Stent Auto-Expansível Intracraniano (Neuroform 2®).

Parecer do
Grupo Técnico de
Auditoria em Saúde
0 2 0 /0 5
Tema: Stent auto-expansível intracraniano
(Neuroform 2®)
I – Data:
22/06/2005
II – Grupo de Estudo:
Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho
Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles
Dra. Marta Alice Gomes Campos
Dr. Adolfo Orsi Parenzi
III – Tema:
Stent intracraniano auto-expansível (Neuroform 2®)
IV – Especialidade(s) envolvida(s):
Neurocirurgia, Neurologia, Radiologia.
V – Questão Clínica / Mérito:
Incorporação do stent intracraniano auto-expansível Neuroform 2®,
desenvolvido especificamente para o tratamento de aneurismas cerebrais com
dispositivos oclusivos (micromolas).
VI – Enfoque:
Tratamento
VII – Introdução:
O aneurisma cerebral é uma dilatação da parede das artérias cerebrais
resultante de uma fragilidade local, pela ausência de uma camada muscular. O
fluxo de sangue exerce pressão sobre ela, formando uma espécie de saco ou
bolha. O fluxo anormal no interior desta bolha provoca ondas de pressão
nestas paredes frágeis, provocando ruptura com consequentemente
hemorragia cerebral.
Dois a 5% da população mundial é portadora de um aneurisma cerebral e
destes, perto de 20%, apresenta múltiplos. A manifestação clínica aparece
geralmente na idade adulta, com pico entre 55 e 60anos, sendo raros na
infância. A maioria é congênita e o acometimento de membros de uma mesma
família não é freqüente. O risco de hemorragia cerebral é de 1 a 2% ao ano,
mas com taxas de mortalidade de até 50%.
Tipos de aneurisma intracranianos
a) Aneurisma sacular ou congênito: É o aneurisma mais freqüente e se origina
a partir da fragilidade na parede arterial. A maioria se localiza na bifurcação das
artérias cerebrais de tamanho médio. Este aneurisma é classificado quanto ao
tamanho (diâmetro) em pequeno (até 12mm), grande (12 a 24mm) e gigante
(acima de 24mm).
b) Falso aneurisma ou pseudoaneurisma: É assim chamado porque contém
paredes falsas, surgindo quando ocorre ruptura arterial com formação de
hematoma extravascular. Quando o hematoma é absorvido, seu espaço é
ocupado por sangue através da ruptura arterial, sendo protegido por uma
pequena cápsula de tecido conjuntivo.
c) Micótico: É decorrente de um processo inflamatório da parede das artérias,
gerado por êmbolo infeccioso à distância (a endocardite bacteriana é a fonte
mais freqüente), provocando uma fragilidade vascular com a formação de um
saco aneurismático fusiforme, que envolve toda a parede arterial, não havendo
a presença de colo como se observa nos aneurismas saculares.
d) Fusiforme: Trata-se de dilatação sacular da própria artéria, não existindo
colo bem definido. A localização mais freqüente é no segmento intracraniano
da artéria vertebral.
e) Aterosclerótico: São dilatações arteriais provocadas por lesão e
enfraquecimento do tecido conjuntivo das artérias, ocasionando extensas
dilatações que podem provocar dissecções e rupturas destas paredes.
Os sintomas mais comuns são os decorrentes da hemorragia cerebral causada
pela ruptura do aneurisma. Apresenta-se de maneira repentina com forte dor
de cabeça, vômitos e rigidez de nuca, podendo diminuir o nível de consciência
até ao coma e mesmo a morte. Metade dos pacientes apresentam pequenas
hemorragias "sentinelas", cerca de trinta dias antes da ruptura, com quadros de
forte cefaléia, sem outras manifestações neurológicas e que desaparece em
alguns dias. A investigação para detectar a presença do aneurisma nesta
época, poderá salvar a vida do paciente.
O aneurisma que não se rompe é assintomático, exceto os que pelo seu
tamanho, exercem compressão sobre estruturas cerebrais vizinhas.
A hemorragia cerebral é fatal para 15% dos pacientes antes de chegar ao
hospital. Cinqüenta por cento morrerão nos 30 dias seguintes ao quadro e
outros 30% correm o risco de ter outro sangramento.
Em geral, o sangramento envolve as artérias da base do cérebro e provoca sua
contração (vasoespasmo), reduzindo o fluxo de sangue para os tecidos,
induzindo a isquemia e a morte celular.
