância entre o TMM e o Cormarck-Lehane.
Conclusão: A MPM apresentou acurácia e concordância superiores
ao TMM, mostrando a capacidade de identificar uma VAD. Faz-se
necessário enfatizar a associação dos testes na avaliação do paciente, destacando a complementariedade dos mesmos, minimizando as
consequências negativas de laringoscopias repetidas.
63-475 DIFICULDADES E SEGURANÇA PARA INTUBAÇÃO
OROTRAQUEAL COM BRONCOFIBROSCÓPIO FLEXÍVEL EM
PACIENTES COM SÍNDROME DE CUSHING
Leandro José Fonseca Miranda Ribeiro*,
Rodrigo Diaz, Thaise de Melo Francisco, Hugo Couto
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ,
Brasil
Introdução: Pacientes com síndrome de Cushing apresentam alterações metabólicas e estruturais derivadas do hipercortisolismo.
Dentre os sinais da doença, alguns se destacam como preditores de
ventilação e/ou intubação difícil: obesidade central, face em lua
cheia, giba, pescoço curto e com circunferência aumentada, distâncias tireomento e esternomento diminuídas e pequena abertura de
boca. Atenção especial ao manejo de vias aéreas nesses pacientes
se faz necessária. Relato de caso: IPM, sexo feminino, 25 anos de
idade, história de adenoma adrenal esquerda produtor de cortisol,
apresentava piodermites de repetição e fraturas patológicas, além
de obesidade mórbida (peso: 134 kg; altura: 1,60 m; IMC: 52), síndrome de apneia obstrutiva do sono, tabagista (10 maços/ano), HAS
e DM insulinodependente, ambas de difícil controle. Foi submetida
à adrenalectomia esquerda. Ao exame: abertura de boca limitada,
índice de Mallampati modificado IV, dentes falhos, pescoço curto e
com circunferência aumentada, DEM < 12,5 cm e presença de giba.
Optou-se por não realizar medicação pré-anestésica. Monitoração:
ECG, SpO2, PANI, PAi, capnografia e analisador de gases. Realizada
sedação consciente com dexmedetomidina (1 mcg/kg, em 10 minutos, manutenção com 0,7 mcg/kg/h) e anestesia tópica: lidocaína
10% spray em orofaringe. Intubação orotraqueal por broncoscopia
flexível. Após verificação do posicionamento do TOT com bronco-
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
fibroscópio, administrou-se 200 mg de propofol, retirou-se o broncofibroscópio e a paciente foi acoplada ao ventilador mecânico,
ocorrendo dessaturação e ausência de murmúrio vesicular e curva
de capnografia. A paciente foi extubada e não houve dificuldade
para ventilação sob máscara facial. Na segunda tentativa de IOT
com broncofibroscópio, houve sucesso e administrou-se 120 mg de
propofol; iniciada infusão de remifentanil 0,3 mcg/kg/min e 30 mg
de atracúrio. Manutenção anestésica: sevoflurano 2% e remifentanil
(0,1 a 0,3 mcg/kg/min). Procedimento cirúrgico-anestésico transcorreu sem intercorrências. Ao final, optou-se pela extubação da
paciente totalmente desperta e com reflexos de proteção de via
aérea garantidos sem intercorrências.
Discussão: Para abordagem das VAS nos pacientes com síndrome de
Cushing, é fundamental um planejamento prévio que envolva técnicas alternativas. Nesse contexto, apesar de os novos dispositivos
serem úteis, não há garantia de sucesso à IOT. Portanto, é imprescindível que eles estejam acordados e com boa ventilação até que
se garanta um acesso seguro à via área e, somente após confirmação
do adequado posicionamento do tubo orotraqueal, sejam administrados os indutores anestésicos.
Referências:
1. Domi R. Cushing’s surgery: role of the anesthesiologist. Indian J
Endocrinol Metab. 2011;15:322-8.
2. Law JA, Broemling N, Cooper RM, et al. The difficult airway with
recommendations for management – part 1 – difficult tracheal
intubation encountered in an unconscious/induced patient. Can
J Anaesth. 2013;60:1089-118.
63-476 ESCOLHA DA TÉCNICA DE INTUBAÇÃO DE
PACIENTE COM MÚLTIPLAS FRATURAS DE MANDÍBULA
Márcio da Silva Alves, Lucas Bartholomeu Campos Barra*,
José Eduardo Guimarães Pereira, Bruno Romualdo e Silva,
Gisele Passos da Costa Gribel, Benjamin Zylberberg
Centro de Ensino e Treinamento (CET) do Hospital Central do
Exército (HCE), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Introdução: Fraturas de mandíbula com bloqueio maxilomandibular
são um desafio para o anestesiologista, devido à dificuldade de manuseio das vias aéreas. Frente ao difícil manejo desses pacientes,
o anestesiologista dispõe de métodos alternativos de abordagem da
via aérea: assistida por fibroscópio, intubação “às cegas”, intubação
retrógrada, intubação submentoniana, intubação retromaleolar e a
traqueostomia.
Relato de caso: Paciente de 23 anos de idade, sexo masculino, branco, 165 cm, 65 kg, ASA I, em jejum adequado. Admitido para realização de osteoplastia para reconstrução de mandíbula com oclusão
oral por fratura tripla de mandíbula há sete dias. Ao exame das vias
aéreas, observava-se bloqueio maxilomandibular, o que impossibilitava a abertura de boca e dor intensa ao toque. Optou-se então
pela intubação nasotraqueal acordado guiada por fibroscópio. Após
monitorização básica e venóclise, realizou-se a sedação venosa com
midazolam 6 mg, propofol 20 mg, remifentanil 0,1 mcg/kg/min.
Procedeu-se a anestesia tópica da cavidade nasal com lidocaína.
Submetido à intubação nasotraqueal, com auxílio de fibroscópio,
com sucesso na primeira tentativa, posição olfativa e dorso a 45°
com tubo nº 6,5 aramado e com cuff. Indução anestésica realizada
com propofol 30 mg e rocurônio 35 mg. Manutenção com sevoflurano, N2O e remifentanil 0,2 mcg/kg/min. Realizada infiltração local,
pelo cirurgião, de ropivacaína 0,2% 40 mg. O paciente permaneceu
sem ocorrência de alterações hemodinâmicas. Após quatro horas de
procedimento e no término da cirurgia, foi administrado flumazenil
0,5 mg e realizada extubação. O paciente foi encaminhado para a
sala de recuperação pós-anestésica com índice de Aldrete 10.
Discussão: Frente a fraturas craniofaciais, o anestesiologista deve
levar em consideração a localização e o número de linhas de fratura
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
e a necessidade de reconstrução de tecidos ósseos e moles para
escolher a melhor via para o tubo traqueal, sendo a nasofibroscopia
uma boa opção no caso de via aérea íntegra e baixo risco de broncoaspiração. O conhecimento das diversas alternativas para acesso
às vias aéreas, a intervenção cirúrgica planejada, bem como as condições clínicas e laboratoriais do paciente são fundamentais para
uma boa prática anestésica.
Referências:
1. Adlahka VK, Bansal V, Chandna P, et al. Mandibular fracture in an
18-month-old child. Indian J Dent Res. 2011;22:723-5.
2. Rahpeyma A, Ahmadi K. Submental intubation in maxillofacial
trauma patients. Iran J Otorhinolaryngol. 2013;25:17-22.
63-477 ESCOLHA INADEQUADA DE TÉCNICA DE
INTUBAÇÃO NO SETOR DE EMERGÊNCIA EM PACIENTE
PORTADOR DE ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Sabrina Drago Vlassis, Alexandre Cabaritti Teixeira Mendes,
Daniel de Carli, Fernanda Guirado, Osmar de Souza Barbosa Junior,
César de Araújo Miranda, José Fernando Amaral Meletti,
Priscila Sartoretto Dal Magro, Liége Caroline Immich*,
Jorge Luigi Gomes Orso, Casiéli Nádia Rohde, Vasco Miranda Júnior
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
(UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil
Introdução: A espondilite anquilosante (EA) é um processo inflamatório que causa diminuição da mobilidade da coluna vertebral. Em
geral, tem início em adulto jovem, da segunda à quarta décadas
de vida, principalmente no sexo masculino (5:1) e na população
branca. A extrema deformidade da coluna vertebral, em especial na
coluna cervical, pode tornar muito difícil a intubação da traqueia
e a ventilação do paciente. A dificuldade de manter o controle das
vias aéreas que impede a adequada oxigenação tecidual pode trazer
consequências graves.
Relato do caso: Paciente CHM, sexo masculino, 49 anos de idade,
procurou emergência por apresentar febre e tosse produtiva há dois
dias. Era portador de insuficiência renal crônica, em hemodiálise
iniciada em janeiro/2016, com fístula arteriovenosa em MSE preservada. Além disso, tinha história de hiperparatireoidismo secundário,
gota, prótese bilateral total de quadril e EA. Exame físico da chegada: hipotenso (PA = 69 × 41 mmHg), FC = 106 bpm, extremidades
frias, pálido e febril (TaX = 38,5 °C), Sat O2 = 97%. Realizado volume
e contato com o plantão da nefrologia, que orientou internação, coleta de culturais e início de antibioticoterapia. Paciente permaneceu na emergência, e horas após apresentou queda do estado geral,
sonolência, PA = 104 × 60 mmHg, Sat O2 = 78% com óculos nasal de
O2 = 3 L/min. Optou-se por intubação do paciente. Avaliação de vias
aéreas: fixação cervical em flexão, pescoço curto, abertura da boca
menor que 3 cm, sem prótese dentária, sem condições de avaliar
Mallampati. Paciente já monitorizado, com acesso, procedeu-se posicionamento e a pré-oxigenação por meio de máscara facial. Realizada indução com sequência rápida: fentanil, propofol e succinilcolina. Primeira tentativa de intubação com laringoscópio e tubo
orotraqueal nº 8,5 sem sucesso. Como o paciente estava instável,
optou-se por passar uma máscara laríngea nº 5,0 que não ficou bem
acoplada. Devido às falhas, o médico plantonista optou por chamar
o médico intensivista, que realizou intubação nasotraqueal às cegas
com tubo nº 7,0. Paciente instável, conduzido em ventilação mecânica para a UTI do hospital.
Discussão: Em pacientes acometidos por EA, pode ocorrer a impossibilidade de intubação e mesmo da ventilação em virtude da fusão
ou deformidade da coluna cervical. O comprometimento da articulação temporomandibular limita a abertura da boca em até 40% dos
pacientes, podendo progredir para a anquilose completa. A falta de
reconhecimento de via aérea difícil e de protocolos adequados pode
associar-se a aumento da morbidade.
S201
63-478 ESTENOSE TRAQUEAL GRAVE ASSINTOMÁTICA
DIAGNOSTICADA APÓS INDUÇÃO ANESTÉSICA E
LARINGOSCOPIA
Camilla dos Santos Pereira Mesquita, Eliomar Santana Trindade,
Vera Lúcia Fernandes Azevedo, Camila Alves de Souza*,
Juliana Nair Gonçalves B. Amorim,
Vanessa Fernandes Castelo Branco Moreira
Centro de Ensino e Treinamento (CET) das Obras Sociais Irmã Dulce
(OSID), Hospital Santo Antônio, Salvador, BA, Brasil
Introdução: A estenose traqueal subglótica tem como causa mais
frequente a lesão pós-intubação e pós-traqueostomia. Na presença
de estridor e taquipneia, a estenose traqueal atinge cerca de 50%
do diâmetro da traqueia, e a insuficiência respiratória pode ser observada com estenose num nível crítico de mais de 75% de redução
do diâmetro traqueal.
Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 18 anos de idade,
admitido para submeter-se à reconstrução do trânsito intestinal.
Apresentava relato de laparotomia exploradora há cinco meses para
tratamento de abdome agudo após trauma contuso. Foi mantido
sob intubação traqueal após a cirurgia, não sabendo informar a duração. Na consulta pré-anestésica, não foi referida qualquer queixa
de ordem ventilatória, e os exames físicos e complementares mostraram-se normais. À sala de cirurgia, o paciente foi monitorizado,
submetido à venóclise e bloqueio peridural contínuo. Procedeu-se
pré-oxigenação sob máscara facial, indução venosa e relaxamento
muscular (fentanil, propofol e atracúrio), não sendo notada dificuldade à ventilação controlada manual, tampouco alteração da complacência ventilatória. Na laringoscopia direta, foi notada a presença de importante estenose da luz traqueal subglótica, redução
de 70% do diâmetro traqueal, bordas fibrosadas, não permitindo a
introdução sequer de uma cânula de diâmetro 4,5G. Uma máscara
laríngea foi inserida na tentativa de manter a perviabilidade da via
aérea, sem sucesso, pois a mesma apresentava vazamento à ventilação com pressão positiva. Foi realizada traqueostomia, dando-se
continuidade às intervenções. O procedimento cirúrgico durou 240
minutos e transcorreu sem intercorrências. Após 15 dias, o paciente
foi submetido a TC de tórax e pescoço e à traqueoscopia, sendo
confirmada estenose importante em região subglótica envolvendo
cartilagem cricoide, com redução de 70% de sua luz , em uma extensão de cerca de 1,0 cm. O paciente foi encaminhado para ambulatório especializado para posterior cirurgia de traqueoplastia.
Discussão: A estenose traqueal é uma complicação infrequente da
intubação e da traqueostomia. Sua incidência aumenta com o prolongamento do período de intubação, sendo rara quando inferior a
uma semana. Pode-se suspeitar de estenose traqueal quando se notam dispneia de início recente ou outros sintomas ventilatórios dias
após ser submetido à ventilação mecânica. No caso apresentado,
apesar de haver 70% de estenose do lúmen traqueal, o paciente não
referiu nenhum sintoma ventilatório. A broncoscopia é o método
diagnóstico de escolha. Ressecção traqueal seguida de anastomose
termino terminal é o padrão-ouro no tratamento.
Referências:
1. D’Andrilli A, Venuta F1, Rendina EA. Subglottic tracheal stenosis.
J Thorac Dis. 2016;8(Suppl 2):S140-7.
2. Zhou YF, Zhu SJ, Zhu SM, et al. Anesthetic management of emergent critical tracheal stenosis. J Zhejiang Univ Sci B. 2007;8:522-5.
63-479 GRANDE ATELECTASIA APÓS INTUBAÇÃO SELETIVA
À ESQUERDA
Maria Estela Semprini*, Eduardo Manso de Carvalho Andrade,
Jean Marc Scialom, José Antonio Pinheiro Melges,
Pedro Candido Ismael, Sergio Pinto de Oliveira
Centro de Ensino e Treinamento (CET) do Hospital São Francisco,
Instituto Santa Lydia, Ribeirão Preto, SP, Brasil
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S202
Introdução: A intubação seletiva acidental à esquerda é um evento
raro, e a demora em seu reconhecimento pode levar a graves complicações. Este relato de caso descreve um evento de intubação do
brônquio principal esquerdo em paciente pediátrico.
Relato do caso: Paciente do sexo masculino, 3 anos de idade, ASA
I, submetido à cirurgia para exérese de tumor de boca. Realizada
indução anestésica inalatória com sevoflurano, administrados fentanila 50 mcg, rocurônio 20 mg e propofol 50 mg. Laringoscopia direta
e intubação orotraqueal (IOT) com tubo simples 4,5. À ausculta,
foram observadas redução do murmúrio vesicular e bulhas cardíacas
presentes no lado direito do tórax. Raio X de tórax revelou atelectasia total de pulmão direito com desvio de mediastino e tubo
seletivo para a esquerda. O tubo foi tracionado cerca de 2 cm, e
a ausculta de murmúrio vesicular bilateral foi observada. Paciente
foi ventilado a pressão (VT 200 mL, FR:15 ipm, PIT: 13 cmH2O). Não
apresentou dessaturação ou alteração hemodinâmica. Antes da extubação, foi realizada manobra de Valsava para expansão pulmonar.
Foi extubado sem intercorrências. Realizado novo raio X de tórax,
que mostrou pulmões expandidos bilateralmente.
Discussão: A ausculta abolida em hemitórax esquerdo após IOT tem
como diagnóstico diferencial IOT seletiva de brônquio principal direito, que é facilitada pela sua disposição anatômica. No entanto,
em casos com murmúrio abolido à direita, a IOT seletiva à esquerda
nunca é a primeira hipótese. O diagnóstico diferencial é de pneumotórax, hemotórax e obstrução por corpo estranho. Em dois relatos
de caso, levantou-se a hipótese de pneumotórax, submetendo o paciente a uma drenagem de tórax desnecessariamente. É importante
a realização de raio X de tórax após a intubação, pois o exame
físico pode não detectar a seletividade do tubo. A incidência de
20% de tubo traqueal seletivo encontrado em estudo demonstra a
dificuldade do diagnóstico apenas com o exame físico. A maioria dos
incidentes foi detectada na sala de cirurgia e durante a manutenção
da anestesia, por inexplicável dessaturação de oxigênio. No caso
relatado, o paciente não apresentou alteração na saturação ou alterações hemodinâmicas, e o raio X de tórax foi solicitado devido à
ausculta das bulhas cardíacas à direita, levantando-se a hipótese de
dextrocardia. O raio X evidenciou atelectasia pulmonar importante
à direita, com desvio do mediastino e seletividade do tubo endotraqueal. Conclui-se que sempre que o murmúrio vesicular estiver ausente à direita, a hipótese de IOT seletiva à esquerda deve ser considerada para evitar complicações e intervenções desnecessárias.
