Exames-Complementares-em
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Dr. Pedro Ming Azevedo www.reumatologiaavancada.com.br [email protected] Conceitos Exames laboratoriais Imagens Tempo: 50 min Resultados devem ser interpretados dentro de um quadro clínico amplo IF para Vasculites associadas ao ANCA Os exames mais úteis são aqueles que procuram responder a uma pergunta específica Prevalência ~ 60/ 1.000.000; Like Lihood Ratio p/ Imuno-fluorescência (IF) ~ 5,6. Clinica Chimica Acta 397 (2008) 77–81 Na doença ◦ Causal ◦ Protetor ◦ Epifenômeno Para o clínico ◦ ◦ ◦ ◦ Screening Diagnóstico Estadiamento e prognóstico Marcador de atividade VHS; PCR; EFP; Ferritina, Plaquetas Inespecíficos Diagnóstico Marcador de atividade Prognóstico Screening + ++ + + Produção hepática de proteínas Fibrinogênio (assimetria de cargas) Imunoglobulinas (assimetria de cargas) Inflamação, infecção, para-neoplásico Queda de albumina (-) e HT (-) Hemodiluição Falsos +s Falsos –s Valores normais: - - - - - - -+ + ++ + + + + + + - - + - + + + + - ◦ DM, IRC, Gestação (fibrinogênio), Obesidade (IL-6) - + ++ + + ◦ ICC, A. falciforme, Crioglobulinas ◦ Homens: idade/2 ◦ Mulheres: (idade+10)/2 Técnica de Westergren Proteína de fase ativa Sensível; inespecífico Elevação em 4-6hs, normalização em ~ 7 dias Correlação com VHS não obrigatória Menos influenciável que VHS Nefelometria X Elisa Normal 0,2 – 1mg/dl Alterado (ultrasensível) > 3mg/dl – risco cardíaco Albumina Banda alfa ◦ α1 - α1 antitripsina; α1 glicoproteína ácida ◦ α2 - α2 macroglobulina; α2 antiplasmina; haptoglobina; ceruloplasmina. Banda beta (β) ◦ Transferrina; ◦ LDL; ◦ Complemento Banda gama (γ) ◦ Imunoglobulinas Dças Inflamatórias Crônicas Trombocitose e elevação reativa de Ferritina Trombopoetina e Ferritina junto com proteínas de fase ativa Ferritina, como a Ceruloplamina, funciona como antioxidantes inibindo a cascata oxidativa PROPRIEDADE de um anticorpo (AC) e não um AC específico AC (IgM > IgG, IgA) X porção FC de ACs Provável papel no clareamento de ACs e Imunocomplexos (IC) Presença prolongada de IC e hiper-gama ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Dças inflamatórias crônicas > agudas Infecciosas Neoplasias Dças Linfoproliferativas Crioglobulinemias Idade Na Artrite Reumatóide (AR) ◦ Estabelecida: 70% ◦ Precoce: 50% Doença agressiva e extra-articular Título importa para o prognóstico Não é marcador de atividade CCP no colágeno I e II ◦ Patogênese? Sensibilidade ◦ AR precoce: ~ 58% 1 – 70% 2 ◦ AR Estabelecida: ~ 59% 1 - 77% 2 Especificidade ◦ ~ 88% 2 - 96% 1 Prognóstico ◦ Melhor preditor de dça EROSIVA que FR (tratamento?) Não correlacionado a dça extra-articular 1- ARTHRITIS & RHEUMATISM 2008. 