Estudo dE Caso RESUMO ABStrAct INTRODUÇÃO A via aérea

Estudo
de
Caso
Abordagem de via aérea de difícil intubação
orotraqueal em paciente com a síndrome de
Schmid-Fraccaro ou síndrome do olho de gato
Edmilson Bastos de Moura1 e Marcelo de Oliveira Maia2
RESUMO
Introdução. A via aérea de difícil intubação é um achado incomum na rotina em emergências, unidades de terapia
intensiva e centros cirúrgicos. Apesar de corresponderem a uma minoria das intubações traqueais, podem determinar
complicações graves.
Relato do caso. Paciente de 29 anos, com diagnóstico de síndrome de Schmid-Fraccaro, submetida a colecistectomia videolaparoscópica, apresentou dificuldade para intubação orotraqueal durante procedimento anestésico,
apesar do reconhecimento prévio de sinais preditivos de via aérea de difícil intubação.
Conclusão. A identificação da via aérea difícil previamente a intubações traqueais eletivas é ajudada pelo reconhecimento de antecedentes pessoais relevantes e utilização de índices preditivos, mas a utilização desses últimos é
discutível.
Palavras-chave. Vias aéreas; via aérea difícil; síndrome do olho de gato; síndrome de Schmid-Fraccaro
ABSTRACT
Approach to difficult airway in a Schmid-Fraccaro syndrome OR CAT EYE SYNDROME
Introduction. Difficult airway is an uncommon finding in emergency rooms, Intensive Care Units and operation
rooms. Although occurring in a minority of the endotracheal intubations, it can cause serious complications.
Case report. A 29 year-old woman, with diagnosed Schimid-Fraccaro syndrome, underwent laparoscopic cholecystectomy and presented a difficult intubation during anesthesia, despite the early recognition of predictive signs.
Conclusion. Identification of difficult airway prior to elective tracheal is aided by the recognition of relevant individual history and predictive indexes, but of questionable value.
Key words. Airway; difficult airway; cat eye syndrome; Schmid-Fraccaro syndrome
INTRODUÇÃO
via aérea difícil é uma entidade incomum.
Metanálises mostram que a ocorrência de dificuldade para verificar a via aérea superior à laringoscopia direta varia de 1,5 a 8,5%, e o insucesso de
intubação é de 0,13% a 0,3%.1 Apesar da ausência de
universalidade nos conceitos de intubação traqueal
difícil, determinando via aérea difícil, aquela é identificada pela necessidade de mais de três tentativas
de intubação ou quando o tempo para obtê-la supera
dez minutos. No entanto, se mesmo em condições
ótimas não for possível realizar a intubação traqueal,
a intubação difícil estará caracterizada em apenas
uma tentativa e em menos de trinta segundos.2
Apesar de ter repercussão questionável sobre
a mortalidade3 e não apresentar aumento do tempo
de permanência em unidade de terapia intensiva,4 a
A
via aérea difícil correlaciona-se com algumas complicações muito temidas, como lesão de vias aéreas
superiores e parada cardiorrespiratória. Portanto, a
tentativa de identificá-la precocemente é de importância fundamental.
Pacientes com a síndrome de Schmid-Fraccaro,
também conhecida por síndrome do olho de gato,
excetuando-se aqueles minimamente afetados,
podem necessitar de intervenção cirúrgica corretiva
para as malformações associadas5 ou por doenças
outras – no caso em questão, colelitíase. A avaliação das vias aéreas nesses pacientes, feita por meio
de índices preditivos – distância esternomentoniana e tiromentoniana, extensão da cabeça, índice
de Mallampati, abertura bucal –, busca antecipar a
dificuldade de intubação endotraqueal. Todavia, seu
valor real é questionável.
Médico intensivista, Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Santa Luzia, Brasília, DF, Brasil.
Médico, coordenador médico da Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Santa Luzia, Brasília, DF, Brasil.
Correspondência: Edmilson Bastos de Moura. SQSW 306, bloco B, ap. 409, CEP 70.673-432, Brasília, DF. Internet: [email protected]
Recebido em 30-10-2011. Aceito em 30-11-2012.
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Via aérea de difícil intubação
RELATO DO CASO
Mulher, 29 anos, natural e procedente de Brasília.
Internada para realização de colecistectomia videolaparoscópica eletiva para tratamento de colecistopatia
calculosa, recebeu visita pré-anestésica. Seus antecedentes patológicos revelaram o diagnóstico citogenético de síndrome de Schmid-Fraccaro, doença
congênita com grande variabilidade fenotípica, que
habitualmente se manifesta por coloboma de íris,
micrognatia, depressões pré-auriculares, malformações anorretais e cardíacas entre outros. Não há relato
de comorbidades. A paciente apresentou alguns desses estigmas (apêndices e fossetas pré-auriculares,
micrognatia, coloboma de íris com epicanto) ao
exame físico, além da presença de elementos preditivos, como distância esternomentoniana inferior a
doze centímetros, distância tiromentoniana inferior a
seis centímetros (figura), escore de Mallampati IV e
abertura bucal inferior a três centímetros. Recebeu a
classificação ASA 1.
