Aula 15 - Raniê Ralph

Raniê Ralph
Semio 2
19 de Novembro de 2007.
Professora Valéria Valim.
Principais sintomas
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Dor: pode ter sinal flogístico articular.
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Artrite.
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Incapacidade (deformidade): pentear cabelo, subir escadas, etc.
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Manifestações sistêmicas: inespecífica (febre, perda de peso, adinamia e emagrecimento), hematúria,
dor torácica, dispnéia.
Causas de dor articular (presente em 70% dos pacientes reumatológicos)
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Degenerativa: osteoartrose.
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Auto-imune: LUPUS, espondilite anquilosante, Sjogren.
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Infecciosa: Hider, infecção direta da articulação (sépticas – estafilococos ou micobactéria).
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Mecânica: postural, desvio de coluna, pé cavo ou plano (distribui carga de forma inadequada).
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Metabólica: osteoporose, gota.
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Neoplásica: tumores epiteliais pela síndrome paraneoplásica(Ca de cólon de útero, de próstata, linfoma,
leucemia).
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Miofascial: fibromialgia (dor não relacionada não à estrutura daonde dói, mas sim pela modulação da
dor. Falta serotonina, adrenalina, sobra outros neurotransmirssore.
Caracterização da dor articular.
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Articular, periarticular ou muscular?
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Monoarticular, oligoarticular (< ou = 4), poliarticular (>4)?
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Grandes ou pequenos articulações?
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Simétrico ou assimétrico?
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Início insidioso ou rápido?
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Agudo (<2 sem), subagudo (>3 sem) ou crônico (>6sem)?
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Aditivo (dói simultaneamente em vários lugares) ou migratório (para de doer em um lugar e começa a
dor em outro)?
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Presença de sinais inflamatórios?
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Piora com fatores mecânicos?
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É pior de manhã ou no fim do dia?
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Rigidez matinal ? (> 1 h = AR, < 30’ = fibromialgia, AO).
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Fatores moduladores: frio (todos pacientes com dor dizem que a dor piora com o frio), estresses, sol,
esforço.
Caracterização da dor lombar
A causa é sistêmica? Existe comprometimento neuroógico? Existem fatores sociais ou psicológicos envolvidos?
Agudo ou crônico.
Localização.
Irradiação.
Melhora ou piora com exercícios.
Rigidez matinal.
Alteração neurológica.
Queixas sistêmicas.
A localização também dá a dica do DX: Mãos.
IFD: psoríase (nódulos de Heberner).
AR: punho, MCF e IFP (nódulos de Heberner).
Esclerodermia: acrosteólise (absorção da falange distal pela isquemia). Ponta do dedo fina e preta (cianose, por
problemas no endotélio).
Lúpus: pode dar a mão igual à AR Æ acomete proximais, pescoço de cisne, mas não é por acometimento das
articulações e sim das estruturas que sustentam a articulação. LES X AR: o primeiro no RX não mostra
destruição.
Osteoartrose:
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A localização também dá a dica do DX
Sacroilíacas: espondiloartropatias.
Podraga: gota. A presença de vermelhidão na pele é comum. Gota é a artrite mais dolorosa: várias enzimas
liberadas cada vez que PMN fagocita cristal de ácido úrico.
Manifestações extra-articulares
Sintomas constitucionais.
Fraqueza muscular: distal – pensar em nervo; proximal – pensar em músculo.
Raynaud: fenômeno vascular que precipita pelo frio e stress. Sintoma guia de algumas doenças como a
esclerodermia.
Distúrbios do sono.
Sintomas “sicca”: nódulos de Heberner)
Uveíte (qualquer queixa oftalmológica): importante na AR e na espondilopatias.
Dor torácica: pelas pleurites e pericardite.
Úlceras orais (no LES é no palato e indolor) ou genitais: guia para doença de Becet (vasculite).
Fotossensibilidade: guia para LES. Pode aparecer no Sjogren, polimiosites.
Disfagia/diarréia.
Manifestações sistêmicas podem sugerir doenças auto-imunes.
Esclerodermia: nariz afilado, boca pequena, ausência de rugas e várias telangiectasias.
LES: ASA de borboleta, alopécia, aftas no palato.
Becet: afta clássica.
Manifestações cutâneas
Dermatomiosite: lesões patognomônicas Æ mesmo sem CK tem gótron (em cima da articulação) e eliótro?