58 (1): 36–45 2- Clin. Chem. 53 (3): 498–504 Condições Clínicas Pacientes FAN + (%) FAN importante para LES Esclerose Sistêmica Poli/Dermatomiosite Síndrome de Sjögren o diagnóstico 99-100 97 40-80 48-96 Imuno Fluorescência Indireta HEP-2 FAN necessário para o diagnóstico LES por Droga 100 DMTC Hepatite autoimune 100 100 AC no soro do paciente AC + Fluoresceína X AC Célula HEP-2 Luz Fluorescente Condições Clínicas Pacientes FAN + (%) FAN útil para o diagnóstico Artrite Idiopática Juvenil Sindrome do Anticorpo Antifosfolípide Raynaud primário 20-50 40-50 20-60 Presença em NORMAIS (> com idade e sexo feminino) ≥1:40 20-30 ≥1:80 ≥1:160 ≥1:320 10-12 5 3 Adaptado de: American College of Pathologists. Arch Pathol Lab Med 124:71-81, 2000. Condições Clínicas Pacientes FAN + (%) FAN SEM utilidade Lupus Discóide 5-25 Fibromialgia Artrite Reumatóide Parentes de indivíduos com doenças autoimunes Esclerose Múltipla Purpura Trombocitopênica Idiopática Dça Tireoideana Implantes de silicone 15-25 30-50 5-25 Doenças Infecciosas Malignidades Variação extensa Variação extensa 25 10-30 30-50 15-25 Tipo Descrição Associação Freq. Especif. Anti-dsDNA DNA nativo LES (altos títulos) Atividade, agressividade, doença renal 75% ++++ Anti-PRibossomal Anti-histona Ribossomo 5 tipos Específico LES, Neuro-LES LES (raramente o único) LES por droga, outras doenças autoimunes 10% 60% ++++ + Anti-ENA Anti-SM RNP Sm + RNP Ribonucleoproteinas LES Ribonucleoproteinas Dça Mista Tecido Conectivo (Definição) LES Esclerodermia, Miosites, AR Menos dça pulmonar e renal Anticardiolipina Cardiolipina S. Anticorpo Anti-fosfolípide (SSAF) LES Anticoagulante Outros fosfolípides S. Anticorpo Anti-fosfolípide (SSAF) Lúpico (ALA) LES 30% +++++ 100% 30% + 30+ 25% + + ++ ++ Tipo Anti-SSA (Ro) Descrição Associação Ribonucleoproteinas LES (cutaneo, neonatal, LES FAN -) Sjögren Anti-SSB (La) Ribonucleoproteinas LES, LES neonatal Sjögren Anti-centromero Centrômero / Esclerodermia Cinetocor Limitada, hipertensão pulmonar esclerose biliar 1aria Anti-Scl 70 DNA Esclerodermia Topoisomerase-1 Difusa, fibrose pulmonar Histidil tRNA Anti-Jo-1 sintetase Poli/dermatomiosite Pneumopatia intersticial; Raynaud; Mãos de Mecânico; Artrite; Resistência ao tratamento Anti-PM-Scl Nucléolo Sobreposição Polimiosite/sclerodermia Anti-Mi-2 Nucléolo Dermatomiosite, Rash, prognóstico favorável Freq. Especif. 30% 45% 10% 50% + ++ + ++ 80% ++++ 30% ++++ +++ 30% 25% 10% +++ Anti-Cardiolipina (ACl); Anti-Coagulante Lúpico (ALA); Anti-b2-Glicoproteína-1 (Ab2G1) 1-6% da população em geral Risco relativo Trombose: Acl = 2, ALA =10 SAAF 1ario -> Dça. TC ~ 8% 50% dos pacientes com SAAF têm LES Alvo: grânulos azurófilos Imunofluorescência (IFI) ◦ p-ANCA: 10% - Mieloperoxidase (MPO) ◦ c-ANCA: 90% - Proteinase-3 (PR3) AR, LES, Miosites, Fibrose Cística, Endocardite, HIV, Colites Inflamatórias, Drogas ELISA: confirmação necessária > 99% especificidade para vasculites pequenos vasos pauciimunes c-ANCA p-ANCA Prognóstico: ◦ Na GW PR3 associado: Dça + agressiva e refratária VVAASS + Pulmão + Rins Dça extra-renal, granulomas Recidivas e mortalidade Atividade: ◦ Imunofluorescência: 48% das elevações [ANCA] resultaram em surtos 51% dos surtos precedidos por elevações [ANCA] ◦ Elisa 92% dos surtos precedidos por elevações [ANCA] Sensibilidade do ANCA nas Vasculites de Pequenos Vasos. