Monografia Mariana1

Universidade Estadual de Campinas
Faculdade de Ciências Médicas
Programa de Aprimoramento Profissional
AVALIAÇÃO DO IMPACTO DA HOSPITALIZAÇÃO SOBRE O
ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES INTERNADOS
Mariana Oliveira D’Ambrósio
Campinas-SP
2008
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO - FUNDAP
MARIANA OLIVEIRA D’AMBRÓSIO
AVALIAÇÃO DO IMPACTO DA HOSPITALIZAÇÃO SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL
DE PACIENTES INTERNADOS
Monografia apresentada ao Programa
de Aprimoramento Profissional/CRH/SESSP e FUNDAP, elaborada no Hospital das
Clínicas da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de
Campinas.
Área: Nutrição
CAMPINAS-SP
2008
AGRADECIMENTOS
A Deus, meu mais sincero companheiro, agradeço, primeiramente, por ter
permitido a realização deste programa de aprimoramento, o qual me
proporcionou vivência da prática profissional do nutricionista. Agradeço por ter
me sustentado nas horas difíceis, por ter colocado pessoas maravilhosas em
meu caminho e por ter me auxiliado na confecção desta monografia;
À família maravilhosa que, mesmo distante, deu todo suporte necessário para
meu crescimento profissional e pessoal. Agradeço ao amor e carinho
incondicionais;
As queridas amigas, Ângela e Raquel, pela caminhada conjunta, pelas
discussões infindáveis, pelas horas de alegria e também pelas de tristeza;
Às nutricionistas da Divisão de Nutrição e Dietética do HC-Unicamp, pela
amizade, acolhimento, paciência, convivência e conhecimentos transmitidos;
Aos funcionários da Divisão de Nutrição e Dietética do HC-Unicamp, pela
amizade,
pelo
acolhimento,
paciência,
convivência
e
conhecimentos
transmitidos;
A todos os demais profissionais de saúde, pela convivência diária e
conhecimentos compartilhados.
SUMÁRIO
1 Introdução
06
1.1 Desnutrição intra-hospitalar
06
1.2 Avaliação Nutricional
10
1.2.1 Antropometria
10
1.2.2 História Clínica
13
1.2.3 Avaliação Bioquímica
13
1.2.4 História Dietética
14
2 Justificativa
16
3 Objetivos
17
3.1 Objetivo Geral
17
3.2 Objetivos Específicos
17
4 Metodologia
18
4.1 Avaliação Nutricional
19
4.1.1 Antropometria
19
4.1.2 Anamnese Clínica
27
4.1.3 História Dietética
27
4.2 Necessidades Energéticas
28
4.3 Prescrição Médica e Dietética da Dieta
29
5 Resultados
30
5.1 Avaliação Nutricional Inicial
30
5.2 Avaliação Nutricional Final
34
5.3 Avaliação da Ingestão Alimentar
35
5.4 Adequação da Dieta Prescrita
36
5.5 Prescrição de Jejum Via Oral
36
6 Discussão
37
7 Conclusão
43
8 Referências Bibliográficas
44
9 Apêndices
47
Resumo
Avaliação do impacto da hospitalização sobre o estado nutricional de
pacientes internados.
A desnutrição intra-hospitalar é uma doença que acomete 50 a 90% dos
pacientes. São inúmeras as etiologias da desnutrição e uma vez instalada,
pode aumentar a morbidade e mortalidade, dificultando a resposta ao
tratamento. Diante disso, objetivou-se determinar a influência da hospitalização
sobre o estado nutricional de pacientes internados nas enfermarias geral de
adulto e de cardiologia e pneumologia do HC-UNICAMP. Realizou-se avaliação
nutricional e monitoramento da ingestão alimentar em duas etapas: na
admissão e alta do paciente. O impacto do jejum e atuação do nutricionista no
consumo alimentar e estado nutricional foram avaliados. O tempo médio de
internação foi 6,3 dias. O perfil nutricional inicial mostrou que 34,8% tinham
desnutrição e 17,4% risco nutricional. Ao final do estudo, verificou-se que 80%
apresentaram perda ponderal (P); 17,4% redução da circunferência braquial
(CB), 8,7% da prega cutânea tricipital (PCT) e 17,4% da circunferência
muscular do braço (CMB). A ingestão energética média inicial foi 1960,3 Kcal,
sendo que 36,4% das mulheres e 50% dos homens apresentavam ingestão
calórica adequada. Ao final, houve redução da ingesta para 1721 Kcal, na qual
apenas 25% dos homens mostraram ingesta adequada. Dos pacientes
estudados, 52,2% tiveram suas dietas alteradas para melhor aceitação. O
jejum via oral foi prescrito a 73,9% dos pacientes. Conclui-se que os fatores
iatrogênicos inerentes à hospitalização podem comprometer o estado
nutricional sendo fundamental a identificação precoce do risco nutricional,
assim como o monitoramento para recuperar e/ou prevenir a desnutrição e
suas complicações.
1 Introdução
1.1 Desnutrição Intra-Hospitalar
Desnutrição é definida como um estado patológico secundário a uma
deficiência ou excesso relativo ou absoluto de um ou mais nutrientes
essenciais, resultando em desequilíbrio nutricional (AUGUSTO et. al., 2002).
Segundo Frenhani (2003), esta é a doença intra-hospitalar mais
prevalente, acometendo 50 a 90% dos pacientes de hospitais do 1o ao 3o
mundo, dificultando a resposta aos tratamentos clínico e nutricional.
De acordo com Prieto et. al. (2006), a perda de peso e desnutrição
durante a hospitalização são ocasionadas por diversos fatores, entre eles, o
aumento das necessidades energéticas, diminuição da ingestão calórica,
presença de fatores que contribuem para a redução desta como náuseas,
vômitos, diarréia, inapetência, saciedade precoce e disfagia; diminuição da
capacidade de digestão e absorção intestinal dos nutrientes e de seu
metabolismo, períodos prolongados de jejum para a realização de exames e
terapia medicamentosa instituída. Além disso, o próprio ambiente hospitalar, ao
qual o paciente não está familiarizado, o horário pré-estabelecido para as
refeições diferente do que estava acostumado, o trânsito intenso de pessoas
no quarto no horário das refeições também podem contribuir negativamente
para a ingestão alimentar.
Uma vez instalada, a desnutrição resulta em aumento significativo da
incidência de mortalidade e morbidade no ambiente hospitalar. A perda de
proteínas reduz a resistência à infecção, impede o reparo de tecidos e interfere
na síntese de enzimas e proteínas plasmáticas (VANNUCCHI; UNAMUNO;
MARCHINI, 1996).
Prieto et. al. (2006) também citam a presença de complicações como
pneumonia, sepse e úlceras de decúbito, além de complicações pósoperatórias e retardo na cicatrização de feridas em pacientes desnutridos.
Tais complicações podem tornar o período de internação mais
prolongado, reduzindo o turnover do hospital, diminuindo ainda mais o número
de leitos vagos disponíveis para novos pacientes (WAITZBERG; BAXTER,
2004).
Este fato, segundo Azevedo et. al. (2006), certamente acarretará
aumento dos gastos hospitalares uma vez que o custo para tratar indivíduos
desnutridos é quatro vezes maior do que é necessário para tratar os bem
nutridos.
A desnutrição energético-protéica (DEP) tem um grande espectro de
manifestações clínicas que variam de acordo com a intensidade relativa do
déficit protéico ou calórico, a gravidade e a duração das deficiências, a idade
do indivíduo, a causa da deficiência e a associação com outras doenças
(FRANCA; SILVA, 2006).
Segundo Mahan, Escott-Stump (2005) existem dois tipos de desnutrição,
o Marasmo e o Kwashiorkor que podem ocorrer de forma isolada ou
combinada. Dentre as manifestações clínicas do marasmo, verifica-se perda de
gordura subcutânea, sem edema. Já no Kwashiorkor observa-se perda de peso
e edema que, muitas vezes mascara a perda muscular. Apatia significante e
mudanças no cabelo como despigmentação, afilamento, entre outros também
poderão estar presentes em ambas circunstâncias, em intensidades variáveis.
Estudo multicêntrico realizado pela Sociedade Brasileira de Nutrição
Parenteral e Enteral (SBNPE), o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional
Hospitalar (IBRANUTRI), revelou que quase metade (48,1%) dos pacientes
internados na rede pública de saúde do Brasil apresenta algum grau de
desnutrição. Entre estes pacientes desnutridos, 12,6% eram desnutridos
graves e 35,5% moderados (WAITZBERG; CAIAFFA; CORREIA, 2001).
Similarmente, estudo realizado nos Estados Unidos por Gallagher-Allred
et. al. (1996) divulgou que 40% dos pacientes hospitalizados encontravam-se
desnutridos ou em risco de desnutrição e 12% estavam severamente
desnutridos.