A morbidade global da ruptura de um aneurisma intracraniano pode chegar a
70%, tratando-se, portanto, de uma urgência médica. Os pacientes deverão ser
encaminhados ao pronto socorro de instituição hospitalar que tenha condições
suficientes para diagnóstico, tratamento cirúrgico ou endovascular, além de
unidade de terapia intensiva neurológica para cuidar das complicações
decorrentes da hemorragia.
Para orientar o tratamento e o prognóstico, o estado neurológico e a
quantidade e localização do sangramento são fatores determinantes.
O tratamento do aneurisma e de suas complicações deverá ser instituído o
mais rápido possível, para evitar o risco de novo sangramento, o agravamento
neurológico e para tratar o vasoespasmo de maneira mais eficaz.
Alguns aneurismas são descobertos durante a realização de uma tomografia
computadorizada ou ressonância magnética do crânio, requisitadas para
pesquisar outros problemas neurológicos, sendo chamados aneurismas
incidentais. Seu tratamento envolve ampla explanação entre o paciente e o
médico para a melhor indicação do tratamento.
Em razão da gravidade da hemorragia cerebral provocada pela ruptura do
aneurisma cerebral, o tratamento deverá ser realizado o mais precoce possível.
A rápida intervenção elimina o risco de novo sangramento, que atinge até 30%
nos primeiros 3 dias, e trata de forma mais agressiva as conseqüências da
hemorragia, principalmente a hidrocefalia aguda que provoca a hipertensão
intracraniana e o vasoespasmo das artérias cerebrais que induz a isquemias
irreversíveis.
Existem duas formas de tratamento, a cirurgia convencional que consiste na
abertura do crânio com a colocação de clipe metálico na base do aneurisma e
a embolização endovascular que não necessita da abertura do crânio e pode
ser realizada com sedação. Esta técnica consiste na oclusão do saco
aneurismático com micro-molas (coils) de platina conduzidas através de microcateteres introduzidos por uma punção da artéria (femoral).
A cirurgia convencional na fase aguda provoca piora neurológica em
aproximadamente 20% dos pacientes em razão da oclusão temporária das
artérias e pela retração do cérebro durante o ato operatório. Nos casos
neurológicos mais graves, o insucesso é maior. A cirurgia realizada
tardiamente, após a 14ª semana, põe em risco o sucesso do tratamento em
virtude da possibilidade de um novo sangramento e das conseqüências
isquêmicas do vasoespasmo que ocorre entre o 3º e 15º dia do inicio do
quadro.
A embolização endovascular consiste na navegação através das artérias,
podendo ser realizada em qualquer período após a hemorragia, pois não
interfere na fisiologia cerebral e não manipula estruturas cerebrais. O
tratamento pode ser realizado logo após o diagnóstico angiográfico, durante o
mesmo procedimento e com qualquer grau de gravidade neurológica. É
indicação formal para pacientes acima de 65 anos e para aqueles que tenham
algum outro comprometimento clínico (cardíacos, renais crônicos, etc.).
A maioria dos aneurismas intracranianos é passível de tratamento por via
endovascular e somente os dados fornecidos pela angiografia poderão contraindicar a realização do procedimento por essa técnica. Atualmente encontra-se
no mercado dispositivos variados e sofisticados para a intervenção
endovascular, que permitem tratar aproximadamente 95% dos aneurismas
intracranianos.
O tratamento endovascular baseia-se na oclusão do saco aneurismático,
mantendo pérvia a artéria acometida, isto é, a artéria que lhe dá origem. É de
fundamental importância, durante o tratamento, que se observe a relação entre
o colo (abertura da artéria que dá origem ao aneurisma) e o lúmen da artéria
portadora, não importando a morfologia, o tamanho e a localização do mesmo.
Nos aneurismas de colo largo, isto é, com sua entrada igual ou maior que o
saco aneurismático, podemos utilizar pequenos balões para ocluir
provisoriamente o colo, impedindo que as micro-molas invadam a artéria
portadora no momento que elas estão sendo introduzidas. Outros aneurismas,
como os fusiformes, o colo não existe, sendo necessária uma técnica
combinada com a colocação de um stent que cobre o aneurisma e através de
suas malhas, introduz-se um microcateter para a deposição de micromolas. O
stent impede que as molas invadam o leito arterial e reconstrói o segmento
arterial adjacente.