Mão do mecânico: rachaduras na ponta dos dedos Æ acontece na polimiosite.
Manifestações cutâneas
Lesões com contorno circinado e claro da febre reumática (eritema marginado/muito raro).
Manifestações neuro-musculares
AVC em jovens pensar em vasculite no SNC: vaso cheio de linfócitos no SNC
Mão com perda de força/atrofia: neuropatia periférica.
Manifetações oculares
Hipópio: nível de pus que indica presença de uveíte (Doença de Kawasaki).
Manifestações cardiopulmonares
Pleurite, pericardite, cardite com IC, pneumonite, fibrose pulmonar.
AR: lesão nodular pulmonar.
Esclerose sistêmica: infiltrado intersticial (também Doença do TC).
Espondilite anquilosante: lesão em ápice pulmonar (muito rara). Única doença reumática que gosta do ápice.
Nefrite lúpica
Metade dos pacientes com LES apresentam nefrite no DX clínico e muito mais no ME.
DX sindrômicos
Monoartrite aguda.
Pensar sempre em artrite séptica: causa mais grave que pode levar a sepse e destruição articular rapidamente.
Fazer punção é importante.
A maioria das artrites sépticas é no joelho.
Outras causas: trauma, hemartrose (paciente com distrasia sanguínea; TTM – lavagem da articulação), MTF,
alcooslimo, GOTA (TTM – AINH, colchina e dieta).
Monoartrite crônica.
Pensar em artrite infecciosa porém por agente específico: TB, outras micobactérias, fungos.
DX difícil a partir do líquido sinovial Æ fazer biópsia (anatomo-patológico e cultura do tecido).
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Biópsia negativa e anatomo-patológico sem granuloma caseoso tratar como artrite auto-imune: infiltrar, drogas
sistêmicas.
Poliartrite aguda.
Pensar em artrites reativas por vírus (CMV, EBC, toxo, HIV, parvovírus B19, dengue que dão síndromes monolike). Também pensar em neoplasia (ca de útero, linfoma, leucemia).
Gonococo é um exceção: é uma bactéria que dá artrite séptica poliarticular. Jovem do sexo masculino, mais de
uma articulação acometida, pústulas na pele, pensar em artrite gonocócica.
Poliartrite crônica.
Até prove o contrário é uma doença reumática auto-imune.
Raramente a TB dá quadro articular crônico: geralmente monoarticular.
Lombalgia inflamatória aguda.
Sinais de alerta da dor lombar: é crônico, febre, dor, artrite em articulação periférica, rigidez matinal,
deformidade, idade (jovens - espondilite anquilosante; velhos – neoplasia MT), irradiação Æ investigar com
imagem.
Sem sinais de alerta: mandar emagrecer, praticar exercício físicos e prescrever AINES.
Lombalgia inflamatória crônica.
Suspeitou que é uma Espondilopatia (doença reumática) deve ver se há dor onde se inserem os tendões
(entesites); se há história familiar de espondilite ou psoríase; se há diarréia crônica. Espondilopatias: síndrome
de Heiter, DII, artrite psoriática, espondilite anquilosante.
Pedir RX da sacro-ilíaca e das outras articulações cometidas (com carga). Pedir RX da entese se houver dor.
Pedir hemograma, VHS/PCR e manifestações do oftalmologista.
Avaliar necessidade de (os itens acima são pedidos sempre)
Dependendo do caso pedir uma HLAB27 (quase 100% dos pcts com espondilite anquilosante apresenta
positivo).
Será que a artrite dele é por clamídia ? Difícil de isolar Æ pedir cultura, PCR e sorologia.
Pedir auto-anticorpos? FR e CCP Æ se há suspeita de AR.
Lombalgia mecânica aguda.
Lombalgia mecânica crônica.
Síndromes dolorosas regionais: dói um segmento (braço, ombro, bumbum).
Dor difusa.
Guideline para sintomas musculoesqueléticos
Poliartralgia
História e exame físico completo Æ acredita-se não ser inflamatória Æ tender point (+ ou -) – 9 pares de pontos
de dor?
História e exame físico completo Æ acredita-se ser inflamatório Æ agudo ou crônico ? Æ artrites virais (pedir
hemograma, EAS, RX de tórax, VHS) ou artrites reumáticas (FAN, FR, PAI, EAS, função renal).