Resultados semelhantes foram observados por Penié (2005), em
avaliação nutricional de 1905 pacientes internados em 12 instituições
hospitalares de Cuba. De acordo com Avaliação Subjetiva Global, a freqüência
de desnutrição hospitalar observada foi de 41,2%, sendo que 11,1% dos
pacientes foram considerados gravemente desnutridos.
Do mesmo modo, estudo multicêntrico realizado por Correia, Campos
(2003), em 13 países da América Latina, incluindo Brasil, detectou desnutrição
hospitalar em 50,2% dos 9348 pacientes estudados, prevalência extremamente
elevada. Dentre os desnutridos, 11,2% apresentavam desnutrição grave.
Em concordância com estudos anteriores, Ramos e Valverde (2005)
também verificaram que a desnutrição é prevalente no meio hospitalar. Ao
avaliar 200 pacientes idosos internados no Hospital USP San Carlos em
Murcia, Espanha, por três meses, detectou, através da Mini-Avaliação
Nutricional, um percentual de 50% de desnutrição.
Embora Azevedo et. al. (2006) tenham constatado prevalência menor de
desnutrição em relação aos estudos anteriores, seus resultados não deixam de
confirmar que a prevalência de desnutrição no meio hospitalar é significativa.
Estudo realizado por tais autores em hospital geral de grande porte em Santa
Catarina verificou que a desnutrição estava presente em 24,3% dos pacientes,
sendo que 21,3% apresentavam desnutrição moderada e 3% severa. Os
desnutridos permaneceram hospitalizados por período mais prolongado, fato
que também foi observado por Penié (2005).
Através da Avaliação Subjetiva Global (ASG), foi constatado no estudo
de Azevedo et. al. (2006) que o grupo de idosos apresentou média de
pontuação superior a de adultos. Correia, Campos (2003) também citam como
importante fator de risco para a desnutrição a idade superior a 60 anos,
incluindo, assim, os idosos como grupo etário mais vulnerável à desnutrição.
Segundo Marchini, Ferriolli, Moriguti (1998), a má nutrição que ocorre
no idoso pode ser devida às alterações fisiológicas do envelhecimento, às
condições sócio-econômicas, às doenças e à interação entre nutrientes e
medicamentos, resultando em sério comprometimento do estado geral do
paciente, aumentando morbidade e mortalidade.
Azevedo et. al. (2006) verificaram, ainda, maior índice de desnutrição em
pacientes portadores de câncer (53%), seguido dos com doença respiratória
(40%) e dos com desordens neurológicas (28,57%). Igualmente, Penié (2005)
relata em seu estudo que a desnutrição foi altamente prevalente entre os
pacientes portadores de câncer, em qualquer etapa do tratamento clínicocirúrgico, fato que também é confirmado por Correia, Campos (2003).
O câncer é uma doença que trás alterações metabólicas e nutricionais
ao paciente, freqüentemente leva à autoconsupção, tornando o estado
nutricional do indivíduo precário (AUGUSTO et. al., 2002).
1.2 Avaliação Nutricional
O interesse na avaliação do estado nutricional do paciente hospitalizado
tem aumentado com a constatação de grande incidência de desnutrição entre
os pacientes internados, na maioria dos hospitais. Através dela é possível
observar a associação entre desnutrição protéico-calórica e a evolução clínica
do paciente, tempo de internação e número de complicações (VANNUCCHI;
UNAMUNO; MARCHINI, 1996).
De acordo com a Associação Americana de Saúde Pública, estado
nutricional é a condição de saúde de um indivíduo influenciada pelo consumo e
utilização de nutrientes e identificada pela correlação de informações obtidas
de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos.
As técnicas de avaliação nutricional permitem que sejam identificados
déficits em cada compartimento corporal analisado. Não existe um único
método eficiente para a determinação do estado nutricional do indivíduo,
portanto, a utilização de apenas um dos parâmetros não é suficiente para
rotular o mesmo como desnutrido ou eutrófico. Dessa forma, a conclusão sobre
o estado nutricional deverá combinar indicadores antropométricos, clínicos,
dietéticos, bioquímicos e imunológicos que correlacionem parâmetros diretos
ou indiretos da situação nutricional (AUGUSTO et. al., 2002).
1.2.1 Antropometria
Antropometria é a medida das dimensões corpóreas. Elas são fáceis de
se realizar e, relativamente, sensíveis para avaliar pacientes adultos
hospitalizados quanto à desnutrição. Tais métodos incluem parâmetros de peso
corporal, reserva de gordura e reserva muscular (VANNUCCHI; UNAMUNO;
MARCHINI, 1996).
De acordo com Vannucchi, Unamuno e Marchini (1996), o peso e altura
são
as
medidas
mais
utilizadas
na
avaliação
nutricional pela
fácil
disponibilidade de equipamentos, determinação simples e precisa e boa
aceitação pelos pacientes.
O peso corporal é um padrão antropométrico global que representa a
soma da massa de tecidos (gordura, proteínas e ossos) e de água. Medidas
freqüentes do peso podem detectar mudanças, sem especificar qual destes
componentes foi alterado. Apesar de suas limitações, o peso corporal é uma
medida crítica, se não a mais importante para a avaliação do estado nutricional
de um indivíduo. Juntamente com outros parâmetros, o peso pode identificar
deficiências significativas, uma vez que perdas ponderais graves estão
associadas com aumento das taxas de morbidade e mortalidade dos pacientes.
A medição do peso corporal atual deve ser feita diariamente em pacientes
hospitalizados com o objetivo de monitorar alterações na ingestão de
alimentos, impacto nutricional de doenças, além de ser necessário para estimar
as necessidades de energia e proteínas e dosagem de medicamentos
(MARCIEL, 2002; AUGUSTO et. al., 2002).
Além do peso corpóreo atual, deve-se incluir na avaliação nutricional o
peso ideal do indivíduo. Tão importante quanto este, é o peso habitual o qual,
segundo Marciel (2002), é aquele considerado normal no indivíduo em
exercício de suas atividades usuais. Assim, de acordo com Augusto et. al.
(2002), para avaliação e diagnóstico mais acurado do estado nutricional, é
necessário utilizá-los em conjunto a fim de evitar possíveis erros, uma vez que
o peso ideal calculado pode não ser compatível com pesos de vários indivíduos
de mesma altura e biótipo, podendo variar bastante sem que o indivíduo
encontre-se realmente desnutrido.
A associação do peso habitual com o atual do paciente gera um
indicador, a porcentagem de alteração de peso, em um determinado período de
tempo. Este indicador é o que melhor se correlaciona com morbidade e
mortalidade, pois os parâmetros de comparação incluem o tempo a ser
considerado, no qual ocorreu a alteração ponderal (AUGUSTO et. al., 2002).
Variações superiores a 10% podem sugerir desnutrição, aumentando muito a
morbidade e capacidade do organismo suportar a inanição, com maior
comprometimento na presença de fatores de estresse (VANNUCCHI;
UNAMUNO; MARCHINI, 1996).
O peso corporal, por ser um padrão de avaliação antropométrica global,
pode também ser considerado como um meio de avaliação das reservas
adiposas, bem como de massa muscular, uma vez que a perda gradativa de
depósitos de gordura resulta em perda ponderal, porém não é um meio preciso
para a determinação da gordura corporal (AUGUSTO et. al., 2002).
Logo, a mensuração da espessura das pregas cutâneas do corpo,
considerando-se suas limitações, constitui o meio mais conveniente para
estabelecer, indiretamente, a massa corpórea de gordura (VANNUCHI;
UNAMUNO; MARCHINI, 1996; WAITZBERG, 2000).
A redução desta medida, de acordo com Marciel (2002), indica déficit
crônico na ingestão calórica, tornando-a um parâmetro adequado para avaliar a
presença de desnutrição crônica.
Além disso, segundo Vannucchi, Unamuno e Marchini (1996), a
depleção grave dos estoques de gordura nos pacientes representa um
problema nutricional significativo, pois pode interferir com os mecanismos
adaptativos de utilização de gordura, como combustível endógeno em estados
de inanição ou semi-inanição.
Ainda, durante a inanição e estresse prolongado, as reservas protéicas
também são mobilizadas para atender a demanda de fase aguda e proteínas
secretoras, levando à depleção da massa corpórea magra. A circunferência
muscular do braço (CMB) é usada para avaliar este compartimento. Já a
circunferência do braço (CB) reflete a composição corpórea total sem distinguir
tecido adiposo e massa magra (VANNUCCHI; UNAMUNO; MARCHINI, 1996).
1.2.2 História Clínica
A anamnese clínica ou história clínica na avaliação nutricional direcionase à identificação de uma possível nutrição deficiente. O profissional deverá
descobrir, através de questionamentos diretos, se existe algum fator que
interfira direta ou indiretamente no estado nutricional do paciente (AUGUSTO
et. al., 2002).
O reconhecimento dos sintomas e sinais clínicos de alteração do estado
nutricional é de grande importância por se tratar de uma prática simples e
econômica. Consiste em avaliar as manifestações que podem estar
relacionadas com possível alimentação inadequada, evidenciando-se, também,
por meio de alterações de tecidos orgânicos, de órgãos externos como a pele,
mucosas, cabelos e os olhos (VANNUCCHI; UNAMUNO; MARCHINI, 1996).