Para aneurismas gigantes pode-se utilizar a mesma técnica dos aneurismas
fusiformes ou então realizar a oclusão do aneurisma e da artéria portadora de
maneira simultânea.
VIII – Metodologia:
1. Bases de dados pesquisadas: Bireme, Biblioteca Cochrane, Pub
Med, MD Consult, Lilacs.
2. Descritores (DeSC) utilizados: intracranial (cerebral) aneurysms,
intracranial stent placement, surgical clipping, embolization,
neuroendovascular surgery, stents, cerebrovascular disease
3. Desenhos dos estudos procurados: Meta-análise. Revisão
Sistemática. Ensaio clínico controlado e randomizado.
4. População incluída e excluída: adultos portadores de aneurismas de
vasos cerebrais
5. Período da pesquisa: 1997 a 2005
6. Resultados (referências selecionadas por tipo): 3 Artigos de revisão;
12 Relatos de casos; 1 Estudo Comparativo; 2 Ensaios Clínicos, 1
Revisão Sistemática.
IX – Revisão Bibliográfica:
•
Artigo de Revisão: Stent endovascular no tratamento de aneurismas
não saculares do sistema vértebro-basilar – O objetivo desse artigo foi
rever a incidência, história natural e características patológicas dos
aneurismas intracranianos não saculares, assim como relatar a abordagem
no acesso a vasos com excessiva tortuosidade proximal. Apesar do foco
dessa revisão ser a colocação do stent em lesões fusiformes e
dolicoectáticas, muitos dos conceitos utilizados para esta técnica podem ser
aplicados no tratamento das dissecções aneurismáticas agudas.
Os aneurismas não saculares do sistema vértebro-basilar são lesões
intracranianas incomuns (1).
A experiência de Drake and Peerless no tratamento cirúrgico de 120 casos
entre 1965 e 1992 representa o mais amplo estudo de série de casos até
hoje publicado (2).
O protocolo pré-procedimento inclui:
-
Angiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética do
crânio;
-
Terapia anticoagulante (aspirina e clopidogrel);
-
Avaliação de riscos associados à ruptura;
-
Outras terapias anti-agregantes plaquetárias (abciximab, eptifibatide ou
tirofiban);
-
Terapia com heparina durante o procedimento;
-
Técnica de colocação do stent;
-
Resultados.
Como os stents intracranianos continuam a ter uma variedade de
indicações no tratamento de doenças cerebrovasculares é essencial que
todos os profissionais envolvidos no tratamento deste tipo de lesão
estejam seguros das possíveis complicações e riscos pós-procedimento.
Suas principais indicações são aneurismas fusiformes e dolicoectáticos.
•
Relato de Caso: Experiência em Buenos Aires com stent autoexpansível Neuroform® para tratamento de aneurismas
intracranianos. Neste trabalho os critérios de inclusão foram pacientes
portadores de aneurismas com risco de rompimento, com colo acima de
4 mm e com relação saco aneurismático/colo menor que 2. Foram
excluídos aneurismas fusiformes, colo acima de 12 mm, contraindicação de utilização de antiagregantes plaquetários e gestantes. Dos
50 pacientes selecionados foi realizado follow-up clínico e angiográfico
(de 3 a 17 meses – média de 7,3 meses). Quarenta e seis pacientes
apresentaram um índice de sucesso com relação à técnica de 92%. O
posicionamento do stent foi considerado ótimo (colo totalmente coberto
pelo stent) em 81,2% dos casos e sub-ótimo em 18,8% dos casos. Em
31% dos casos foi considerado de difícil posicionamento (3).
•
Relato de Caso: Tratamento de aneurismas cerebrais de colo largo
com Treo Stent Neuroform2®: Estudo prospectivo de 6 meses com 10
pacientes adultos, portadores de aneurisma de colo largo (rotos ou não),
com relação circunferência do aneurisma/colo < 2 e colo > 4 mm. Na
maioria dos casos o stent foi posicionado sem dificuldade. Ocorreu uma
dificuldade técnica em 1 caso – prolapso do coil para parede do vaso,
sendo corrigida com sucesso sem complicações. Não ocorreram
complicações clínicas ou neurológicas associadas ao tratamento e 1
paciente necessitou de outra intervenção após 6 meses (4).
