PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
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PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO - FUNDAP FERNANDA SIMÕES DOS SANTOS AVALIAÇÃO E ANÁLISE CINEMÁTICA DA MARCHA EM PACIENTES AMPUTADOS TRANSFEMORAIS PRÉ O PÓS-APLICAÇÃO DE UM PROTOCOLO ESPECÍFICO DE REABILITAÇÃO – UM ESTUDO DE CASO. RIBEIRÃO PRETO, 2013. 1 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP FERNANDA SIMÕES DOS SANTOS AVALIAÇÃO E ANÁLISE CINEMÁTICA DA MARCHA EM PACIENTES AMPUTADOS TRANSFEMORAIS PRÉ O PÓS-APLICAÇÃO DE UM PROTOCOLO ESPECÍFICO DE REABILITAÇÃO – UM ESTUDO DE CASO. Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP/ Departamento de Fisioterapia Área: Fernanda Simões dos Santos Orientador(a): Ana Regina de Souza Bavaresco Barros RIBEIRÃO PRETO, 2013. 2 Sumário Resumo.....................................................................................................................04 Introdução.................................................................................................................05 Objetivo.....................................................................................................................07 Justificativa...............................................................................................................07 Materiais e Métodos.................................................................................................07 Resultados................................................................................................................10 Discussão..................................................................................................................19 Conclusão.................................................................................................................22 Bibliografia................................................................................................................23 Anexos.......................................................................................................................27 3 Resumo Com o aumento da expectativa de vida nas populações, houve um aumento em concomitância das doenças crônicas não infecciosas ocorrendo também um aumento das seqüelas decorrentes dessa transição epidemiológica. A amputação pode ser considerada uma das conseqüências resultantes dessas patologias, e representa atualmente um importante problema de saúde pública. Vários autores apontam assimetrias decorrentes da amputação, como a alteração de parâmetros cinemáticos da marcha (velocidade, cadência, comprimento da passada, tempo e tempo de balanço) nos indivíduos submetidos à amputação de MMII, sendo a análise cinemática uma importante ferramenta para avaliação desse comprometimento. No entanto, devido à alta complexidade e ao alto custo deste sistema são diminutos os estudos que utilizam destas análises na avaliação de pacientes amputados pré e pós- programa de reabilitação, em especial após a aplicação de um protocolo específico de reabilitação, objetivo principal deste estudo, o que justifica a importância do mesmo. O n amostral foi composto por 1 paciente amputado transfemoral já tratados e acompanhados pelo Centro de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, que após convite e explanação detalhada sobre o estudo assinará um Termo de Consentimento. Esses paciente foi submetido antes e após a aplicação de um protocolo de reabilitação à uma avaliação física fisioterapêutica e uma avaliação cinemática da marcha em laboratório específico à este fim. Dados temporais e espaciais: velocidade de passada, cadência, largura da base de apoio, comprimento do passo foram averiguados nas séries de coleta cinemática. Dados angulares do posicionamento da pelve, quadril, joelho e tornozelo durante as fases da marcha também foram analisados, de acordo com os movimentos do membro inferior nos planos frontal, sagital e transverso pelo registro cinemático da marcha. Os dados quantitativos obtidos das avaliações foram agrupados sob a forma de tabelas. O posicionamento das articulações durante a marcha foi analisado qualitativamente levando-se em conta os gráficos gerados pelo software de análise, comparando os períodos antes e após a reabilitação. Como resultados obteu-se alterações no exame físico e de equilíbrio dinâmico e, alterações lineares e cinemáticas da marcha com e sem apoio. Sendo que após a aplicação de protocolo proposto foi evidenciada 4 melhora quantitativa e qualitativa nos dados analisados. Nesse sentido concluímos após um mês de reabilitação proposta foi evidenciado melhora nos parâmetros lineares e angulares da marcha. No entanto nem todos os parâmetros apresentaram melhora significativa após a reabilitação, sendo que alguns demonstraram piora nos parâmetros angulares, o que demonstra que a simetria na marcha não depende apenas da correção e treino desta, nem do fortalecimento isolado das articulações envolvidas, mas também do ganho proprioceptivo, um dos maiores déficits encontrados nestes pacientes. Introdução Com o aumento da expectativa de vida nas populações, houve um aumento em concomitância das doenças crônicas não infecciosas ocorrendo também um aumento das sequelas decorrentes dessa transição epidemiológica (PINTO et al, 1998). A amputação pode ser considerada uma das conseqüências resultantes dessas patologias, e representa atualmente um importante problema de saúde pública. Segundo o ministério da saúde, no ano de 2007, foram realizadas 17 mil amputações de MMII, sendo a maioria consequência do Diabete Mellitus (MINISTÉRIO DA SAÚDE). De acordo com Crenshaw (2009), a amputação é o procedimento cirúrgico mais antigo já datado, caracterizando-se pela remoção de uma parte qualquer do corpo decorrente de trauma (23%), tratamento cirúrgico de certas patologias (74%) e deformações congênitas (3%) (DILLINGHAM, 2002). E, apesar da melhora nas condições e acesso à saúde ter diminuído as taxas de amputação por via traumática e cancerígena, verificou-se um aumento de 27% nas amputações de origem vascular nos últimos 20 anos (NLLIC, 2006) estando relacionado principalmente com o aumento da expectativa de vida das populações (PEDRINELLI, 2004). Nos EUA estima-se que para cada 1000 nascidos vivos, 4,9 são amputados, sendo a incidência quatro vezes maior acima dos 65 anos (FERNANDES, 2007). Já no Brasil, estima-se que ocorram 13,9 amputações por ano para cada 100.000 habitantes (SPICHLER et al, 2001). 