Revisão/Atualização em Nefrologia Clínica: Nefrite lúpica

J. Bras. Nefrol. 1997; 19(2): 193-196
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M. A. V. F. R. Alves - Revisão/Atualização em Nefrologia Clínica
Revisão/Atualização em Nefrologia Clínica: Nefrite lúpica
Maria Almerinda Vieira Fernandes Ribeiro Alves
Disciplina de Nefrologia - Departamento de Clínica Médica
Faculdade de Medicina Universidade Estadual de Campinas-UNICAMP
Endereço para correspondência: Maria Almerinda V. F. R. Alves
UNICAMP-Cidade Universitária - Barão Geraldo
CEP 13083-970 - Campinas, SP
Tel.: (019) 788-8132
e-mail: [email protected]
Introdução
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença
autoimune, de etiologia desconhecida, que se caracteriza
por períodos de remissão e de atividade envolvendo
múltiplos órgãos. Apesar da melhor sobrevida dos
pacientes evidenciada nas últimas décadas, 1-3 o
comprometimento renal associado ao LES ( nefrite lúpica)
ainda constitui um dos fatores de maior morbidade e
mortalidade da doença. 4-7
A nefrite lúpica caracteriza-se pelo seu
polimorfismo histológico. Classificações anatômicas que
se propõem a serem utilizadas tanto para diagnóstico
quanto para prognóstico da lesão renal são usadas
mundialmente.8,9 Dentre as diversas formas de nefrite
lúpica, a glomerulonefrite proliferativa difusa é a de
pior evolução tanto renal quanto do paciente sendo,
geralmente, indicadas terapias mais agressivas nos
pacientes com esse tipo de padrão morfológico. 10-12
Na avaliação e seguimento dos pacientes algumas
questões se fazem necessárias: O paciente é portador de
LES ? A doença está em atividade? Existe o comprometimento renal da doença? A alteração renal está ativa ?
Como tratar o paciente com nefrite lúpica ?
Diagnóstico de Lúpus Eritematoso
Sistêmico (LES)
Não há um sinal único para o diagnóstico de LES.
Mesmo a presença de Fatores Anti Nucleares (FAN),
considerada como marca sorológica da doença, não
ocorre em 100% dos indivíduos e pode ser evidenciada
em outras situações. 13,14
O diagnóstico de LES tem sido baseado em critérios
propostos pela Associação Americana de Reumatologia
(ARA), inicialmente em 1971, e revisados e atualizados
em 1982. 15,16 Na prática, em relação ao uso dos
critérios da ARA, certos pontos têm chamado a
atenção. Dentre eles ressalta-se o fato de que alguns
pacientes, no início da doença, não preenchem o
mínimo de quatro critérios sugeridos pela ARA.
Apesar de não ser freqüente, a primeira manifestação
do LES pode ser o comprometimento renal, em geral
a forma membranosa da doença glomerular 17 e o
diagnóstico de LES pode demorar mais de dois
anos..18 O não preenchimento dos critérios pode
retardar o tratamento. Determinados sinais,
encontrados com freqüência no soro de pacientes
com lúpus, não fazem parte desses critérios, por
exemplo a hipocomplementemia. Alguns autores
acreditam que dificilmente um paciente apresentando
hipocomplementemia por C3 e a presença de anti DNA
nativo não venha a desenvolver a doença durante o
acompanhamento, sugerindo que hipocomplementemia
deva fazer parte do diagnóstico de LES. 19 Dessa forma,
há casos em que o diagnóstico de lúpus pode não ser
evidenciado de imediato e acredita-se que talvez os
critérios de 1982 possam ser reavaliados e novos
dados acrescentados. 20
Diagnóstico de Atividade do LES
Feito o diagnóstico de LES a diferenciação entre doença
ativa ou inativa representa uma outra dificuldade. Vários
critérios de avaliação têm sido propostos com esse objetivo.