A hipótese de diagnóstico de via aérea difícil
suspeitada na avaliação pré-anestésica foi confirmada durante a intubação orotraqueal, necessária
para a anestesia inalatória que foi sugerida. Houve
grande dificuldade para o exame visual da orofaringe (classificada com o índice de Mallampati IV
anteriormente), sendo submetida a algumas tentativas de inserção do tubo orotraqueal sob laringoscopia direta, sem sucesso, mesmo após troca de
lâminas do laringoscópio. As manobras causaram
leve trauma local, dificultando ainda mais a inspeção visual da orofaringe e suas estruturas. Durante
o procedimento, foi mantida ventilação satisfatória
por intermédio do dispositivo máscara-reservatório
facial e suplementação de oxigênio, sem a ocorrência de dessaturação periférica inferior a 85%, cianose, hipotensão arterial relevante ou arritmias cardíacas. Não houve ventilação difícil sob máscara. A
via aérea definitiva foi obtida às cegas, após cerca de
dez minutos de tentativas, por um segundo médico
anestesista chamado ao local. Caso houvesse nova
falha de intubação, seria reavaliada a conduta anestésica com introdução de máscara laríngea ou intubação sob fibroscopia, ou adiado o ato cirúrgico,
despertando-se a paciente.
A enferma foi submetida à cirurgia inicialmente
proposta, sem incidentes transoperatórios, sendo
extubada ainda na sala cirúrgica, por precaução.
Teve leve estridor laríngeo, relacionado ao trauma
e ao edema de glote e subglote, que cedeu ao uso
de corticosteroide venoso. Diante do diagnóstico de
via aérea difícil, foi encaminhada à unidade de terapia intensiva para acompanhamento pós-operatório
e monitorização ventilatória rigorosa. Teve alta no
primeiro dia pós-operatório, sem episódios adicionais de desconforto ventilatório.
Figura. Fotografia mostra distância tiromentoniana inferior a seis
centímetros
DISCUSSÃO
O diagnóstico da via aérea de difícil intubação
pode ser sugerido pela coleta de dados pessoais e
pelo exame físico direcionado. Apesar de apresentarem baixa sensibilidade e especificidade,1 são utilizados como diretrizes no exame para avaliação da via
aérea do paciente.6 Alguns autores consideram que
predizer uma via aérea de difícil intubação orotraqueal é um mito,7 mas que considerar essa possibilidade é um exercício benéfico para seleção de estratégias na intubação.6 Entre as informações, podemos
observar desde a forma do palato e do comprimento
dos incisivos, à largura do pescoço. Tal direcionamento é conhecido na prática anestésica, sendo feita
rotineira e eletivamente. Contudo, as nuances desse
exame muitas vezes são impraticáveis em situações
emergenciais e desfavoráveis. Ao anestesista pode
restar desfazer a indução anestésica e o adiamento
do ato cirúrgico. Já ao intensivista ou emergencista,
podem não sobrar opções, senão o estabelecimento
da via aérea permeável.
A via aérea de difícil intubação tem sido objeto
de muito debate e de padronização em relação às condutas. Foram criadas associações, como a Difficult
Airway Society, que produz boletins com relato
de casos auditados na Grã-Bretanha.8 A American
Society of Anesthesiologists encoraja a descrição de
cada caso de via aérea difícil por meio de formulários
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Edmilson Bastos de Moura e Marcelo de Oliveira Maia
próprios, além de seu acompanhamento, visando a
orientar futuras intervenções.6
Durante a intubação traqueal, qualquer obstáculo à extensão da cabeça (espondilite anquilosante, trauma raquimedular cervical, síndrome de
Madelung9) ou à abertura bucal (anquilose temporomandibular, sequela de queimadura de face e pescoço, neoplasia craniofacial) podem determinar dificuldades na obtenção de via aérea para procedimentos
anestésicos ou ventilação mecânica. A micrognatia,
presente em numerosas síndromes (Pierre Robin,
Catel Manzke, Patau, Edward, Down, cri-du-chat),
além daquela apresentada pela paciente,10 também
dificulta a intubação.
O reconhecimento precoce de características físicas possibilita a devida preparação da equipe e disponibilização de material específico para a intubação
eletiva (unidade bolsa-máscara, máscara laríngea,
Combitube®, fibroscópio). Considerando-se o baixo
valor preditivo positivo e negativo dos índices preditivos, esses podem fazer parte do exame físico rotineiro em doentes selecionados, tentando antecipar
o reconhecimento da presença da via aérea difícil
de intubar. No entanto, em ambiente de unidade de
terapia intensiva e de pronto-socorro, a equipe deve
considerar todas as intubações como potencialmente
difíceis e estar familiarizada com os algoritmos de
via aérea difícil, considerando-se sua prevalência
nessa unidade.11
CONFLITOS DE INTERESSES
Os autores não têm conflitos de interesses a
declarar.
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11. Lavery GG, McCloskey BV. The difficult airway in adult
critical care. Crit Care Med 2008:36:2163-73.
Editoração científica
Uma simples conversa leva mensagens a alguns ouvintes, e alguns de seus tópicos ficam em uma ou outra pessoa e podem ser esquecidos, seus detalhes perdidos
ou podem ser contestados pelo próprio autor se forem citados em um texto publicado;
uma palestra pode levar mensagens a centenas de pessoas, algumas partes ficam
lembradas por dezenas delas ou podem ser esquecidas por quase todas com o transcurso do tempo e sua citação pode também ser contestada; um texto publicado ou
gravado leva mensagens a milhões de pessoas em todo o mundo, permanece por
muitos anos ou mesmo séculos levando suas mensagens a mais pessoas enquanto
existir como publicação, com todos os seus detalhes examináveis e podem ser citadas
em documentos como referências.
Simônides Bacelar, revisor geral, revista Brasília Médica
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