1.2.3 Avaliação Bioquímica
Segundo Vannucchi, Unamuno, Marchini (1996), na avaliação do estado
nutricional, as determinações bioquímicas são usadas como complemento dos
dados de história, exame físico e antropométrico.
Os dados bioquímicos são úteis para monitorar o impacto da terapia
nutricional como para determinar o risco de desnutrição. Permitem analisar,
além da massa protéica somática, a integridade das proteínas viscerais e
plasmáticas e a competência imunológica do indivíduo (MARCIEL, 2002;
AUGUSTO et. al., 2002).
Várias medidas têm sido propostas objetivando a detecção precoce de
deficiências protéicas subclínicas e marginais. A albumina tem sido consagrada
como um bom indicador das formas graves de desnutrição, porém com baixa
sensibilidade diagnóstica nos estágios iniciais de desnutrição energéticoprotéica (VANNUCCHI; UNAMUNO; MARCHINI, 1996).
Além da albumina plasmática utilizam-se, habitualmente, pré-albumina,
transferrina, hemograma, linfocitometria, glicemia, creatinina, uréia, eletrólitos,
triglicerídeos, colesterol total e frações, dentre outros (MARCIEL, 2002;
AUGUSTO et. al., 2002).
1.2.4 História Dietética
A história dietética, assim como a história clínica, também é colhida de
forma a serem identificados sinais de possível má nutrição, porém é
direcionada exclusivamente para os hábitos alimentares do paciente
(AUGUSTO et. al., 2002).
Segundo Duarte e Castellani (2002), os inquéritos dietéticos são
métodos que podem fornecer informações qualitativas e quantitativas a
respeito da ingestão alimentar, possibilitando, desta forma, relacionar a dieta
ao estado nutricional dos indivíduos e ao aparecimento de doenças crônicodegenerativas.
Cada método apresenta vantagens e desvantagens, tendo aplicações
específicas. A escolha dependerá dentre outros fatores, da população-alvo e
dos recursos disponíveis. A diferença entre os métodos inclui: participação do
entrevistado, necessidade deste ser alfabetizado, dependência de memória,
número de aplicações do instrumento, estimativa da ingestão habitual e
interferência no comportamento alimentar (DUARTE; CASTELLANI, 2002).
Existem alguns métodos mais comuns para colher a história dietética,
dentre eles: recordatório de 24 horas, onde o paciente é interrogado sobre tudo
o que ingeriu nas últimas 24 horas; questionário de freqüência de alimentos,
onde o profissional questiona ao paciente quantas vezes por dia, por semana
ou por mês ele ingere determinado alimento; registro alimentar, no qual o
indivíduo anota tudo o que come ou bebe durante um período ou dias
alternados; observação da ingesta alimentar, devendo o profissional observar
as refeições do indivíduo, os alimentos e líquidos ingeridos, as quantidades e o
número de vezes por dia e, por último, avaliação por grupo de alimentos,
determinando-se quais alimentos e quantas porções de cada um dos grupos de
alimentos foram consumidos durante o dia (AUGUSTO et. al., 2002).
2 Justificativa
Em virtude do exposto, justifica-se, com este trabalho, a determinação
da influência da hospitalização e dos fatores de risco inerentes a ela sobre o
estado nutricional dos pacientes, uma vez que perda de peso e desnutrição
podem se desenvolver durante a internação.
3 Objetivos
3.1 Objetivo Geral
Avaliar o impacto da hospitalização sobre o estado nutricional de
pacientes internados na Enfermaria Geral de Adultos e na Enfermaria de
Cardiologia e Pneumologia do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual
de Campinas.
3.2 Objetivos Específicos
• Avaliar o estado nutricional dos pacientes no momento da internação e
da alta hospitalar;
• Avaliar a ingestão calórica habitual dos pacientes;
• Avaliar a ingestão calórica no primeiro e último dia da internação
hospitalar;
• Avaliar o impacto do jejum via oral sobre o estado nutricional dos
pacientes;
• Avaliar o impacto da atuação do profissional nutricionista sobre a
ingestão alimentar dos pacientes hospitalizados e, conseqüentemente,
sobre estado nutricional dos mesmos.
4 Metodologia
O presente estudo foi realizado como parte das atividades de rotina do
programa de aprimoramento profissional em nutrição hospitalar. O público-alvo
foi os pacientes admitidos na Enfermaria Geral de Adultos (EGA) e na
Enfermaria de Cardiologia e Pneumologia do Hospital das Clínicas (HC) da
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
A pesquisa realizou-se no período de quatro a trinta de setembro de
2007 e incluiu todos os pacientes internados nestas enfermarias, em caráter de
urgência ou eletivo. Foram excluídos do estudo os pacientes incapazes de
responder às questões da avaliação nutricional, bem como aqueles
hospitalizados para a realização de exames rápidos que não exigissem longo
tempo de internação como cateterismo cardíaco; ou procedimentos cirúrgicos
que requeressem cuidados intensivos deslocando o paciente da enfermaria de
origem para Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
A coleta dos dados foi feita em duas etapas sendo a primeira, no
momento da admissão hospitalar e a segunda, na alta do paciente. Porém, em
alguns casos, a avaliação final do paciente não coincidiu com sua alta
hospitalar, em função do mesmo ter permanecido na Instituição por período
maior que o delimitado para o estudo. Nestes casos, considerou-se como
avaliação final a última avaliação realizada com o paciente.
O presente estudo baseou-se no Manual de Terapia Nutricional
desenvolvido pelo Grupo de Apoio Nutricional (GAN) do HC-Unicamp para a
confecção de um formulário próprio (Apêndice 1). Este abordou itens relativos à
identificação pessoal do paciente, avaliação e diagnóstico nutricional do
mesmo, estimativa de suas necessidades energéticas, prescrição médica e
dietética da dieta e tempo total de jejum via oral durante a internação.
4.1 Avaliação Nutricional
Para avaliar o estado nutricional dos pacientes foram utilizados
indicadores antropométricos, clínicos e dietéticos, excetuando os bioquímicos e
imunológicos em função da ausência freqüente de tais dados nos prontuários
dos pacientes. Além do curto período de estudo, o qual comprometia a
solicitação e realização dos exames necessários em tempo hábil.
4.1.1 Antropometria
O estudo incluiu as seguintes medidas antropométricas: peso, altura,
altura do joelho, se necessário, circunferência do punho, circunferência braquial
e prega cutânea tricipital.
Para aferição diária do peso corporal, Marciel (2002) recomenda que
esta deva ser feita pelo mesmo examinador, em balança antropométrica
calibrada, sempre nas mesmas condições, as quais foram respeitadas no
presente estudo. Segundo Augusto et. al. (2002), o paciente deve ser pesado
em jejum e após urinar, porém tais variáveis não puderam ser controladas no
estudo.
O peso corporal atual dos pacientes estudados foi aferido em Balança
Plataforma Mecânica, sem sapatos e com o mínimo possível de roupa (peças
íntimas e avental). Utilizou-se a técnica estabelecida pelo Ministério da Saúde
(1997), a qual encontra-se descrita abaixo:
1 Verificou-se se o braço da balança estava no ponto médio; isto é, se as
agulhas estavam niveladas. Em caso negativo, foi feito o nivelamento utilizando
o calibrador;
2 Posicionou-se o paciente no centro da balança;
3 Moveu-se os cursores sobre a escala numérica até as agulhas
permanecerem niveladas;
4 Realizou-se a leitura do peso;
5 Anotou-se o peso;
6 Travou-se a balança;
7 Retirou-se o paciente da balança;
8 Retornaram-se os cursores ao zero na escala numérica.
Utilizou-se, também, como parte da avaliação nutricional o peso ideal ou
teórico. Esta medida foi relevante no presente estudo em situações nas quais o
paciente encontrava-se restrito ao leito, já que o setor não dispunha de cama
balança para obtenção do peso e altura atual ou mesmo quando o paciente ou
familiar desconhecia estas medidas para informá-las. Ainda, quando o peso
atual ou usual do paciente estava aquém ou além do adequado para sua altura,
lançou-se mão do peso ideal para o cálculo das necessidades calóricas e
protéicas.
O cálculo do peso ideal baseou-se na compleição óssea e na altura
aferida ou estimada (através da altura do joelho) dos pacientes. A compleição
foi obtida relacionando-se a medida da circunferência do punho (cm) e altura
(cm). A circunferência do punho foi medida distalmente ao processo estilóide
na dobra do punho, utilizando-se fita métrica inextensível, de acordo com
Franceschini; Priore; Araújo (1999). A partir do valor encontrado, verificou-se o
tamanho da estrutura óssea do indivíduo (pequena, média ou grande), de
acordo com o quadro abaixo:
Quadro 1- Compleição óssea em homens e mulheres.