Referências:
1. Ribeiro BJ. Inadvertent intubation of the left mainstem bronchus. Am J Emerg Med. 1993;11:33-4.
2. Souza N, Carvalho WB. Complicações da intubação traqueal em
pediatria. Rev Assoc Med Bras. 2009;55:646-50.
63-480 INTUBAÇÃO ACORDADA COM GLIDESCOPE EM
PACIENTE COM BÓCIO MERGULHANTE
Guilherme Felício Bergara, Fernando Luz Platzer do Amaral,
Luiz Tsuha Júnior, Gustavo Felloni Tsuha, Eduardo Santos da Silva*
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Araraquara,
Araraquara, SP, Brasil
Introdução: Os bócios mergulhantes constituem grande desafio ao
manejo anestésico devido ao risco de perda da ventilação e permeabilidade das vias aéreas durante as manobras de indução e intubação.
Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 54 anos de idade, 78
kg, estado físico ASA I, com queixas importantes de compressão traqueal e esofágica com sintomas de dificuldade à deglutição para
sólidos, dispneia postural em decúbito dorsal horizontal. Ao exame,
apresentava Mallampatti II, abertura de boca > 3,0 cm, distância
tíreo-mento > 6,5 cm, extensão cervical preservada e antecedente
de intubação orotraqueal na juventude sem intercorrências. Após
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
avaliação pré-anestésica, exames de imagem, discussão com equipe
cirúrgica e consentimento da paciente, optou-se por realização de
IOT acordada com videolaringoscópio Glidescope Ranger®. Paciente
monitorizada com ECG 2 derivações, oximetria de pulso, PANI e cateter nasal de oxigênio. Administrada sedação venosa leve consciente titulada de midazolam 2 mg e 25 mcg de fentanil e preparo da via
aérea com antissialogogo. Realizada videolaringoscopia com Glidescope Ranger® e anestesia tópica progressiva com lidocaína 2% sem
vasocosntritor com uso de atomizador de mucosa laringotraqueal
(LMA® MADgic®). Após visualização das cordas vocais e fenda glótica,
foi realizada punção da membrana cricotireóidea e anestesia das
vias aéreas inferiores e estruturas supra-adjacentes. Introdução e
posicionamento do tubo sob visualização direta na fenda glótica, intubação orotraqueal, verificação da presença de capnografia e tentativa de posicionamento do tubo traqueal abaixo das compressões
tireoideanas com auxílio dos exames prévios de imagem. Ao final do
procedimento, a paciente foi extubada sem intercorrências.
Discussão: Os bócios mergulhantes de grande volume e sintomáticos
constituem vias aéreas difíceis e previstas, e a perda da permeabilidade da via aérea é uma complicação potencial nestes pacientes.
Não existe ainda uma técnica padrão definida para a intubação traqueal nesses pacientes. A manutenção da ventilação espontânea e
a intubação acordada por meio de videolaringoscopia, laringoscopia
direta ou fibroscopia flexível constituem medidas seguras no manejo
dessas vias aérea potencialmente fatais.
Referências:
1. Chen AY, Bernet VJ, Carty SE, et al. American Tyroid Association
statement on optimal surgical management of goiter. Tyroid.
2014;24:181-9.
2. Sinofsky AH, Milo SP, Scher C. The awake Glidescope intubation:
an additional alternative to the difficult intubation. Middle East
J Anaesthesiol. 2010;20:743-6.
63-481 INTUBAÇÃO ACORDADA E RESGATE DA VIA AÉREA
COM DIFERENTES VIDEOLARINGOSCÓPIOS EM PACIENTE
COM BÓCIO MERGULHANTE
Marcos José Veiga Gomes, Caio Ribeiro Borges,
Gustavo Felloni Tsuha, Pedro Olimpio Matias*, Eduardo Helfenstein,
Clóvis Tadeu Bueno da Costa
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Araraquara,
Araraquara, SP, Brasil
Introdução: As doenças da glândula tireoide constituem importante
fator de risco para uma via aérea difícil (VAD). Preparo e manejo
adequados por meio dos novos dispositivos videolaringoscópicos aumentam a segurança desses pacientes.
Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 64 anos de idade, 82 kg,
1,68 m, estado físico ASA II, com histórico de cirurgias ginecológicas.
Apresentava queixas estéticas e leve desconforto para deglutição.
Ao exame, apresentava bócio multinodular de grande volume, principalmente em região cervical anterior e lateral direita, Mallanpatti
II, abertura de boca > 3,0 cm, distância tíreo-mento > 6,5 cm e protusão normal da mandíbula. Após avaliação ambulatorial pré-anestésica, análise de raio X cervical e ultrassonografia, discussão com
equipe cirúrgica e consentimento informado da paciente, optou-se
por realização de IOT acordada. Paciente monitorizada com ECG 2
derivações, oximetria de pulso, PANI e cateter nasal de oxigênio.
Administrada sedação leve consciente titulada num total de 2 mg de
midazolam e 25 mcg de fentanil. Preparo da via aérea com antisialogogo e anestesia tópica progressiva com lidocaína 2% sem vasoconstritor com uso de atomizador de mucosa laringotraqueal (LMA® MADgic®). Realizada videolaringoscopia com GlideScope Ranger® lâmina
3 que demonstrou desvio importante das estruturas, porém com
excelente visualização das cordas vocais e fenda glótica. Procedeuse introdução e progressão do tubo por meio da via aérea superior
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
até posicionamento na fenda glótica e subsequente intubação, sem
intercorrências. Ao final do procedimento, a paciente foi extubada
sem intercorrências. Onze horas após a extubação, a paciente
retornou ao bloco cirúrgico com grande hematoma cervical anterior
devido à obstrução de dreno de sucção, com sinas de obstrução das
vias aéreas superiores. Após rápida abertura da incisão cirúrgica e
drenagem do hematoma, procedeu-se novamente à anestesia tópica
das vias aéreas e IOT acordada, agora com Airtraq SP tamanho 2 sem
intercorrências.
Discussão: As massas cervicais constituem vias aéreas desafiadoras
e perigosas. O maior risco nesses pacientes é a perda aguda da patência da via aérea durante a indução anestésica devido à ausência
do tônus laríngeo. Atualmente, a videolaringoscopia com o paciente
acordado e manutenção da respiração espontânea tem demonstrado
ser importante ferramenta no manejo de vias aéreas potencialmente complicadoras. A avaliação ambulatorial pré-anestésica minuciosa, a disponibilidade de materiais adequados, o planejamento e as
estratégias prévias bem-definidas constituem importantes fatores
para a segurança de nossos pacientes.
Referências:
1. Sinofsky AH, Milo SP, Scher C. The awake Glidescope intubation:
An additional alternative to the difficult intubation. Middle East
J Anaesthesiol. 2010;20:743-6.
2. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society
2015 guidelines for management of unanticipated intubation in
adults. Br J Anaesth. 2015;115:827-48.
63-482 INTUBAÇÃO ACORDADA EM VIA AÉREA DIFÍCIL
PREVISTA: A IMPORTÂNCIA DA ANESTESIA TÓPICA E DOS
BLOQUEIOS COMBINADOS DE VIA AÉREA SUPERIOR E
INFERIOR
Mariana Rodrigues Potting, Simone Soares Leite, Glauber Gouvêa,
Thiago Russell R. Peclat da Silva, Ana Luiza Lopes Pureza*
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro,
RJ, Brasil
Introdução: Em casos de via aérea difícil prevista, a intubação com
o paciente acordado é uma técnica segura e preconizada. Entretanto, pode causar intensa ansiedade e desconforto ao paciente.
A anestesia tópica e o uso de bloqueios de via aérea são essenciais
para proceder a intubação acordada de forma bem-tolerada para o
paciente.
Relato de caso: SEM, sexo masculino, 60 anos de idade, bócio mergulhante visualizado em TC de tórax, hérnia de hiato, internou
com quadro de síndrome consumptiva, ascite e melena. Proposta
cirúrgica: videolaparoscopia com biopsia peritoneal. Exame de via
aérea: Mallampati 2, dentes falhos, DEM > 12,5 cm; tireoide impalpável; considerado “estômago cheio”; SO: monitorização com ECG
DII e V5, SpO2, PANI, capnografia e analisador de gases. Venóclise de
MSE com EC 20G. Dexmedetomidina iniciada (1 mcg/kg bolus + 0,5
mcg/kg/h). Anestesia tópica de orofaringe com lidocaína gel 2% e
lidocaína spray 10%; bloqueio de nervo laríngeo superior bilateral e
anestesia translaríngea com lidocaína 2%. Realizada inserção de cânula orofaríngea VAMA e por meio desta o broncofibroscópio flexível
(diâmetro 6,0 mm). Após visualização das cordas vocais, spray local
com 4 mL de lidocaína 2% por meio de cateter peridural inserido no
canal de trabalho do broncofibroscópio. IOT TOT 8,0 atraumática
em primeira tentativa, com excelente tolerabilidade do paciente.
Indução anestésica com fentanil 2 mcg/kg, propofol 1,5 mg/kg e
atracúrio 0,5 mg/kg. Manutenção com sevoflurano 1-1,3 CAM (FiO2 =
0,6 [O2:Ar]). Procedimento sem intercorrências.
Discussão: Durante a intubação acordada, o desconforto do paciente aumenta a chance de falência da técnica. Os bloqueios de vias
aéreas superior e inferior são estratégias adotadas com o objetivo
de minimizar essa complicação. Existem diversas maneiras de anes-
S203
tesiar a via aérea no paciente submetido à IOT acordado: anestesia
de mucosa com spray anestésico, lidocaína gel na base da língua,
boqueio do nervo laríngeo superior, bloqueio do nervo glossofaríngeo, injeção translaríngea com anestésico local e aerossol com lidocaína por meio do broncofibroscópio. O uso combinado dessas técnicas, além de garantir conforto ao paciente, facilita a realização da
técnica pelo anestesista.
Referências:
1. Sanchez A, Iyer RR, Morrison DE. Preparation of the pacient for
awake intubation. In: Hagberg CA. Benumof’s airway management: Principles and practice. 2.ed. Philadelphia: Elsevier, 2007.
p. 255-80.
2. Ovossapian A. Topical anesthesia of the airway. In: Ovossapian
A. Fiberoptic endoscopy and the difficult airway. 2.ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996. p.47-60.
63-483 INTUBAÇÃO COM FIBROSCÓPIO FLEXÍVEL EM
PACIENTE ACORDADO COM ABERTURA ORAL MÍNIMA
Cecílio Pereira Lima, Kate Millena Ferreira Barbosa,
Jefferson Trigueiro Neto*
Hospital Regional do Agreste, Caruaru, PE, Brasil
Introdução: A fibroscopia flexível é um instrumento valioso para a
realização de intubação traqueal em pacientes com acesso difícil
à via aérea antecipada. Pacientes acometidos por fraturas de face
ou nos raros casos de fratura complexa de mandíbula podem representar um desafio ao anestesiologista, por apresentarem abertura
oral limitada, sendo muitas vezes necessário o uso de técnicas de
intubação traqueal com o paciente acordado, como a fibroscopia
flexível.
Relato do caso: Paciente LSO, 14 anos de idade, 55 kg, com indicação cirúrgica para tratamento de fratura complexa de mandíbula
devido a acidente de moto; apresentava limitação à abertura bucal
(1 cm) e incapacidade de anteriorização da mandíbula; sem comorbidades e alergias. Indicada intubação traqueal com paciente acordado em decúbito dorsal horizontal. Na preparação da anestesia,
foi administrada dexmedetomidina em bomba de infusão contínua
(dose de ataque: 1 mcg/kg em 10 minutos + manutenção com 0,5
mcg/kg/h), midazolam 2 mg, além de escopolamina como antissialogogo e vasoconstrictor tópico nasal. Preparado fibroscópio com
tubo aramado 6,5 com cuff e realizada anestesia tópica da narina
com lidocaína a 2% sem vasoconstrictor com atomizador. Sob oferta
de oxigênio com cateter nasal (3 L/min), foi introduzido fibroscópio
pela narina esquerda, com a instilação de lidocaína S/V 2% 100 mg
pelo canal de trabalho do aparelho, realizando-se anestesia tópica
com visualização direta da epiglote, base da língua e cordas vocais e início da traqueia. O fibroscópio foi direcionado por meio das
cordas vocais até a visualização da carina. Em seguida, realizada a
intubação traqueal e confirmado com capnografia. Não foi relatado
desconforto pelo paciente e nem observada tosse durante o procedimento. Seguiu-se a indução venosa com 250 mcg de fentanil, 150
mg de propofol e manutenção da anestesia com anestésico inalatório sevoflurano (1 CAM) e dexmedetomidina (0,5 mcg/kg/h).
Discussão: Para este caso, tornou-se necessário planejar um acesso
seguro à via aérea e com o paciente levemente sedado para promover ansiólise e manutenção da ventilação espontânea. Além da
fibroscopia e da intubação nasal às cegas, foram discutidos acessos
invasivos/cirúrgicos como intubação retrógrada e traqueostomia.
Optou-se pela fibroscopia flexível por ser menos invasiva em comparação ao acesso cirúrgico da via aérea. A anestesia tópica realizada
com atomizador nasal e por meio do canal de trabalho do fibroscópio ao longo do trajeto mostrou-se eficaz para o procedimento
proposto, sem desconforto para o paciente, ratificando sua eficácia
em comparação com outras técnicas mais invasivas de anestesia das
vias aéreas.
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S204
Referências:
1. Ovassapian A. The difficult intubation. In: Ovassapian A. Fiberoptic airway endoscopy in anesthesia and critical care. New York:
Raven Press, 1990. p.135-48.
2. Benumof JL. Management of the difficult adults airway. With
special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology.
1991;75:1087-10.
63-484 INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL COM USO DE ESTILETE
LUMINOSO EM PACIENTE PORTADOR DE ESPONDILITE
ANQUILOSANTE
Rogean Rodrigues Nunes, Paulo Vinicius Teixeira Rodrigues*,
Cristiane Gurgel Lopes, José Carlos Rodrigues Nascimento,
Luiza de Sousa Gomes Xavier, Rogean Rodrigues Nunes Filho
Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Fortaleza, CE, Brasil
Introdução: A espondilite anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica do grupo das espondiloartropatias soronegativas que
acomete sobretudo a coluna vertebral, podendo evoluir com rigidez
e limitação funcional progressiva do esqueleto axial. Em geral, tem
início no adulto jovem, principalmente do sexo masculino. Está associada à intubação orotraqueal difícil, quando ocorre acometimento da coluna cervical e da articulação temporomandibular. Devem
ser avaliados os critérios de previsibilidade de via aérea difícil, e
optar por um método de intubação adequado, dentre os quais está
o uso de estilete luminoso.
Relato de caso: Paciente de 41 anos de idade, com diagnóstico de
EA há 20 anos, com quadro de coxartrose esquerda. Apresentava
distância interincisivos normal, mas limitada extensão cervical e
Mallampati IV. Programada artroplastia total de quadril, suspensa
após impossibilidade de intubação traqueal, mesmo com uso de
broncoscópio. Nova tentativa foi planejada com uso de estilete luminoso. Paciente monitorizado com pressão arterial não invasiva,
cardioscopia, oximetria de pulso. Iniciada sedação com dexmedetomidina, realizada instilação de anestésico local em mucosa orofaríngea, transcricotireóidea e bloqueio do nervo laríngeo superior. Obtido sucesso na intubação orotraqueal após três tentativas utilizando
estilete luminoso. Ao final da cirurgia, o paciente foi encaminhado
extubado e sem queixas para a sala de recuperação pós-anestésica.
Discussão: Pacientes com doenças crônicas da coluna vertebral
apresentam desafios específicos para o anestesiologista, dentre eles
o manuseio da via aérea. O grau de envolvimento da coluna cervical
determinará a dificuldade da intubação traqueal. Assim, torna-se
de fundamental importância a avaliação individualizada, bem como
abordagens alternativas de acesso à via aérea, visando minimizar a
morbidade desses pacientes.
Referências:
1. Oliveira CR. Espondilite anquilosante e anestesia. Rev Bras Anestesiol. 2007;57:214-22.
2. Woodward LJ, Kam PCA. Ankylosing spondylitis: recent developments and anaesthetic implications. Anaesthesia. 2009;64:540-8.