Dor em partes moles
Dor difusa: fibromialgia, hipotireoidismo e miopatias.
Exames: hemograma, VHS, PCR, CPK, TSH.
Avaliar necessidade: ENMG, investigar paraneo.
Dor regional: tendinites, bursites, síndromes compressivas, dor miofascial.
Exames: US (se normal Æ é dor miofascial).
Avaliar necessidade: ENIMG.
Exames laboratoriais em reumatologia
VHS e PCR indicam se há inflamação.
VHS (velocidade de hemosedimentação das hemácias)
Exames laboratoriais
Provas de atividade inflamatória: VHS, PCR, mucoproteína, eletroforese de proteínas.
Tipagem de HLA.
Fator antinuclear.
Fator reumatóide.
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Auto-anticorpos.
Anticorpos anti-citoplasma de neutrófilo: suspeita de vasculite.
Anticardiolipina.
Crioglobulinas: suspeita de crioglobulinemia relacionada a doença reumática ou vírus da hepatite C. .
Provas de atividade inflamatória
VHS
Proteína C reativa.
Mucoproteínas.
Eletroforese de proteínas.
Indicam a produção de proteínas de fase aguda pelo fígado, estimulado pela IL-1.
VHS
Produção de proteínas de fase aguda (fibrinogênio) que neutraliza a carga elétrica das hemácias, facilitando a
sua precipitação.
Inespecífico: neoplasias, anemia (aumenta VHS – menos hemácia para segmentar, segmenta mais rápida),
gravidez (aumenta VHS), idade, infecção, menstruação.
Valor normal: idade + 10/2 na mulher; idade/2 no homem.
VHS aumenta na presença de proteína de fase aguda. É uma medida indireta da presença das proteínas de fase
aguda. É o espelho do que aconteceu dois meses atrás: se eleva mais devagar e cai mais devagar do que a
PCR. É muito inespecífico.
Preoteína C reativa
É uma proteína de fase aguda capaz de precipitar a proteína C do carboidrato do pneumococo.
Só se eleva no LES em situação de infecção ou poliartrite exuberante.
Mucoproteínas
São glicoproteínas plasmáticas que migram na fração alfa-1 da eletroforese de proteína e que em situações de
inflamação estão aumentadas e migram na fração alfa-2.
Eletroforese de proteínas
Inflamação aguda:
Aumento da fração alfa-2.
Inflamação crônica
Aumento da fração gama.
Diminuição da albumina.
Cascata do complemento
Via clássica: C2 e C4.
Via alternativa: C3.
O que cai primeiro, a via clássica ou alternativa em lesões mediadas por IC? Cai primeira C4 (via clássica).
Fator reumatóide
Auto-anti-corpo que reage contra a porção Fc de uma IgG.
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É um auto-anticorpo.
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Waaler rose: teste de sensibilização de hemácia de carneiro. Um monte de hemácia de carneiro é
sensibilizada com anti-corpo. A seguir, joga o sangue do paciente que é FR positivo. O FR reage contra o
anticorpo que estava atacando as hemácias. A IgM é um pentâmero e quando se liga fica visível a olho nu pela
formação de grumos. Só vê o FR de classe IgM, apesar de haver FR de classes IgM, IgG e IgA.
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Látex.
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ELISA: mede todas classes de FR.
Critério diagnóstico para AR, mas é muito inespecífico. Se ele estiver positivo não quer dizer que é AR. Pode
estar positivo em algumas infecções: endocardite bacteriana, hepatite C, infecções crônica (TB e hanseníase),
em indivíduos mais velhos. Em títulos mais altos pode ser indicativo de doença auto-imune.
Pode estar relacionado também com a sarcoidose e a Síndrome de Sjogren.
AR - 80%.
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Sjogren e Sarcoidose – 90%.
Pode ser negativo no início e positivar depois de um ano: vale a pena repetir o exame em suspeita de AR.
Fator antinuclear (FAN)
Excelente exame de screening para LES. Sua sensibilidade é de 99% utilizando célula humana como substrato.
Suspeita de LES, mas o exame veio negativo, é muito improvável que seja LES.
É inespecífico: pode ser positivo em muitas coleganoses.
