atualiza daniela dantas carvalho soraia maria dos santos oliveira a

ATUALIZA
DANIELA DANTAS CARVALHO
SORAIA MARIA DOS SANTOS OLIVEIRA
A IMPORTÂNCIA DA ESTIMULAÇÃO PRECOCE DA
FISIOTERAPIA NA SÍNDROME DE ARNOLD CHIARI TIPO II
ASSOCIADA À MIELOMENINGOCELE – RELATO DE CASO
Artigo apresentado para a Universidade
Castelo Branco e Atualiza como prérequisito para obtenção do Certificado de
Conclusão do Curso de Pós-Graduação
Lato Sensu em Fisioterapia Pediátrica e
Neonatal, sob a orientação do Prof. Dr.
Robson Tenório.
SALVADOR – BAHIA
2011
A IMPORTÂNCIA DA ESTIMULAÇÃO PRECOCE DA FISIOTERAPIA NA
SINDROME DE ARNOLD CHIARI TIPO II ASSOCIADA À
MIELOMININGOCELE: RELATO DE CASO
Daniela Dantas Carvalho1
Soraia Maria dos Santos Oliveira2
RESUMO
O presente estudo teve por objetivo analisar a importância da atuação fisioterapêutica na
estimulação precoce de uma criança portadora da síndrome Arnold-Chiari tipo II
associada à mielomeningocele. Essa malformação é uma doença congênita, rara, grave,
geralmente associada à mielomeningocele, com maior prevalência no sexo feminino. O
diagnóstico é baseado nos achados clínicos e exames de imagem. Crianças que
apresentam deficiência neuropsicomotora necessitam de intervenção nos primeiros anos
de vida, no intuito de minimizar os déficits, neste contexto, destaca-se a atuação do
fisioterapeuta. A intervenção precoce é definida como o conjunto de ações tendentes a
proporcionar as experiências sensório-motoras. Existem diversas abordagens em
reabilitação que compõem tratamento direcionado à terapia infantil. Tendo como
método de coleta de dados: relatório de alta hospitalar, observação das técnicas
fisioterapêuticas e fotografias, obtendo resultados qualitativos favoráveis a estimulação
precoce.
Palavras-Chave: Malformação de Arnold-Chiari. Mielomeningocele. Estimulação
precoce
1
Fisioterapeuta formada pelo Centro Universitário da Bahia - Estácio/FIB; Especialista em Fisioterapia
Pediátrica e Neonatal pela Universidade Castelo Branco/Atualiza. E-mail: [email protected],
Endereço para Correspondência: Travessa Rubem Amorim, 60E, Massaranduba. CEP: 40436880
Salvador-BA.
2
Fisioterapeuta formada pelo Centro Universitário da Bahia - Estácio/FIB; Especialista em Fisioterapia
Pediátrica e Neonatal pela Universidade Castelo Branco/Atualiza. E-mail: [email protected],
Endereço para Correspondência: Lua Nova, 180, São Cristovão. CEP 41510164 Salvador-BA
Orientador: Robson Tenório.
3
1. INTRODUÇÃO
As patologias que acometem o tubo neural são responsáveis por um considerável
número de pacientes que devem ser submetidos ao tratamento fisioterapêutico (VINCK
et al, 2009; THOMPSON, 2009 apud SANTOS, 2010). O sistema nervoso central
(SNC) começa o seu desenvolvimento no período embrionário, continuando esse
processo após o nascimento (MEDEIROS et al, 2009). Conforme Filgueiras; Dytz,
(2006) o fechamento incompleto do tubo neural embrionário leva à malformações
congênitas. Aproximadamente 20% das crianças afetadas apresentam algum outro
defeito congênito associado (AGUIAR, 2003).
Defeitos congênitos acometem até 5% dos recém-nascidos e são responsáveis
por um aumento nas taxas de mortalidade infantil em todo o mundo. O nascimento
dessas crianças envolve elevadas taxas de cesarianas, com assistência de alta
complexidade (GUERRA et al, 2008).