21,22
Esses critérios visam agilizar a intervenção terapêutica
no surto de atividade da doença, situação que é responsável
pela primeira causa de mortalidade desses pacientes. 23 O
diagnóstico de atividade baseia-se em critérios clínicos e
laboratoriais que muitas vezes podem se confundir com
quadros infecciosos, sendo esses responsáveis pela segunda
causa de mortalidade em pacientes com LES.23 Dessa forma,
toda a investigação deve estar dirigida para o diagnóstico de
atividade excluindo-se, cuidadosamente, processos
infecciosos, já que atividade e infecção são situações que se
apresentam concomitantes.
Por outro lado, sendo o LES uma doença
caracterizada por períodos de atividade e remissão,
muitas vezes a resolução do processo inflamatório
agudo cursa com seqüelas crônicas irreversíveis que se
acompanham de alterações clínico-laboratoriais que
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podem ser interpretadas como atividade. Esse fato
justifica a tentativa de desenvolvimento de índices de
avaliação de dano irreversível nos pacientes com LES. 24
Parece claro, portanto, que em pacientes lúpicos o
acompanhamento deva ser constante e baseado em
observações contínuas que permitam ao médico o
conhecimento das características de atividade ou de
dano irreversível dos sinais e sintomas clínicolaboratoriais apresentados.
Comprometimento Renal do LES
O envolvimento renal associado a LES é comum. A
maioria dos pacientes lúpicos apresenta no tecido renal
depósitos de imunecomplexos visualizados à microscopia de
imunofluorescência e eletrônica. Porém a doença renal se
apresenta clinicamente em cerca de 50% dos pacientes. 25
Hematúria e proteinúria glomerulares e alterações na
filtração glomerular são os sinais, isolados ou em conjunto,
que alertam para o comprometimento renal mais relevante
da doença. A presença de proteinúria é o sinal mais comum
na nefrite lúpica, cuja lesão predominante é glomerular,
podendo em vários casos estar associado ao comprometimento túbulo-intersticial. 26 O fato da agressão renal
associada à doença ser um achado freqüente não invalida a
possibilidade de que outros acometimentos renais possam
ser diagnosticados em pacientes com lúpus. Assim,
infecções de trato urinário, calculose renal, nefrites túbulointersticiais por drogas, insuficiência renal aguda isquêmica
podem acometer os pacientes com a mesma
freqüência que em indivíduos não lúpicos, devendo
fazer parte do diagnóstico diferencial a investigação
dessas alterações para se evitar o uso de medicações
imunossupressoras desnecessárias. 27 A nefrite lúpica,
apesar de poder se apresentar durante qualquer
momento, é diagnosticada, na maioria das vezes, nos
primeiros anos de doença. 28, 29 Está, geralmente,
associada à presença sérica de anti DNA nativo e a
hipocomplementemia nos surtos de atividade do LES. 30
A necessidade do diagnóstico anatômico (biópsia
renal) é controversa, porém a maioria dos indivíduos
envolvidos no acompanhamento desses pacientes
admite a sua importância no seguimento e conduta
do paciente.31,32 As lesões renais no LES são variadas
e cada uma delas apresenta prognóstico de sobrevida
renal e do paciente distinto. A lesão proliferativa
mesangial (tipo II da Organização Mundial de Saúde)
é considerada de bom prognóstico e necessidade de
manipulação terapêutica menos agressiva. A lesão
proliferativa segmentar e focal (tipo III) e a proliferativa difusa (tipo IV) são de mau prognóstico renal
e, em geral, creditadas para terapias imunossupresso-
ras mais agressivas. A correlação anátomo-clínica não
é satisfatória, de tal forma que para o diagnóstico
preciso do tipo de lesão a biópsia renal é importante,
principalmente porque alguns pacientes com alterações
mínimas urinárias e de função renal podem apresentar
lesões renais graves. Além disso, transformações de
padrões histológicos têm sido relatadas. 33
Diagnóstico de Atividade Renal da
Nefrite lúpica
Se considerarmos como cura renal a ausência de
alterações de sedimento urinário, ausência de
proteinúria e função normal, devemos admitir que toda
vez que o paciente lúpico com nefrite atingir a cura, a
doença renal estará inativa. Porém, várias vezes, no
acompanhamento desses pacientes nota-se que, mesmo
em terapia imunossupressora vigorosa e na ausência de
outros sinais de atividade sistêmica, existem evidências
de comprometimento renal mantido (proteinúria
glomerular, comprometimento de função). Essa situação
deve ser analisada tendo em vista a possibilidade de
que a regeneração do processo renal possivelmente se
fez através da permanência de dano irreversível. Assim,
talvez nessa situação, deva-se considerar já um
comprometimento renal com caráter de lesão crônica.