É uma reação de imunoflorescência indireta: lâmina recebe substrato (células humanas) cultivadas in vitro de
tumor de laringe. A seguir, a lâmina recebe o soro do paciente que tem o FAN positivo. O FAN se agrega às
células, mas isso não é visto ao microscópico, então se coloca um outro anticorpo (marcado com fluoresceína)
que reage com anticorpo e é visto ao microscópico.
Antes se utilizava fígado de rato no lugar de célular humanas: só havia 4 padrões, hoje são mais de 40. No
fígado de rato só corava o núcleo, hoje não é mais assim (coram-se várias estruturas da célula).
Padrões de FAN (Hep2):
Grande número de padrões.
Considerar títulos mais altos.
Padrão: nuclear, citoplasmático, nucleoar, citoesqueleto ou misto.
Padrões nucleares
Padrão mais comum encontrado em normais: título baixo ou título pontilhado fino denso (placa metafisária
corada).
1/3 da população pode ter FAN poisitivo em títulos baixos (não pedir FAN se não houver hipótese DX firmada).
Padrão nuclear mais encontrado em doentes: pontilhado fino (placa metafisária não corada).
Padrão nucleolar: mais relacionada à esclerodermia.
Padrão citoplasmático: raramente é visto, quando é visto não tem relevância, mas a polimiosite apresenta
relacão só com o citoplasmática e não com o nuclear.
Padrões mistos: todos são relevantes.
Sensibilidade do FAN
Alta sensibilidade para lupus, exame de triagem para doenças do colágeno, é inespecífico, pode ser visto em
normais.
Raramente o LES vai ter FAN negativo.
Causas de FAN negativo: Ro positivo, DNAss positivo, LES com ACA +.
Causas de Falso positivo: endocardite, HIV, DMI, hepatopatia, neoplasia, fibrose pulmonar, esclerose múltipla,
silicose.
Drogas (falso) positivo
Hidralazina (anti-hipertensivo) e procaínamida (anti-arrítmico) podem desencadear síndrome tipo lupus.
Doenças do colágeno
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LES
FAN: todos os abaixo mais alguns.
AutoAC: pode tudo. Mas 4 são específico: PCNA, p-ribossomal, SM, DNAds. Quando são positivos, é LES.
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Esclerodermia
FAN: padrão nucleolar (mais frequente); também misto (sempre com nucléolo).
AutoAC: dois marcadores, apesar de não específicos Æ forma sistêmica difusa: Scl70; forma sistêmica limitada:
anti-centrômero.
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Doença mista do TC
FAN: padrão pontilhado.
AutoAC: RNP.
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Sjogren
FAN: padrão pontilhado.
AutoAC:anti-RO (relacionado com fotosensibilidade, atravessa a barreira placentária) e anti-La (importante).
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Polimiosite
FAN: citoplasmaático
Auto-AC: marcador importante é o Jo-1.
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AR (doença mais articular e menos sistêmica)
FAN: pontilhado e homogêneo.
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AutoAC: marcador que não tem relação com o FAN +, ao contrário dos demais Æ anti-CCP.
Anti-CCP – anticorpo anticitrulina
Específico para AR.
Síndrome do anticorpo anti-fosfolipídeo
Caracterizada por trombose e perda fetal.
Entre os fosfolipídeos envolvidos podemos dosar a cardiolipina (G e M).
Também dosar o anticoagulante lúpico: alguma coisa atrapalha a coagulação. TTPA alargado pode indicar
presença inibir lúpico.
TTPA não é corrigido pela adição de plasma, mas é corrigido pela adição de plaquetas.
Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)
Utilizado para triagem de vasculites.
Solicitar quando suspeita de Wegener, Curg Strauss, Poliangeíte microscópica, Síndromes limitadas.
Síndrome Pulmão-Rim; glomerulonefrites, hemorragias pulmonares com suspeita de vasculite, etc.
Crioglobulinas
Investigação de Raynaud
Hemograma, VHS, PCR, EAS, CPK, LDH, Rx tórax.
FAN/FR: anticorpos inespecíficos de triagem.
Capilaroscopia periungueal: pode ser positivo anos antes da doença instalada. Mostra doença da microcirculação
(é o que a esclerodermia é).
Avaliar órgãos: pele, esôfago, coração e pulmão (locais de predilação da esclerodermia).
Dicas para fazer um DX diferencial em reumato.
Ver slides.
Sintomas guia
Importante.
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