Compleição óssea = Altura (cm)/Punho (cm)
Compleição
Pequena
Média
Grande
Homens
>10,4
9,6 – 10,4
<9,6
Mulheres
>10,9
9,4 – 10,9
<9,4
Fonte: Metropolitan Life Insurance Company, 1979.
Após ter sido determinada a compleição óssea do paciente, verificou-se
qual o peso ideal para a altura do mesmo em tabela de referência (Metropolitan
Life Ensurance, 1985).
Segundo Augusto et. al. (2002), ao comparar o peso ideal com o peso
atual, através da porcentagem do peso corporal ideal (%PI), o qual foi utilizado
no presente estudo, um possível déficit nutricional do paciente poderá ser
indicado. A classificação do estado nutricional de acordo com este indicador
está descrita no quadro 2.
Quadro 2- Classificação do estado nutricional em relação à adequação do
peso.
%Peso Ideal (%PI) = (Peso atual/Peso ideal) x100
%PI
Classificação
< ou = 70
Desnutrição grave
70,1 – 80
Desnutrição moderada
80,1 – 90
Desnutrição leve
90,1 – 110
Eutrofia
110,1 – 120
Sobrepeso
>120
Obesidade
Fonte: Blackburn GL & Thornton PA, 1979.
Foi questionado, ainda, na avaliação nutricional sobre o peso habitual
ou usual do paciente. O mesmo foi obtido durante a entrevista nutricional,
recorrendo-se à memória do paciente ou do cuidador.
Ele foi utilizado em situações nas quais não havia possibilidade de aferir
o peso atual e como referência nas mudanças recentes de peso, através da
porcentagem de alteração de peso (% Alteração de peso). Dessa forma foi
possível observar a significância da perda de peso em relação ao tempo.
Blackburn e col.(1977) apresentam o seguinte quadro, quanto à variação de
peso:
Quadro 3- Variação de peso em função do tempo.
% Alteração de peso = (Peso usual-Peso atual/Peso usual)x100
Tempo
Perda significativa de
peso (%)
Perda grave de peso
(%)
1 semana
1–2
>2
1 mês
5
>5
3 meses
7,5
>7,5
6 meses
10
>10
Fonte: Blackburn GL & Bistrian BR, 1977.
Outra medida utilizada no estudo, igualmente importante, foi o peso
ajustado. Este corresponde ao peso ideal corrigido para a determinação das
necessidades energética e de nutrientes. Sendo assim, quando a adequação
do peso atual fosse inferior a 95% ou superior a 115% do peso ideal, através
da %PI, empregou-se o peso ajustado. Este foi obtido por meio da equação
abaixo:
Peso ajustado = (Peso atual-Peso ideal) x 0,25 + Peso Ideal
Para obtenção da altura, utilizou-se o antropômetro afixado na Balança
Plataforma Mecânica. Esta medida foi obtida com o paciente descalço, de
acordo com recomendações do Ministério da Saúde (1997), cuja técnica
encontra-se exposta abaixo:
1 Verificou-se se a balança estava apoiada em uma superfície dura e lisa;
2 Posicionou-se o paciente no centro da balança, de costas para o seu
marcador, fazendo-o tocar os maléolos internos e a parte interna de ambos os
joelhos. Os calcanhares foram encostados em ângulo de 45 graus na haste
vertical, assim como o corpo todo, que foi mantido reto. Retirou-se qualquer
tipo de adorno nos cabelos, a cabeça foi mantida erguida, mirando a um plano
horizontal à frente;
3 Abaixou-se a parte móvel do antropômetro, fixando-a contra a cabeça;
4 Realizou-se a leitura da medida, anotando-a;
5 Retirou-se o paciente da balança;
6 Abaixou-se a haste vertical da balança, travando-a.
Na impossibilidade de aferir tal medida, empregou-se a altura do joelho
como alternativa para estimar a altura do paciente. A altura do joelho foi
tomada com uma fita métrica inelástica e inextensível em função do setor não
dispor de régua com escala em centímetros apropriada. Utilizou-se a técnica
estabelecida pelo WHO (1995), a qual está referida abaixo:
1 Caso o paciente estivesse sentado em uma cadeira, a perna do mesmo foi
apoiada, mantendo o joelho e o calcanhar em ângulo de 90 graus;
2 Porém, caso o paciente não conseguisse manter-se sentado, esse medida foi
obtida com o mesmo deitado em posição supina. Dobrou-se a perna do
paciente para que o joelho e calcanhar estivessem em 90 graus, mantendo-se
sempre a planta do pé em superfície plana;
3 Em seguida, determinou-se a altura do calcanhar à superfície anterior da
coxa.
Após a obtenção desta medida, aplicou-se a fórmula proposta por
Chumlea (1985) para estimar a altura do paciente. A mesma é apresentada
abaixo:
Homem: (2,02 x altura do joelho) – (0,04 x idade (anos)+ 64,19
Mulher: (1,83 x altura do joelho) – (0,24 x idade (anos) + 84,88
Outro indicador de grande relevância utilizado no estudo foi o Índice de
Quetelet ou Índice de Massa Corporal (IMC), o qual relaciona peso (em Kg) e
altura do paciente (em m2). Este é o indicador mais simples do estado
nutricional, cujos pontos de corte estão explicitados abaixo:
Quadro 4- Classificação do estado nutricional de acordo com IMC.
IMC= Peso (kg) / Altura2 (m)
IMC (kg/m2)
Classificação
<16
Desnutrição grau 3
16 – 16,9
Desnutrição grau 2
17 – 18,4
Desnutrição grau 1
18,5 – 24,9
Eutrofia
25 – 29,9
Sobrepeso
30 – 34,9
Obesidade 1
35 – 39,9
Obesidade 2
> ou = 40
Obesidade 3
Fonte: World Health Organization (WHO), 1997.
Como parte da avaliação da composição corpórea dos pacientes,
empregou-se no estudo a mensuração da espessura das dobras cutâneas.
Assim, durante o período inicial e final da internação hospitalar, utilizou-se a
prega cutânea tricipital (PCT) como medida de monitoramento das reservas
corpóreas de gordura.
Para a tomada desta medida, foi utilizado o adipômetro Lange®.
Solicitou-se que o paciente ficasse de pé ou sentado com o braço não
dominante estendido livremente ao longo do corpo. No caso de pacientes que
não pudessem sair do leito, dobrou-se seu braço sobre o tórax para a aferição
da prega. Pinçou-se, com a ponta dos dedos e por no máximo três segundos, a
pele e o tecido subcutâneo a 1cm acima do ponto médio entre a ponta do
processo acromial da escápula e o olécrano da ulna, estando a prega paralela
ao maior eixo do braço. Tomou-se cuidado para assegurar que a medida fosse
feita na linha mediana da face posterior e que o braço estivesse relaxado e na
vertical. A medida foi feita em triplicata, obtendo-se, posteriormente, a média
das mesmas. Tal técnica é descrita por Heymsfield (1999). O valor obtido foi
correlacionado com os valores-padrão de Frisancho, ou seja, percentil 50
(p50), a fim de verificar a adequação desta medida em relação à medida ideal
para indivíduos do mesmo sexo, em diferentes idades. No quadro 5,
demonstra-se a classificação do estado nutricional segundo adequação da
PCT.
Quadro 5- Classificação do estado nutricional segundo adequação da PCT.
Adequação da PCT(%) = PCT obtida (cm) / PCT percentil 50 (cm) x 100
Estado
Desn.*
Desn.
Desn. Eutrofia Sobrepeso Obesidade
nutricional
Grave Moderada Leve
Adequação
<70
70 – 80
80 - 90
90 –
110 – 120
>120
PCT (%)
100
*Desn.: desnutrição.
Tão relevantes quanto a mensuração das dobras cutâneas, são as
medidas que refletem a massa corpórea magra. Diante disso, incluiu-se a
circunferência braquial (CB) e a circunferência muscular do braço (CMB) como
medidas complementares à avaliação da composição corpórea.
A CB foi conseguida utilizando como instrumento uma fita métrica
inelástica, de acordo com técnica recomendada pelo WHO (1995). Obteve-se
esta medida dobrando-se, inicialmente, o cotovelo do paciente até que se
formasse um ângulo de 90 graus, de forma que a palma da mão estivesse
voltada na direção do tronco. Posteriormente, determinou-se o ponto médio do
braço, localizado entre o processo acromial e o olécrano. O braço foi estendido
ao longo do corpo com a palma da mão voltada para frente. Finalmente,
circundou-se o ponto médio do braço, não comprimindo os tecidos, alcançando
assim o valor da circunferência em cm. Este valor foi comparado ao padrão
(p50) estabelecido por Frisancho, a fim de verificar a adequação do estado
nutricional, conforme pode ser descrito no quadro abaixo:
Quadro 6- Classificação do estado nutricional segundo adequação da CB.
Adequação da CB(%) = CB obtida (cm) / CB percentil 50 (cm) x 100
Estado
Desn.*
Desn.