5 A faixa etária do paciente amputado, normalmente está associada à etiologia da amputação. Assim, a origem traumática normalmente está associada à adolescentes e adultos jovens, os quais estão mais expostos à acidentes de trabalho e de trânsito. Já doenças vasculares atingem uma faixa etária mais avançada e tumores malignos apresentam uma incidência etária variável (CARVALHO, 2003). Estudos realizados nos EUA, entre 1988 e 1996, confirmam a predominância de causas vasculares como fator etiológico nas amputações, sendo que a maioria ocorre nos membros inferiores. Já as amputações associadas ao trauma apresentam incidência semelhante entre membro inferior e superior, sendo que há acometimento 3 vezes maior nos membros inferiores (MMII) por câncer, e, predominância nos membros superiores por amputação decorrente de má formação congênita (NLLIC, 2006). As amputações de membros inferiores podem ocorrer em vários níveis, sendo a amputação transfemoral realizada entre a articulação do joelho e quadril, e pode ser dividida em: terço proximal, médio e distal (CARVALHO, 2003; BOCCOLINI, 2000). Vários autores apontam assimetrias durante a marcha nos indivíduos submetidos à amputação de MMII. Vrieling et al (2007), encontraram aplicação de maior força no membro não amputado e diminuição da velocidade da marcha para compensar as limitações funcionais. Já Beyaert et al (2008) em um estudo comparativo entre indivíduos amputados (protetizados) e não amputados, não encontraram alteração na velocidade, cadência e o comprimento da passada, no entanto, segundo estes autores, o tempo de apoio no membro amputado é maior, e a fase de balanço do membro intacto também maior. Encontraram também maiores valores de forças de reação do solo sobre o membro não amputado em comparação ao lesado. O mesmo encontrado por Nolan et el (2003) que verificaram que o máximo da componente vertical da força de reação do solo era superior no membro inferior de indivíduos não amputados em comparação com o membro protético de amputados. Neste estudo foi verificado os efeitos do aumento da velocidade da marcha em amputados unilaterais transtibiais e transfemorais e em um grupo controle sem amputação. Quanto ao impulso, o mesmo estudo mostrou menores valores deste para o membro protético do grupo transfemoral em comparação ao membro protético do transtibial e ao grupo controle. Na variável tempo de apoio, verificaram-se maiores valores desta 6 para o membro intacto dos transfemorais em comparação ao membro intacto dos transtibiais e ao membro normal do grupo controle. E, finalmente, houve também diferença significativa no tempo de balanço, que foi maior ao membro protético do grupo transfemoral. Como ferramenta para análise do comprometimento da marcha do indivíduo amputado e avaliação pós-reabilitação, análises cinemáticas da marcha resultam em informações e dados objetivos dos movimentos articulares (CAPOZZO et al, 2005). Estas análises são realizadas através de sofisticado sistema computadorizado de análise de movimento, e são consideradas o padrão ouro para a descrição dos parâmetros cinemáticos da marcha (TORO et al, 2003). No entanto, devido à alta complexidade e ao alto custo deste sistema são diminutos os estudos que utilizam destas análises na avaliação de pacientes amputados pré e pós- programa de reabilitação, em especial após a aplicação de um protocolo específico de reabilitação, o que justifica a importância deste trabalho. Objetivo Avaliar o padrão de marcha de pacientes amputados transfemorais pré e pós a aplicação de um protocolo de reabilitação específico. Justificativa Este estudo justifica-se na escassez de publicações que tragam protocolos de reabilitação para amputados transfemorais. Materiais e Métodos Amostra A pesquisa foi composta por um estudo de caso de um indivíduo amputado transfemoral já protetizado, que é acompanhado e tratado no Centro de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – CER – HCFMRP – USP. A participação foi sujeita à assinatura do Termo de Consentimento livre e esclarecido de acordo com as normas do Comitê de Ética em pesquisa com seres humanos do HCFMRP – USP (ANEXO 1). 7 Avaliação Física O paciente passou por uma avaliação prévia à avaliação cinemática da marcha, onde foram realizadas avaliações de amplitude de movimento (ADM), força muscular e testes de flexibilidade dos principais grupos musculares (ANEXO 2). Avaliação Cinemática Para a captação dos dados cinemáticos, o sistema de câmeras Qualisys Pro-Reflex permitirá a reconstrução em três dimensões de marcadores passivos refletivos, localizados em proeminências ósseas específicas. Para o presente estudo, foram utilizadas seis câmeras com iluminação produzida por um grupo de diodos emissores de luz infravermelha, localizados em volta da lente de cada uma das câmeras. Os marcadores passivos, aderidos à pele, refletem a luz infravermelha, que será então captada pela lente das câmeras. Os dados captados serão processados pelo software de aquisição Qualisys Track Manager 1.6.0.x – QTM. A partir da triangulação das posições dos marcadores, obtidos pelas seis câmeras, as coordenadas de cada marcador foram reconstruídas em três dimensões. Previamente ao registro dos dados, foi realizado calibração do sistema de captura de imagens conforme as instruções do manual do fabricante (Qualisys Track Manager User Manual, Suécia, v.2006). Erros de desvio padrão menores de 10 mm foram permitidos e a frequência de captação dos dados foi de 120 Hz. Os