•
Relato de Caso: Experiência preliminar utilizando Stent Neuroform®
para o tratamento de aneurismas cerebrais: Durante um período de 5
meses, 19 pacientes com 22 aneurismas foram tratados com Stent
Neuroform®. Vinte e cinco stents foram colocados, sendo 5 pacientes
com múltiplos stents. Cinco pacientes tinham aneurisma roto no
momento do tratamento. As indicações para uso do stent foram
aneurismas de colo largo (n = 13 com média de 5,1 mm de colo e média
do tamanho do aneurisma de 9 mm), aneurismas fusiformes ou
dissecantes (n = 3), estiramento do coil (n = 1) e aneurismas gigantes (n
= 2). Problemas técnicos observados: dificuldades técnicas no
posicionamento do stent (n = 6), inabilidade para posicionar o stent (n =
1), deslocamento do stent (n = 2), posicionamento inadvertido do stent (n
= 1), quebra da mola (n = 1). Vinte e um dos vinte e dois aneurismas
foram tratados. Duas complicações clínicas importantes ocorreram,
ambas devido a eventos tromboembólicos periprocedimento. Ocorreu
óbito de um paciente. As vantagens da utilização do stent endovascular
foram: proteção para parede do vaso, o stent mantém o direcionamento
do fluxo sanguíneo, fornece uma matriz para o crescimento endotelial
facilitando a remodelação do colo do aneurisma, facilitando a
reconstrução da parede do vaso (5).
•
Artigo de Revisão: Procedimentos endovasculares para tratamento
de aneurismas de colo largo. O tratamento endovascular de
aneurismas de colo largo envolve as seguintes combinações de
abordagem: 1) novos tipos de molas; 2) remodelagem com balão; e 3)
stents intracranianos. Apesar dos stents intracranianos representarem
um avanço significativo no tratamento de aneurismas de colo largo, a
inconveniência desta técnica está no fato de ser trombogênica. O stent
intravascular estimula a agregação plaquetária assim que entra em
contato com o sangue do paciente. É recomendado que os pacientes
recebam medicação anti-agregante plaquetária 3 dias antes do
procedimento, conseqüentemente, o aneurisma ideal para ser tratado
com stent e micromolas é aquele não roto. A utilização de stents
intracranianos com molas bioativas assegura o tratamento das lesões de
forma segura e efetiva diante de uma rotura vascular (6).
•
Relato de Caso: Colocação de stents intracranianos com molas em
aneurismas cerebrais não rotos. O tratamento de aneurismas de colo
largo representa um constante desafio para os neurocirurgiões. A
recente utilização de stents fornece a opção de tratar estes aneurismas,
preservando a parede do vaso. Trinta e dois pacientes, com idade entre
34 e 71 anos, portadores de aneurismas de colo largo foram submetidos
à colocação de stents e micromolas. Todos previamente tratados com
agentes anti-agregantes plaquetários. Oclusão de pelo menos 90% dos
aneurismas foi obtida. Em dois pacientes ocorreram eventos
tromboembólicos, um dos quais está relacionado diretamente ao stent. A
taxa global de complicações foi de 6,3% (7).
•
Relato de Caso: Tratamento de aneurismas intracranianos de colo
largo com stents auto-expansíveis: experiência clínica inicial.
Quatro pacientes portadores de aneurismas de colo largo foram tratados
com a técnica de posicionamento endovascular de stents e micro-molas.
Os aneurismas estavam localizados na artéria carótida interna (n = 2) e
na basilar (n = 2). Uma abordagem prévia somente com molas foi
tentada anteriormente, sem sucesso. Dados preliminares demonstraram
que a extrema flexibilidade dos stents facilita a técnica e permite maior
segurança na abordagem de vasos com maior tortuosidade nos
aneurismas de colo largo. A combinação da reconstrução endovascular
da parede do vaso com o stent auto-expansível, seguida da embolização
é uma técnica promissora como alternativa de tratamento de aneurismas
de colo largo. Apesar dos resultados demonstrados pela angiografia
imediata serem positivos, um follow-up tanto clínico quanto angiográfico
é essencial para determinar a permanência da integridade do vaso,
assim como a oclusão do aneurisma (8).
•
Relato de Caso: Abordagem de aneurismas de colo largo com stent
e micro-molas. O objetivo deste trabalho foi descrever os resultados, a
facilidade técnica e eficácia da utilização de stent auto-expansível no
tratamento de aneurismas de colo largo. Dezoito pacientes foram
tratados (idade média de 52,2 anos), portadores de aneurismas de colo
largo – relação circunferência/colo
2, ou diâmetro > 4,5 mm), com
follow-up médio de 4,72 meses. A ausência de complicações maiores
permanentes, assim como a oclusão satisfatória do vaso, confirmam ser
esta técnica útil e minimamente invasiva para o tratamento de
aneurismas de colo largo (9).