O encéfalo é afetado com maior frequência que os outros órgãos durante a
vida intra-uterina devido à sua formação complexa e prolongada, tornando se
suscetível a anomalias de desenvolvimento por um longo período, que vai da
3ª a 16ª semana (NORONHA et al, 2000, p. 890).
Define-se como malformação, anomalia ou anormalidade congênita, alteração
morfológica ou estrutural presente ao nascimento, isolada ou múltipla, classificados
internacionalmente, segundo critérios anatômicos, funcionais ou genéticos (MOORE;
PERSAUD, 2000 apud PEREIRA et al, 2011). Os defeitos congênitos, geralmente são
de origem desconhecida, 15 a 25% são alterações genéticas, 8 a 12% fatores ambientais,
e 20 a 25% causados por ambos (GEREMIAS et al, 2009).
No Brasil, cerca de 11,2% dos óbitos ocorridos são devidos às malformações
congênitas. Essas mortes ocorrem durante o primeiro ano de vida da criança e são
responsáveis por um alto índice de morbidade (RAMOS et al, 2008).
A estimulação precoce de crianças com alguma deficiência proporciona diversos
estímulos que podem intervir na sua maturação com a finalidade de estimular e facilitar
posturas que favoreçam o desenvolvimento motor e cognitivo (RIBEIRO et al, 2007).
4
A Avaliação Fisioterapêutica neurológica é composta pela observação do tônus
muscular, da postura, da movimentação espontânea e reflexos primitivos. É de suma
importância a identificação precoce de desvios do desenvolvimento, de forma que se
possa intervir em uma fase em que ainda não existam padrões patológicos instalados e
em que a plasticidade cerebral ainda é grande, tornando os resultados mais rápidos e
efetivos (URZÊDA et al, 2009). Um conhecimento aprofundado das características de
suas alterações e da sua evolução futura poderá ser positivo para o manejo com a
fisioterapia (HENRIQUES FILHO; PRATESI, 2006).
A escolha do tema surgiu da necessidade de ampliar o conhecimento acerca da
patologia e comprovar a eficácia da fisioterapia na estimulação precoce, favorecendo a
manutenção e as funções existentes, prevenindo vícios posturais patológicos e sempre
aprimorando pela independência, recuperação ou adaptação.
A reabilitação tem como intuito restaurar a identidade pessoal e social dos
pacientes que sofreram lesões no córtex, tronco cerebral, medula espinhal, nervo
periférico, junção neuromuscular e no músculo, buscando o bem estar físico e
emocional. As crianças são avaliadas pelos fisioterapeutas, que determinam quais são
suas necessidades e trabalham com elas individualmente para que adquiram habilidades
que compensem as deficiências identificadas.
O tratamento é globalizado e tem como objetivos principais: orientar a família;
prevenir deformidades; normalizar o tônus postural; manter ou aumentar a amplitude de
movimento; reduzir a espasticidade; melhorar habilidades cognitivas e de memória;
prevenir instalação de doenças pulmonares ou qualquer outra intercorrência; reintegrar o
paciente a sociedade e otimizar a qualidade de vida da criança.
Assim, este estudo descritivo objetivou comprovar a eficácia da estimulação
precoce de uma criança com a síndrome de Arnold Chiari Tipo II.
1 METODOLOGIA
Este relato de caso abrangeu uma criança L.M.V.A., 1 ano e 7 meses, sexo
feminino, com diagnóstico de Malformação de Arnold-Chiari com mielomeningocele
5
(intra-útero). Genitora com 29 anos, primigesta, sem história de abortos ou natimortos,
com data da última menstruação em março de 2009 (segundo a informação da genitora),
grupo sanguíneo A Rh+, com indicação de cesariana, presença de polidrâmnia
importante. A criança nasceu no dia 09.12.2009, de parto cesáreo, atermo, pesando
3170g, IG 39 semanas e APGAR de 1’= 9 e 5’= 9, com presença de líquido amniótico
meconial, sendo encaminha para UTI neonatal, realizado correção da mielomeningocele
no mesmo dia, evoluindo com sangramento intraventricular e dilatação póshemorrágica, realizado derivação ventricular externa no dia 27/12, fechada em 04/01,
reaberta em 06/01 e fechada em 16/01, colocada derivação ventrículo peritoneal em
29/01/2010, evoluindo com insuficiência respiratória pós-extubação, atelectasia,
síndrome convulsiva, insuficiência renal e pés equino-varo, permanecendo na UTIneonatal por 62 dias, recebendo alta hospitalar em 09.02.2010 em bom estado geral.