tipos de marcadores utilizados e o procedimento dos testes cinemáticos estão descritos no Anexo 3. Definição das séries de coletas cinemáticas O paciente foi submetido a duas coletas cinemáticas para avaliação do padrão de marcha pré e pós-aplicação de um protocolo específico de reabilitação. Protocolo de Reabilitação Foi proposto um protocolo de reabilitação após a realização da avaliação cinemática inicial da marcha, onde o voluntário foi submetido à 12 sessões de tratamento. Este protocolo teve como foco a reabilitação da musculatura estabilizadora do quadril, 8 pelve e tronco, buscando a melhora do padrão de marcha dos pacientes amputados transfemorais e protetizados (ANEXO 4). Durante a realização do protocolo de tratamento houve o controle de parâmetros vasculares como frequência cardíaca e pressão arterial, para que os mesmos não ultrapassassem os valores estipulados para a idade e gênero do voluntário. Sendo que quando necessário, houve a correção dos valores destes de acordo com o medicamento utilizado pelo paciente. Variáveis independentes e dependentes Dados temporais e espaciais: velocidade de passada, cadência, largura da base de apoio, comprimento do passo foram averiguados nas séries de coleta cinemática. Dados angulares do posicionamento da pelve, quadril, joelho e tornozelo durante as fases da marcha também foram analisados, de acordo com os movimentos do membro inferior nos planos frontal, sagital e transverso pelo registro cinemático da marcha. Análise dos Dados Os dados quantitativos foram expostos em forma de tabelas. O posicionamento das articulações durante a marcha foi analisado qualitativamente levando-se em conta os gráficos gerados pelo software de análise, comparando os períodos antes e após a aplicação do protocolo de reabilitação proposto. Orçamento Financeiro Como recursos materiais e profissionais para a realização da pesquisa, não houve necessidade de financiamento algum, já que todos os equipamentos, espaço físico e profissionais são oferecidos pelo Centro de Reabilitação do Hospital das Clínicas em questão. Os resultados obtidos serão destinados apenas como benefício clínico e funcional ao paciente, tão quanto à origem e publicação de material científico para a área de estudo em questão. A pesquisadora não obteve qualquer remuneração provinda deste projeto de pesquisa, já que a mesma é aluna e bolsista do Programa de Aprimoramento em 9 Fisioterapia em Ortopedia e Trauma deste hospital, recebendo bolsa para este fim, sendo este projeto necessário à formação e obtenção de título de aprimoramento. O sujeito da pesquisa não sofreu qualquer gasto para participar de tal, sendo que é paciente em tratamento no Centro de Reabilitação, não necessitando dispender de tempo ou recurso financeiro para a participação neste projeto, além dos já gastos com transporte e alimentação em seu tratamento no setor supracitado. Riscos e Benefícios A pesquisa em questão não ofereceu riscos ao voluntário, uma vez que todas as precauções foram tomadas. Quanto aos benefícios, esse paciente pode ser favorecido com a melhora do padrão de marcha após aplicação de protocolo específico, trazendo maior independência no uso da prótese, e, evitando complicações e/ou lesões por esforços repetitivos decorrentes de uma deambulação alterada. A análise cinemática da marcha também trouxe como beneficio a definição mais específica da fase ou parte integrante do processo da marcha que está alterada, o que pôde e poderá proporcionar uma intervenção terapêutica mais assertiva. Resultados O paciente estudado é do gênero masculino, tem 72 anos, trabalha como autônomo atualmente e, teve como causa de amputação transfemoral à direita, trauma em 07/10/2011. Foi submetido à cirurgia ortopédica corretiva do coto em 07/11/2011 e, apresentou como queixa na data da avaliação inicial (03/12/2012) dor na região do encaixe protético, sensação fantasma e dificuldade na deambulação com a prótese. Na avaliação final (28/01/2013) queixou-se de dificuldade para deambular e sensação fantasma, apesar de diminuídas. Relata ainda, como antecedentes pessoais, hipercolesterolemia e hipertensão arterial controlada farmacologicamente. Foi protetizado em 02/11/2012, sendo submetido a um programa de reabilitação e preparo para protetização no setor em questão (CER). 10 À inspeção pode-se notar marcha claudicante com uso de dispositivo auxiliar à mesma (muleta axilar contralateral à prótese) presença de cicatriz terminal ao coto, hipotrofia muscular no mesmo e elevação da hemipelve esquerda no plano frontal. Na tabela abaixo estão descritos os dados obtidos através das avaliações fisioterapêuticas inicial e final. Tabela 1. Amplitudes de movimento e teste de força muscular. Avaliação Inicial Goniometria dos quadris D Avaliação Final E D E (A/P) Extensão 6°/9° 12°/13° 6°/8° 8°/10° Flexão 92°/100° 96°/118° 94°/100° 102°/106° Abdução 18°/19° 11°/13° 22°/25° 20°/24° Adução 28°/30° 27°/27° 28°/29° 20°/21° Extensão 5 4 5 4 Flexão 5 4 5 4 Abdução 5 4 5 5 Adução 5 5 5 5 Thomas + - + - Ober + - + - Trendelemburg + - + - Força Muscular Testes Especiais A tabela 1 traz como resultado significativo o ganho de força em abdutores à esquerda após reabilitação proposta. 11 Tabela 2. Medidas antropométricas, características do coto e teste de equilíbrio dinâmico. Avaliação Inicial Avaliação Final 31,5 cm 31,5 cm 5 cm da região terminal 30,5 cm 34,5 cm 10 cm da região terminal 39,5 cm 40,5 cm 15 cm da região terminal 43,0 cm 46,0 cm Time up and go (TUG) 33’’ e 16 16’’ e 47 Presença de neuroma Não Não de Não Não Comprimento do coto Perimetria do coto Alterações sensibilidade Já a tabela 2 mostra um aumento da perimetria do coto, o que pode estar relacionado ao aumento da trofia muscular. Houve também uma diminuição significativa do tempo de realização do TUG, o que mostra um ganho significativo, após aplicação de protocolo específico, no equilíbrio dinâmico do paciente estudado. 