63-485 INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL COMPLICADA
POR TUMOR DE OROFARINGE NÃO DIAGNOSTICADO
PREVIAMENTE
Laís Sabadini Borçói*, Rafael Mercante Linhares,
Eveline Branco Videira Garcia, Henrique Viana Lyra
Hospital Municipal Miguel Couto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Introdução: Avaliação criteriosa da via aérea antes do procedimento anestésico é de fundamental importância, tendo em vista que
via aérea difícil não antecipada é sempre um grande desafio. Ficou
constatado que o paciente em questão apresentava preditores de
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
ventilação sob máscara difícil: presença de barba, IMC > 26, idade > 55 anos, histórico de roncos e sexo masculino. Como preditor
de intubação difícil, apresentava apenas o índice de Mallampati
III, portanto tratava-se de paciente com provável ventilação sob
máscara difícil. Não havia exame de imagem avaliando vias aéreas
superiores.
Relato de caso: CDCS, 60 anos de idade, sexo masculino, 180 cm,
115 kg, ASA II (DM tipo II, HAS, tabagista de longa data, carga tabágica: 80 maços/ano), exames laboratoriais normais. Submetido à
microdiscectomia lombar L4-L5 por hérnia de disco. Após injeção de
propofol 150 mg, ventilação sob máscara adequada, completou-se
a indução anestésica com fentanil 100 mcg, lidocaína 60 mg e succinilcolina 120 mg. Houve dificuldade de visualização de cordas vocais mediante a presença de massa não identificada em orofaringe.
Realizada intubação orotraqueal na quarta tentativa, sob laringoscopia direta. Solicitada avaliação da equipe de otorrinolaringologia,
após o procedimento cirúrgico. Com auxílio de broncofibroscopia
via oral, foi identificada massa com características macroscópicas
típicas de hiperplasia de tecido linfoide, com presença de edema
importante e sangramento de pequena monta. Segundo o algoritmo
DAS – Difficult airway Society Extubation Algorithm –, foi considerado fator de risco para extubação. Optou-se por traqueostomia, sem
intercorrências. Paciente foi enviado à UTI em macronebulização
O2 3 L/min.
Discussão: A presença de tumor em orofaringe pode não ser diagnosticada previamente, caso o crescimento da massa não provoque
sintomas ou não haja exame prévio de imagem o visualizando. Entre
os diagnósticos diferenciais presentes neste caso, destacam-se a hiperplasia linfoide benigna, linfoma, tumor mesenquimal, neoplasia
de glândula salivar e hiperplasia adenomatoide. A descoberta de
massa de grande tamanho em orofaringe no momento da intubação
orotraqueal pode ser um complicador para o seu êxito. Tal fato demonstra que mesmo com avaliação prévia de intubação fácil, devemos sempre ter estratégias e dispositivos disponíveis para resgate
de via aérea.
Referências:
1. Sands NB, Tewfik M. Benign lymphoid hyperplasia of the tongue
base causing upper airway obstruction. Case Rep Otolaryngol.
2011;2011:625185.
2. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. Practice guidelines
for management of the difficult airway. An updated report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management
of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013;118:251-70.
63-486 INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL UTILIZANDO
DISPOSITIVO ÓPTICO: RELATO DE CASO
Filipe Cunha de Souza Donza*, Bruno Mendes Carmona,
João Hermínio Pessoa dos Santos, Luis Paulo Araújo Mesquita,
Carolina Moreno Fernandez, Alan Kimura
Centro de Ensino e Treinamento (CET) do Serviço de Anestesia do
Hospital Ophir Loyola (HOL), Belém, PA, Brasil
Introdução: Em caso de via aérea difícil suspeita ou diagnosticada, além do exame físico do paciente e posicionamento adequado,
a preparação do material de intubação é essencial para garantir
o controle da via aérea. Para tal finalidade, podem ser utilizados
diversos instrumentos como laringoscópios convencionais e articulados, máscara laríngea, estilete luminoso, broncofibroscópios, videolaringoscópios e outros dispositivos óticos.
Relato de caso: Mulher, 50 anos de idade, 57 kg, ASA P1, com tumor
de partes moles (lipoma) volumoso em região posterior do pescoço,
programada para exérese do mesmo sob anestesia geral. Apresentava distância tireomentoniana de 5 cm, distância interincisivos <
3 cm, diminuição da mobilidade cervical com impossibilidade de
hiperestender a cabeça e índice de Mallampati II. Radiografia da
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
coluna cervical sem anormalidades óssea ou articular. Apesar dos
esclarecimentos, a paciente não consentiu a intubação acordada.
Então, foi colocada em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada por
travesseiros de modo a evitar compressão da tumoração. Após monitorização habitual e venóclise, realizou-se a indução anestésica com
midazolam 1,5 mg, fentanil 250 µg e propofol 120 mg. Depois de
confirmada uma ventilação adequada sob máscara, o relaxamento
neuromuscular foi obtido com succinilcolina 90 mg. A mesa cirúrgica
foi ajustada com discreto cefalodeclive para melhor visualização
das vias aéreas, uma vez que o lipoma volumoso, presente na parte
de trás do pescoço, dificultava o posicionamento convencional em
decúbito dorsal horizontal. A lâmina do laringoscópio foi introduzida
na cavidade oral, na linha média sobre a base da língua, e a ponta
posicionada na valécula. A traqueia foi intubada com sonda endotraqueal de 7,0 mm na primeira tentativa após a visualização adequada das cordas vocais com auxílio do Airtraq®, sendo necessários
pequenos ajustes do dispositivo e movimentos discretos do punho. A
manutenção da anestesia foi realizada com O2 2 L/min e sevoflurano
2%. A cirurgia foi realizada sem intercorrências, e a paciente foi
extubada após o procedimento.
Discussão: Para a realização de laringoscopia é necessário obter
posição olfatória ótima, o que requer uma extensão da articulação
atlanto-occipital em 80-85° e flexão da articulação cervical inferior
em 25-30°. Os videolaringoscópios são dispositivos ópticos que podem auxiliar muito no controle da via aérea, em razão da facilidade
de seu emprego, rápida curva de aprendizado, maior difusão e boa
taxa de êxito. Sobretudo, o dispositivo Airtraq® se torna interessante em pacientes obesos, naqueles que apresentem mobilidade
cervical prejudicada e pequena abertura de boca.
Referência:
1. Nekhendzy V, Tanaka PP. Análise do algoritmo da ASA para via
aérea difícil. In: Martins MP, Moraes JMS, Pires OC. Controle de
via aérea. Núcleo SBA Vida. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira
de Anestesiologia, 2012. p.31-8.
63-487 INTUBAÇÃO RETRÓGRADA EM PACIENTE COM VIA
AÉREA DIFÍCIL
Thiago de Vito Rabelo*, Fernando de Paiva Araújo,
Giovani Alves Monteiro
Hospital Monte Sinai, Goiânia, GO, Brasil
Introdução: Via aérea difícil (VAD) é uma situação clínica na qual
o anestesiologista treinado tem dificuldade na ventilação pulmonar
com máscara facial, na intubação traqueal ou ambos, o que pode
evoluir com consequências catastróficas se for não prontamente
identificada e bem-conduzida. O objetivo deste relato é reforçar
a importância desse tema para anestesiologistas em suas práticas
diárias e descrever a intubação retrógrada frente a um caso real
de VAD.
Relato do caso: Paciente do sexo feminino, 70 anos de idade, portadora de diabetes melito e hipertensão arterial, a ser submetida
à ablação de fibrilação atrial na hemodinâmica. Paciente relatou
história de VAD em cirurgia prévia. Apresentava avaliação pela otorrinolaringologia, que descartou alterações nas VA durante avaliação
clínica, porém sem realizar exames complementares. Na avaliação
pré-anestésica, a paciente não tinha preditores de VAD (Mallampati
II, DTM > 6 cm, AB > 3 dedos, MAO: preservada). Antes da indução,
foi colocada em sniff position com coxim sob a cabeça, testado o
circuito de anestesia, respirador, laringoscópio, sistema de aspiração, providenciado guedel número 4, tubo orotraqueal 7,5 simples
e bougie. Indução realizada com fentanil, propofol e cisatracúrio,
com ventilação manual sem dificuldade. Após três minutos, foi realizada laringoscopia sob visão direta, em que se observou classificação Cormack-Lehane IV. Após manobra de BURP foi possível
visualização da epiglote, sendo utilizado o bougie para proceder
S205
intubação. Após duas tentativas malsucedidas, foi solicitado auxílio
de outro anestesiologista, que também não obteve sucesso em mais
três tentativas, inclusive com auxílio de uma lâmina de Magil para
guiar a introdução do bougie. Optou-se então por realizar intubação
orotraqueal retrógrada utilizando um kit de acesso venoso central,
obtendo então via aérea definitiva.
Discussão: A intubação retrógrada é indicada quando a IOT não foi
possível com as técnicas convencionais, mas podem ser ventilados
com máscara facial. Pode ser feita com o paciente em ventilação
espontânea, consciente ou inconsciente. Também pode ser útil na
presença de sangue ou secreções nas VA. Embora mais demorada, é
menos invasiva que a cricotireoidostomia cirúrgica, e não é isenta
de riscos, podendo ocorrer lesão de cordas vocais, sangramento no
local da punção, hipóxia ou hipercarbia durante o procedimento.
O uso de kits próprios para sua realização deve ser estimulado. A
VAD é sempre um temor durante as induções anestésicas. Por isso,
é de suma importância que o anestesiologista tenha a maior gama
de experiência em técnicas alternativas para conduzir um caso em
que a IOT por laringoscopia direta não é possível, sendo a intubação
retrógrada um importante aliado.
Referência:
1. Espinosa NL, Bodib JRJ, González OH. Intubación retrógrada.
Presentación de un caso. Hospital Provincial Docente de Ciego de Ávila, Cuba. Disponível em: <http://bvs.sld.cu/revistas/
scar/vol7_1_08/scar07108.htm>. Acessado em: 03/07/2016.
63-488 LACERACÃO TRAQUEAL PÓS-INTUBAÇÃO COM FIO
GUIA: RELATO DE CASO EM AMBIENTE DE UTI
Rebeca Acacia Cabral e Silva, Mauro Prado da Silva*
Hospital Estadual de Franco da Rocha, Franco da Rocha, SP, Brasil
Introdução: O objetivo deste relato é apresentar um caso de lesão
traqueal após múltiplas tentativas de intubação com uso inadequado de fio guia em paciente em insuficiência respiratória, que evoluiu com fístula aérea de alto débito, mediastinite, choque séptico
refratário e óbito.
Relato de caso: Mulher, 55 anos de idade, deu entrada no Serviço de Emergência com quadro de DAOP com uma semana de
evolução. Antecedentes patológicos: HAS, DM tipo II, tabagismo,
AVCH há dois anos. Evoluiu com deterioração da função renal e
edema agudo de pulmão, sendo admitida em UTI após seis dias de
internação. Após três dias, houve rebaixamento do nível de consciência, desconforto respiratório e instabilidade hemodinâmica,
sendo realizada IT após múltiplas tentativas com auxílio de fio
guia. Paciente evoluiu com enfisema subcutâneo e instabilidade
hemodinâmica, sendo posteriormente submetida à broncoscopia
flexível que evidenciou edema supraglótico, resíduos hemáticos
na árvore traqueobrônquica e laceração profunda de parede posterior da traqueia. Após 40 minutos, foi encaminhada ao centro
cirúrgico para reparo da lesão de via aérea. Foi encaminhada da
UTI ao centro cirúrgico sedada com benzodiazepínicos, além de
monitorização básica em sala. Realizada anestesia geral com fentanil 50 mcg, rocurônio 20 mg, propofol 100 mcg.kg−1.min−1, noradrenalina 1,0 mcg.kg−1.min−1 e dobutamina 5 mcg.kg−1.min−1. No
intraoperatório, foram observados enfisema subcutâneo e lesão
de traqueia a 1 cm da carina, de 6 cm de extensão, com escape
aéreo e visualização de tubo endotraqueal no interior. Após sutura
primária da lesão, foi realizada manobra de Valsalva, sem escape aéreo, além de drenagem de tórax com selo d’água de baixo
débito. No intraoperatório, foram colhidos exames laboratoriais:
Hb 10,5 mg.dL−1; Ht 31%; TP 15,2 s; pH 7,122; pCO2 69,1 mmHg;
HCO3− 16,9 mg.dL−1; CO2 total 18,5 mmHg; BE −11,8; SpO2 84,3%;
potássio 5,5 mg.dL−1; sódio 141 mg.dL−1; creatinina 2,8 mg.dL−1
e ureia 203 mg.dL−1. Em algumas horas, a paciente evoluiu com
quadro de choque séptico refratário e óbito.
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S206
Discussão: A lesão direta causada pela IT ocorre geralmente após
várias tentativas em situações de emergência. Topograficamente,
predomina no terço distal da traqueia e nos brônquios principais,
na união da porção membranosa com a cartilaginosa. Quanto ao
tratamento, destina-se o conservador para lesões com < 4 cm e o
cirúrgico para lesões com > 4 cm. Independentemente do tratamento proposto, o paciente deve receber antibiótico compatível com a
flora traqueobrôquica. O anestesiologista tem o papel de orientar
os profissionais de saúde quanto ao reconhecimento e manejo de via
aérea difícil, com o intuito de reduzir eventos críticos.
Referências:
1. Kaloud H, Smolle-Juettner FM, Prause G, et al. Iatrogenic ruptures of the tracheobronchial tree. Chest. 1997;112:774-8.
2. Conti M, Pougeoise M, Wurtz A, et al. Management of post-intubation tracheobronchial ruptures. Chest. 2006;130:412-8.
63-489 MANEJO ANESTÉSICO DE PACIENTE COM TRAUMA
DE FACE – RELATO DE CASO
Francisco Drummond Lima, Ana Cláudia Mota Bonisson,
Nathalia Rodrigues Gontijo de Andrade*
Fundação Benjamin Guimarães, Hospital da Baleia, Saudade, MG,
Brasil
Introdução: O manejo das vias aéreas (VA) de pacientes com fraturas da face é um desafio. O treinamento na obtenção de VA segura
qualifica o anestesiologista como profissional fundamental nos serviços de atendimento ao trauma. Um planejamento individualizado
de ações é importante para a abordagem adequada e os recursos
disponíveis em cada instituição influenciam na escolha da técnica.
O objetivo do relato é apresentar opções de técnicas para obtenção
de VA segura nesses pacientes.
Relato de caso: LVC, sexo masculino, 15 anos de idade, ASA I, vítima
de atropelamento com trauma complexo de face e luxação de ombro esquerdo. Admitido para cirurgia de urgência relativa pelo risco
de necrose da cabeça do úmero. Apresentava restrição da abertura
bucal devido à odontossíntese (barra de Erich e elásticos) realizada
no atendimento primário em PS. Exames: TC crânio sem alterações,
TC face: fratura de mandíbula (sínfise e condilos) e maxila LeFort
II. Raio X de ombro esquerdo: luxação escapuloumeral e fratura de
úmero. Jejum de oito horas, inclusive líquidos claros. A intubação
por nasofibroscópio não foi possível por indisponibilidade do equipamento. Paciente pouco cooperativo, recusou técnica de intubação
acordado. Optou-se por retirada da odontossíntese e obtenção
de VA por laringoscopia direta. Monitorizado com ECG, oximetria,
PANI e capnografia. Após venóclise com cateter 18G, administrados
fentanil 250 µg, propofol 200 mg e succnilcolina 100 mg. Boa ventilação sob máscara facial e laringoscopia com classificação CormackLehane I, intubação com tubo 7.0 com balonete, administrado cisatracúrio 8 mg. Sevoflurano a 2,0% de CAM e O2 a 60%. Procedimento
sem intercorrências. Reversão do bloqueio neuromuscular. Extubado
e encaminhado à SRPA em boas condições.
Discussão: A obtenção de VA segura para ventilação suficiente e
efetiva é primordial. Deve-se considerar a natureza do trauma,
dificuldades na ventilação e/ou intubação, trauma na coluna cervical, risco de regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico, sangramento que impeça visualização da VA. Em situações de VA difícil
prevista, a intubação por meio do laringofibroscópio é mais segura
e considerada padrão-ouro. Entretanto, nem sempre está disponível em muitas instituições de saúde no Brasil. Técnicas alternativas
como intubação com paciente acordado, intubação nasal às cegas e
intubação com estilete guia ou luminoso podem sem utilizadas. Dispositivos supraglóticos não auxiliam nesses casos pela restrição de
abertura bucal. Havendo falhas, podem-se utilizar procedimentos
invasivos como intubação retrógrada, traqueostomia percutânea ou
cirúrgica.
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
Referências:
1. Barak M, Bahouth H, Leiser Y, et al. Airway management of the
patient with maxillofacial trauma: review of the literature and
suggested clinical approach. Biomed Res Int. 2015;2015:724032.
2. Ferez D, Rebuglio R. Manuseio da via aérea difícil. In: Cangiani LM, Slulitel A, Potério GMB, et al. Tratado de anestesiologia
SAESP. 7.ed. São Paulo: Atheneu, 2011. p.1397-418.