Desn. Eutrofia Sobrepeso Obesidade
nutricional
Grave Moderada Leve
Adequação
<70
70 – 80
80 - 90
90 –
110 – 120
>120
CB (%)
100
*Desn.:desnutrição
Além da CB, usou-se a CMB para avaliação das reservas musculares e,
conseqüentemente, do estado nutricional dos pacientes. Este indicador foi
calculado a partir da PCT e CB, de acordo com fórmula abaixo:
CMB (cm) = CB (cm) – 3,14 x PC (cm)
Igualmente à CB, para avaliar a adequação da CMB comparou-se o
valor calculado com valor-padrão (p50) estabelecido por Frisancho, a fim de
obter a classificação do estado nutricional. Tais informações encontram-se
descritas no quadro 7.
Quadro 7- Classificação do estado nutricional segundo adequação da CMB.
Adequação da CMB(%) = CMB obtida (cm) / CMB percentil 50 (cm) x
100
Estado nutricional
Desn. Grave* Desn. Moderada Desn. Leve Eutrofia
Adequação CMB (%)
<70
70 – 80
80 - 90
90
*Desn.:desnutrição
4.1.2 História Clínica
Investigou-se, através de questionamentos dirigidos ao paciente ou
familiar, a presença de fatores que pudessem interferir direta ou indiretamente
no estado nutricional do mesmo. O paciente foi interrogado sobre sinais de
doença gastrintestinal como náuseas, vômitos, diarréia, saciedade precoce,
flatulência, dispepsia; presença de anorexia, lesões bucais, dificuldades de
mastigação ou outros fatores limitantes da ingesta adequada como disfagia
e/ou odinofagia. Além disso, verificou-se o uso de medicamentos que
interferissem no apetite, na absorção e utilização de nutrientes como laxantes,
antibióticos, anticoncepcionais, dentre outros.
Verificou-se, ainda, a presença de edema, ascite, anemia, hipotrofia
muscular, escassez de tecido subcutâneo, os quais são indicadores de
desnutrição. Averiguou-se, também, sinais de deficiências nutricionais em
regiões como pele, cabelo, dentes, gengivas, lábios, língua e olhos.
4.1.3 História Dietética
Existem vários métodos para avaliar o consumo alimentar de indivíduos,
porém neste estudo utilizou-se o Recordatório de 24 horas e a Anamnese ou
História Alimentar, os quais, segundo Duarte e Castellani (2002), são métodos
simples, fáceis e que necessitam de pouco tempo e material para serem
aplicados, apesar das limitações dos mesmos.
O recordatório de 24 horas foi usado no presente estudo para avaliar a
ingestão alimentar do paciente no início e final da internação hospitalar. Além
disso, ele foi importante para monitorar a adesão à prescrição dietoterápica. O
paciente foi questionado sobre todos os alimentos e bebidas ingeridos nas
diferentes refeições fornecidas pela Divisão de Nutrição e Dietética (DND) do
HC-Unicamp ou fora delas, nas últimas 24 horas.
A fim de avaliar a ingestão alimentar habitual do paciente realizou-se a
anamnese ou história alimentar. De acordo com Duarte e Castellani (2002),
este método possibilita o conhecimento de aspectos quantitativos e qualitativos
da dieta habitual do paciente. Para isso, questionou-se o que ele costumava
ingerir em cada refeição, registrando-se o tipo, a quantidade, a marca
comercial,
as
preparações
de
cada
alimento
e
bebida
consumidos
habitualmente nas refeições.
De acordo com as informações obtidas por meio destes métodos,
calculou-se a ingestão calórica e protéica dos pacientes a partir do Manual de
Dietas Hospitalares, confeccionado pela DND, e do programa de apoio à
nutrição, NutWin®. Posteriormente, estes dados foram comparados com as
necessidades calóricas e protéicas dos indivíduos avaliando, assim, a
adequação e evolução da ingesta alimentar dos mesmos ao longo da
hospitalização.
4.2 Necessidades Energéticas
Sabe-se que no adulto normal que mantém um peso corporal constante,
as necessidades nutricionais estão diretamente relacionadas com a atividade
corporal, determinada por um estado basal mais as demandas criadas pela
atividade, digestão e acomodação ao ambiente nutricional. Por outro lado, no
indivíduo doente, onde existe uma redução máxima na atividade física, na
digestão e no estresse ambiental; a doença, a cirurgia e a medicação com
freqüência se combinam para produzir ingestão insuficiente, para acentuar as
reservas e para exacerbar a função orgânica, com o subseqüente surgimento
da subnutrição com deficiências específicas (AUGUSTO et. al., 2002).
As demandas energéticas estão intimamente relacionadas com a idade,
o sexo, o biotipo, o grau de atividade e as condições patológicas do indivíduo.
Embora existam vários meios para obtenção de tais demandas, a forma mais
utilizada para indivíduos doentes e a que foi utilizada neste estudo é a fórmula
de Harris-Benedict. A determinação do gasto energético total (GET) por esta
fórmula foi feita a partir do gasto energético basal (GEB), ajustado de acordo
com a patologia, pelos fatores atividade física (1,3 para pacientes que
deambulam e 1,2 para paciente acamados) e fator injúria. Tal fórmula encontrase descrita abaixo:
Homem: 66,47 + (13,75 x peso) + (5,00 x altura) – (6,75 x idade)
Mulher: 655,09 + (9,56 x peso) + (1,84 x altura) – (4,67 x idade)
Peso = kg / Altura = cm / Idade = anos
4.3 Prescrição Médica e Dietética da Dieta
Após o médico ter prescrito a dieta ao paciente, realizou-se a visita de
rotina ao mesmo a fim de fazer as alterações necessárias na consistência,
temperatura, volume, conteúdo de resíduos, consistência e composição da
dieta hospitalar. Posteriormente, monitorou-se ao longo da internação a
aceitação e ingestão calórica dos pacientes através dos indicadores dietéticos
e seu impacto sobre os antropométricos e clínicos do estado nutricional como
já foi explicitado anteriomente.
5 Resultados
O estudo foi realizado com 29 pacientes, porém destes, 6 foram
excluídos, uma vez que haviam recebido alta hospitalar, deixando a Instituição
antes da coleta final dos dados, o que comprometeu e inutilizou as informações
obtidas na avaliação inicial dos mesmos. Dos 23 pacientes estudados, 47,8%
eram do sexo feminino e 52,2% do sexo masculino, com idades médias de 50,9
e 51,8 anos respectivamente.
As doenças mais prevalentes, independente do sexo, foram as
cardiovasculares e as pulmonares, acometendo 26,1% e 52,2% dos pacientes,
respectivamente. Em 30,4% dos casos, o câncer estava associado à doença
de base, descompensando-a. A distribuição dos pacientes internados segundo
a especialidade médica encontra-se descrita na tabela abaixo:
Tabela 1- Pacientes internados nas diferentes especialidades médicas.
Especialidade Médica
Homens
Mulheres Total
Porcentagem
Cardiologia
4
2
6
26,1
Pneumologia
6
6
12
52,2
Gastroenterologia
1
1
2
8,7
Neurologia
1
0
1
4,3
Hematologia
0
1
1
4,3
Endocrinologia
0
1
1
4,3
5.1 Avaliação Nutricional Inicial
De acordo com os indicadores nutricionais avaliados, 34,8% dos
pacientes apresentaram desnutrição, 17,4% risco nutricional, 21,7% eutrofia,
13% sobrepeso e 13% obesidade, no momento da internação. O diagnóstico
nutricional foi semelhante para homens e mulheres, sendo que 4 pacientes de
cada sexo mostraram-se desnutridos. Abaixo, encontra-se exposto a média de
IMC, CB, PCT e CMB apresentada pelos pacientes na avaliação nutricional
inicial
Tabela 2- Média inicial das variáveis nutricionais apresentada pelos pacientes.
Indicador Nutricional
Homens
Mulheres
Total
2
IMC (Kg/m )
24,3
25
24,6
CB (cm)
28,2
28,7
28,4
PCT (mm)
13,9
25,9
19,9
CMB (cm)
23,8
20,8
22,3
Ao comparar o peso aferido dos pacientes no momento da admissão
hospitalar com o peso ideal dos mesmos foi possível verificar um percentual de
47,8% de eutrofia, 21,7% de sobrepeso, 21,7% de obesidade e 8,7% de
desnutrição leve; não houve pacientes classificados com desnutrição moderada
ou grave, de acordo com o percentual de adequação do peso ideal. Resultados
semelhantes puderam ser observados quando o sexo dos pacientes foi
discriminado. Tais valores encontram-se expostos na tabela 3.
Tabela 3- Classificação do estado nutricional de homens e mulheres, segundo
%adequação do peso ideal.
Classificação Nutricional
Homens (%)
Mulheres (%)
Desnutrição Grave
0
0
Desnutrição Moderada
0
0
Desnutrição Leve
8,3
9,1
Eutrofia
50
45,4
Sobrepeso
25
18,2
Obesidade
16,7
27,3
Em relação ao Índice de Massa Corpórea, verificou-se que 65,2% dos
pacientes encontravam-se eutróficos no momento da internação, 21,7%
apresentavam sobrepeso e 13% obesidade. Não houve pacientes classificados
em algum grau de desnutrição, segundo este indicador. Os valores obtidos e
classificação nutricional por sexo estão apresentados abaixo.