•
Estudo comparativo: Utilização de micro-mola comparada com
clipagem cirúrgica, no tratamento de aneurismas não rotos da
artéria cerebral média. Trinta pacientes com 34 aneurismas não rotos
de artéria cerebral média (ACM), foram avaliados. Pacientes com
aneurismas não rotos foram controlados prospectivamente de acordo
com o seguinte protocolo: o tratamento primário recomendado é a
colocação de micromolas. Abordagem cirúrgica é recomendada caso a
tentativa de colocação de micromolas tenha falhado ou devido
características angio-anatômicas, que contra-indicassem a abordagem
endovascular. Dos 34 aneurismas não-rotos da ACM, dois (6%) foram
embolizados com sucesso e 32 (94%) o foram com clipagem cirúrgica.
Destes 32 tratados cirurgicamente, em 11 (34%) a técnica por
embolização falhou, e em 21 (66%) a clipagem primária foi realizada
devido a angio-anatomia desfavorável. Dos 13 aneurismas tratados pela
técnica endovascular, 2 (15%) foram excluídos, ao passo que em 11
(85%) a técnica falhou. Uma relação desfavorável entre a circunferência
do aneurisma/colo (<2) e um ramo arterial que originava o aneurisma,
foram as razões para falha da embolização. Uma avaliação cuidadosa
da angio-anatomia de aneurismas não rotos é um critério de seleção
para o tratamento apropriado. Entretanto para aneurismas de ACM, a
clipagem cirúrgica demonstrou ser o tratamento de escolha (10).
•
Ensaio clínico randomizado: Estudo internacional sobre aneurisma
subaracnóideo (ISAT) clipagem cirúrgica versus endovascular em
2143 pacientes com aneurisma craniano não roto. Dois mil cento e
quarenta e três pacientes foram randomizados de forma que 1070 foram
submetidos a clipagem cirúrgica e 1073 submetidos a abordagem
endovascular. Cento e noventa dos 801 (23,7%) alocados no tratamento
endovascular ficaram sequelados ou ocorreu óbito em 1 ano,
comparados com 243 dos 793 (30,6%) alocados no tratamento
neurocirúrgico (p=0,0019). Abordagem endovascular RR= 22,6% (95%
CI 8.9-34.2). Tratamento neurocirúrgico RR= 6,9% (95%CI 2.5-11.3). Em
pacientes com aneurisma intracraniano, os resultados em termos de
sobrevida livre de seqüela em 1 ano foi melhor na abordagem com
embolização. Os dados avaliados sugerem que o risco, em longo prazo,
de outro sangramento dos aneurismas tratados com ambas as técnicas
é baixo, apesar de ser um pouco mais freqüente em pacientes
submetidos à abordagem endovascular (11).
•
Estudo prospectivo randomizado: Resultados da abordagem
precoce de aneurismas cerebrais rotos, tratamento cirúrgico versus
endovascular: Este estudo prospectivo foi conduzido para comparar os
resultados da clipagem cirúrgica versus tratamento endovascular em
pacientes com aneurisma e hemorragia subaracnóidea (HSA). Cento e
nove pacientes foram randomizados para tratamento cirúrgico (n=57) ou
endovascular (n=32). Follow-up com Ressonância nuclear magnética
(RNM) após 12 meses e angiografia programada após clipagem e com 3
e 12 meses após tratamento endovascular. Os resultados do tratamento
endovascular de aneurisma roto intracraniano são semelhantes à
abordagem neurocirúrgica. O tratamento endovascular está, de forma
significativa, menos associado a dano cerebral detectado pela RNM.
Técnica endovascular é apropriada para um grupo selecionado de
pacientes, mas sua eficácia de prevenir ressangramento permanece
desconhecida (12).
•
Revisão Sistemática: Tratamento de aneurismas intracranianos por
embolização com micromolas. A embolização de aneurismas através
de micromolas está aumentando como forma de tratamento de
aneurismas intracranianos. Esta revisão sistemática foi realizada para
verificar os resultados, em curto prazo, da porcentagem de
complicações e porcentagem de oclusão de aneurismas. Os resultados
em curto prazo indicam que a embolização com micromolas é segura
como forma de tratamento para pacientes com aneurismas não rotos e
em pacientes com HSA. A efetividade em termos de oclusão do
aneurisma foi moderada. São necessários mais estudos randomizados
que comparem as duas técnicas (13).