63-490 MANEJO ANESTÉSICO EM CRIANÇA PORTADORA DE
LARINGOTRAQUEOMALACIA: RELATO DE CASO
Kaliandra Nery Abdalla, Kamila Vieira de Oliveira*,
Ivandete Coelho Pereira Pimentel,
Mirlane Guimarães de Melo Cardoso, Priscila Ribeiro Marques,
Fernanda Rondon Fonseca Pirangy
Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do
Amazonas, Manaus, AM, Brasil
Introdução: A laringotraqueomalácia decorre da flacidez da cartilagem da laringe e resulta em colapso das pregas ariepiglóticas
sob a epiglote durante a inspiração. O objetivo deste relato é
apresentar a conduta anestésica em uma criança portadora dessa
comodidade submetida à cirurgia para correção de ptose palpebral bilateral.
Relato de caso: Criança do sexo masculino, 1 ano de idade, 11 kg,
ASA II, com diagnóstico de laringotraqueomalácia moderada, ecocardiograma e exames laboratoriais sem alteração, após monitorização padronizada, foi submetida à indução anestésica com sevoflurano e O2 sob máscara, seguido de acesso intravenoso com cateter
de calibre 22, injeção intravenosa de citrato de fentanila 1 mcg/
kg−1 e passagem de máscara laríngea N 1, permaneceu em ventilação
espontânea assistida com ETCO2 entre 30-35, FC 120-130 bpm, SpO2
97-99%. Foram administrados dexametasona 0,15 mg/kg e dipirona
30 mg/kg via intravenosa. Paciente evoluiu sem intercorrências durante procedimento cirúrgico, e após retirada de máscara laríngea
foi encaminhado à SRPA, onde permaneceu estável.
Discussão: O paciente portador de laringotraqueomalácia pode ser
submetido à anestesia geral de maneira segura utilizando dispositivos como máscara laríngea com sucesso, como visto neste relato.
Referências:
1. Iñiguez R, Nazar G, Iñiguez A. Resolución quirúrgica de la laringomalacia. Rev Otorrinolaringol Cir Cab-Cuello. 2002;62:265-70.
2. Oshan V, Walker RWM. Anaesthesia for complex airway surgery in
children. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2013;3:47-51.
63-491 MANEJO DE VIA AÉREA DIFÍCIL EM PACIENTE
PORTADOR DE BÓCIO MERGULHANTE: RELATO DE DOIS
CASOS
Fernanda Rondon Fonseca Pirangy*, Ivandete Coelho Pereira,
Mewryane Câmara Brandão Ramos, Rodrigo dos Reis Ferreira,
Mirlane Guimarães de Melo Cardoso,
Priscilla Ribeiro Marques Monteiro
Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do
Amazonas, Manaus, AM, Brasil
Introdução: Via aérea difícil refere-se à situação clínica na qual um
anestesiologista, convencionalmente treinado, experimenta dificuldade de ventilar sob máscara as vias aéreas superiores, intubar, ou
ambas. É possível antecipar via aérea difícil e superá-la com uso
de dispositivos alternativos que tornam a intubação mais fácil, ou
ainda, fármacos também podem ser utilizados como recurso nesse
manejo. Nestes relatos, descrevemos a técnica de intubação acordada em pacientes com via aérea difícil, com uso intravenoso de
sulfato de magnésio e clonidina.
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
Relatos de caso: Caso 1: Paciente do sexo masculino, 57 anos de
idade, IMC 34, HAS, DM tipo 2, Mallampati IV, índice de Wilson 4,
programação cirúrgica de tireoidectomia total por bócio mergulhante com desvio do eixo traqueal. Em sala operatória (SO), após colocação de coxim e monitorização com eletrocardiograma, saturação
periférica de O2, pressão arterial não invasiva e oferta de O2 via
cateter nasal, foi administrado sulfato de magnésio na dose de 50
mg.kg−1 durante 10 minutos, clonidina 150 μg e lidocaína 100 mg, em
bolus, via intravenosa. Após uso de cloridrato de lidocaína spray 10%
em orofaringe, hipofaringe foi realizado laringoscopia direta, classificada como Cormack-Lehane 3a, paciente foi intubado utilizando
Bougie, com sucesso na segunda tentativa. Mantido em ventilação
mecânica controlada com anestesia geral balanceada, evoluiu sem
intercorrência durante o ato anestésico-cirúrgico. Caso 2: Paciente
do sexo feminino, 79 anos de idade, obesidade grau II, HAS, DM tipo
2, coronariopata, Mallampati III, bócio mergulhante com desvio do
eixo traqueal, programada para mastectomia radical. Em SO após
monitorização padrão, O2 sob cateter nasal e colocação de coxim,
administrado sulfato de magnésio na dose de 50 mg.kg−1 durante
10 minutos e clonidina 150 μg em bolus via intravenosa. Após uso
de cloridrato de lidocaína spray 10% em orofaringe e hipofaringe e
laringoscopia sob visão direta com classificação de Cormack-Lehane
3a, paciente foi intubada com uso de Bougie na segunda tentativa.
Paciente foi mantida em ventilação mecânica controlada sob anestesia geral balanceada sem intercorrência durante o ato anestésico
cirúrgico.
Discussão: Na possibilidade de intubação difícil, a técnica anestésica de escolha deve ser baseada no quadro clínico do paciente. O uso
de fármacos adjuvantes, além de manter a hemodinâmica, diminui
a ansiedade e ajuda a tolerar a anestesia tópica e as manobras de
intubação, como visto nestes relatos.
Referências:
1. Magalhães E, Marques FO, Govêia CS, et al. Uso de preditores
clínicos simples no diagnóstico pré-operatório de dificuldade de
intubação endotraqueal em pacientes portadores de obesidade.
Rev Bras Anestesiol. 2013;63:262–6.
2. Jaw JA, Broemling N, Cooper RM, et al. The difficult airway with
recommendations for management-part2-anticipated difficult
airway. Can J Anaesth. 2013;60:1119-38.
63-492 MANEJO DE VIA AÉREA EM PACIENTE COM
ARTROGRIPOSE MULTIPLEX CONGÊNITA E SEQUÊNCIA DE
PIERRE ROBIN
Nino Behar*, Aron Augusto Jorge, Ricardo Zanlorenzi, Mauricio Malito,
Débora de Oliveira Cumino, Luiz Fernando dos Reis Falcão
Rede de Hospitais São Camilo São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Hospital Infantil Sabará, São Paulo, SP, Brasil
Introdução: Artrogripose múltiplex congênita (AMC) é uma síndrome genética rara, caracterizada pela contratura de múltiplas articulações do corpo. Sequência de Pierre Robin (SPR) é uma condição congênita de anormalidades faciais, caracterizadas pela fenda
palatina, retrognatismo e glossoptose. Ambos sinalizam preditores
de via aérea difícil, porém sua correlação é um fenômeno raro, tornando um desafio no manejo das vias aéreas no paciente pediátrico.
Relato de caso: DBBF, 1 ano e 3 meses de idade, sexo masculino.
Diagnosticado com SPR e AMC. Admitido no hospital para correção
eletiva de retrognatismo e glossopexia. Ao exame físico, observou-se
pescoço alado, retrognatismo e microstomia. Em sala cirúrgica, após
a indução inalatória com sevoflurano, 2 mg de cetamina e 15 mg de
propofol, tentou-se intubação nasotraqueal com lâmina número 1
de Miller, sem sucesso. Em seguida, com auxílio de broncoscopia,
realizou-se intubação bem-sucedida com tubo 4.0 sem balonete. Foi
necessário mudar o tubo de ventilação com uso de cateter Frova com
sucesso, devido a escape e incapacidade de ventilação satisfatória.
S207
Procedimento cirúrgico realizado sem intercorrências; paciente mantido intubado por uma semana na UTI. Durante a extubação, o paciente apresentou dificuldade de ventilação com queda de saturação
e necessitou de manobras de reanimação, revertendo com sucesso.
Para reintubação de emergência, utilizou-se fibroscopia, cateter Frova e fio guia hidrofílico associado à técnica de Seldinger.
Discussão: A associação da AMC e SPR representa um desafio no manejo das vias aéreas. O uso do fibroscópio aliado com o cateter
Frova foi fundamental na mudança do tubo e na reintubação de
emergência.
Referências:
1. Thompson GH, Bilenker RM. Comprehensive management of
AMC. Clin Orthop Relat Res. 1985;194:6-14.
2. Robin P. A fall of the base of the tongue considered as a new cause
of nasopharyngeal respiratory impairment: Pierre Robin sequence, a translation. 1923. Plast Reconstr Surg. 1994;93:1301-3.
63-493 MANEJO DE VIA AÉREA: RELATO DE CASO
Paulo Henrique Pereira Aguiar, Paulo de Tarso Avelino Lopes Andrade,
Paulo Roberto Alcantara Aguiar, Norival Alves Spineti,
Gabriela Villar e Silva, Pedro Henrique Duran de Carvalho*
Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Introdução: A abordagem da via aérea é um dos principais desafios do anestesiologista, e apresenta extrema importância prática
a fim de garantir a oxigenação dos tecidos. Em casos de via aérea
difícil (VAD), aumenta-se a incidência de falha no suprimento dessa
necessidade fisiológica, podendo levar a desfechos fatais ou danos
irreversíveis.
Relato de caso: JMC, sexo masculino, 56 anos de idade, peso: 150
kg, altura: 1,70 m, ASA II, portador de HAS, DM, obesidade e esquizofrenia, em uso regular de captopril, glifage e clozapina. Nega
alergias medicamentosas. Apresenta-se para cirurgia em virtude de
uma hérnia umbilical encarcerada. Paciente em jejum há seis horas,
pescoço curto e grosso, barba, MP 4. Admitido na RPA 30 minutos
antes do procedimento e administrados ranitidina e plasil. Posteriormente, foi encaminhado à sala operatória (SO), monitorizado
com eletrocardioscopia (DII e V5), pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso, venóclise em membro superior direito jelco 18G.
Optou-se por realizar IOT com paciente acordado, e foi iniciado precedex 10 minutos antes da indução com dose 1,0 mcg/kg + SF 100
mL e cefazolina 2 g IV + SF 100 mL IV. Anestesia local de orofaringe
com lidocaína spray 10%, com auxílio do laringoscópio. Realizada
IOT com TOT 8,0, com cuff, sob videolaringoscópio (kingvision), na
terceira tentativa. Administrados propofol 200 mg + rocurônio 50 mg
e, posteriormente, fentanil 500 mcg IV. VM bilateral. Capnografia
regular. Fixado TOT. Acoplado a VM, em modo VCV. Proteção ocular.
Realizado dexametasona 4 mg + paracoxibe 40 mg IV após indução
anestésica. Procedimento cirúrgico sem intercorrências. Próximo do
final da cirurgia, foi administrado ondasetrona 8 mg + dipirona 2 g
IV. Paciente extubado fora de plano, sem intercorrências.
Discussão: A avaliação pré-operatória adequada implica diretamente melhor estratégia para manuseio da intubação traqueal (IT). O
anestesiologista deve ser capaz de avaliar possíveis casos de VAD
e se antecipar, evitando futuras complicações. Diversos estudos
têm demonstrado que a combinação de testes colabora para um
melhor gerenciamento de possível VAD, melhorando sensibilidade,
especificidade e valor preditivo positivo do que um teste único. A
manutenção da ventilação adequada é fundamental, tendo em vista
que a hipoxemia é capaz de causar PCR e até mesmo óbito. Logo,
uma avaliação detalhada dos fatores de risco para ventilação sob
máscara difícil se torna fundamental. A IT acordado deve ser considerada como estratégia para abordagem na coexistência de fatores
de risco, buscando-se garantir a função respiratória e suprimento
das necessidades fisiológicas do paciente.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 09/06/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
S208
Referência:
1. Martins MP, Moraes JMS, Pires OC. Controle da via aérea. Rio de
Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2012.
63-494 MANUSEIO DE VIA AÉREA DIFÍCIL EM URGÊNCIA
UTILIZANDO BRONCOFIBROSCÓPIO
José Roberto Nociti, Amina Mendes Curi,
Fernanda Rodrigues Sandoval de Faria, Maria Estela Semprini*,
Ricardo Daniel Beneti dos Reis
Centro de Ensino e Treinamento (CET) do Hospital São Francisco,
Instituto Santa Lydia, Ribeirão Preto, SP, Brasil
Introdução: Dificuldade na intubação traqueal pode ser antecipada em situações como traumas de face, obesidade, sequelas de
queimaduras, movimento restrito de cabeça e pescoço, abertura
da boca limitada (< 3 cm), massa/edema comprometendo as vias
aéreas. O broncoscópio flexível de fibra óptica é uma alternativa
bem indicada.
Relato do caso: Paciente do sexo feminino, 18 anos de idade, 65
kg, foi encaminhada para drenagem de abscesso dentário formando
grande massa que se estendia para as regiões submandibular, anterior do pescoço e face. Negava doenças preexistentes, cirurgias anteriores e não fazia uso de nenhuma medicação. Jejum de oito horas
para sólidos e líquidos. Ao exame físico, bom estado geral, PA 130 ×
80 mmHg, FC 120 bpm, FR 16 ipm. Mallampati impossibilitado por
limitação na abertura bucal (aproximadamente 2-3 cm). Monitorização: ECG, SpO2, PA não invasiva. Realizada pré-oxigenação com O2 a
100% sob máscara. Após venopunção, iniciou-se sedação com midazolam 3 mg e fentanil 100 mcg. Analgesia de narinas com lidocaína gel.
A intubação traqueal foi então realizada com broncoscópio flexível,
sonda traqueal diâmetro 7,5 aramada com cuff, seguida de indução
com propofol, cisatracúrio e fentanil, e manutenção com sevoflurano/óxido nitroso. Sistema de ventilação controlada SAT 500, VT 600
mL, FR 10 ipm, VMR 6,0 L/min, PIT limitada a 20 cm H2O, monitorização de ETCO2. A paciente manteve estabilidade hemodinâmica.
Iniciou-se antibioticoterapia e, ao final do procedimento, a paciente
foi encaminhada ao CTI intubada. Após remissão do processo infeccioso, foi extubada e, em seguida, obteve alta hospitalar.
Discussão: O presente caso, devido à abertura bucal insuficiente para
a realização de outras técnicas de manejo de via aérea difícil como
máscara laríngea e combitube, representa indicação precisa para a
intubação nasal com fibroscópio. Devido à drenagem de pus para a
cavidade oral, a ventilação com pressão positiva sob bolsa e máscara
é totalmente desaconselhável, razão pela qual o procedimento foi
realizado com a paciente acordada (sedação consciente). Deve-se
estar preparado para traqueostomia de urgência, pois o laringoespasmo é sempre uma complicação possível. Técnicas alternativas seriam
a intubação retrógrada e a cricotireotomia, extremamente dificultadas pelo edema e pelas deformidades facial e do pescoço.
Referência:
1. Noppens RR, Mobus S. Intubação por fibroscopia flexível. In: Martins MP, Moraes JMS, Pires OC (eds.). Controle da via aérea. Rio
de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2012.
p.215-32.
63-495 NEUROPRAXIA UNILATERAL DE NERVO LINGUAL
APÓS INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Aline Maria Lima de Assis*, Sérgio de Souza Oliveira,
Eduardo Santos Guim
Hospital Universitário Julio Müller, Alvorada, MT, Brasil
Introdução: A neuropraxia de nervo lingual é uma complicação
anestésica rara, relacionada à manipulação de vias aéreas, mais re-
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
latada na literatura associada ao uso de dispositivos supraglóticos.
No caso apresentado neste estudo, essa complicação surgiu após
intubação orotraqueal seguida do uso de cânula orofaríngea tipo
Guedel após extubação.
Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 40 anos de idade, ASA
I, submetida à colecistectomia videolaparoscópica por colelitíase. A
avaliação pré-anestésica revelou abertura de boca > 3 cm, pescoço
normal, distância fúrculo-mentoniana > 12,5 cm, escore de Mallampati III. A indução da anestesia geral foi feita com propofol 2 mg/
kg, lidocaína 1,5 mg/kg, alfentanil 30 mcg/kg e atracúrio 0,5 mg/
kg seguida de ventilação sob máscara facial com oxigênio a 100%,
facilmente executada, sem necessidade de manobra tripla ou introdução de cânula orofaríngea. Após perda de reflexo palpebral e TOF
= zero, foi praticada laringoscopia direta com lâmina Macintosh nº
3, Cormack-Lehane I, procedendo-se a introdução delicada de tubo
orotraqueal (TOT) tipo PVC nº 7,0 mm. Confirmada intubação por
meio da leitura da capnografia, fixou-se o TOT à direita da rima bucal com fita micropore. A anestesia geral foi feita com sevoflurano
1,7 CAM + FiO2 de 50%. Durante a cirurgia, a paciente foi posicionada em proclive e discreta lateralização para a esquerda. A cirurgia
durou 60 minutos e os sinais vitais permaneceram estáveis. Ao fim
do procedimento, foi extubada sem intercorrência e encaminhada
para RPA, ainda sonolenta e ventilando com o auxílio de cânula orofaríngea nº 3 e suplementação de O2 sob cateter nasal a 2 L/min.