A criança foi avaliada e submetida à pesquisa na instituição da Cuidar Apoio
Materno Infantil, situada na Av. Paulo VI, no bairro da Pituba, na cidade de Salvador,
Bahia, com o devido consentimento da genitora. Foram realizados dois atendimentos
semanais, segunda e quarta-feira, com duração de 45 minutos cada, totalizando 55
atendimentos, nos meses de janeiro a julho do ano de dois mil e onze.
Para a realização desta pesquisa, foram utilizados como instrumentos de coleta
de dados: relatório de alta hospitalar, observação das técnicas fisioterapêuticas,
fotografias de máquina digital e relato da fisioterapeuta.
A primeira avaliação foi realizada pela fisioterapeuta responsável pelo serviço,
logo após alta hospitalar. Segundo relato da mesma, a criança apresentava atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor, hipotonia global, retração escapular, polegares
abduzido, escoliose, opistótono, pé torto congênito, espasticidade grau II da escala
modificada de Ashworth em membros superiores, sensibilidade alterada em incisão
cirúrgica da mielomeningocele e luxação de quadril bilateral.
As técnicas fisioterapêuticas utilizadas para esta criança foram realizadas em um
ambiente lúdico no tatame, com brinquedos, bola, espelho e rolo, dessa maneira a
brincadeira é utilizada como forma de assimilação funcional e repetitiva, que
desenvolvem hábitos, e esquemas sensório-motores.
6
Os exercícios foram realizados de forma passiva, ativa assistida e ativa livre, tais
como alongamento global; fortalecimento dos grupos musculares; posicionamento;
equilíbrio e preparo para as transições de posturas; estímulo visual, proprioceptivo e na
linha média; mobilização escapular; dissociação de cinturas; descarga de peso;
rolamentos; alcance de brinquedos; estímulo de defesa; utilização de órtese nos pés com
adaptações necessárias para a criança, visando à aquisição e/ou a manutenção de
posturas funcionais. (Fotos 1 a 5).
Foto 1
Foto 2
Fonte: Das autoras.
Foto 1e 2 – O alongamento muscular é a principal modalidade para se obter uma seletiva ação
nos músculos encurtados, aumentando a amplitude de movimento, favorecendo a redução de
tensões musculares, relaxamento, prevenção de contraturas, desenvolve a consciência corporal.
Fonte: Das autoras.
Foto 3 – A mobilização articular promove
a congruência articular; mantém a
extensibilidade e a força de tensão nos
tecidos e tem efeitos proprioceptivos.
Fonte: Das autoras.
Foto 4 - A propriocepção é a capacidade
do corpo de detectar o movimento e
posição das articulações que permite
reconhecer a localização espacial do
corpo.
7
Fonte: Das autoras.
Foto 5 – A transferência entre uma postura
e outra ajudam a desenvolver os músculos
do tronco e a formar as primeiras noções
de equilíbrio e consciência corporal.
2
Fonte: Das autoras.
Foto 6 - O alongamento cervical alonga os
músculos
espinhais,
tensiona
os
ligamentos e cápsulas das facetas
articulares.
MALFORMAÇÃO DE ARNOLD-CHIARI
A malformação de Arnold Chiari é definida como uma doença congênita, na
qual parte do tecido cerebelar é deprimido caudalmente pelo canal medular. Geralmente
é associada com herniação da medula e do quarto ventrículo para dentro do canal
cervical (WERNECK et al, 2010).
De acordo com Fratt (2005) existem outras nomenclaturas para esta
malformação como herniação das tonsilas cerebelares e a síndrome de malformação
cérebro medular. A malformação de Arnold-Chiari do tipo II é a mais grave, sendo
quase sempre associado a um tipo de espinha bífida (mielomeningocele).