A permanência de proteinúria ou perda de função por
mais de 6 meses tem sido considerada como critério
de dano renal irreversível. 24 Nesses casos novos
surtos de atividade devem ser encarados frente à
atividade sistêmica e à piora das evidências de lesão
renal ou aparecimento de novas alterações.
Aparentemente, quanto maior o número de surtos
ativos, maior a chance de desenvolvimento de
insuficiência renal crônica terminal. 34
A permanência de hipocomplementemia (principalmente C3) nos pacientes com nefrite lúpica parece
ser um indicador de manutenção de atividade, assim
como a manutenção de proteinúria, hipertensão arterial
sistêmica e perda de função renal indicadores de
evolução para insuficiência renal crônica terminal. 6
Tratamento da Nefrite Lúpica
O tratamento do paciente com LES e nefrite permanece
controverso apesar dos inúmeros estudos à disposição na
literatura, a maioria com resultados inconclusivos, com
poucos pacientes e pouco tempo de acompanhamento. Não
há dúvidas, porém, que pelo menos para os pacientes com
GN proliferativa difusa, o uso exclusivo de
corticosteróides, em altas doses (1 mg/kg/dia), por
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via oral contribui para uma maior evolução, a longo
prazo (mais de 5 anos) de insuficiência renal crônica
se comparado ao uso de ciclofosfamida endovenosa
em forma de pulsos.35 Outras conclusões relativas à
terapia parecem não estar definidas, inclusive o tipo
de imunossupressores que deve ser utilizado, a
quantidade, o tempo e a via de administração.
Também em relação à corticoterapia não está definido
se o uso endovenoso tem comportamento semelhante
ao uso via oral. 35-38
A melhora da sobrevida dos pacientes lúpicos
com nefrite nas últimas décadas tem sido atribuída ao
melhor controle de hipertensão arterial, de processos
infecciosos, ao diagnóstico mais precoce de LES, ao
aumento do número de casos de LES de evolução
mais benigna, ao melhor suporte dialítico, ao melhor
controle de dislipidemias e a melhora do suporte de
terapia intensiva.
A contribuição da nefrite lúpica como causa de
insuficiência renal crônica terminal está em torno de
1,2% e, curiosamente, pouco modificada anualmente,
tanto na Europa quanto nos Estados Unidos, e muito
semelhante aos dados observados por nós, parecendo,
ser pouco influenciada pelo tipo de tratamento
imunossupressor introduzido nos últimos anos.
Conclusões
O diagnóstico de nefrite lúpica deve ser realizado de
forma rápida e cuidadosamente diferenciado de outras
causas de lesão renal em pacientes com LES. A atividade
sistêmica da doença deve ser tratada tão logo seja
diagnosticada e os possíveis danos irreversíveis analisados.
A lesão renal, sempre que possível, deve ser identificada e o
paciente em risco de pior evolução candidato a terapia
imunossupressora mais vigorosa (sempre com efeitos
colaterais das drogas monitorados), quando em atividade. A
possibilidade de dano renal irreversível deve ser lembrada e
diagnosticada. Hipertensão arterial, infecções e outras
doenças associadas devem ser convenientemente tratadas. A
escolha terapêutica deve seguir uma avaliação individual do
paciente, já que a doença apresenta características tão
diversificadas. O tratamento da nefrite lúpica ainda é uma
controvérsia.
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