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed Permeabilidade Vascular, quimiotaxia, lise celular, imunocomplexos, clareamento e opsonização CH50 (Complemento Total) ◦ Integridade via clássica C3 e C4 ◦ [ ]s caem com consumo (LES, Endocardite, GN pós-estreptococcica...) ◦ [ ]s sobem em inflamação ◦ Marcador (modesto) de atividade em LES ◦ Deficiência genética de C1-4: propensão para dças por imuno-complexos ◦ C4<<<C3: suspeitar crioglobulinas Imunoglobulinas que precipitam reversivelmente a baixas temperaturas Tipo I: IgM monoclonal ◦ Dças linfoproliferativas ◦ Não ativam complemento ◦ Hiperviscosidade (obstrução arteríolas, extremidades, olhos, SNC) Tipo II: IgG policlonal e IgM monoclonal Tipo III: IgG e IgM policlonais Tipo II e III: Coleta e dosagem tecnicamente difíceis ◦ Associadas ao VHC e infecções crônicas ◦ Vasculites de pequenos vasos ◦ IgM tem atividade FR Exame Resolução Espacial Resolução de Contraste Custo Radiação Disponibi -lidade RX +++++ + + + +++++ TC ++ ++ +++ ++++ +++ TC alta resol +++ +++ ++++ +++++ ++ USG +++ +++ ++ - +++ RNM +++ +++++ +++++ - + Cintilografia + + ++++ +++++ ++ Resolução Espacial = Detalhes ósseos e pequenas calcificações Resolução de contraste = Diferenciar estruturas de partes moles Exame inicial Radiografia Digital Incidência Posição Carga Áreas de anatomia difícil Convencional ◦ Carpo, tarso, sacro-ilíacas, esterno-clavicular, tórax, abdome, pelve, coluna. ◦ Comum ◦ Alta resolução ◦ Cortes finos Espiral ◦ Comum ◦ Reconstrução 3D Multislice TC ++ TC alta resol +++ ++ +++ ++++ +++ +++ ++++ +++++ ++ Partes Moles Detalhes ósseos ◦ Cartilagem, Músculos, Tendão, medula óssea ◦ Micro-fraturas, edema ósseo Coluna (Hérnia discal) Limitações: T1= tempo de alinhamento dos spins T2 = tempo de desalinhamento ◦ ◦ ◦ ◦ Custo, disponibilidade, tempo, Metal, claustrofobia Calcificações, pulmão Contraste (Insuficiência Renal) ◦ Gordura em branco ◦ Água em branco RNM +++ +++++ +++++ - + Não específica; sensível Tecnécio 99m Tecnécio 99m Enxofre-coloidal Gálio 67 Leucócitos Marcados com Índio 111 ◦ O mais comum ◦ Formação óssea, deposição de cálcio e alto fluxo sanguíneo ◦ Osteomielite, osteonecrose, fratura de stresss, ◦ Sistema retículo-endotelial (fígado, baço, medula óssea). ◦ Processos inflamatórios e (certos) neoplásicos ◦ Sítios inflamatórios ◦ Osteomielite em sítios inflamatórios (p.e. fraturas) Indicações ◦ ◦ ◦ ◦ Partes moles Fluidos, coleções, edemas, espessamentos Erosões precoces Guia para punções Limitações ◦ ◦ ◦ ◦ Examinador dependente Estruturas superficiais Dinâmico Osso Define Osteoporose Determina conduta Indicações: ◦ Mulheres > 65 anos ◦ Mulheres < 65 anos ou + 1 fator de risco Idade avançada Fratura prévia Corticoesteróides Baixo peso (< 58 kg) História familiar de fratura de fêmur Tabagismo Alcolismo AR ◦ Mulheres ou homens com fratura ou OP 2aria Hipogonadismo, menopausa precoce, Sd. Mal absorção, Dça hepática crônica, Dça Inflamatória intestinal. Dr. Pedro Ming Azevedo www.reumatologiaavancada.com.br [email protected]