A malformação de Arnold-Chiari (MAC) foi identificada pela primeira vez
por Cleland em 1883. Mais tarde Hans Van Chiari descreveu-a entre um
grupo de malformações que envolvem vários graus tipos de I a III sendo o
tipo IV descrito mais tarde. Estes tipos sãos numerados por ordem crescente
de gravidade. Os tipos II, III, IV podem ser identificados antes ou ao
nascimento e podem ser letais (FONSECA et al, 2006, p. 25).
O tipo I ocorre o deslocamento das tonsilas cerebelares e das porções mediais
dos lobos inferiores do cerebelo, no interior do canal cervical; no tipo II há o
deslocamento das porções inferiores do cerebelo, ponte, bulbo e parte do IV ventrículo
alongado dentro do canal cervical; no tipo III porções significativas do cerebelo e o
tronco encefálico são deslocados caudalmente e os orifícios do IV ventrículo abrem-se
na região cervical – hidrocefalia cervical (TARICCO; MELO, 2008); no tipo IV ocorre
8
hipoplasia do cerebelo, não havendo deslocamento caudal do tronco encefálico
(BOTELHO et al, 2004).
A malformação da criança, na maioria das vezes, vem associada ao disrafismo
espinhal e hidrocefalia. O tipo I não se associa a graves malformações neurais
(BOTELHO et al, 2004), e, geralmente, é assintomático ao nascimento. Essa disfunção
pode ser produzida por episódios traumáticos, vascular ou inflamatório ou por qualquer
outro tipo de eventos danosos. O tipo II é geralmente sintomático desde o nascimento
(HENRIQUES FILHO; PRATESI, 2006).
Malformação de Arnold-Chiari foi considerada como uma condição rara.
Estima-se uma taxa de 200.000 a 2 milhões de americanos com esta condição, sendo
que mulheres são afetadas três vezes mais do que homens (TEPEDINO JUNIOR et al,
2009). Não existem relatos sobre o gene responsável pela malformação de ArnoldChiari, nem estudos que demonstrem que esta doença é hereditária, mas há relato
familiar, onde mais de um membro da família tem a malformação (FRATT, 2005).
Para Castejón et al (2005), o declínio no terceiro ventrículo, as mudanças no
crânio do feto, a união do sistema ventricular com o canal vertebral, a ausência de
distensão do sistema ventricular embrionário; a imaturidade síncrona da vilosidade
placentária e também a trissomia do par 13 ou 18 estão relacionadas com malformação
de Chiari tipo II quem podem coexistir com mielomeningocele.
As manifestações clínicas costumam aparecer após a segunda semana de vida,
em crianças com idade inferior a 1 ano. Elas podem apresentam dificuldade de sucção,
paralisia de cordas vocais, apnéia acompanhada de cianose, estridor laríngeo,
tetraplegia, pescoço retrovertido, opistótono, regurgitação nasal, sinais de asfixia,
disfagia neurogênica, refluxo gastroesofágico, bem como perda dos reflexos orofaríngeo
e traqueobrônquico. Os sinais e sintomas são mais severos em crianças com lesão
lombossacra e motilidade preservada nos membros inferiores (SALOMÃO et al, 1998).
A Malformação de Arnold-Chiari pode levar a lesões neuronais do tronco
cerebral, medula espinhal, cerebelo e nervos cranianos. Além disso, pode produzir
disfunções respiratórias por lesões no sistema controlador central da respiração
9
(BOTELHO et al, 2004). As vias auditivas são frequentemente lesadas pela sua posição
no tronco cerebral, e os portadores apresentam também uma limitação funcional precoce
de movimentos e quase constante presença da mielomeningocele e com o consequente
distúrbio na bexiga (HENRIQUES FILHO; PRATESI, 2006).
Quando ocorre a lesão no cerebelo o paciente desenvolve ataxia, no tronco
encefálico produz nistagmo, diminuição da força muscular e atrofia dos músculos da
língua, do esternocleidomastóideo e do trapézio (CRISTINO et al, 2005).