12 Tabela3. Dados lineares obtidos através da análise cinemática da marcha. Antes protocolo Depois Protocolo Livre (x) Com apoio Livre (x) Parâmetros (x) Com NORMAL apoio (x) lineares Velocidade da 30.4 36.8 42.2 39.5 97,6±18,3 70.92 75.5 67.0 127.9 marcha (cm/s) Cadência 84.11 17.0 (passos/min) D/E D/E D/E de 37.1/16.9 42.5/27.8 38.6/31.4 45.0/29.0 Apoio simples (%) 23.7/42.2 33.5/47.5 30.7/51.9 39.3/51.0 Apoio duplo (%) 69.27/48.0 60.7/48.9 Comprimento ± D/E 48,9±6,1 passo (cm) 72.3/57.8 66.5/52.5 Na tabela 3 pode-se verificar a melhora dos parâmetros lineares após aplicação de protocolo proposto. Houve aumento da velocidade da marcha, diminuição da cadência, aumento do comprimento de passo em ambos os lados (direita e esquerda), aumento da porcentagem do apoio simples e diminuição da porcentagem do apoio duplo também em ambos os lados. Todas as melhoras foram verificadas com e sem apoio. ANÁLISE CINEMÁTICA DA MARCHA Legendas dos gráficos: - Faixa verde: padrão de marcha típico. - Faixa vermelha: padrão da marcha do membro inferior esquerdo do paciente. - Faixa azul: padrão de marcha do membro inferior direito do paciente. - Eixo X: ciclo da marcha (100%). Lado esquerdo das linhas transversais: fase de apoio do membro. Lado direito das linhas transversais: fase de balanço do membro. 13 - Eixo Y: posicionamento do membro, em graus. No título de cada gráfico há, entre parênteses, o tipo de movimento que é visualizado nos valores positivos e o oposto acontece quando nos valores negativos. Imagem 1: Flexão/Extensão do quadril no plano sagital sem apoio antes após aplicação de protocolo. A partir destes gráficos podemos verificar, antes da aplicação do protocolo, a flexão inadequada do quadril esquerdo na fase de médio apoio e apoio terminal. Já no quadril direito verificamos limitação da extensão no apoio terminal e flexão inadequada no balanço. Com a aplicação do protocolo, este padrão se mantém, porém há aproximação das curvas à normalidade. 14 Imagem 2. Flexão/Extensão de joelhos no plano sagital sem apoio antes após aplicação de protocolo. Antes do protocolo há flexão de joelho esquerdo na fase de apoio inicial e médio com atraso do pico de flexão na fase de balanço. Já após período de reabilitação proposta houve diminuição da flexão de joelho esquerdo na fase de apoio inicial e médio. Atraso se mantém. 15 Imagem 3. Obliquidade pélvica no plano coronal sem apoio antes após aplicação de protocolo. No primeiro gráfico há abaixamento da hemipelve direita na fase de apoio inicial. E, após protocolo, houve uma diminuição da queda da hemipelve direita na fase de apoio inicial. Porém padrão de oscilação/instabilidade se mantém. 16 Imagem 4. Rotação interna/externa dos pés no plano coronal sem apoio antes após aplicação de protocolo. A partir da imagem 4 verificamos, ante do protocolo, uma discreta tendência à rotação interna do pé esquerdo durante fase de balanço. Já após reabilitação esta tendência diminui levemente à esquerda, porém aumenta à direita. 17 Imagem 5. Rotação dos quadris no plano transverso sem apoio antes após aplicação de protocolo. Já nesta imagem, há uma tendência do quadril esquerdo à rotação externa na fase de médio apoio. E, com a aplicação de protocolo houve um aumento da rotação externa de quadril esquerdo e interna de quadril direito, os quais se aproximam dos padrões de normalidade na fase de balanço. 18 Imagem 6. Dorsiflexão/Plantiflexão de tornozelos no plano sagital com apoio antes e depois da aplicação de protocolo. Pé esquerdo com rolamento inicial presente à partir da análise do primeiro gráfico. Porém na fase de apoio médio há dorsiflexão no lugar da plantiflexão esperada. Com a aplicação de protocolo houve aproximação do pico de plantiflexão na fase de balanço aos padrões de normalidade. Discussão A marcha é a maneira de deslocamento de um lugar para outro, sendo o meio mais conveniente a se percorrer pequenas distâncias. A versatilidade funcional promove adaptações dos membros inferiores à obstáculos como degraus e alterações de superfícies. No entanto, a eficiência nestes movimentos depende da mobilidade articular livre e da atividade muscular que é seletiva na duração e intensidade. Devido a alterações de mobilidade e eficiência muscular graças a certas patologias, os indivíduos tendem a demonstrar reações compensatórias de segmentos adjacentes trazendo prejuízos no padrão da marcha e também na postura como um todo. Desse modo, há uma alteração no padrão de marcha com aumento do dispêndio energético e comprometimento da funcionalidade e independência 19 (PERRY, 2005). Nesse sentido, a amputação está entre as alterações estruturais que levam a mudanças no padrão de marcha. Neste estudo foi avaliado alterações em diferentes aspectos: os critérios de tempo e distância da passada, a velocidade e, as fases funcionais da marcha. Diversos estudos mostram alterações específicas destes critérios durante uma análise funcional e cinemática da marcha, no entanto são escassos os materiais científicos e acadêmicos que realizam estas avaliações pós-aplicação de protocolos fisioterápicos específicos à reabilitação destes indivíduos, em especial amputados transfemorais, nesse sentido ressalto a importância deste estudo de caso. Os resultados gerais mostram alterações no exame físico e de equilíbrio dinâmico e, alterações lineares e cinemáticas da marcha com e sem apoio. Sendo que após a aplicação de protocolo proposto foi evidenciada melhora quantitativa e qualitativa nos dados analisados. A partir da avaliação física houve um ganho de força em membro não acometido e de trofia em coto de amputação. Houve também um aumento significativo no teste de equilíbrio dinâmico após protocolo específico. O equilíbrio é a capacidade que o ser humano tem em se manter ereto ou executar movimentos de aceleração e rotação do corpo sem que ocorram oscilações ou queda durante esses movimentos e ao retorno estático (Rossi, 2003). Sabe-se que o indivíduo amputado de membro inferior pode apresentar dificuldades na manutenção do equilíbrio