Tabela 4- Classificação nutricional de homens e mulheres, segundo IMC.
Classificação Nutricional
Homens (%)
Mulheres (%)
Desnutrição 3
0
0
Desnutrição 2
0
0
Desnutrição 1
0
0
Eutrofia
58,3
72,7
Sobrepeso
33,3
9,1
Obesidade 1
8,3
18,2
Obesidade 2
0
0
Obesidade 3
0
0
Embora este importante indicador do estado nutricional não tenha
classificado paciente algum como desnutrido, outros indicadores como
percentual de perda de peso, CB, PCT e CMB a revelam em parcela
significativa da população hospitalizada.
Dos indivíduos estudados, 13 apresentaram perda ponderal previamente
à internação, ou seja, 56,5% da amostra. Destes, 38,5% eram mulheres (n=5)
e 61,5% homens (n=8). Dentre os pacientes com perda de peso, verificou-se
que esta não foi significativa em 15,4% dos indivíduos (n=2), porém, 38,5%
(n=5) apresentaram perda significativa e 46,1% (n=6) perda ponderal grave.
Observou-se, ainda, que o percentual médio de perda ponderal
apresentado pelas mulheres e homens foi de 8,1% e 4,8%, respectivamente.
Embora os homens tenham mostrado menor percentual de alteração de peso
em relação às mulheres, quando observou-se o intervalo de tempo em que as
mesmas ocorreram, verificou-se que 50% destes apresentaram perda grave de
peso, contra 40% das mulheres. Perda significativa ocorreu em 40% das
mulheres e 37,5% dos homens.
Em relação à composição corpórea, diagnosticou-se desnutrição em
43,4% dos pacientes por meio da adequação da circunferência braquial.
Destes, 13% estavam moderadamente desnutridos e 30,4% apresentavam
desnutrição leve; não foi observado desnutrição grave nos pacientes
estudados, de acordo com a CB. 52,2% da amostra eram eutróficos e 4,3%
obesos, não verificou-se sobrepeso a partir deste indicador. Na tabela 5 é
possível observar as diferenças encontradas em homens e mulheres, segundo
a CB.
Tabela 5- Classificação do estado nutricional de homens e mulheres, de
acordo com CB.
Classificação Nutricional
Homens (%)
Mulheres (%)
Desnutrição grave
0
0
Desnutrição moderada
16,7
9,1
Desnutrição leve
33,3
27,3
Eutrofia
50
54,5
Sobrepeso
0
0
Obesidade
0
9,1
Similarmente, constatou-se um percentual de 43,4% de desnutrição
entre os pacientes estudados, através do percentual de adequação da prega
cutânea tricipital, sendo que 26,1% apresentaram desnutrição grave, 4,3%
moderada e 13% leve. Eutrofia foi diagnosticada em 8,7% dos pacientes,
sobrepeso em 8,7% e obesidade em 39,1%. A tabela abaixo mostra a
classificação nutricional observada em homens e mulheres, segundo este
indicador.
Tabela 6- Diagnóstico nutricional em homens e mulheres, de acordo com PCT.
Classificação Nutricional
Homens (%)
Mulheres (%)
Desnutrição grave
8,3
45,4
Desnutrição moderada
8,3
0
Desnutrição leve
25
0
Eutrofia
16,7
0
Sobrepeso
0
18,2
Obesidade
41,7
36,4
Dentre os pacientes avaliados, observou-se que 60,8% encontravam-se
desnutridos no momento da internação, segundo CMB. Destes, 13% estavam
moderadamente desnutridos e 47,8% apresentavam desnutrição leve, 39,1%
da amostra estudada estava eutrófica. A classificação nutricional por sexo,
segundo este indicador encontra-se na tabela 7.
Tabela 7- Classificação do estado nutricional em homens e mulheres, de
acordo com CMB.
Classificação Nutricional
Homens (%)
Mulheres (%)
Desnutrição grave
8,3
45,4
Desnutrição moderada
8,3
0
Desnutrição leve
25
0
Eutrofia
16,7
0
Sobrepeso
0
18,2
Obesidade
41,7
36,4
Em relação à história clínica, foram identificados 21,7% dos pacientes
com sinais de deficiência nutricional prévia à hospitalização, tais como
descamação de pele, queda de cabelo, palidez, ferida no canto dos olhos,
emagrecimento, dentre outros. Fatores interferentes na ingestão alimentar
ocorreram em 86,9% dos pacientes, os quais relataram náuseas, vômito,
inapetência, tosse freqüente, disfagia, intolerância ao cheiro da comida e
mastigação deficiente. Este último foi apresentado por 78,3% dos indivíduos
avaliados.
A história dietética obtida na primeira entrevista evidenciou uma ingestão
alimentar habitual média de 1611Kcal/dia, sendo que os homens relataram
consumo médio de 1971 Kcal/dia e as mulheres 1251 Kcal/dia.
5.2 Avaliação Nutricional Final
Os pacientes foram avaliados por um período médio de 6,3 dias, no qual
foi possível observar, através da última tomada das medidas antropométricas,
redução de IMC, CB, PCT e CMB em parcela considerável da população
estudada. Dos 23 pacientes avaliados, 3 não puderam ser pesados ao final da
avaliação, pois estavam acamados ou edemaciados. Sendo assim, 80% dos 20
pacientes pesados apresentaram perda ponderal, a qual foi em média 1,080Kg,
culminando, também, em redução do IMC. As mulheres mostraram perda
média de 0,855Kg e os homens 1,260Kg. No decorrer do estudo, apenas 15%
dos pacientes (n=3) apresentaram ganho ponderal, em média, 1,700Kg.
Redução de CB, PCT e CMB foram observadas, respectivamente, em 17,4%,
8,7% e 17,4% dos pacientes. Observou-se aumento de CB e CMB em 8,7% da
população estudada. A tabela abaixo expõe a média dos valores das diferentes
medidas antropométricas obtidas ao final do estudo.
Tabela 8- Média das variáveis nutricionais apresentada pelos pacientes na
avaliação nutricional final.
Indicador Nutricional
Homens
Mulheres
Total
2
IMC (Kg/m )
23,7
23,4
23,5
CB (cm)
28
28,7
28,3
PCT (mm)
13,7
25,9
19,8
CMB (cm)
23,7
20,8
22,25
5.3 Avaliação da Ingestão Alimentar
A ingestão energética média dos pacientes no início da hospitalização foi
de 1960,3 Kcal, sendo que os homens ingeriram em média 2127,9 Kcal e as
mulheres 1792,7 Kcal. Ao final da internação, houve redução na ingestão
calórica para 1721 Kcal, ocasião em que os homens passarão a ingerir, em
média, 1896,1 Kcal e as mulheres 1545,9 Kcal. Dos 23 pacientes estudados,
11 mostraram redução na ingestão alimentar, 6 aumentaram o seu consumo e
6 o mantiveram durante a hospitalização.
As necessidades calóricas foram calculadas individualmente, de acordo
com o peso, altura, idade, sexo, atividade física e a doença apresentada
durante a internação. Dessa forma, a necessidade energética média dos
pacientes foi de 2058,69 Kcal/dia, variando de 2307,04 Kcal/dia para homens e
1810,35 Kcal/dia para mulheres.
Na avaliação inicial, observou-se que o percentual de adequação da
ingestão calórica apresentada em relação às necessidades ficou entre 0% a
145,5% para mulheres. Destas, 36,4% mostraram ingestão calórica entre 90 a
110% do recomendado; 36,4%, acima de 110% e 27,3%, abaixo de 90%. Já
para os homens, a adequação da ingestão inicial variou de 27,1% a 129,6%
para homens. Destes, 50% apresentaram ingestão adequada em relação às
necessidades calóricas, ou seja, 90% a 110%; 16,7%, acima de 110% e 33,3%,
abaixo de 90%.
Na avaliação final, verificou-se que a adequação da ingesta calórica
variou de 0% a 139,5% para mulheres, sendo que 0% delas ficou entre 90% a
110%; 63,6%, abaixo de 90% e 36,4%, acima de 110%. Para os homens, o
percentual de adequação ficou entre 0% a 129,8%, sendo que 25% destes
mostraram ingestão entre 90% a 110%; 41,7%, abaixo de 90% e 33,3%, acima
de 110%.
5.4 Adequação da Dieta prescrita
De acordo com as visitas de rotina aos pacientes e avaliação nutricional
dos mesmos, realizou-se adequação da dieta prescrita pelo médico, sempre
que necessário. Assim, 52,2% dos pacientes estudados (58,3% dos homens e
45,4% das mulheres) tiveram suas dietas alteradas para melhor aceitação. As
adequações promovidas incluíram aumento de fibras, aumento da oferta
calórica, alterações de consistência, de terapêutica, preferenciais, dentre
outros.