O diagnóstico é baseado nos achados clínicos e exames de imagem. A
ressonância magnética (RM) da transição crânio-cervical visualiza as tonsilas
cerebelares herniadas através do forame magno. A radiografia observa possíveis
alterações ósseas da região, como invaginação basilar, mudanças no formato do crânio,
além de instabilidades regionais. A tomografia computadorizada (TC) detalha sobre as
alterações ósseas observadas em radiografias (TARICCO; MELLO, 2008). No ultrasom intra-útero podem ser observados vários sinais para o diagnóstico de malformação
de Arnold-Chiari II: sinal da banana3, sinal do limão4, hidrocefalia e defeitos do tubo
neural (SPERPERATO, 2007).
A malformação de Chiari II afeta o prognóstico deambulatório. Essas alterações
são importantes fatores de causa de disfunção dos membros superiores, podendo afetar a
habilidade da marcha nos níveis L1- L2, contribuindo para perda da função neurológica
e deteriorando a habilidade de deambular longas distâncias (RAMOS, 2005).
3
MIELOMENINGOCELE
A Mielomeningocele também conhecida como espinha bífida cística, consiste
em uma desordem disráfica caracterizada pelo fechamento parcial do tubo neural
decorrente da proliferação inadequada de células ectodérmicas durante a terceira e a
quarta semana de embriogênese, muitas vezes associada à malformação de ArnoldChiari (CHRISTOFOLETTI et al, 2007).
3
Em corte axial do crânio não é observado cisterna magna aparece uma imagem do cerebelo compactado
em forma de banana.
4
Em corte axial observa-se depressão bilateral dos ossos frontais parecido com um limão.
10
A Mielomeningocele é um defeito congênito caracterizado por uma falha na
coluna vertebral na qual uma ou mais vértebras não se fundem corretamente deixando
uma lacuna ou divisão. O efeito desta condição sobre a criança depende do nível da
lesão e os danos nos nervos envolvidos. Problemas associados incluem a perda da
mobilidade, sensibilidade, controle intestinal e da bexiga (CATE et al, 2002).
A Mielomeningocele (MMC) é um tipo de malformação congênita da coluna
vertebral e medula espinhal, caracterizada por paraplegia flácida e alteração
sensitiva abaixo do nível da lesão, o que implica em comprometimento
neurológico, urológico e ortopédico (ROCCO et al, 2007, p. 127).
No Brasil, estudos feitos pela UNICAMP no Programa de Genética Perinatal no
período de 1982 a 2001, a incidência de mielomeningocele ocorre em 2,28 para cada
1000 nascimentos. Nos Estados Unidos, é de aproximadamente 1 para cada 1000
nascidos vivos (PEREIRA et al, 2007).
A sobrevida e a qualidade de vida destes pacientes estão relacionadas às
complicações neurológicas, urológicas, ortopédicas. É de suma importância estimular a
prevenção, diagnóstico e tratamento precoce, visando diminuir seu impacto na
sociedade (ROCCO et al, 2007).
A correção cirúrgica da mielomeningocele deve ser realizada, no máximo, em
48hs de vida. Além deste prazo implica nos riscos de infecção, meningite, uma maior
frequência de epilepsia tardia, retardo do desenvolvimento motor e mental e fibrose da
aracnóide lombar com possível aumento da tendência ao desenvolvimento de medula
presa (AKAR, 1995 apud CASTRO, 2010).
Em pacientes com MMC, tradicionalmente a terapia física focaliza melhora
da força muscular, adequação de tônus e prevenção de contraturas, assim
como a otimização do desenvolvimento infantil e funcionalidade. No entanto,
é pouco estudada a forma como os danos secundários à MMC influenciam a
independência e o desempenho funcional nas atividades cotidianas.
(COLLANGE et al, 2008, p. 61).
MMC é classificada em 4 tipos clínicos: no tipo I a medula espinhal é normal até
o nível da lesão e não há função medular ou é bastante reduzida, ocorrendo paraplegia
ou paraparesia flácida com perda da sensibilidade e arreflexia. No tipo II a medula
apresenta uma zona onde não há função nervosa, ocorre paraparesia flácida e
hiperreflexia. No tipo III, há uma porção de medula displásica que acarreta paraparesia
11
espástica com perda discreta da sensibilidade. No tipo IV há uma transecção completa
da medula, ocorrendo em paraplegia crural espástica sensitivo motora (CASTRO et al,
2010).