estático (Baraúna et al. 2006) e na dinâmica da marcha decorrente da perda sensorial (Lamoth et al, 2010). Nesse sentido esta dificuldade aumenta de acordo com o déficit proprioceptivo decorrente da retirada do joelho e do tornozelo nos amputados transfemorais (Viton et al, 2000). Ainda, corroborando esse resultado, Lamoth et al (2010) encontrou em sua pesquisa com amputados transfemorais vs não amputados uma variabilidade maior na aceleração de tronco no primeiro grupo, sendo menos regular e estável o padrão de aceleração nestes indivíduos, associando esta resposta ao déficit no controle do equilíbrio. Como resultado da avaliação linear da marcha, houve aumento de parâmetros como velocidade da marcha, comprimento do passo e porcentagem de apoio simples, os dois últimos em ambos os lados. Já, referente a cadência da marcha e a 20 porcentagem de apoio duplo em ambos os lados, houve diminuição destas, corroborando o aumento da velocidade da marcha. Em estudo prévio com amputados transfemorais à esquerda, submetidos à análise cinética e cinemática da marcha sem apoio, Correa e colaboradores (2003) também encontraram alterações nos dados lineares da marcha comparando membros amputados e não amputados. Com déficit destes valores para o membro amputado. Decorrente da análise cinemática da marcha, no plano sagital sem apoio, houve uma diminuição no padrão de flexão na fase de médio apoio e apoio terminal e extensão inadequada na fase de balanço de quadril esquerdo. Também obtivemos aumento da extensão no apoio terminal de quadril direito demonstrando melhor uso e controle da musculatura de quadris pós-protocolo. No mesmo plano e sem apoio, houve diminuição da flexão de joelho esquerdo na fase de apoio inicial e médio podendo ser decorrente de aumento do tempo de apoio e descarga de peso no lado protético, o que não ocorria previamente ao tratamento. Porém o atraso no pico de flexão na fase de balanço se mantém, demonstrando que mesmo com a melhora ainda há uma prevalência de maior apoio e descarga de peso no membro contralateral ao amputado. Já no plano coronal sem apoio, verificamos a diminuição da queda da hemipelve direita no apoio inicial, provavelmente decorrente da melhora na estabilidade pélvica. No entanto o padrão de oscilação pélvica também se mantém, o que pode ser resultado do aumento da velocidade da marcha associada à baixa estabilidade pélvica nestes pacientes. Dessa maneira podemos ressaltar a importância do fortalecimento e equilíbrio muscular nesta articulação. Ainda no mesmo plano verificamos uma diminuição na tendência do pé esquerdo rodar internamente durante o balanço. Alteração provavelmente decorrente devido ao déficit de equilíbrio dinâmico já evidenciado neste paciente. Já a direita, após aplicação de protocolo, há um aumento nessa tendência, o que pode ser resultado da má colocação e adequação da prótese. Como resultado da análise do quadril no plano transverso sem apoio, há uma tendência do quadril esquerdo à rotação externa no médio apoio. Após tratamento proposto, essa tendência aumenta, porém há também o aumento da rotação interna de quadril direito na mesma fase, movimento esperado na marcha sem alterações. 21 Na fase de balanço, após protocolo, as rotações se aproximam da normalidade, o que pode ser decorrente de um ganho de força e controle motor da musculatura estabilizadora de quadril. Na análise com apoio, obtivemos alterações gráficas no posicionamento dos pés no plano sagital. Na primeira análise o rolamento inicial do pé esquerdo estava presente como esperado, porém no médio apoio há dorsiflexão ao invés de plantiflexão, o que demonstra um atraso na progressão do rolamento do pé contralateral à prótese durante o ciclo da marcha, podendo ser decorrente da fase de apoio aumentada neste lado. Após protocolo este padrão diminui levemente. De acordo com os dados angulares encontrados por nós pré e pós-protocolo de reabilitação, Correa e colaboradores (2003), também através de uma análise cinemática da marcha encontraram que o período postural do ciclo da marcha se encontra aumentado, o que significa que os sujeitos não realizam uma transferência de peso total na prótese e geram assim uma alteração nas fases e nas tarefas funcionais da marcha. Resultados encontrados também por outros autores, que afirmam ainda que a fase de balanço no lado protético é adaptadamente menor (Van Keeken et al, 2008; Vrieling et al, 2008; Michel & Chong, 2004). Correa et al (2003) afirma ainda que o padrão de marcha desses pacientes se associa a passos curtos bilateralmente à custas de diminuir o arco de movimento das articulações coxofemorais. Nesse sentido o fisioterapeuta deve dar ênfase na reabilitação dos parâmetros da marcha, a fim desta se assemelhar à marcha normal. O mesmo autor ressalta ainda a presença de um tilt pélvico paradoxo, que significa não estar controlando de maneira adequada o centro de gravidade refletindo num provável aumento do dispêndio energético. Este diz ainda haver uma alteração do desempenho biomecânico compensatória do membro contralateral ao amputado, provavelmente devido a um treinamento inadequado com a prótese e uma inapropriada adaptação à mesma. Conclusão Através deste estudo é possível concluir que após um mês de reabilitação proposta foi evidenciado melhora nos parâmetros lineares e angulares da marcha. 22 Nem todos os parâmetros apresentaram melhora significativa após a reabilitação, sendo que alguns demonstraram piora nos parâmetros angulares, o que demonstra que a simetria na marcha não depende apenas da correção e treino desta, nem do fortalecimento isolado das articulações envolvidas, mas também do ganho proprioceptivo, um dos maiores déficits encontrados nestes pacientes. O tempo de reabilitação também foi um limitador desse estudo, sendo necessário talvez um tempo maior de aplicação de protocolo para correção da marcha. Novos estudos com um n maior também são necessários a fim de obter resultados estatisticamente significativos sobre tal protocolo. Referências Bibliográficas Baraúna, M. A.; Duarte, F.; Sanchez, H. M.; Canto, R. S. T.; Malusá, S.; CampeloSilva, C. D.; Ventura-Silva, R. A. Avaliação do equilíbrio estático em indivíduos amputados de membros inferiores através da biofotogrametria computadorizada. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 10, n. 01, p. 83-90, 2006. Beyaert, C.; Grumillier, C.; Martinet, N.; Paysant, J.; André, J. M. Compensatory mechanism involving the knee joint of the intact limb during gait in unilateral belowknee amputees. Gait and Posture,v. 2, p. 278-284, 2008. Boccolini, F. Reabilitação: Amputados, Amputações e Próteses. São Paulo: Editora Robe, 2ªEd, São Paulo, 2000. 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Você foi selecionado para pesquisa através de contato prévio com o Centro de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto no qual você está em tratamento e sua participação na pesquisa é gratuita e não obrigatória. Os objetivos deste estudo são avaliar e reavaliar pacientes amputados em tratamento no Centro de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto antes e após a aplicação de um protocolo específico de reabilitação. A avaliação constará de um teste de marcha em um laboratório exclusivo para tal, e o protocolo, buscará a reabilitação e melhora da marcha desses pacientes durante o uso da prótese. Esse estudo se justifica na ausência de material científico que dispõem de protocolos para a reabilitação de amputados e de baixa incidência de documentação de análise cinemática da marcha nessa população. Sua participação nesta pesquisa consistirá em ser submetido à uma avaliação fisioterápica onde serão mensurados as possíveis limitações físicas do coto e do membro inferior não lesado. Nesta avaliação serão realizadas medidas de amplitude de movimento, testes de força muscular, perimetria do coto e mensuração de possíveis encurtamentos musculares. Ainda, haverá o questionamento sobre a história da patologia e/ou trauma que levou a amputação. Também haverá uma avaliação de sua marcha. Que consiste em andar por uma pista de borracha em uma velocidade confortável ao longo da passarela. O número de voltas será definido pelo seu estado ou desconforto físico. Se não houver qualquer sinal de cansaço, 10 voltas serão completadas. Se houver insegurança na travessia, um examinador caminhará ao seu lado, sem oferecer, no entanto, qualquer ajuda física. 27 Após as avaliações iniciais, você será submetido à um protocolo de reabilitação, que consta de 12 sessões de fisioterapia. Nessas sessões serão realizados exercícios físicos na esteira, exercícios de fortalecimento da musculatura necessária à marcha, exercícios funcionais que simulem situações do dia-a-dia e exercícios de equilíbrio para os membros inferiores. O plano de estudo, bem como os procedimentos a serem executados durante a pesquisa, não evidenciam desconfortos ou prejuízos a você. Você será submetido a exercício e estará sujeito a riscos ligados à sua execução, como: tontura, visão embaralhada, náuseas, dor, cansaço e respostas inadequadas de pressão arterial e freqüência cardíaca. Porém, estes riscos serão minimizados, uma vez que, para aumentar sua segurança, serão tomadas precauções para evitar possíveis desconfortos, ou sinais e sintomas. Você será orientado a comunicar aos avaliadores (fisioterapeutas) sobre os sintomas acima mencionados que venha a apresentar, para que providências adequadas sejam tomadas, bem como a interrupção do tratamento, caso necessário. Na presença de qualquer problema, você será encaminhado para acompanhamento médico especializado. A sua frequência cardíaca e pressão arterial serão monitoradas durante o protocolo, e no caso dessas variáveis apresentarem respostas inadequadas, as atividades serão imediatamente suspensas. Todos estes fatores minimizam seus possíveis riscos durante a participação no estudo. Em relação aos benefícios do referido projeto, você será submetido à avaliação específica de sua marcha, traçando as possíveis alterações decorrentes da amputação, e, terá um tratamento fisioterápico para a melhora de tais. Todos os esclarecimentos necessários, antes e durante a execução dos procedimentos, são oferecidos e garantidos pelos fisioterapeutas responsáveis pela pesquisa. A qualquer momento, você pode desistir de participar e retirar o seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição. A participação desta pesquisa não exclui de forma alguma o acompanhamento deste paciente no Centro de Reabilitação. Seu acompanhamento, tratamento e retornos permanecem inalterados. 28 As informações obtidas nessa pesquisa serão confidenciais e asseguramos o sigilo sobre sua participação. Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação. Todas as informações obtidas durante as avaliações e execução do protocolo não poderão ser consultadas por pessoas não envolvidas nesta pesquisa sem sua expressa autorização por escrito, mas poderão ser utilizadas para fins estatísticos ou científicos, sempre protegendo a sua privacidade. Esta pesquisa não prevê nenhuma remuneração e/ou gastos, pois será realizada nos dias e horários de tratamento fisioterápico já realizado prévio ao estudo. Você terá direito à indenização, conforme as leis vigentes no país, caso ocorra qualquer dano decorrente da participação na pesquisa. Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço dos pesquisadores envolvidos, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto ou sua participação, agora ou a qualquer momento. ______________________________________________________________ Fernanda Simões dos Santos e Ana Regina de Souza Bavaresco Barros [email protected] e [email protected] End: Avenida Bandeirantes, 3900, Campus Universitário, Monte Alegre – Ribeirão Preto –SP – Brasil - Telefone: (16) 3602-1800 Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios da minha participação na pesquisa e concordo em participar. O pesquisador me informou que o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto que funciona na Avenida Bandeirantes, 3900, Subsolo, Campus Universitário, Monte Alegre – Ribeirão Preto –SP – Brasil - Telefone: (16) 3602-2228. Ribeirão Preto,_____________________________de 20_______ ______________________________________________________________ Assinatura do sujeito da pesquisa 29 Anexo 2 FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA PROJETO AMPUTADOS DATA: ___/___/___ HD: ________________________________________________________________ PROFISSÃO: MOTIVO DA LESÃO (HMA): DATA DA LESÃO: CIRURGIA: DATA DA CIRURGIA: QP: ANTECEDENTES PESSOAIS: INSPEÇÃO (QUADRIL): Edema ( ) Cicatriz ( ) Hipotrofia ( ) Alteração da marcha ( ) Hematoma ( ) Hipertrofia ( ) Retroversão pélvica ( ) Alteração tônus ( ) Anteversão pélvica ( ) Inclinação do quadril ( ) GONIOMETRIA E FORÇA MUSCULAR: Quadril ADM (A/P) D FM E D E Extensão Flexão Abdução Adução Rotação Externa Rotação Interna 30 TESTES ESPECIAIS: Teste de Thomas: Teste de Ober: Teste de Trendelemburg: OUTROS: Comprimento do coto: Perimetria do coto: TUG: Presença de neuroma: Presença de sensação fantasma: Alterações de sensibilidade: OBS: 31 Anexo 3 Sistema de câmeras de infravermelho – Laboratório de Análise do Movimento – LAM – CER – RP O Laboratório de Análise do Movimento (LAM) do Centro de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – HCFMRP-USP conta com um sistema de seis câmeras de emissão infravermelha da marca Qualisys Pro-Reflex - MCU 240 ® (QUALISYS MEDICAL AB, 411 12 Gothenburg, Suécia) para captura do movimento do corpo a partir da colocação de marcadores refletivos na pele. Tipos de marcadores utilizados e procedimento dos testes cinemáticos. Para a captura do movimento, necessitará definir o tamanho e a posição de cada segmento. Para isso, o sistema faz uso de dois tipos de marcadores: os marcadores de referência ou anatômicos e os marcadores de rastreamento. Os marcadores de referência são necessários para a construção do modelo biomecânico a partir da identificação do comprimento dos segmentos, a localização dos eixos articulares. Desta forma, é atribuído ao modelo um sistema de coordenadas para cada segmento, de maneira coerente com a definição de planos e eixos anatômicos. Os marcadores de referência são esféricos, com 15 mm de diâmetro. Os segmentos construídos serão pelve, coxa, perna e pé. As referências anatômicas para a colocação dos marcadores foram detectadas por meio de palpação e incluíram os seguintes pontos: crista ilíaca direita e esquerda, espinhas ilíacas ântero-superiores, ponto médio do sacro entre as espinhas ilíacas póstero-superiores, epicôndilos laterais femorais, maléolos laterais, tuberosidade dos calcâneos e ponto médio entre II e III metatarsos. Os marcadores de rastreamento têm como objetivo rastrear a trajetória de cada segmento durante o movimento por meio de no mínimo três marcadores por segmento, posicionados de forma não-colinear. Nos segmentos coxa, perna e pé serão usados clusters rígidos para afixar os marcadores de rastreamento. O cluster do segmento coxa, contendo quatro marcadores será fixado por meio de faixa elástica no terço médio da coxa, anteriormente. O cluster da perna, também com quatro marcadores, será fixado também por faixa elástica, no terço médio da face 32 lateral da perna. No complexo tornozelo-pé, um cluster com três marcadores será fixado na face superior e lateral do pé. Marcadores fixados lateralmente no ponto médio de coxa e perna também serão utilizados como marcas técnicas. O modelo de fixação dos marcadores será baseado segundo Collins et al. (2009). Para a coleta dos dados cinemáticos, os participantes usarão roupas de banho, permitindo a visualização do membro inferior. A colocação dos marcadores e clusters será realizada pelo mesmo examinador, para diminuir a variabilidade da localização destes entre os participantes. Primeiramente, será obtida a posição de referência, necessária para a identificação dos segmentos pelo sistema. Para isso, os participantes serão instruídos a permanecer em posição ortostática, com os pés alinhados, no centro da passarela. A captação desse dado será realizada por cinco segundos. Após esta coleta, os marcadores de referência serão retirados, permanecendo apenas os marcadores de rastreamento. Em seguida, os participantes serão instruídos a caminharem descalços, em uma velocidade confortável, ao longo da passarela emborrachada. Antes de ser iniciada a coleta, a criança realizará várias caminhadas para familiarização com o teste. O pesquisador então dará o comando verbal “pode ir” ao mesmo tempo em que acionará o computador do Qualisys. Como o sistema é integrado, o acionamento do computador disparará a coleta das câmeras de infravermelho. Cada participante deambulará pelo menos cinco vezes em toda a extensão da passarela, realizando entre oito e 12 passadas em cada volta, de acordo com o tamanho do seu passo. O número de voltas será definido pelo estado do voluntário. Aqueles que não demonstravam qualquer sinal de cansaço completarão 10 voltas. Se algum indivíduo demonstrar insegurança na travessia, um examinador caminhará ao seu lado, sem oferecer, no entanto, qualquer ajuda física. Após cada volta, sempre no mesmo sentido, a qualidade dos dados será verificada e os mesmos armazenados para posterior análise. Definição dos ângulos estudados 33 O ângulo da pelve será computado usando como referência as coordenadas globais do laboratório. Os ângulos do quadril e joelho serão obtidos usando-se como segmento referência a pelve e a coxa, respectivamente. Para o ângulo do tornozelo será primeiramente construído um segmento do pé denominado segmento virtual. O objetivo do segmento virtual do pé é alinhar o pé com o segmento perna, de forma que os dois segmentos tenham a mesma orientação na posição de referência com zero graus de rotação. O ângulo do tornozelo será computado usando como segmento o pé virtual e como segmento referência a perna. Em