5.5 Prescrição de Jejum Via Oral
O jejum via oral foi prescrito a 73,9% dos pacientes. A justificativa para
tal incluiu realização de procedimentos cirúrgicos, exames ou por intolerância à
alimentação via oral.
6 Discussão
A desnutrição, como na maioria das doenças crônicas, é uma
característica proeminente na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC),
incidindo em 30 a 50% desses pacientes. Este termo refere-se a um
heterogêneo e impreciso grupo de doenças que, embora com fisiopatologia e
tratamento diferentes, tem alguns sinais e sintomas em comum como tosse,
expectoração, dispnéia e broncoespasmo (MAGNONI; CUKIER, 2004;
AUGUSTO et. al., 2002).
Sabe-se que doenças como estas determinam alterações profundas na
utilização de substratos energéticos, hipermetabolismo, catabolismo protéico
importante, dentre outras alterações. Uma vez instalada, a desnutrição grave
impõe uma série de interferências no parênquima pulmonar, como a redução
da superfície interna e do número de alvéolos, diminuição do surfactante
pulmonar, menor teor lipídico do parênquima e maior perda protéica por
redução da síntese e desequilíbrio no metabolismo de hidroxiprolina e elastina.
A associação destes fatores afeta sobremaneira o tecido pulmonar, implicando
em conseqüências desastrosas para a função respiratória e para o organismo
como um todo (MAGNONI; CUKIER, 2004).
Dessa forma, é consensual que a terapia nutricional seja importante
para atenuar as conseqüências desta desnutrição aguda e devastadora,
modificando a resposta inflamatória e a evolução deste grupo de pacientes
(MAGNONI; CUKIER, 2004).
Assim como nas doenças pulmonares, a terapia nutricional é
imprescindível nas doenças cardiovasculares. A insuficiência cardíaca é o
estado fisiopatológico no qual o coração encontra-se incapaz de suprir as
necessidades metabólicas dos tecidos, seja em repouso ou durante exercícios
físicos. Evitar desnutrição, proporcionar adequados parâmetros de composição
visceral que possibilitem o pleno funcionamento do organismo e recuperar a
massa muscular esquelética nos pacientes previamente desnutridos são os
objetivos da terapia nutricional na insuficiência cardíaca (AUGUSTO et. al,
2002; MAGNONI, CUKIER, 2004).
A terapia nutricional deverá ser instituída tão logo quanto possível se à
patologia de base estiver associada neoplasias. Isso por que a desnutrição é
muito comum no câncer. Sua intensidade varia conforme o tipo e a localização
do tumor. A desnutrição encontra-se mais freqüentemente associada às
neoplasias malignas do pulmão, pâncreas, rins e trato gastrintestinal, porém,
sua incidência é universal em todos os tipos de tumores (MAGNONI; CUKIER,
2004).
Nos pacientes com câncer, pode-se encontrar gasto de energia elevado
com desgaste tecidual e perda de peso. Um estado hipermetabólico ou
catabolismo persistente é comum nos estágios avançados da doença. Este
fato, associado à presença freqüente de anorexia, contribui para degradação
muscular e desnutrição (MAGNONI; CUKIER, 2004).
A prevalência de desnutrição detectada no presente estudo, ou seja,
34,8% dos pacientes hospitalizados mostra analogia com os demais referidos
em literatura, confirmando a íntima relação entre doença e desnutrição.
Dentre estes, Ramos, Valverde (2005) referiram elevado percentual de
desnutrição hospitalar ao diagnosticar 50% de pacientes com algum grau de
desnutrição. Similarmente, Correia, Campos (2003) a relataram em 50,2% dos
pacientes estudados.
Em estudo multicêntrico, Waitzberg, Caiaffa, Correia (2001), alertaram
aos profissionais de saúde sobre a elevada prevalência de desnutrição intrahospitalar. Através dos resultados do IBRANUTRI, constatou-se que 48,1% dos
pacientes avaliados estavam desnutridos. Em concordância, Penié (2005),
também em estudo multicêntrico, demonstrou que a desnutrição hospitalar é
prevalente, atingindo 41,2% dos pacientes internados.
Similarmente, Prieto et. al. (2006) diagnosticaram em hospital privado
45% dos pacientes em risco de desnutrição, confirmando a importância da
intervenção nutricional como fator de influência para melhora do prognóstico
clínico.
Por outro lado, Azevedo et. al. (2004) descreveram 24,3% de
desnutrição em ambiente hospitalar, prevalência inferior aos demais estudos.
Embora o percentual de desnutridos no presente trabalho tenha se
mostrado inferior à maioria dos demais, há de se considerar que, além dos
pacientes com diagnóstico de má nutrição, existe uma parcela importante da
população estudada em risco nutricional. Esta, se não bem monitorada no
decorrer da hospitalização, poderá, certamente, desenvolver desnutrição,
prejudicando a evolução do tratamento clínico.
Entre os fatores causais atribuídos à desnutrição hospitalar, a
alimentação é considerada fator circunstancial, o que pôde ser comprovado
neste trabalho. Embora as dietas prescritas tenham sido alteradas em 52,2%
dos casos para melhor aceitação, houve redução do consumo alimentar,
podendo ser explicação plausível para a depleção do estado nutricional dos
pacientes, ao longo da internação.
Sabe-se que a alimentação é essencial na vida do ser humano, em
qualquer etapa da vida, seja para o crescimento, desenvolvimento, reprodução
e, ainda, para manutenção ou recuperação da saúde. Dessa forma, ela deve se
adequar ao estado em que o indivíduo se encontra ofertando ao mesmo todos
os nutrientes necessários à manutenção ou recuperação do estado nutricional
(MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005).
A dieta hospitalar é importante por garantir o aporte de nutrientes ao
paciente internado preservando, assim, seu estado nutricional e pelo seu papel
co-terapêutico em doenças crônicas e agudas. Além disso, o ato de se
alimentar é uma prática que desempenha um papel relevante na experiência da
internação uma vez que, atende a atributos psicossensoriais e simbólicos
inerentes a ela. Assim, poderá atenuar o sofrimento gerado por esse período
em que o indivíduo está separado de suas atividades e papéis desempenhados
na família, na comunidade e nas relações de trabalho encontrando-se, ainda,
ansioso
pelo
próprio
adoecimento,
pela
disciplina
e
procedimentos
hospitalares, muitas vezes pouco compreendidos (GARCIA, 2006).
Há de se considerar ainda que determinadas patologias, tais como as
doenças cardiovasculares, apresentadas por 26,6% dos pacientes avaliados
requerem que a dieta seja restrita em sódio, gorduras e líquidos o que pode,
também, justificar a redução do consumo alimentar dos mesmos. Prieto et. al.
(2006) confirmam em seu estudo que os pacientes com doença cardiovascular
são os que apresentaram maior índice de rejeição da alimentação.
Apesar da preocupação com o aspecto nutricional do paciente
hospitalizado, pouca atenção é dada à alimentação hospitalar, freqüentemente.
Dessa forma, o tratamento não deveria estar focado somente na doença, mas
sim na intervenção nutricional, modificações na apresentação e na consistência
dos alimentos, oferecimento de lanches com alta densidade calórica e de
pouco volume entre as refeições, incluindo na dieta alimentos do consumo
habitual do paciente, os quais são estratégias baratas, se comparadas aos
custos que o paciente desnutrido gera ao hospital (PRIETO et. al., 2006).
Embora a baixa ingestão alimentar seja a principal causa de perda
ponderal durante a hospitalização, segundo Prieto et. al. (2006); existem outras
etiologias que contribuem para tal como o jejum, o qual foi prescrito a 73,9%
dos pacientes internados.
Procedimentos hospitalares como operações eletivas são, em geral,
realizadas após 10 a 16 horas de jejum. Na maioria dos hospitais, a rotina é
manter o paciente sem comer desde noite anterior ao ato operatório. Este
período, tão questionado atualmente, é tido como fundamental para que no
momento da indução anestésica o estômago esteja completamente vazio e o
risco de aspiração seja mínimo (CORREIA; SILVA, 2005).
Contudo, Moro (2004), através de revisão bibliográfica, revela que
pacientes saudáveis com jejum pré-operatório prolongado, freqüentemente,
apresentam volume gástrico maior que 0,4 mL.Kg-1 e pH menor que 2,5,
valores críticos para pneumonite aspirativa. A ansiedade, comum em períodos
de jejum prolongado, é um estímulo emocional que pode aumentar a produção
de ácido clorídrico, de forma similar à fase cefálica da secreção gástrica, o que
explica o aumento do volume e diminuição do pH gástrico em circunstâncias
como esta.
Há de se considerar ainda que o tempo em que o paciente permanece
em jejum é suficientemente longo do ponto de vista metabólico, levando à
depleção dos estoques de glicogênio. (CORREIA; SILVA, 2005). Esta prática
também pode ser responsável em grande parte pela degradação da proteína
corporal. As catecolaminas produzidas inibem a produção de insulina, sendo
antagonizada perifericamente pelos glicocorticóides, aumentando assim a
gliconeogênese a partir de aminoácidos adquiridos através do turnover da
massa muscular corpórea (SHILS et. al., 2003).