As causas da MMC são desconhecidas e estão associadas a fatores genéticos e
ambientais (diabetes materno, deficiência de zinco, ingestão de álcool durante os
primeiros três meses de gravidez, fatores socioeconômicos, alimentos contaminados
com inseticidas, drogas anticonvulsivantes, agentes anestésicos, etc.). A carência de
ácido fólico5 é o principal fator de risco para a mielomeningocele (GAIVA et al, 2009).
As deformidades ortopédicas podem ocorrer no tronco (cifose, escoliose e
hiperlordose). A cifose é deformidade grave e frequente em região lombar, que piora
com o crescimento e acarreta em limitações funcionais importantes. A escoliose chega a
acometer 50-90% dos pacientes. A hiperlordose lombar tem como principal causa a
medula presa, sendo que esta deformidade pode ser mascarada pela obesidade e
contratura em flexão dos quadris (ROCCO et al, 2007).
O portador de MMC pode desenvolver incapacidades crônicas graves, entre elas
paralisia de membros, hidrocefalia, deformação de membros e da coluna vertebral,
disfunção vesical, intestinal, sexual e dificuldade de aprendizagem, com risco de
desajuste psicossocial (AGUIAR, 2003).
4
ESTIMULAÇÃO PRECOCE
A intervenção é considerada precoce quando é realizada antes que os padrões de
postura e movimentos anormais tenham sido instalados, nos primeiros quatro meses de
idade. O atendimento individualizado da criança associado à avaliação da família,
favorece estratégias de intervenção que podem contribuir para o êxito dos programas de
intervenção (FORMIGA et al, 2004).
Segundo Urzêda et al (2009) a intervenção precoce é definida como o conjunto
de ações tendentes a proporcionar à criança as experiências sensório-motoras de que
5
O ácido fólico age na síntese de DNA e, portanto, é essencial para a rápida divisão celular que ocorre
durante o desenvolvimento fetal precoce.
12
esta necessita desde o seu nascimento, para desenvolver, ao máximo, seu potencial
neuropsicomotor. O tratamento fisioterapêutico é bastante abrangente, devendo sempre
considerar as alterações funcionais secundárias ao comprometimento neurológico e as
biomecânicas (CARGNIN; MAZZITELLI, 2003).
O retardo na aquisição dos mecanismos de equilíbrio postural e motor são
devidos o aparecimento de padrões anormais de postura e de movimento, associado ao
tônus postural anormal (JUNQUEIRA et al, 2010).
As manifestações clínicas da criança portadora de MMC, as intervenções
cirúrgicas, as complicações e as dificuldades enfrentadas pelas famílias são variadas e
complexas, a fisioterapia tem papel importante na reabilitação (BRANDÃO et al, 2009).
De acordo com Willrich et al, (2008) a crianças de até 3 anos de vida com alto
risco de deficiência neurológico e atrasos no desenvolvimento necessitam de
intervenção nos primeiros anos de vida para prevenir as incapacidades e auxiliar nos
ganhos do desenvolvimento.
Ocorrendo lesão de um sistema que não está em pleno funcionamento, a
possibilidade de adaptação é maior nos primeiros meses de vida devido à plasticidade
cerebral. A intervenção precoce nesse momento propicia normalizar o tônus para que
estas sensações normais sejam absorvidas e mantidas pelo maior tempo possível e as
sensações anormais sejam substituídas fazendo com que o cérebro só integre as
sensações normais sempre. Quanto mais tarde a criança iniciar a estimulação precoce
mais defasado estará o seu desenvolvimento sensório motor, noção espacial, esquema
corporal e percepção, que poderá contribuir com a falta de atenção ou dificuldades
cognitivas (MEDEIROS et al, 2009).