•
Artigo de Revisão: Evolução da intervenção neuroendovascular:
uma revisão dos avanços da tecnologia. Este artigo faz uma revisão
sobre o papel da cirurgia neuroendovascular – ainda incipiente - e seu
importante avanço, principalmente nos últimos 2 anos, abordando
doenças como estenose da artéria carótida, acidentes vasculares
cerebrais (AVC), aterosclerose intracraniana, aneurismas saculares
intracranianos, aneurismas fusiformes e malformações arteriovenosas.
No caso específico do estudo em questão (stents endovasculares), no
tratamento de aneurismas de colo largo e fusiformes, o autor relata o
uso dos stents, associados a outras tecnologias como, agentes líquidos
embolizantes (Onyx®), micromolas biodegradáveis e que emitem
radiações e balões. Relata as vantagens dos stents estarem mais
flexíveis, possibilitando seu posicionamento em vasos mais tortuosos,
com melhora do efeito hemodinâmico com redirecionamento do fluxo
para dentro do aneurisma e voltando para o lúmen arterial (14). O autor
refere a utilização de stents para facilitar a embolização com
micromolas, descrito em estudos de relatos de casos (15) (16) (17) (18)
(19) (20). As artérias principalmente acometidas foram basilar, vertebral
e carótida interna.
X – Análise de Custo Direto:
Custo direto do stent endovascular auto-expansível Neuroform 2®:
R$14.200,00. Não considerada margem de comercialização.
XI – Parecer do GTAS:
O GTAS recomenda a incorporação do stent intracraniano auto-expansível
Neuroform2® pela Unimed-BH nas seguintes situações:
•
Pacientes com cobertura contratual;
•
Aneurismas de colo largo (> 4,0 mm) e com relação circunferência
aneurisma/colo < 2;
•
Comprovação mediante apresentação da angiografia cerebral;
•
Aneurismas em topografia inabordável por cirurgia aberta.
XII– Referências Bibliográficas:
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of vertebrobasilar system. Neurosurg. Focus / Volume 18 / February 2005.
2 - Drake CG, Peerless SJ. Giant fusiform intracranial aneurysms: review of 120
patients treated surgically from 1965 to 1992. J Neurosurg. 1997
Aug;87(2):141-62.
3 – Lylyk P et al. Buenos Aires experinence with Neuroform self-expanding
stent for the treatment of intracranial aneurysms. J. Neurosurg. / Volume 102 /
February, 2005.
4 – Sepher S et al. Treatment of wide-neck cerebral aneurysms with
Neuroform2 Treo Stent. Neurosurg. Focus / Volume 18 / February, 2005.
5 – Fiorella D et al. Preliminary experience using the Neuroform Stent for the
treatment of cerebral aneurysms. Neurosurgery 54:6-17, 2004.
6 – Well-Roth D et al. Endovascular procedures for treating wide-necked
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10 - Regli L, Uske A, de Tribolet N. Endovascular coil placement compared with
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clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial
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12 – Koivisto T et al. Outcomes of Early Endovascular Versus Surgical
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13 - Brilstra EH et al. Treatment of Intracranial Aneurysms by Embolization with
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14 – Boulos AS et al. EVOLUTION OF NEUROENDOVASCULAR
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Neurosurgery 54:438-453, 2004.
15 - Higashida RT et al. Intravascular stent and endovascular coil placement for
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16 - Lanzino G et al. Efficacy and current limitations of intravascular stents for
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17 - Lylyk P, Ceratto R, Hurvitz D, Basso A. Treatment of a vertebral dissecting
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18 - Mericle RA, Lanzino G, Wakhloo AK, Guterman LR, Hopkins LN. Stenting
and secondary coiling of intracranial internal carotid artery aneurysm: technical
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19 - Phatouros CC, Sasaki TY, Higashida RT, Malek AM, Meyers PM, Dowd
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20 - Sekhon LH, Morgan MK, Sorby W, Grinnell V. Combined endovascular
stent implantation and endosaccular coil placement for the treatment of a widenecked vertebral artery aneurysm: technical case report. Neurosurgery. 1998
Aug;43(2):380-3; discussion 384.
XIII – Anexos:
Processo de Solicitação de Incorporação
Bibliografia