Em 40 minutos, atingiu pontuação de Aldrete 9, já sem a cânula
orofaríngea, e recebeu alta para enfermaria. Aproximadamente 24
horas após a cirurgia, paciente queixou-se de redução do paladar do
lado direito da língua, sem edema ou alterações motoras. Levantada hipótese de neuropraxia do nervo lingual à direita, foi orientada
sobre a evolução benigna do quadro e convidada a retornar e realizar seguimento no consultório de anestesiologia. Em três semanas,
houve regressão completa dos sintomas sem qualquer terapia.
Discussão: Parece provável que a etiologia da injúria de nervo
lingual seja verdadeiramente multifatorial, e vai além de simples
compressão, choque ou distensão. Melanie e Peter mostraram que
dos 10 casos publicados até 2001 sobre o assunto, quatro (40%) deles não relataram dificuldades em laringoscopia e intubação. Como
parte dos casos publicados na literatura, neste relato não houve
dificuldade no manejo das vias aéreas e o uso de cânula orofaríngea
na RPA foi por poucos minutos, o que sugere outros fatores de risco
associados – por exemplo, variações anatômicas individuais na posição e profundidade do nervo lingual.
Referências:
1. Joseph M. Lingual nerve injury. Anesthesiology. 1992;77:220-1.
2. Melanie SL, Peter DW. Bilateral lingual nerve injury after laryngoscopy for intubation. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59:1497-9.
63-496 EMPREGO DE MÁSCARA LARÍNGEA EM SITUAÇÕES
DE EMERGÊNCIA
Renata Pinheiro Modolo*, Desiré Carlos Callegari,
José Carlos Canga, Irimar de Paula Posso, Bruna Antenussi Munhoz,
Carolina Rosa dos Reis Monteiro
Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil
Introdução: A máscara laríngea (ML) tem papel definido em situações de vias aéreas difíceis, e é a primeira escolha em pacientes
com dificuldade de intubação orotraqueal (IOT) e não ventiláveis.
Ganha cada vez mais importância em situações emergenciais, como
parada cardiorrespiratória (PCR), pela facilidade de inserção e ausência de risco de intubação esofágica. Estudos têm demonstrado
que profissionais sem treinamento inserem a ML mais rapidamente e
com maior confiabilidade do que outros métodos de garantia de via
aérea. Autores preferem a ML à cricotireoidostomia de emergência,
pois é um procedimento tecnicamente mais difícil e demorado e
está associado a índice de sobrevivência menor que 50% em con-
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
traste com um índice de sucesso da ML em situações emergenciais
superior a 80%.
Relato de caso: ESA, sexo feminino, 24 anos de idade. Aos 6 anos de
idade, sofreu acidente, submetida à traqueostomia, permanecendo
assim por quatro anos. Evoluiu sem complicações e assintomática.
Encaminhada do Ambulatório de Planejamento Familiar para a realização de laqueadura tubária bilateral por videolaparoscopia. Avaliação pré-anestésica: ASA II (obesidade – 110 kg). Sem outras comorbidades, vícios e alergias. Sem queixas respiratórias. Exame físico:
sem alteração. Avaliação da via aérea: Mallampati 2, comprimento
dos incisivos superiores relativamente longos, distância interincisivos maior que 3 cm, palato sem alterações, distância tireomentoniana maior que três dedos, pescoço curto e grosso, boa extensão
de movimento de pescoço. Previsão de ventilação sob máscara: IMC
> 26 e história de ronco. Exames laboratoriais, ECG e raio X de tórax: sem alterações. Submetida à anestesia geral balanceada com
pré-oxigenação mais indução com fentanil 300 mcg, propofol 250
mg e cisatracúrio 10 mg. Realizada laringoscopia sob visualização
direta de epiglote, Cormack-Lehane grau 1. Tentativa de passagem
de cânula 7,5 com cuff, sem sucesso de progressão de cânula pela
traqueia. Realizado pré-oxigenação novamente, com novas tentativas de passagem de cânula 7,0, 6,5 e 6,0 com cuff, sem sucesso.
Evoluiu com dessaturação, chegando à saturação de O2 de 83% pelo
oxímetro de pulso. Optou-se por passagem de ML com sucesso de
ventilação. Permaneceu estável até cessar efeito de relaxante muscular, recuperando ventilação espontânea. Evolução da recuperação
anestésica: permaneceu na sala de recuperação anestésica por uma
hora após a realização de procedimento, recebendo nota 10 pelo
escore de Aldrete Modificado na alta.
Discussão: Quando ocorrer dificuldade ou falha na IOT não antecipada, a ML deve ser considerada como dispositivo de resgate. A taxa
de sucesso na introdução da ML é alta, e os anestesiologistas devem
ter familiaridade com a técnica, que poderá salvar vidas.
Referências:
1. Brain AI. The laryngeal mask – a new concept in airway management. Br J Anaesth. 1983;55:801-5.
2. Brain AIJ. The laryngeal mask airway-a possible new solution to
airway problems in the emergency situation. Arch Emerg Med.
1994;1:229-32.
63-497 OTIMIZAÇÃO DA EXPOSIÇÃO LARÍNGEA DURANTE
INTUBAÇÃO POR FIBROSCOPIA EM PACIENTE PORTADOR
DE ARTROGRIPOSE MÚLTIPLA CONGÊNITA EM VENTILAÇÃO
ESPONTÂNEA
Ricardo Zanlorenzi*, Maurício Amaral Neto, Maurício Malito,
Daniel Perin, Luiz Fernando dos Reis Falcão,
Guinther Giroldo Badessa
Rede de Hospitais São Camilo de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), São Paulo,
SP, Brasil
Introdução: Artrogripose múltipla congênita é uma síndrome congênita caracterizada pela contratura de várias articulações devido
à fibrose muscular, afinando e encurtando ligamentos capsulares
pariarticulares e tecidos ligamentares, sem qualquer alteração do
sensório ou da parte cognitiva do indivíduo. O manejo anestésico
torna-se complexo pelo fato de serem frequentes anormalidades
de diferentes órgãos associadas a essa condição, principalmente no
que se refere à via aérea, com associação importante de preditores
de via aérea difícil, como micrognatia, palato arqueado, pescoço
curto e sem mobilidade cervical.
Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 6 anos de idade, 9,7 kg
de peso, previamente diagnosticado com artrogripose múltipla congênita, a ser submetido à cirurgia eletiva em membros inferiores.
Após a admissão na sala de cirurgia, a anestesia foi iniciada utili-
S209
zando sevoflurano administrado por meio de um sistema Mapleson
D. Após a perda de consciência, o plano anestésico foi atingido de
maneira que a respiração espontânea do paciente fosse mantida.
Neste ponto, o sistema de administração foi trocado para um cateter nasal com fluxo de 100% de O2 a 6 L/min. Uma cânula orotraqueal (Guedel) foi posicionada lateralmente para evitar eventuais
mordidas devido a reflexos. A língua foi tracionada com o aspirador,
segurada com a ajuda de uma gaze e foi associada à manobra de
elevação do mento (jaw-trust) de maneira a permitir a tração das
partes moles e possibilitar adequada inserção do fibroscópio. A laringe foi visualizada, e a intubação traqueal foi realizada por meio
de visualização direta.
Discussão: Em situação de via aérea difícil, a manutenção da respiração espontânea evita desastres como condições “não intubo/não
ventilo”. O uso de um cateter nasal para administração da anestesia
é eficiente e confiável para a manutenção de uma profundidade
anestésica adequada, e é preferível ao uso da máscara Patil-Syracuse e a Endoscopy Mask-VBM pois permite acesso completo à boca e
tração da língua, fazendo com que a intubação por fibroscopia seja
de fácil realização devido a uma boa tração das partes moles e uma
boa exposição da laringe.
Referências:
1. Chowdhuri R, Samui S, Kundu AK. Anesthetic management of a
neonate with arthrogryposis multiplex congenita for emergency
laparotomy. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011;27:244-6.
2. Pujari VS, Shivanna S, Anandaswamy TC, et al. Arthrogryposis
multiplex congenita: an anesthetic challenge. Anesth Essays Res.
2012;6:78-80.
63-498 PERFIL DE COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO
MANEJO DA VIA AÉREA, COORTE RETROSPECTIVA DE
27.359 CASOS
Daniel Schuch Reimann*, Paulo José Irigon Pereira,
Manoela Merolillo Marimon, Marina de Moura Umpierre,
Rubens Devildos Trindade, Viviane Mentz Dornelles
Sociedade de Anestesiologia (SANE), Porto Alegre, RS, Brasil
Introdução: A manutenção funcional do sistema respiratório do paciente é uma das principais responsabilidades do anestesiologista.
A incapacidade do manejo da via aérea (VA) é a principal causa
de morbimortalidade em anestesia. A via aérea difícil (VAD) é definida como uma situação clínica na qual um anestesiologista treinado tenha dificuldade em intubar o paciente, manter ventilação
sob máscara facial ou ambos. Além das dificuldades em assegurar a
VA, outras complicações estão relacionadas ao seu manejo e serão
apresentadas a seguir.
Objetivo: Avaliar a incidência de complicações relacionadas ao manejo da VA em anestesias realizadas pelo serviço de residência médica da Sociedade de Anestesiologia (SANE) de Porto Alegre.
Metodologia: Coorte retrospectiva com os pacientes submetidos à
anestesia geral e sedação entre janeiro de 2013 e junho de 2016.
Análise do banco de dados do SANEMOB, prontuário anestésico eletrônico. Além de registros anestésicos e pré-anestésicos, o sistema
apresenta um controle de qualidade de notificação compulsória, no
qual se registram os eventos adversos relacionados ao transoperatório.
Resultado: Foram realizadas 47.266 anestesias durante o período
estudado. Dessas anestesias, 27.350 tiveram manejo invasivo da via
aérea: 1.753 com máscaras laríngeas (ML) e 23.846 intubações, dentre as quais, 19.141 com tubos traqueais simples (TTS) e 3.860 com
tubos de duplo lúmen (TDL). Os pacientes que tiveram complicações
relacionadas à VA foram classificados conforme o estado físico ASA,
índice de Mallampati, sexo e comorbidades associadas. Ocorreram
184 casos (0,77%) de VAD não previstas. Desses, 115 (62%) eram
homens, 132 (71%) tinham mais de 50 anos de idade, 44 (23%) eram
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S210
diabéticos. Foram notificados 37 casos de laringoespasmo, 16 casos
de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico e 10 casos de lesão
dentária.
Discussão: Apesar da adequada avaliação pré-anestésica, alguns
pacientes apresentam VAD não prevista. Este estudo mostrou uma
incidência de VAD não prevista discretamente inferior àquela encontrada na literatura. Sexo masculino, diabetes, ASA III e Mallampati III estiveram associados à VAD não prevista. A obesidade não foi
fator de risco neste estudo.
Conclusão: Este trabalho apresentou uma incidência de eventos
adversos ligeiramente inferiores aos da literatura, possivelmente
devido à subnotificação ou por se tratar de um serviço de ensino e
pesquisa com elevado índice de avaliações pré-anestésicas.
Referências:
1. Moraes JMS, Pires OC, Martins MPI. Controle da via aérea. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Rio de Janeiro: Sociedade
Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2012. p. 13-20.
2. Melhado VB. Avaliação de via aérea difícil. In: Cavalcanti IL, Cantinho FAF. Medicina perioperatória. Rio de Janeiro: Sociedade de
Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro, 2006. p. 27-38.
63-499 PERFURAÇÃO TRAUMÁTICA DO PALATO MOLE COM
O USO DO VIDEOLARISGOSCÓPIO GLIDESCOPE®
Renato Ribeiro de Jesus, Hugo Von Tol, Simone Soares Leite,
Maria Flávia Knibel Cid, Humberto Luiz Mello*
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ,
Brasil
Introdução: O uso do videolarisgoscópio GlideScope® é uma
ferramenta útil para a visualização das estruturas da laringe durante
a intubação. Porém, pode resultar em complicações menores como
laceração de lábio e palato e maiores, lesão de corda vocal, de
traqueia, de hipofaringe, perfuração tonsilar e dupla injúria dental.
Relato do caso: MGPSC, sexo masculino, 49 anos de idade, ASA
II, Mallampati 2, portador de nefrolitíase, com proposta de ureterolitotripsia. Foi submetido à anestesia venoinalatória induzida
com fentanil 3 mcg/kg endovenoso (EV), propofol 2 mg/kg EV e
atracúrio 0,5 mg/kg EV. Objetivando o treinamento do médico residente, o instrumental escolhido para a intubação traqueal foi o
videolaringoscópio GlideScope®. A passagem do tubo endotraqueal
pelas cordas vocais foi realizada sem que se notasse qualquer irregularidade. Ao se fixar o tubo, notou-se uma lesão de palato mole
de cerca de 2 cm. Sem comprometer o decorrer da anestesia, a
manutenção foi realizada com solução de Ringer com lactato 10
mL.kg−1.h−1, sevoflurano e FiO2 de 60% (mistura de oxigênio e ar
atmosférico a 1:1 L.min−1). O procedimento cirúrgico de 60 minutos não apresentou intercorrências. Durante esse tempo, a equipe de otorrinolaringologia prestou parecer e excluiu, a princípio,
ser um caso de gravidade significativa. O paciente foi extubado
sem intercorrências. Após o retorno do seu nível de consciência
pré-operatório, o paciente foi orientado quanto à benignidade da
lesão e ficou sob vigilância da equipe de anestesiologia e otorrinolaringologia até a alta.
Discussão: O caso mostra que a técnica utilizada para o manuseio
do videolarisgoscópio GlideScope® deve ser seguida com rigor e
não é isenta de complicações. O fabricante Glidescope descreve
a técnica em quatro etapas: olhar diretamente para a boca antes
de introduzir o videolaringoscópio. Olhar o monitor para identificar a epiglote e assim obter a melhor visão das cordas vocais. Em
seguida, olhar para a região posterior da boca para orientar a introdução cuidadosa do tubo endotraqueal, deixando-o em posição
perto da ponta do laringoscópio. Por último, deve-se olhar para o
monitor para entubar a traqueia. Embora considerado um excelente recurso de auxílio à intubação endotraqueal, o GlideScope®
nem sempre é preditor de sucesso, podendo ocorrer falhas e com-
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
plicações com seu manuseio. O anestesiologista deve ter competência com seu uso e conhecer métodos alternativos de intubação.
Referências:
1. Aziz FM, Healy D, Kheterpal S, et al. Routine clinical practice
effectiveness of the Glidescope in difficult airway management.
anesthesiology. 2011;114:34-41.
2. Amundson AW, Weingarten TN. Traumatic GlideScope videolaryngoscopy resulting in perforation of the soft palate. Can J Anesth/J Can Anesth. 2013;60:210-1.
63-500 REABORDAGEM DE VIA AÉREA EM PACIENTE
PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN
Gabriel dos Santos Tarquinio, Guilherme Coelho Machado Nunes,
Paulo Sérgio Mateus Marcelino Serzedo, Eduardo Santos da Silva*,
Marcos José Veiga Gomes
Clinica de Anestesiologia de Ribeirão Preto (CARP), Ribeirão
Preto, SP, Brasil
Introdução: A síndrome de Down (SD) tem uma incidência de 1:1.000
nascidos vivos. Esse tipo particular de paciente tem características
anatômicas que dificultam o acesso à via aérea. Então, devido à
alta prevalência, o objetivo deste caso é discutir o planejamento de
acesso à via aérea desse tipo de paciente.
Relato de caso: NRAJ, 35 anos de idade, ASA PII, sexo masculino, 95
kg, 1,55 m, SD, história SAOS. Cirurgia proposta de amigdalectomia
eletiva. Ao exame Mallampati III, abertura da boca normal, macroglossia, flexão e extensão do pescoço normal, distâncias esternomento maior que 12,5 cm, tireomento maior que 6 cm e interincisivos menor que 3 cm. Dia 1: Paciente posicionado em decúbito dorsal
horizontal, com coxim occipital em sniff position, monitorizado com
ECG, PANI e oximetria de pulso. Realizada indução anestésica e laringoscopia com laringoscópio de Macintosh, evidenciado CormackLehane II, intubado com TOT 7,5 mm guiado. Dia 2: Exploração cirúrgica de orofaringe em caráter de urgência devido a sangramento
e regurgitação de conteúdo gástrico. Realizada anestesia geral sob
técnica sequencial rápida, durante laringoscopia convencional realizada pelo mesmo anestesista do “dia 1” evidenciado sangramento
abundante e coágulos na faringe, sem visualização da prega vocal.
Foram realizadas aspiração e intubação traqueal com tubo 7,0 mm,
porém o paciente não ventilou. Realizada extubação, evidenciado
rolha em tubo, substituído por nova sonda 7,0 mm. Ao término do
procedimento cirúrgico, paciente foi extubado sem intercorrências
mas evoluiu com síndrome de Mendelson.