seguida, será aplicado um filtro passa baixa de quarta ord dem, com a frequência de corte estabelecida em 6 HZ às trajetórias dos marcadores, para diminuir possíveis artefatos. Processamento dos dados: Os dados captados pelo software QTM serão transferidos para o software Visual3D® (2007) para a construção do modelo biomecânico dos segmentos corporais com base na posição das marcas de referência capturada durante a coleta estática e a aplicação desse modelo nos arquivos dinâmicos. Os ângulos articulares serão calculados usando-se a sequência de Cardan43 definida como a orientação do sistema de coordenadas de um segmento relativo ao sistema de coordenadas do segmento de referência. Para a normalização dos ângulos, o software calculará a orientação relativa do segmento e do segmento de referência em relação à posição de referência (coleta estática) e aplicará essa orientação relativa dos dois segmentos nas coletas dinâmicas. 34 Anexo 4 Programa de exercícios para amputados transfemorais 1ª fase (1ª a 3ª sessões) - Aquecimento (velocidade de 1,2 km/h): - Esteira sem inclinação – marcha anterior – 5 minutos - Exercícios de “desconstrução da marcha” (velocidade de 1,2 km/h): - Esteira com inclinação máxima: marcha anterior, marcha posterior e lateral D e E – 2,5 minutos cada. - Esteira sem inclinação com espelho e pedindo correção da marcha: marcha anterior, marcha posterior e lateral D e E – 2,5 minutos cada. - Treinamento para ganho de força: - SLR flexão (ativo-livre 3 séries de 20 repetições); - SLR abdução com rotação externa (ativo-livre 3 séries de 20 repetições); - SLR adução (ativo-livre 3 séries de 20 repetições); - Ponte dorsal (ativo-livre 3 séries de 20 repetições); - Flexo-Extensão de quadril (com quadril abduzido) em DL (ativo-livre 3 séries de 20 repetições); - Treinamento funcional: - Sentar e levantar de cadeira alta (3 séries de 10 repetições); - Marcha lateral (3 séries de 10 repetições). -Treinamento de equilíbrio: - Apoio Unipodal (3 vezes de 30 segundos de cada lado); - Caminhada em cama elástica (por 3 minutos). 2ª fase (4ª a 6ª sessões) - Aquecimento (velocidade de 1,4 km/h): - Esteira sem inclinação – marcha anterior – 5 minutos - Exercícios de “desconstrução da marcha” (velocidade 1,4 km/h): - Esteira com inclinação máxima: marcha anterior, marcha posterior e lateral D e E – 2,5 minutos cada. - Esteira sem inclinação com espelho e pedindo correção da marcha: marcha anterior, marcha posterior e lateral D e E – 2,5 minutos cada. 35 - Treinamento para ganho de força: - SLR flexão (30% de 10 RM 3 séries de 20 repetições); - SLR abdução com rotação externa (30% de 10 RM 3 séries de 20 repetições); - SLR adução (30% de 10 RM 3 séries de 20 repetições); - Ponte dorsal (30% de 10 RM 3 séries de 20 repetições); - Agachamento com abdução (theraband) (ativo-livre 3 séries de 20 repetições); - Treinamento funcional: - Sentar e levantar de cadeira baixa (3 séries de 10 repetições); - Marcha lateral com resistência elástica (3 séries de 10 repetições). -Treinamento de equilíbrio: - Apoio Unipodal com olhos fechados (3 vezes de 30 segundos de cada lado); - Balancinho bipodal (3 séries de 30 segundos de cada lado). 3ª fase (7ª a 9ª sessões) - Aquecimento (velocidade de 1,6 km/h): - Esteira sem inclinação – marcha anterior – 5 minutos - Exercícios de “desconstrução da marcha” (velocidade de 1,6 km/h): - Esteira com inclinação máxima: marcha anterior, marcha posterior e lateral D e E – 2,5 minutos cada. - Esteira sem inclinação com espelho e pedindo correção da marcha: marcha anterior, marcha posterior e lateral D e E – 2,5 minutos cada. - Treinamento para ganho de força: - SLR flexão (50% de 10 RM 3 séries de 12 repetições); - SLR abdução com rotação externa (50% de 10 RM 3 séries de 12 repetições); -Agachamento bipodal com theraband de maior resistência para abdução (3 séries de 12 repetições); - Ponte dorsal (50% de 10 RM 3 séries de 12 repetições); - Elevação de pelve lateral com membro contralateral apoiado em degrau (ativo-livre 3 séries de 20 repetições); 36 - Avanço (ativo-livre 3 séries de 10 repetições). - Treinamento funcional: - Sentar e levantar de cadeira baixa (3 séries de 10 repetições); - Marcha lateral com resistência elástica (3 séries de 10 repetições); - Subida e descida de escadas (10 repetições). - Levantamento terra romeno sem carga (com bastão – 3 séries de 15 repetições); -Treinamento de equilíbrio: - Apoio Unipodal com olhos fechados (3 vezes de 30 segundos de cada lado); - Balancinho bipodal (3 séries de 30 segundos de cada lado). 4ª fase (9ª a 12ª sessões) - Aquecimento (velocidade de 1,8 km/h): - Esteira sem inclinação – marcha anterior – 5 minutos - Exercícios de “desconstrução da marcha” (velocidade de 1,8 km/h): - Esteira com inclinação máxima: marcha anterior, marcha posterior e lateral D e E – 2,5 minutos cada. - Esteira sem inclinação com espelho e pedindo correção da marcha: marcha anterior, marcha posterior e lateral D e E – 2,5 minutos cada. - Treinamento para ganho de força: - SLR flexão (70% de 10 RM 3 séries de 8 repetições); - SLR abdução com rotação externa (70% de 10 RM 3 séries de 8 repetições); - Ponte dorsal (70% de 10 RM 3 séries de 8 repetições); - Exercício de estabilização de tronco (“perdigueiro”) (ativo-livre 3 séries de 10 repetições); - Elevação de pelve lateral com membro contralateral apoiado em degrau (30% de 10 RM 3 séries de 20 repetições); - Avanço segurando 1 kg de cada lado (30 % de 10 RM 3 séries de 10 repetições). - Treinamento funcional: - Marcha lateral com resistência elástica de maior intensidade (3 séries de 10 repetições); 37 - Subida e descida de escadas sem apoio (10 repetições). - Avanço dinâmico (percurso de 4 metros – 3 séries de 5 repetições); - Levantamento terra romeno (30% de 10 RM – 3 séries de 12 repetições); - “Single-limb deadlitt exercise” (3 séries de 10 repetições). -Treinamento de equilíbrio: - Balancinho Unipodal (3 séries de 30 segundos de cada lado); - Marcha Tanden (10 repetições). 38