Além disso, o jejum prolongado resulta em desconforto e irritabilidade,
depleção de líquidos e suas conseqüências: desidratação, hipotensão grave
durante a indução anestésica por hipovolemia relativa, aumento do risco de
vômitos no pós-operatório e de ocorrência de hipoglicemia no peri-operatório
(PINTO; ARAÚJO; GALLANI, 2005).
Diante disso, Moro (2004) e Aguilar-Nascimento et. al. (2006) sugerem
períodos menores de jejum, principalmente para líquidos, permitindo mais
conforto aos pacientes e menor risco de hipoglicemia e desidratação, sem
aumentar a incidência de aspiração pulmonar perioperatória.
Se a ingestão de líquidos claros no pré-operatório não gera aumento de
complicações pós-operatórias, por outro lado o jejum prolongado está
associado a potencial agravante da resposta orgânica ao estresse como já foi
descrito anteriomente. Por isso, a Sociedade Brasileira de Anestesiologia
elaborou um protocolo de jejum pré-operatório que discrimina o tipo de
alimento a ser ingerido e o período permitido para tal, antes do procedimento
cirúrgico. Assim, para líquidos sem resíduos como água, chá, suco sem polpa
ou café preto o tempo mínimo é de 2 horas; para leite materno, 4 horas; para
fórmulas infantis, 6 horas; para refeições leves como líquidos sem resíduos
com torradas, 6 horas; para leite não humano ou refeições plenas (para
crianças abaixo de 3 anos), 6 horas e para leite não humano ou refeição plena
(para indivíduos acima de 3 anos), 8 horas.
7 Conclusão
Diante do exposto, conclui-se que a hospitalização e os fatores
iatrogênicos inerentes a ela podem comprometer o estado nutricional, sendo
fundamental a identificação de pacientes de risco e de desnutridos. Além do
atendimento e monitoramento necessários para recuperar e/ou prevenir a
perda de peso e as complicações que ela acarreta.
8 Referências Bibliográficas
AGUILAR-NASCIMENTO, J. E. et. al. Acerto Pós-Operatório: Avaliação dos
Resultados da Implantação de um Protocolo Multidisciplinar de Cuidados PeriOperatórios em Cirurgia Geral. Rev. Col. Bras. Cir., v. 33, n. 3, p. 181-188,
mai./jun., 2006.
AUGUSTO, A. L. P. et. al. Terapia Nutricional. São Paulo: Atheneu, 2002.
AZEVEDO, L. C. et. al. Prevalência de desnutrição em um hospital geral de
grande porte de Santa Catarina/Brasil. Arquivos Catarinenses de Medicina,
v. 35, n. 4, p. 89-96, 2006.
CORREIA, M. I. D.; CAMPOS, A. C. L. Prevalence of Hospital Malnutrition in
Latin America: The Multicenter ELAN Study. Nutrition, Belo Horizonte, v. 19, p.
823-825, 2003.
CORREIA, M. I. T. D.; SILVA, R. G. Paradigmas e Evidências da Nutrição PeriOperatória. Rev. Col. Bras. Cir., v. 32, n. 6, p.342-347, nov./dez., 2005.
DUARTE, A. C.; CASTELLANI, F. R. Semiologia Nutricional. Axel Books,
2002.
FRANCA, C. R. N.; SILVA, A. P. M. Evitando a Síndrome de Realimentação.
Revista Brasileira de Nutrição Clínica, v. 21, n. 2, p. 138-143, 206.
FRANCESCHINI, S. S. S.; PRIORE, S. E.; ARAÚJO, R. M. A. Manual de
técnicas de avaliação das medidas antropométricas. Viçosa, 1999.
FRENHANI, P. B. Terapia Nutricional em Estados Hipermetabólicos. Nutrição
em Pauta, maio/jun., 2003.
GALLAGHER-ALLRED, C. R. et. al. Malnutrition and clinical outcomes: the
case for medical nutrition therapy. J. Am. Diet. Assoc., v. 6, n. 4, p. 361-369,
1996.
MAGNONI, D.; CUKIER, C. Perguntas e Respostas em Nutrição Clínica.
São Paulo: Roca, 2004.
MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. KRAUSE – Alimentos, Nutrição e
Dietoterapia. 11 ed. São Paulo: Roca, 2005.
MARCHINI, J. S.; FERRIOLLI, E.; MORIGUTI, J. C. Suporte Nutricional no
Paciente Idoso: Definição, Diagnóstico, Avaliação e Intervenção. Medicina,
Ribeirão Preto, v. 31, p. 54-61, jan./mar, 1998.
MARCIEL, A. Avaliação Nutricional em Geriatria. Revinter, 2002.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Pesando e medindo em uma unidade de saúde.
Rio de Janeiro, 1997.
MORO, E. T. Prevenção da Aspiração Pulmonar do Conteúdo Gástrico. Rev.
Bras. Anestesiologia, v. 54, n. 2, p. 261-275, mar./abr., 2004.
PINTO, T. V.; ARAÚJO, I. E. M.; GALLANI, M. C. B. J. Enfermagem em
Cirurgia Ambulatorial de um Hospital Escola: Clientela, Procedimentos e
Necessidades Biológicas e Psicossociais. Rev. Latino-Americana de
Enfermagem, v. 13, n. 2, p. 208-215, mar./abr., 2005.
PENIÉ, J. B. Estado de la Desnutricíon en las Instituciones Hospitalarias
Cubanas. RNC, Habana, v. 14, n. 2, p. 49-67, 2005.
PRIETO, D. B. et. al. Intervenção nutricional de rotina em pacientes de um
hospital privado. Revista Brasileira de Nutrição Clínica, v. 21, n. 3, p. 181187, 2006.
RAMOS, A. J. G.; VALVERDE, M. G. Alta prevalência de La desnutrición em
ancianos españoles ingresados em um hospital general y factores asociados.
Archivos Latinoamericanos de Nutricion, Murcia, v. 55, n. 1, p. 71-76, 2005.
SHILS. M et. al. Tratado de Nutrição Moderna na Saúde e na Doença. v. 2, 9
ed. Barueri: Manole, 2003.
Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Programa
de Apoio à Nutrição Nutwin.
VANNUCCHI, H.; UNAMUNO, M. R. L.; MARCHINI, J. S. Avaliação do Estado
Nutricional. Medicina, Ribeirão Preto, v. 29, p. 5-18, jan./mar., 1996.
WAITZBERG, D. L., Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 3
ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2000.
WAITZBERG, D. L.; BAXTER, Y. C. Custos do tratamento de pacientes
recebendo terapia nutricional: da prescrição à alta. Nutrição em Pauta, p. 1830, 2004.
WAITZBERG, D. L.; CAIAFFA, W. T.; CORREIA, M. I. Hospital malnutrition: the
Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition, v.
17, n. 7-8, p. 573-580, 2001.
WORLD HEALTH ORGANIZATION – Physical status: the use and
interpretation of anthropometry. Geneva, WHO, 1995.
9 Apêndices
Questionário de avaliação nutricional
Acompanhamento do estado nutricional no período de internação
Dados do paciente
Nome:
HC:
Leito:
Sexo:
Idade:
Data da internação:
Data da avaliação inicial:
Data da alta:
Data da avaliação final:
Doença de base e doenças associadas:
Avaliação nutricional inicial
- Avaliação antropométrica
Peso atual:
Peso usual:
Adequação do peso (%):
Peso ideal:
Perda de peso:
Altura:
Altura do joelho (se necessário):
IMC:
Classificação:
Punho:
Compleição óssea:
CB:
Adequação da CMB:
Classificação:
PCT:
Adequação da PCT:
Classificação:
CMB:
Adequação da CMB:
Classificação:
- Anamnese clínica
Edema:
Sinais de deficiência nutricional:
Dentição:
Fatores que interferem na ingestão alimentar:
Hábito intestinal:
Estimativa das necessidades calóricas e protéicas
GEB:
Fator atividade:
Fator injúria:
GET:
Kcal/kg peso corpóreo:
Prescrição da dieta
Dieta:
Valor calórico fornecido:
Adequações dietéticas realizadas durante o acompanhamento:
Intercorrências durante o período de acompanhando nutricional
Avaliação nutricional final
Peso atual:
Adequação do peso (%):
Perda de peso:
Altura:
Altura do joelho (se necessário):
IMC:
Classificação:
CB:
Adequação da CMB:
Classificação:
PCT:
Adequação da PCT:
Classificação:
CMB:
Adequação da CMB:
Classificação:
Avaliação da ingestão alimentar
Quadro 1- Evolução da ingestão alimentar ao longo da internação e adequação em
relação às necessidades nutricionais
Ingestão alimentar
Recordatório alimentar de 24 horas
1o dia de internação
Final do acompanhamento
%adequação
recomendado
em
relação
ao