Discussão: Portadores de SD apresentam um cromossomo 21 adicional, resultando no padrão congênito mais comum das malformações humanas. Destacamos como alterações anatômicas de interesse na anestesiologia: instabilidade atlanto-occipital, pescoço
curto, dentição irregular, retardo mental, hipotonia, diminuição do
tamanho da cavidade oral para uma língua de tamanho normal ou
macroglossia, incidência aumentada de estenose subglótica e fístula traqueoesofágica. Neste caso em particular, além das próprias
características anatômicas da síndrome, o paciente apresentava
SAOS, obesidade, Mallampati III e distância interincisivos reduzida,
ou seja, preditores de via aérea difícil. Devido a essas características, devemos realizar planejamento anestésico criterioso atentando para possibilidade de via aérea difícil. Apesar do sucesso nesta
intubação com técnica convencional, estavam disponíveis em sala:
bougie, vídeolaringoscópico, kit de cricotireostomia por punção, tubos e máscaras laríngeas de diversos tamanhos.
Referências:
1. Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s anesthesia.
8.ed. Elsevier, 2015.
2. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF. Difficult Airway Society 2015
guidelines formanagement of unanticipated difficult intubationin
adults. Br J Anaesth. 2015;115:827-48.
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
63-501 SEQUÊNCIA ANESTÉSICA SEGURA PARA
DILATAÇÃO DE ESTENOSE DE TRAQUEIA EM CRIANÇAS EM
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: RELATO DE CASO
Elisabete Campos Gresenberg Okamoto*,
Luiz Fernando Gresenberg Okamoto, Marcelo Gervilla Gregorio,
Thiago Ferreira de Souza, Eduardo Grecco, Mituso Yoshida
Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil
Introdução: Estenose de traqueia após intubação orotraqueal (IOT)
em terapia intensiva pediátrica é uma complicação frequente da
ventilação mecânica prolongada para suporte de neonatos e crianças
com desconforto respiratório. Sintomas da estenose ocorrem alguns
dias após a extubação. O manejo endoscópico pode ser complexo
pela dificuldade ventilatória durante a anestesia, devido ao estreitamento da via aérea e às sequelas pulmonares que prejudicam a
hematose. Os pontos críticos da broncoscopia com dilatação são a
indução anestésica, o relaxamento para laringoscopia rígida (LR) e
o início da dilatação, quando pode ocorrer acentuada dessaturação.
Objetivo: Descrever sequência de ações sincrônicas entre anestesista e endoscopista, que aumente a segurança da técnica até o alívio
da obstrução pela dilatação.
Relato de caso: FCRN, sexo masculino, 2 anos e 1 mês de idade,
com quadro de desconforto respiratório pós-IOT recente. Paciente em DDH monitorizado com cardioscopia, oximetria de pulso e
pressão arterial não invasiva. Realizada indução anestésica inalatória com sevofluorano a 4%, por meio de máscara facial e sistema
Rees-Baraka. Após plano anestésico, feita venóclise e administrado
propofol 2,5 mg.kg−1 via endovenosa. Devido ao comprometimento
da via inalatória pela estenose, a administração de agentes endovenosos é essencial para garantir a manutenção da anestesia. A seguir,
foi acoplado à máscara facial um tubo T corrugado, cujo orifício
permite a passagem do broncoscópio pela boca até região acima
da estenose, sem interrupção do suporte ventilatório. Realizada introdução de fio guia pelo canal de trabalho através da estenose até
a carina. Retirado o aparelho e introduzido um balão dilatador de
CPRE de 6 mm pelo orifício, com auxílio do fio guia, por poucos,
sem chegar à região da estenose. Reintroduzido broncoscópio pelo
orifício, paralelamente ao balão. Durante o procedimento, a ventilação com pressão positiva foi executada quando houve necessidade. Com a ponta do broncoscópio defronte à estenose, o balão foi
posicionado e insuflado por alguns segundos, promovendo dilatação
e melhora da ventilação. Ventilação e dilatação foram realizadas
intermitentemente até o fim do procedimento. Após realização de
IOT com cânula 3,5 mm sem cuff, interrompeu-se o fluxo de anestésicos inalatórios, com FiO2 de 100%. Após sete minutos, o paciente
acordou, foi extubado e levado à RPA.
Discussão: O método descrito evitou a interrupção da ventilação, o
emprego da LR e a progressão de sondas dilatadoras de maneira incerta pela subglote. O sucesso da dilatação dependeu não apenas da
habilidade do broncoscopista, mas também da interação com a equipe anestésica. A técnica ofereceu ao broncoscopista plano anestésico
adequado, com menor risco de complicações como bronco ou laringoespasmo, e ao anestesista, a possibilidade de ventilação assistida.
Referência:
1. Tobias JD. Sedation and anesthesia for pediatric bronchoscopy.
Curr Opin Pediatr. 1997;9:198-206.
63-502 SEQUÊNCIA DE PIERRE-ROBIN E APNEIA
OBSTRUTIVA DO SONO – RELATO DE CASO
Izabel Cristina Marçal de Souza Carreiro,
Ezequiel Elias Azevedo Alves Felício, Ana Cláudia Mota Bonisson,
Nathalia Rodrigues Gontijo de Andrade*
Fundação Benjamin Guimarães, Hospital da Baleia, Saudade, MG,
Brasil
S211
Introdução: A sequência de Pierre-Robin (SPR) é uma patologia congênita caracterizada pela tríade micrognatia, glossoptose e obstrução de vias aéreas. Fissura de palato está presente em 66-90% dos
pacientes. Clinicamente, se expressa por complicações respiratórias, como apneia obstrutiva do sono (AOS), dificuldades alimentares, dentre outras. O tratamento cirúrgico da fissura de palato
deve ser realizado a partir dos 12 meses de vida. O controle das vias
aéreas (VA) é um desafio ao anestesiologista.
Objetivo: Expor um caso de complicação pós-anestésica relacionada à patologia.
Relato de caso: CPGP, sexo masculino, 10 anos de idade, 20 kg,
ASA II, portador de SPR e AOS, com fissura pós-forame incisivo
completa. Admitido para realização de palatoplastia terciária.
Apresentava-se hemodinamicamente estável e sem sinais de disfunções respiratórias. Avaliação da VA: Malampatti III, retrognatismo, macroglossia, alterações da arcada dentária, abertura de
boca 4.0 cm, extensão cervical normal. Proposta anestesia geral
balanceada com intubação orotraqueal. Indução inalatória com
sevoflurano a 7%, O2 4 L/min sob máscara facial e sistema RessBaraka. Monitorizado com ECG, oximetria, PANI e capnografia.
Após venóclise com cateter 22G, administrados fentanil 4 mcg/kg,
propofol 3 mg/kg e cisatracúrio 0,15 mg/kg. Ventilação sob máscara sem dificuldade. Laringoscopia direta com Cormack-Lehane
II, intubação com tubo aramado 6.0 com balonete. Sevoflurano
a 2,05% de CAM e O2 60%. Reversão do bloqueio neuromuscular.
Extubação sem intercorrências e encaminhado à SRPA, sonolento,
respondendo a comandos verbais, SatO2 > 94%. Aldrette-kroulik 9.
Após 30 minutos, apresentou edema importante do sítio cirúrgico
e VA, queda de língua, taquipneia, dessaturação arterial de O2 e
roncos de transmissão à ausculta. Administrada micronebulização
com epinefrina, oxigenioterapia em macronebulização com fluxo
O2 10 L/min, com melhora parcial do quadro. Encaminhado ao CTI
pediátrico para suporte. Boa evolução do quadro, alta hospitalar
após 96 horas.
Discussão: Eventos respiratórios são as complicações mais frequentes durante procedimentos anestésico-cirúrgicos em crianças. A SPR
acarreta maior dificuldade de manejo das VA, necessitando de planejamento individualizado e multidisciplinar. A associação de AOS e
edema de VA secundário à manipulação cirúrgica é potencialmente
grave. O uso de ventilação mecânica não invasiva é indicado no pósoperatório imediato de pacientes portadores de AOS na população
pediátrica. Compreender os fatores de risco das comorbidades é
fundamental para traçar estratégias de prevenção.
Referências:
1. Costa MA, Murage KP, Tholpady SS, et al. Airway compromise
following palatoplasty in Robin sequence: improving safety and
predictability. Plast Reconstr Surg. 2014;134:937e-45e.
2. Pires C, Constantino E. Complicações respiratórias. In: Cangiani LM, Slulitel A, Potério GMB, et al. Tratado de anestesiologia
SAESP. 7.ed. São Paulo: Atheneu, 2011. p.2703-15.
63-503 SÍNDROME DE MOEBIUS E O CUIDADO COM A VIA
AÉREA
Murillo Bomfim Dalul*, Rodrigo Cavalcante Carlos de Carvalho,
Flávio Antônio Sonêgo Toledo, Felipe Bufaiçal Rassi Carneiro,
Juliano Reis Freitas Costa, Luiz Queiroz da Silva
Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo
(CRER), Goiânia, GO, Brasil
Introdução e objetivo: A síndrome de Moebius (SM) é uma hipoplasia do sexto e sétimo pares cranianos congênita e rara. Cursa
com paralisia facial parcial, dificuldade de deglutição, sialorreia,
perda parcial do reflexo da tosse e a via aérea que pode ser de
difícil acesso por micrognatia e anomalias de palato. Há relatos de
hipertermia maligna com halogenados nesses pacientes. O objetivo
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S212
é relatar uma síndrome rara e os cuidados perioperatórios que permeiam essas vítimas.
Relato de caso: Paciente de 4 anos de idade, sexo masculino, portador de SM, ASA II, submetido a tratamento cirúrgico de pé torto
congênito direito. Monitorizado (cardioscopia, PANI, oximetria, capnografia, Ap de anestesia), venóclise em MSD CIV 24G. Material de
via aérea difícil em sala, indução venosa com propofol e fentanil
seguido de IOT com cânula 5,0 sem cuff, Cormack-Lehane 2. Analgesia subaracnóidea em DLE, l3-l4, técnica asséptica, agulha 26G
pediátrica, punção única, mediana, injeção de bupivacaína isobárica 5 mg. Optou-se pela manutenção inalatória com sevoflurano a
2,5%. Procedimento sem intercorrências. Desintubação e recuperação pós-anestésica com êxito.
Discussão: Preditivos de via aérea difícil e síndromes específicas requer cautela em todo o perioperatório, trazendo adequação segura
para o ato anestésico, evitando surpresas e intercorrências.
Referências:
1. Gondipalli P, Tobias JD. Anesthetic implications of Moebius syndrome. J Clin Anesth. 2006;18:55-9.
2. Krajcirik WJ, Azar I, Opperman S, et al. Anesthetic management of
a patient with Moebius syndrome. Anesth Analg. 1985;64:371-2.
63-504 TÉCNICA COMBINADA DE INTUBAÇÃO EM PACIENTE
PORTADOR DE VIA AÉREA DIFÍCIL
Tierres Kehrwald*, Francisco Xavier Fernandes Júnior,
Maria das graças Dantas lima, Maria do Socorro Ramalho Fonseca*
Centro de Ensino e Treinamento (CET) de João Pessoa, João
Pessoa, PB, Brasil
Introdução: Uma das maiores preocupações ao realizarmos um procedimento anestésico está relacionada à via aérea e sua adequada
manutenção. A maioria dos eventos adversos em anestesiologia está
relacionada aos pulmões e vias aéreas. Neste relato será descrito
um caso de paciente em que foi usado o videolaringoscópio com
auxílio do bougie para intubação de paciente com via aérea difícil.
Relato de caso: MLO, sexo masculino, 37 anos de idade, 115 kg, índice de massa corporal 42,2 kg/m², estado físico ASA II com quadro
de perda progressiva da memória, ganho de peso e cefaleia. RMI evidenciou lesão expansiva selar. Internado para exérese do tumor por
via transesfenoidal. Na visita pré-anestésica, houve previsão de VAD
devido ao Mallampati IV, distância interincisivos menor que 3 cm,
macroglossia, distância tireomentoniana menor que 6 cm, redução
da mobilidade e gibosidade cervical. Exames pré-operatórios normais. Após venóclise com cateter 18G, monitorização com oximetria
de pulso, cardioscopia e PANI. Realizada sedação com midazolam
2 mg, pré-oxigenação sob máscara facial por quatro minutos com
oxigênio a 100%. Indução venosa com 400 µg de fentanil, 200 mg
de propofol e 100 mg de succinilcolina, laringoscopia com lâmina
de Macintosh com visualização da laringe grau IV na escala de Cormack-Lehane. Optou-se pelo uso do videolaringoscópio associado ao
bougie, tendo sido realizada a intubação sem intercorrências.
Discussão: Algumas patologias endócrinas como obesidade, diabetes
melito, acromegalia, síndrome Cushing são reconhecidamente condições que dificultam a intubação orotraqueal. Os bougies, surgidos
na década de 1940, são chamados guias introdutores de “Macintosh-Venn-Eschmann”. Esses artefatos estão entre os instrumentos
mais importantes no auxílio da intubação traqueal, principalmente
nos casos de laringoscopia com classificação Cormack-Lehane grau
IIb e IIIa. O videolaringoscópio permite melhor imagem da laringe
quando os laringoscópios convencionais falham. Esses dispositivos
têm o padrão Macintosh de desenho de lâminas, com uma fonte de
luz externa e microcâmera digital no terço distal que se estende a
um monitor de vídeo. No caso em questão, o uso do videolaringoscópio e com auxílio do bougie como técnicas combinadas permitiu
a intubação do paciente e pode ser uma técnica de grande valia em
pacientes portadores de VAD.
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
Referências:
1. Melhado VB. Avaliação da via aérea difícil. Medicina perioperatória. In: Cavalvanti IL, Assad A. Medicina perioperatória. Rio de
Janeiro: SAERJ, 2006. p.27-38.
2. Melhado V, Oliveira A. Dispositivos auxiliares para intubação. In:
Pinho M, Mariano J. Controle da via aérea. Rio de Janeiro: SBA,
2012. p.174-84.
63-505 TRISMO E VIA AÉREA DIFÍCIL: UM RELATO DE CASO
Juliana Martins Mota*, Simone Soares Leite, Flávio Lobianco Vicente,
Leonel dos Santos Pereira, Flavia Alves Gomes, Alice Alheira Meira
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro,
RJ, Brasil
Introdução: A avaliação da via aérea (VA) é fundamental no planejamento do ato anestésico, principalmente na presença de preditores de via aérea difícil (VAD), permitindo criar estratégias que
evitem a hipóxia e suas consequências, como a VA cirúrgica desnecessária, parada cardiorrespiratória e óbito. Apresentamos nossa
abordagem de VA diante de um paciente com limitação importante
da abertura de boca e trismo.
Relato de caso: Mulher de 72 anos, ASA pII (hipertensão arterial
sistêmica controlada com anlodipina 5 mg/dia e espironolactona
15 mg/dia; transtorno de ansiedade, em uso de clonazepam 1 mg/
dia) e diagnóstico de abscesso dentário. Avaliação de VA: retrognatia sem protusão mandibular, abertura de boca < 1 cm, impossibilidade de avaliação de índice de Mallampati, pescoço curto,
dentes falhos. Plano anestésico: intubação nasal acordada guiada
por broncofibroscópio flexível, e como alternativa, traqueostomia
eletiva. Levada à SO para osteotomia mandibular e drenagem do
abscesso pela cirurgia bucomaxilofacial. Monitorização com cardiscópio, oxímetro de pulso, pressão não invasiva e capnógrafo.
Iniciou-se oxigenioterapia sob cateter nasal 3 L/min, dexmedetomidina em infusão contínua, 1 mcg/kg administrados em 10
minutos. Anestesia tópica com lidocaína 2% por meio do broncofibroscópio, seguida de intubação nasotraqueal com tubo 7,5F com
cuff, na primeira tentativa, atraumática. Instalação da anestesia
com etomidato 0,2 mg/kg IV e rocurônio 0,8 mg/kg IV, oxigênio
+ ar e sevoflurano FE 2% em sistema circular com ventilação controlada. Mesmo após bloqueio neuromuscular, não houve reversão
do trismo, mantendo-se limitação da abertura de boca. Ao final
do procedimento cirúrgico, com duração total de 50 minutos, reverteu-se bloqueio neuromuscular com sugammadex 200 mg IV e
a paciente foi extubada acordada, respondendo adequadamente
aos comandos, em ventilação espontânea com volume corrente >
5 mL/kg, Aldrete 10.
Discussão: Cerca de 30% das mortes anestésicas estão relacionadas
à VAD. As consequências potencialmente catastróficas da hipóxia
impõem que se valorize qualquer preditor existente. Em nosso caso,
a manutenção da ventilação espontânea durante a intubação foi
condição essencial para a segurança da paciente, e a permanência
do trismo após a indução corroborou nossa conduta. O retorno à
ventilação espontânea e a extubação traqueal permanecem como
momentos críticos para esses pacientes.