A estimulação precoce visa possibilitar ao indivíduo desenvolver-se em todo o
seu potencial. Quanto mais rápida for à intervenção, maiores as chances de prevenir
e/ou minimizar a instalação de padrões posturais e movimentos anormais (HALLAL et
al, 2008).
13
Para Ribeiro (2007) A estimulação precoce não é puramente uma técnica
fisioterapêutica. No entanto, parece ser primordial nas doenças em que o acometimento
é preferencialmente motor e de crianças com deficiência neurológica. Ramos et al
(2008) constataram em sua pesquisa que os RN com malformações congênitas
necessitam de intervenção imediata, como cirurgias, ou de tratamento de reabilitação
prolongado e, às vezes, ao longo de sua vida.
A pesquisa de Campos et al (2006) demonstra que 93% dos pacientes
encaminhados para o tratamento fisioterapêutico, obtiveram melhora do quadro clínico.
Desta forma, foi reconhecida a importância da fisioterapia na reabilitação de pacientes
neurológicos. A intervenção fisioterapêutica tem demonstrado mais benefícios para as
crianças com a identificação precoce de distúrbios no desenvolvimento motor nos
primeiros anos de vida, principalmente, quando associada à participação dos pais
(WILLRICH et al, 2008).
Crianças que apresentaram persistência da hipertonia muscular são consideradas
como um sinal de alerta para possíveis lesões centrais nos primeiros meses de vida.
Sendo assim, a intervenção precoce atuaria na modulação do tônus muscular,
favorecendo as habilidades motoras (URZÊDA et al, 2009). Nas crianças hipotônicas a
intervenção seria caracterizada por facilitar o controle da cabeça e do tronco, promover
o controle postural contra a gravidade e prevenir a luxação do quadril (COELHO,
2008). Assim, nota-se que o fisioterapeuta está se preocupando cada vez mais com as
intervenções voltada para a interação entre pais filho, como forma de facilitar a vida da
criança no ambiente, enfrentando das situações de risco (FORMIGA et al, 2004).
5 RESULTADO
Pelo fato de este estudo apresentar uma abordagem qualitativa, não obtendo
dados numéricos como resposta, optou-se por registros fotográficos para a comparação
das evoluções da criança, assim como para a análise final, ou seja, a reavaliação,
observando o “antes” e o “depois” do tratamento.
O controle cervical é um precursor das aquisições motoras voluntárias da
criança, e desempenha um papel importante na visão, na estabilidade, nas tarefas de
14
alcance dos membros superiores, nas posturas como sentar, ficar de quatro apoios ou em
pé. Ocorrerá o controle muscular, quando a criança apresentar coordenação entre
flexores e extensores vencendo a ação da gravidade. No inicio da nossa observação à
criança não apresentava controle cervical, após estimulação observamos uma melhora
(Fotos 7 e 8).
ANTES
Fonte: Das autoras.
Foto 7 – Sem controle cervical.
DEPOIS
Fonte: Das autoras
Foto 8 – Com melhora controle cervical.
.
A mão é uma ferramenta que tem como propósito primário a exploração e
manipulação de objetos. A adução e flexão excessivas do polegar limitam a função da
mão, especialmente nas preensões palmar e fina, podendo também resultar em
incapacidades. O tratamento intensivo com enfoque na função manual deve ser
planejado precocemente, tendo em vista que a experiência da exploração de novas
sensações, envolvendo o manipular, é de extrema importância para o desenvolvimento
motor, social e cognitivo da criança. Na nossa observação à criança apresentava polegar
abduzido e dedos flexionados, após a interversão observamos um melhora significativa
(Fotos 9 e 10).
15
ANTES
Fonte: Das autoras.
Foto 9 – Polegar abduzido e dedos
flexionados.
DEPOIS
Fonte: Das autoras.
Foto 10 – Posição da mão funcional.
.