63-506 ULTRASSOM COMO FERRAMENTA NA AVALIAÇÃO
DA VIA AÉREA DE PACIENTES OBESOS
Rosalice Miecznikowski, José Henrique Leal Araújo,
Aristeu Correia Costa Filho, Diêgo Venicio Santos Argôlo*,
Thomaz Augusto Rodrigues de Magalhães,
Emanuel Dantas Rodrigues
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), Brasília, DF, Brasil
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
Justificativa e objetivo: Garantir uma via aérea patente e eficaz é
uma das prioridades básicas do planejamento anestésico, e parte
fundamental desse planejamento começa na avaliação. Nesse contexto, considera-se o obeso, historicamente, como uma via aérea
difícil, apesar de os dados vigentes na literatura atual divergirem
nesse ponto. O objetivo do presente estudo foi avaliar a utilidade
da ultrassonografia na avaliação da via aérea de pacientes obesos
em comparação com parâmetros clínicos, no Hospital Regional da
Asa Norte- Brasília (DF).
Método: Foi realizado um estudo observacional, prospectivo, adotando-se uma amostragem de pacientes obesos (IMC > 29,9 kg/m²).
O monitoramento foi realizado de maneira quantitativa, com as medidas ultrassonográficas da região cervical (pele/osso hioide, pele/
cordas vocais, e pele/cartilagem epiglote) e os parâmetros clínicos.
Resultado: Foram analisados 48 pacientes (45 mulheres e 3 homens),
de 21 a 67 anos, 30,9 kg/m² a 55,6 kg/m². Tivemos oito casos de
Cormack 3 e um caso de Cormack 4 (18,75%). Utilizando o teste t Student para relacionar a escala de Cormack-Lehane com os parâmetros
ultrassonográficos avaliados, não houve correlação estatísticas para
prever uma via aérea difícil na amostra avaliada. Dentre os parâmetros clínicos avaliados, a relação entre distância tireomentonia
(DTM) pela circunferência cervical (CC) apresentou uma correlação
estatística com p < 0,05 para previsibilidade de Cormack 3.
Conclusão: As medidas ultrassonográficas não se mostraram eficazes em avaliar de maneira segura a via aérea de pacientes obesos
em relação aos parâmetros clínicos, possivelmente devido à pequena amostra colhida até o momento. Tendo em vista os dados colhidos na literatura atual, a relação DTM/CC parece ser um parâmetro
clínico promissor na avaliação da via aérea de pacientes obesos.
Referências:
1. Martins MP, Moraes JMS, Pires OC. Controle da via aérea. Rio
de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2012.
p.293-302
2. Kim WH, Ahn HJ, Lee CJ, et al. Neck circumference to thyromental distance ratio: a new predictor of difficult intubation in obese
patients. Br J Anaesth. 2011;106:743-8.
3. Kundra P, Mishra SK, Ramesh A. Ultrasound of the airway. Indian
J Anaesth. 2001;55;456-22.
4. Adhikari S, Zeger W, Schmier C, et al. Pilot study to determine
the utility of point-of-care ultrasound in the assessment of difficult laryngoscopy. Acad Emerg Med. 2011;18:754-8.
5. Cheng CR, Sessler DI, Apfel CC. Estudo da obesidade e da síndrome metabólica. Diretrizes brasileiras de obesidade 2009/2010/
ABESO – Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da
Síndrome Metabólica. 3.ed. Itapevi: AC Farmacêutica, 2009.
63-507 USO DE BRONCOFIBROSCÓPIO FLEXÍVEL EM VIA
AÉREA DIFÍCIL: RELATO DE CASO
Priscilla Ribeiro Marques Monteiro,
Fernanda Rondon Fonseca Pirangy*, Ivandete Coelho Pereira,
Mewryane Câmara Brandão Ramos,
Mirlane Guimarães de Melo Cardoso, Kamila Vieira de Oliveira
Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do
Amazonas, Manaus, AM, Brasil
Introdução: Em caso de suspeita de via aérea difícil, o algoritmo de
via aérea difícil da Sociedade Americana de Anestesiologia preconiza intubação com paciente sob ventilação espontânea; o broncofibroscópio é o padrão-ouro neste manuseio. O objetivo deste relato
é apresentar um caso de intubação traqueal difícil em paciente submetida à mastectomia radical, com história pregressa de parada
cardiorrespiratória por situação conhecida como “não intubo/não
ventilo” há um ano.
Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 51 anos de idade, 104
kg, portadora de HAS, DM tipo 2, asma, apneia do sono e doença
S213
coronariana acompanhado de bócio volumoso com desvio do eixo
traqueal, micrognatia, Mallampati IV, distância mentoesternal 10
cm, abertura da boca limitada, pescoço largo e curto. Em sala operatória, paciente foi posicionada com coxins dorsais, monitorada
com eletrocardioscopia em DII e V5, oximetria de pulso, pressão
arterial não invasiva e oferta de O2 sob cateter nasal; foi injetado
via intravenosa, midazolam 2 mg, sulfato de magnésio 50 mg.kg.
h−1 durante 10 minutos, clonidina 150 μg em bolus seguido de anestesia tópica da orofaringe com cloridrato de lidocaína 10%. Com a
paciente acordada e cooperativa, foi realizada laringoscopia direta
com laringoscópio de McCoy sem visualização da epiglote. Após duas
tentativas de intubação traqueal às cegas sem sucesso, optou-se
pelo uso de broncofibroscópio flexível adulto, com sucesso na primeira tentativa sem intercorrência. Após insuflação do balonete e
confirmação da intubação por capnografia, foi injetado via intravenosa propofol (200 mg), citrato de fentanila (200 µg) e brometo de
rocurônio (50 mg). A anestesia foi mantida com O2, sevoflurano, ar
comprimido, e a cirurgia transcorreu em quatro horas sem intercorrências. Ao término, com a paciente desperta e com ventilação
espontânea à capnografia, foi extubada e encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica onde permaneceu por quatro horas hemodinamicamente estável, recebendo alta sem queixas ou recordações
relacionadas com o procedimento de intubação.
Discussão: A prevenção de via aérea difícil por meio de avaliação
pré-anestésica adequada, disponibilidade de dispositivos e conhecimento de técnicas anestésicas contribui na redução da morbimortalidade atribuída à intubação de via aérea difícil. Diante de um paciente considerado via aérea difícil, o fibroscópio tem se mostrado
um método eficiente e seguro, como visto neste relato.
Referências:
1. Subramanian A, Garcia-Marcinkiewicz AG, Brown DR, et al. Definitive airway management of patients presenting with a pre-hospital inserted KingLT(S)-DTM laryngeal tube airway: a historical
cohort study. Can J Anesth. 2016;63:275-82.
2. Mendonça FT, Queiroz LMG, Guimarães CCR, et al. Os efeitos
da lidocaína e do sulfato de magnésio na atenuação da resposta hemodinâmica à intubação orotraqueal: estudo unicêntrico,
prospectivo, duplamente encoberto e aleatorizado. Rev Bras
Anestesiol. 2016. [In press]
63-508 USO DE DEXMEDETOMIDINA EM PACIENTE
ULTRAOBESA PARA COLOCAÇÃO DE BALÃO
INTRAGÁSTRICO: RELATO DE CASO
Francisco de Lucena Cabral Júnior*,
Renato Labanca Delgado Perdigão, Rogean Rodrigues Nunes,
Patrícia Pereira de Alencar Araripe, Rogean Rodrigues Nunes Filho,
Cristiane Gurgel Lopes
Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Fortaleza, CE, Brasil
Introdução: A prevalência da obesidade vem aumentando, e o avanço das técnicas operatórias para seu tratamento tem resultado em
maior número de procedimentos anestésico-cirúrgicos. O diagnóstico de obesidade é baseado no cálculo do índice de massa corpórea
(IMC), assim classificada: obesidade (IMC > 30 kg/m2), obesidade
mórbida (IMC > 35 kg/m2), obesidade supermórbida (IMC > 40 kg/
m2) e ultraobesidade (IMC > 70 kg/m2). Vários são os desafios para
o anestesista, e a abordagem à via aérea é de vital importância.
O presente relato apresenta um procedimento para colocação de
balão intragástrico via endoscópica, realizado sob sedação.
Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 18 anos de idade, 285
kg, 1,68 m e IMC 100 kg/m2. Glicemia de jejum, função renal, lipidograma e ecocardiograma normais, normotensa. Programada colocação de balão intragástrico, para posterior realização de cirurgia
bariátrica. Paciente apresentava apneia do sono. A avaliação da via
aérea mostrava: distância interincisivos = 3,75 cm, extensão cabeça
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S214
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
= 35°, circunferência cervical = 51,5 cm, Mallampati IV e distância
tiromentoniana de 6 cm. Na sala de operação, foi mantida em posição semissentada devido à ortopneia, monitorizada com cardioscopia, oximetria e pressão arterial não invasiva. Realizada nebulização
com 5 mL de lidocaína a 1,2% por 10 minutos e, em seguida, infundida dexmedetomidina (DEX) 0,5 μg.kg−1, por 10 min, obtendo-se nível
satisfatório de sedação e boa tolerância à manipulação endoscópica,
com estabilidade hemodinâmica durante todo o procedimento, o
qual durou 30 minutos. Paciente permaneceu com ventilação espontânea e oximetria periférica acima de 94%, sem O2 suplementar. Ao
final, verificou-se rápido despertar ao estímulo verbal e ausência de
dor, além de elevado grau de satisfação da equipe de endoscopia. Foi
encaminhada à sala de recuperação acordada e estável.
Discussão: Intervenções simples podem gerar complicações graves em pacientes obesos mórbidos; o manejo da via aérea é uma
preocupação constante. Procedimentos endoscópicos merecem
atenção, pois dificultam o acesso à via aérea. Além disso, pacientes
com apneia do sono são mais suscetíveis à depressão ventilatória
por opioides. A DEX proporcionou sedação e analgesia satisfatórias,
além de ausência de depressão ventilatória, aumentando a segurança do procedimento e proporcionando condições adequadas à
equipe médica para sua realização. O esquema utilizado neste caso
mostrou-se satisfatório, principalmente em paciente com preditores indicativos de via aérea e ventilação difíceis.
Referência:
1. Chung F. Morbidly obese patients: a clinical challenge. Curr Opin
Anaesthesiol. 2016;29:101-2.
SpO2. Caso 3: CGK, sexo feminino, 35 anos de idade, obesa mórbida
(IMC de 54,77), STOP Bang de 6, circunferência cervical de 55 cm e
outros preditores de via aérea difícil em pré-operatório de cirurgia
para retirada de tumor cerebral. A intubação oral foi realizada por
fibrobroncoscopia com a paciente sob sedação consciente e anestesia tópica. Após transcorrida a cirurgia, o tubo aramado foi trocado
por um tubo normal pelo cateter trocador de tubo. A paciente foi
encaminhada para a UTI.
Discussão: O cateter trocador de tubo traqueal ainda é um dispositivo desconhecido da maioria dos anestesiologistas. Seu uso para
reintubação está associado a altas taxas de sucesso e menor incidência de complicações. Por meio do presente relato, demonstramos como seu uso pode ser decisivo em casos selecionados.
Referências:
1. MartinS MP, Abrão MA. Extubação segura. In: Martins MP, Moraes
JMS, Pires OC. Controle de via aérea. Rio de Janeiro: Sociedade
Brasileira de Anestesiologia. 2012. p.354-75.
2. Popat M, Mitchell V, Dravid R, et al. Difficult Airway Society
Extubation Guidelines Group. Difficult airway society guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia.
2012;67:318-40.
63-509 USO DO CATETER TROCADOR DE TUBO: RELATO
DE TRÊS CASOS
Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), São Paulo,
SP, Brasil
Lázaro Fagundes Audino*, Gabriela Citron Vedana,
Fabricio Batistella Zasso, Marcos Cardoso Costa,
Gustavo Almansa Garim, Rosemary Cury
Introdução: Há pacientes nos quais a dificuldade de intubação traqueal (IT) não é tão óbvia, mas poderá ser difícil, inesperada (se
não foi prevista), eventualmente complicada por problemas de ventilação, o que torna a situação ainda mais dramática e com maior
possibilidade de aspiração pulmonar. O Totaltrack™ é um dispositivo
descartável e de fácil manejo, cujo uso está indicado para pacientes
portadores de via aérea difícil (VAD) reconhecida ou inesperada. Seu
uso permite, ao mesmo tempo, oxigenação por pressão positiva,
intubação e extubação com visualização contínua.
Método: Com a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital
da AACD São Paulo, um novo dispositivo de intubação de última geração para pacientes com via aérea difícil, o Totaltrack™, foi testado em dois pacientes com reconhecida dificuldade para intubação.
Relato de caso: Caso 1: Paciente do sexo feminino, 68 anos de
idade, sem comorbidades, com refratura de vértebras cervicais e
com programação cirúrgica para artrodese definitiva de C2, C3 e
C4. Devido à patologia apresentada, a paciente tinha imobilidade
do pescoço, o que impedia a hiperextensão cervical para intubação
convencional. Foi, assim, classificada como portadora de VAD. O
acesso à sua via aérea foi feito por meio da utilização do Totaltrack™, que permite a IT com imobilidade total das estruturas lesadas
e sem causar danos ou instabilidade da cabeça e do pescoço. A indução anestésica foi feita sem intercorrências, e a IT transcorreu com
êxito e sem lesões adicionais para a paciente. Ao final da cirurgia,
foi extubada com ajuda do dispositivo (Totaltrack™), obtendo-se
êxito. Caso 2: Paciente do sexo masculino, 32 anos de idade, sem
comorbidades e sem vícios, com dificuldade respiratória devido à
presença de um tumor cístico das fossas nasais posteriores com extensão para cavidade oral. Estava com programação cirúrgica para
ressecção tumoral pela equipe de otorrinolaringologia. Por conta
da invasão tumoral para além das fossas nasais, chegando até a
cavidade oral, foi classificado com portador de VAD pela dificuldade
de realização de laringoscopia convencional. Optou-se pelo uso do
Totaltrack™. A IT foi realizada com sucesso, e o paciente mantido
sob anestesia geral balanceada.
Centro de Ensino e Treinamento (CET) Clínica de Anestesiologia de
Chapecó, Chapecó, SC, Brasil
Introdução: O cateter trocador de tubo constitui técnica avançada
no manejo da via aérea difícil, podendo ser usado para troca de
tubo traqueal ou como segurança após extubação de pacientes com
risco de perda da patência da via aérea. Apresentamos o relato de
três casos em que seu uso foi importante para desfecho positivo.
Relato de casos: Caso 1: EAM, sexo masculino, 66 anos de idade,
durante avaliação pré-anestésica para artrodese de coluna lombar
verificou-se cirurgia prévia por câncer de hipofaringe e radioterapia
da região cervical, com traqueostoma residual pequeno. A intubação oral foi realizada por fibrobroncoscopia com o paciente sob sedação consciente e anestesia tópica. Houve moderada dificuldade
por alteração grande da anatomia. A cirurgia durou quatro horas em
decúbito ventral. No final da cirurgia, foi colocado cateter de tubo
trocador com o paciente em respiração espontânea e retirado o
tubo traqueal após abertura ocular. O cateter trocador foi mantido
por seis horas. Caso 2: AC, sexo masculino, 36 anos de idade, durante avaliação pré-anestésica para ortognática revelou ser portador
apenas de doença de Beçhet. A indução anestésica foi realizada com
remifentanil, propofol e atracúrio, manutenção com remifentanil e
sevoflurano. Foi realizada a intubação nasal com tubo Polar Norte.
Após quatro horas de cirurgia, notou-se dificuldade para ventilar
o paciente. Quando inflado o balonete (por três vezes), ocorria o
retorno da ventilação mecânica de forma apenas temporária. Decidiu-se então pela troca do tubo. Com a ajuda do cirurgião, que usou
afastador na língua e aspirou continuadamente a orofaringe, foi
realizada a troca do tubo com a ajuda do cateter trocador de tubo,
verificando, então, que no tubo inicial havia uma pequena incisura.
Após extubação, embora sem desconforto respiratório, permaneceu
com a SpO2 de 90%. Foi mantido na UTI com melhora progressiva da
63-510 USO DO TOTALTRACK™ EM DOIS PACIENTES
SABIDAMENTE PORTADORES DE VIA AÉREA DIFÍCIL
Michelle Nogueira Nascimento, Izabella Fernandes Feracini,
Eduardo Piccinini Viana, Jorge Barrios Allarcon,
Marília Regina do Carmo Camelo*, Diego Munhoz Barrios
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
Comentários: O Totaltrack™ é um dispositivo de visão contínua e
que permite ventilação e intubação simultâneas, possibilitando uma
extubação segura, fácil manejo, tendo ainda canal para aspiração
gástrica, com um sistema antivácuo; necessária apenas uma pessoa
para manejar o dispositivo.
Referências:
1. Maurtua MA, Fernando M, Finnegan PS, et al. Use of the CTrach™
Laryngeal Mask Airway in adult patients: a retrospective review
in 126 cases. J Clin Anesth. 2012;24:370-2.
2. Ortenzi AV. Como reconhecer uma via aérea difícil. In: Martins
MP, Moraes JMS, Pires OC. Controle da Via Aérea. Rio de Janeiro:
Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2012. p.22-8.
63-511 UTILIZAÇÃO DE BRONCOFIBROSCÓPIO NO MANEJO
DE VIA AÉREA DIFÍCIL EM PORTADOR DE XERODERMA
PIGMENTOSO SUBMETIDO À EXTRAÇÃO DENTÁRIA TOTAL:
RELATO DE CASO
Michelle Nogueira Nascimento*, Eduardo Piccinini Viana,
Jaime Weslei Sakamoto, Marilia Regina do Carmo Camelo,
Izabella Fernandes Feracini, Everton Victor Andrada de Sousa
Hospital Anchieta, Complexo Hospitalar Municipal de São Bernardo
do Campo, SP, Brasil
Introdução: O xeroderma pigmentoso (XP) é uma doença autossômica recessiva rara que se caracteriza principalmente por manifestações dermatológicas e desenvolvimento de neoplasias em áreas
expostas à luz solar. Este relato pretende apresentar a conduta
anestésica frente a um paciente portador de XP e via aérea difícil
(VAD), submetido à cirurgia bucomaxilofacial para extração dentária total superior e inferior.
Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 40 anos de idade,
portador de XP com extenso comprometimento dermatológico cervicofacial. Foi submetido à avaliação pré-anestésica: abertura de
boca limitada (2,4 cm); extensão cervical reduzida; classificação de
Mallampati IV. Optou-se por mantê-lo acordado e prosseguir intubação com broncofibroscópio. Paciente foi sedado com midazolam
(1 mg), fentanil (50 mcg) e mantido em ventilação espontânea. Em
seguida, foi realizada anestesia tópica com lidocaína 2% spray e
administrada lidocaína sem vasoconstritor intravenosa (30 mg). O
broncofibroscópio foi introduzido no tubo endotraqueal (EET), ambos foram lubrificados com geleia de lidocaína 2%. O aparelho foi introduzido pela fossa nasal direita, seguindo pelo meato médio até a
hipofaringe, onde foi realizada instilação de solução de lidocaína 1%
sem vasoconstritor (10 mL) através do canal de sucção. Aguardados
dois minutos; após breve reflexo de tosse, seguiu-se a progressão
do aparelho pelas pregas vocais, subglote e traqueia proximal. Em
seguida, o EET foi avançado para a traqueia distal e posicionado
para evitar intubação seletiva acidental. Concomitantemente, o
balonete foi insuflado, o broncofibroscópio foi retirado e iniciou-se
a indução anestésica com medicações intravenosas: fentanil, propofol e cisatracúrio. Usou-se sevoflurano e remifentanil durante a
manutenção da anestesia. O procedimento teve duração total de
três horas e não houve intercorrências.
Discussão: O paciente portador de XP apresenta um desafio para o
anestesiologista. As alterações dermatológicas, inúmeras excisões
de tumores e sessões de radioterapia pelas quais o paciente foi
submetido acarretaram na presença de microstomia, nariz afilado,
retrações e restrição da extensão cervical, que culminaram com a
caracterização de uma VAD. No presente caso, foi essencial a observância da condição de via aérea do paciente, que tornou necessário o uso do broncofibroscópio na condução segura da intubação.
Sua utilização é, segundo a ASA, considerada método de escolha no
manuseio da VAD em cirurgias eletivas. Associada à adequada orientação do paciente e à sedação consciente, a anestesia tópica e a
S215
destreza no manuseio do equipamento foram de crucial importância
no desfecho favorável desse caso.
Referências:
1. Oliveira CRD, Elias L, Barros ACM, et al. Anestesia em paciente
com xeroderma pigmentoso: relato de caso. Rev Bras Anestesiol.
2003;53:46-51.
2. Rodrigues AJ, Scordamaglio PR, Palomino AM, et al. Intubação de
via aérea difícil com broncoscópio flexível. Rev Bras Anestesiol.
2013;63:359-62.
63-512 VIA AÉREA DIFÍCIL INESPERADA EM PACIENTE SEM
PREDITORES CLÍNICOS – RELATO DE CASO
Sayuri Kawamura Barcellos de Albuquerque*,
Bruno Mendes Carmona, Bruno Oliveira de Matos,
Antonio Jorge Ferreira da Silva Júnior, Keyla Gadelha D. Martins,
Cleyvision Sebastião Gonçalves Farias
Centro de Ensino e Treinamento (CET) do Serviço de Anestesia do
Hospital Ophir Loyola (HOL), Belém, PA, Brasil
Introdução: A avaliação clínica da via aérea (VA) é um procedimento rápido que ajuda a reconhecer dificuldades de manuseio da VA
e o estabelecimento de um plano de intubação. A intubação com o
paciente acordado é considerada o método mais seguro para garantir o controle da via aérea difícil (VAD), e o broncofibroscópio é o
dispositivo padrão-ouro para tal abordagem.
Relato do caso: Paciente do sexo masculino, 41 anos de idade, ASA
P1, com programação cirúrgica de ressecção de tumor em úmero. Índice de Malampatti grau II, distância interincisivos > 3 cm,
extensão do pescoço normal, distância esternomentoniana > 12,5
cm. Exames pré-operatórios sem alterações. Após a indução anestésica, o anestesiologista realizou a laringoscopia direta, porém
o paciente apresentou índice de Cormack-Lehane grau IV e após
três tentativas de intubação sem sucesso, tentou-se a inserção do
bougie também sem sucesso. Então, o paciente foi intubado sob
laringoscopia direta com sonda nº 6 e fio guia. Duas semanas após,
o paciente foi submetido à nefrectomia total por tumor primário.
Nessa ocasião, indicou-se a intubação com o paciente acordado e
auxílio do broncofibroscópio flexível. Monitorizado com cardioscopia, oximetria de pulso e pressão arterial invasiva. Realizado
venóclise, administrado escopolamina 20 mg, midazolam 3 mg e
fentanil 50 μg, além de O2 sob cateter nasal 2 L/min, seguidos de
topicalização com atomizador dos pilares amidalianos, valécula
e músculo glossofaríngeo com lidocaína 2% sem vasoconstrictor
3 mL, bloqueio trascricotireóideo com lidocaína 2% 4 mL. Com a
cabeça em posição neutra, realizou-se a introdução do broncofibroscópio flexível calçado com tubo 8,0 mm e auxílio de cânula
VAMA na linha média da cavidade oral pela técnica spray as you
go, ou seja, instilação de 2 mL de lidocaína 2% à medida que
o aparelho era mais inserido, desde as cordas vocais até a carina. Em seguida, o tubo traqueal foi posicionado corretamente
e o anestesiologista responsável realizou a indução anestésica e
manteve o paciente em VMCV. A extubação foi realizada com o
paciente acordado após duas horas de cirurgia.
Discussão: A curarização e a dificuldade para a intubação podem
resultar na emergência não intubo/não ventilo, podendo ser fatal.
O broncofibroscópio constitui excelente ferramenta na intubação
do paciente acordado, impedindo essa situação. Sobretudo, o dispositivo se torna interessante em pacientes obesos, naqueles que
apresentem mobilidade cervical prejudicada e pequena abertura da
boca e visualização da glote difícil.
Referências:
1. Nekhendzy V, Tanaka PP. Análise do algoritmo da ASA para via
aérea difícil. In: Martins MP, Moraes JMS, Pires OC. Controle de
via aérea. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia,
2012. p.31-8.
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S216
63-513 VIA AÉREA DIFÍCIL NA SÍNDROME DE PIERRE ROBIN
Renata Sofia Guimarães*, Hugo Eckener Dantas de Pereira Cardoso,
Ricardo Alemida de Azevedo, José Admirço Lima Filho,
Érica da Cunha Barros
Hospital Geral Roberto Santos, Salvador, BA, Brasil
Introdução: A sequência de Pierre Robin (SPR) é descrita como uma
tríade de anomalias caracterizada por micrognatia, glossoptose e
fissura de palato, cuja incidência varia entre 1:2.000 e 1:30.000
e que pode se apresentar isoladamente ou associada a síndromes
genéticas. A via aérea difícil (VAD) é definida como uma situação
clínica, em que um anestesiologista treinado tenha dificuldade em
intubar o paciente, manter ventilação manual sob máscara facial,
ou ambos.
Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 2 meses de vida, peso
4,460 kg, portador de malformação do sistema nervoso central,
com hidrocefalia, pé torto congênito, associada à sequência de
Pierre Robin com micrognatia, glossoptose e fissura palatina, com a
proposta de realização de gastrostomia e derivação ventrículo-peritoneal (DVP) no mesmo tempo cirúrgico. Avaliado paciente previamente como portador de preditores de VAD. Optado por anestesia geral balanceada. Admitido em sala de operação em ventilação
espontânea, com acesso venoso pérvio, estável hemodinamicamente sem drogas vasoativas. Realizada indução anestésica com
fentanil 5 mcg/kg, propofol 3 mg/kg e sevoflurano em máscara
facial. Paciente ventilava bem sob máscara facial. Realizado bloqueio neuromuscular com rocurônio 0,6 mg/kg. Tentada intubação
orotraquel (IOT) com laringoscópio tradicional, lâmina Macintosh e
Miller, por dois anestesistas experientes, por três tentativas, todas
sem sucesso, sem nenhuma visualização de estruturas laríngeas.
Por ausência de qualquer outro mecanismo de acesso à VAD no
serviço, optou-se por passagem de máscara laríngea nº 1,5, a qual
apresentou-se bem acoplada, com ventilação adequada, possibilitando a realização dos procedimentos pretendidos. Seis meses
após, paciente retorna para realização de nova DVP, apresentando
melhora importante da micrognatia, sendo novamente submetido
à anestesia geral, induzida com fentanil 5 mcg/kg, propofol 3 mg/
kg e realizada IOT sem maiores dificuldades, com visualização de
todas as estruturas da laringe.
Discussão: A via aérea difícil é sempre um desafio para o anestesiologista. Algumas doenças congênitas estão associadas à VAD por
apresentar alterações anatômicas, como é o caso da SPR. Essas dificuldades podem ser modificadas em função da idade, peso e estado
físico do paciente. É imprescindível que, em pacientes que apresentem preditores de VAD, estejam traçadas estratégias para garantia
da ventilação e oxigenação adequadas, como uso de medicações
com reversores disponíveis e materiais para acesso à via aérea.
Referências:
1. Marques IL, Souza TL, Carneiro AF, et al. Sequência de Robin –
protocolo único de tratamento. J Pediatr. 2005;81:14-22.
2. Melhado VB. Avaliação da via aérea difícil. In: Cavalcanti IL, Cantinho FAF, Assad A (eds.). Medicina perioperatória. Rio de Janeiro: SAERJ; 2006.
63-514 MANEJO DE VIA AÉREA EM CRIANÇA PORTADORA
DE ANQUILOSE DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Wagner de Paula Rogério, Ivandete Coelho Pereira Pimentel, Thiago
Monteiro de Carvalho, Cláudio Alvarez Bustamante Junior*
Fundação Hospital Adriano Jorge (FHAJ), Manaus, AM, Brasil
Introdução: A anquilose da articulação temporomandibular (ATM) é
uma adesão fibrosa ou fusão óssea entre os componentes anatômicos que cursa com distúrbios de crescimento facial e mandibular,
abertura bucal reduzida e comprometimento das vias respiratórias.
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
Essa comorbidade está associada a trauma, fraturas condilares e
doenças sistêmicas como psoríase, espondilite anquilosante e artrite reumatoide, cuja opção terapêutica é eminentemente cirúrgica.
O objetivo deste relato é demonstrar o manejo de via aérea bem-sucedida em criança com completa impossibilidade de abertura bucal.
Relato do caso: Paciente do sexo masculino, 12 anos de idade, 31
kg, 144 cm, ASA I, programado para artroplastia de ATM. Ao exame
foi observado retrognatismo, hipoplasia de mandíbula e ausência
de abertura bucal. Em sala operatória, foram realizados monitorização padronizada com eletrocardioscopia contínua, oximetria de
pulso, pressão arterial não invasiva e analisador de gases. A indução
anestésica foi realizada com injeção intravenosa de cloridrato de
remifentanila (0,3 mcg/kg/min), propofol em bolus (2,5 mg/kg),
e após constatação de ventilação assistida exequível, brometo de
rocurônio em bolus (0,6 mg/kg). Dispunha-se de sugamadex no serviço. Subsequente, constatou-se diâmetro de condutos nasais reduzidos, com o lado direito mais prévio. O nasofibroscópio modelo
adulto Standart com calibre externo de 4,9 mm não permitia ser
vestido por tubo apropriado para o conduto nasal do paciente n° 5
mm. Portanto, foi feita opção de intubação com auxílio de bougie
por meio de sensibilidade dos anéis traqueais e confirmado êxito
na intubação com capnografia. Paciente foi mantido em ventilação
mecânica controlada com oxigênio, ar comprimido, sevoflurano e
cloridrato de remifentanila (0,2 mcg/kg/min). Ao término da cirurgia, foi extubado sem intercorrência e encaminhado à sala de recuperação anestésico.
Discussão: Para abordagem de via aérea, é de fundamental importância o exame físico com observações de deformidades faciais, distância interincisivos e tireomentoniana, classificação de
Mallampati, largura e comprimento do pescoço e mobilidade cervical. Em via aérea difícil, constam como alternativas seguras para
intubação: uso de fibroscópio (padrão-ouro), estilete guia (bougie)
e intubação com paciente acordado. No que tange ao bougie, a
falta de visualização das estruturas da faringe não impediu sua
inserção na traqueia, portanto sua disponibilidade deve ser sempre
considerada.
63-515 USO DE VIDEOLARINGOSCÓPIO EM PACIENTE COM
LESÃO DE COLUNA CERVICAL
Kate Millena Ferreira Barbosa, Jefferson Trigueiro Neto*,
Leonardo Sales, Cecilio Lima
Hospital Regional do Agreste, Caruaru, PE, Brasil
Introdução: O trauma raquimedular é uma patologia grave, com
alta incidência de lesão medular associada (25% a 50%). O nível de
lesão mais comum é o C2, seguido por C5 e C6 e T12 a L2. A maioria
dos pacientes com trauma de coluna cervical apresenta restrição à
mobilização pelo alto risco de lesão medular. O acesso às vias aéreas
por laringoscopia direta fica prejudicado pela impossibilidade de
posicionamento adequado do paciente. O advento da videolaringoscopia apresenta vantagens em relação à laringoscopia convencional
por viabilizar uma melhor visualização com mínima movimentação
da coluna cervical.
Relato de caso: A.J.R., masculino, 49 anos, 70 kg, vítima de acidente motociclístico havia cerca de um mês, apresentava trauma
cervical (C4-C5), sem evidência imediata de lesão medular. Entretanto, evoluiu com tetraparesia, mais evidente em MMSS, devido
a compressão pelo calo ósseo da fratura. Sem patologias prévias.
Cirurgia proposta: artrodese cervical anterior C4-C5 associada a
descompressão medular. Ao exame apresentava-se acamado, com
déficit de força em MMSS 3+/4+ e MMII 2+/4+. Avaliação pré-anestésica detectou classificação de Mallampati IV e pouca mobilidade
cervical devido a dor à manipulação, sem outros preditores de intubação difícil e de dificuldade de ventilação sob máscara facial.
Optou-se por intubação orotraqueal com paciente induzido, já que
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
não tinha preditores de dificuldade de ventilação sob máscara facial. O paciente foi pré-oxigenado com O2 a 100%, indução venosa
com fentanil 300 mcg, propofol 200 mg, lidocaína sem vaso 100
mg, rocurônio 50 mg, cetamina 50 mg e clonidina 150 mcg, seguida
por intubação orotraqueal com tubo endotraqueal aramado nº. 7,5
com o uso de videolaringoscópio. Procedimento atraumático e sem
dificuldades. Manutenção da anestesia com sevoflurano (1,2 CAM) e
remifentanil 0,3 mcg/kg/min. Extubação feita sem intercorrências.
Discussão: A intubação orotraqueal é conseguida com sucesso com
o uso de laringoscopia direta na maioria dos pacientes, mas nem
sempre é possível aprimorar essa técnica com posicionamento ideal
e alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo. O uso do videolaringoscópio possibilita a visualização das estruturas glóticas sem
a necessidade do alinhamento dos três eixos. O objetivo do caso é
ressaltar as vantagens do uso do videolaringoscópio em paciente com
trauma em coluna cervical, ao tornar dispensável a extensão da cabeça e permitir o acesso às vias aéreas apesar da extensão cervical
comprometida e da classificação de Mallampati > III em pacientes
sem preditores de dificuldade de ventilação sob máscara facial.
Referências:
1. Hastings RH, Marks JD. Airway management for trauma patients with potential cervical spine injuries. Anesth Analg.
1991;73:471-82.
2. Cooper RM. Use of a new videolaryngoscope (Glidescope) in the
management of a difficult airway. Can J Anaesth. 2003;50:611-3.
3. Tratado de anestesiologia Saesp, 7ª ed., cap. 140, p. 2157-73, e
cap. 97, 1397-451.
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