Criança com mielomeningocele precisa de cuidados especiais para os pés por
causa da ausência de sensibilidade e má nutrição cutânea. O pé é uma unidade
complexa, cuja função é o suporte do peso corporal na posição bipedestação, durante a
marcha e também na sua adaptação ao terreno. Um pé normal deve ter: equilíbrio
muscular, alinhamento (antepé paralelo com o retropé), dedos estendidos e móveis,
distribuição adequada das forças na planta do pé durante a marcha e na posição de pé. O
tratamento deve começar na primeira ou segunda semana de vida para aproveitar a
elasticidade favorável dos tecidos que formam os ligamentos, cápsulas articulares e
tendões. Observamos pé equino varo postural, após a manipulação obtivemos um bom
alinhamento biomecânico (Fotos 11 e 12).
ANTES
Fonte: Das autoras.
Foto 11 – Pés equino varo.
DEPOIS
Fonte: Das autoras.
Foto 12 – Pés anatomicamente funcionais
sem deformidades instaladas.
16
6
CONCLUSÃO
Malformação de Chiari tipo II é uma anomalia rara, do sistema nervoso central,
sendo quase sempre associado mielomeningocele, geralmente sintomático desde o
nascimento podendo levar a lesões neuronais do tronco cerebral, medula espinhal,
cerebelo e nervos cranianos, contribuindo para perda da função neurológica e
deteriorando a habilidade motora.
A recuperação da função motora e a melhora da qualidade de vida são
importantes para a criança neurológica, sendo que o objetivo da fisioterapia na
reabilitação destes pacientes com alterações crônicas é alcançar o maior grau de
independência.
Através da fisioterapia é possível minimizar ou evitar as aderências articulares,
as atrofias musculares, deformidades e oferecer a criança alternativa de conforto e
independência nas AVD´s (atividades da vida diária), melhorando a qualidade de vida e
tornando os movimentos mais funcionais como comprovado no caso relatado.
Quando o tratamento é precoce, a doença é facilmente tratável. Porém, se o
diagnóstico for tardio, as consequências neurológicas são as sequelas físico-motoras
causadas pela alteração do tônus e da qualidade do movimento. Tendo em vista as
alterações graves que essa doença provoca na vida do seu portador.
As técnicas fisioterapêuticas são imprescindíveis na estimulação precoce,
principalmente no tratamento com a criança com deficiência, que comumente não
realiza aquele movimento iniciador do seu contato com o mundo. Usando o lúdico
acreditamos que estamos contribuindo para a construção do alicerce de seu aprendizado.
O brincar é a função básica da criança, pois, brincando ela explora, descobre,
aprende o mundo a sua volta e numa situação de limitações patológicas, toda sua rotina
de vida é modificada. Assim, a brincadeira é uma forma de assimilação funcional e
repetitiva, que desenvolvem hábitos, e esquemas sensório-motores. Através da
brincadeira, a aprendizagem torna-se função motivadora, motivo pelo qual, tanto o
17
lúdico, como o ambiente no qual a criança está inserida, são relevantes para seu
desenvolvimento.
Apesar desta pesquisa ter obtido resultados positivos para o caso estudado, fazse necessário um estudo mais aprofundado sobre o tema, visto que a síndrome de
Arnold Chiari embora seja rara, é extremamente incapacitante do ponto de vista
neurológico e motor.
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THE IMPORTANCE OF EARLY STIMULATION OF PHYSICAL THERAPY IN
ARNOLD-CHIARI SYNDROME ASSOCIATED WITH TYPE II
MENINGOMYELOCELE: CASE REPORT
ABSTRACT
This study aimed to analyze the importance of early stimulation in physiotherapy
performance of a child with Arnold-Chiari syndrome type II associated with
myelomeningocele. This congenital malformation is a rare, severe, often associated with
myelomeningocele, with higher prevalence in females. The diagnosis is based on
clinical and imaging studies. Children who have disabilities psychomotor ¬ ne should
need to intervene early in life, in order to minimize the deficits in this context, we
highlight the role of the physiotherapist. Early intervention is defined as the set of
actions designed to provide sensory-motor experiences. There are several approaches
that make rehabilitation treatment directed to child therapy. With the method of data
collection: hospital report, observation and photographs of physical therapy techniques,
obtaining qualitative results in favor of early stimulation.
Keywords: Arnold Chiari Malformation. Myelomeningocele. Early stimulation.
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