Anestesia no paciente septico

CAPÍTULO 99
Anestesia no Paciente Séptico:
O papel do Anestesista
Jaime Pinto de Araújo Neto*
Os cuidados no manuseio do paciente séptico para cirurgia é um dos grandes desafios para
o cirurgião, intensivista e o anestesista. Apesar do avanço da medicina, a taxa de mortalidade varia
entre 20% e 80%.
A maioria das grandes cirurgias está associada a estimulação do sistema imunológico com
grande variedade de alterações hemodinâmicas, respiratórias, endócrino-metabólicas. Esta
estimulação tem papel importante no desenvolvimento de síndromes de isquemia-reperfusão, íleo
pós-operatório, hipercoagulabilidade, resposta inflamatória sistêmica (S.I.R.S) e síndrome de angústia respiratória (S.A.R.A). Podemos, sob o ponto de vista didático, sistematizar as várias etapas
e fatores que interferem no processo inflamatório, que podem evoluir, nos casos benignos, para
recuperação e nos casos graves, para resposta inflamatória sistêmica e até para falência de múltiplos órgãos.
1. Componentes do processo inflamatório
a) Vasodilatação
Ocorre, de início, aumento do fluxo sanguíneo com aumento do calor e temperatura. Esta
resposta facilita o transporte de leucócitos e óxido nítrico (NO).
b) Aumento da permeabilidade vascular
Isto causa exudação de proteínas para o interstício. Injúrias mais graves podem causar
necrose de células endoteliais com perda de plasma e células sanguíneas.
* Co-responsável do CET do Hospital do Andaraí
Anestesista da C. S. S José, Hospital Samaritano, Hospital Copa D’or
c) Febre
As toxinas bacterianas liberadas durante o processo inflamatório (interleucinas,
prostaglandinas, fator de necrose tumoral) atuam no sistema regulador da temperatura
hipotalâmico aumentando a temperatura corporal.
2. Mediadores inflamatórios
Medicina Perioperatória
a) Proteases plasmáticas
As aminas (bradicininas) causam vasoconstrição. As proteases plasmáticas ativam o sistema do complemento pela reação antígeno / anticorpo mediada por imunoglobulinas Ig.M
e Ig.G.
b) Proteínas fibrinolíticas e da coagulação
Amplificam o processo inflamatório liberando produtos de degradação da fibrina
c) Mediadores lipídicos
Incluem prostaglandinas, leucotrienos e fatores de ativação plaquetária que ativam e agravam o processo inflamatório. Os leucotrienos são produtos de oxidação do ácido aracdônico
podendo causar vasoconstrição e aumento da permeabilidade vascular.
d) Peptídeos e aminas
I. Histaminas e serotonina
Os mastócitos e os basófilos sintetizam e estocam histaminas que por estímulo químico é
liberada causando vasodilatação.
II. Citocinas
Fazem parte de um largo grupo de polipeptídeos com funções variadas que mediam os
processos inflamatórios, antiinfamatórios.
A interleucina 1B e o fator de necrose tumoral, que após liberação pelos monócitos, ativam os macrófagos.
A interleucina 6, produzida pelos linfócitos T, monócitos e fibroblastos aumenta o número
de plaquetas circulantes e melhora a síntese protéica pelo fígado.
3. Ativação dos neutrófilos
Durante o processo inflamatório, o recrutamento de leucócitos (neutrófilos) que na circulação atuam como mediadores pró-inflamatórios podendo aderir ao endotélio vascular, ocorrendo
quimiotaxia, estimulando a fagocitose de material estranho, resultante do processo inflamatório.
Existem alguns fatores de risco que estão relacionados a evolução de sepsis:
Quadro I
Idade > 65 anos
Prematuridade
Drogas imunossupressoras
Doença orgânica pré-existente
Falência hepática e renal
Diabetes mellitus
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Transplante de órgãos
Manobras de monitorização invasiva
Trauma extenso e cirurgia de porte
Queimadura e feridas abertas
Mau estado nutricional
Hipoesplenismo, AIDS
Existem fatores prognósticos que são usados para avaliar o possível comprometimento de
um ou mais órgãos, visando determinar critérios de sobrevivência. O escore “APACHE II” é baseado em dados clínicos e laboratoriais e quanto maior seu valor, maior o índice de mortalidade.
Sob o ponto de vista didático, podemos dividir as diferentes fases da sepsis em:
1) Infecção: quando surge resposta inflamatória na presença de microorganismos que invadem tecidos do hospedeiro.
3) Resposta inflamatória sistêmica e sepsis (SIRS): quadro hipermetabólico caracterizado
por taquicardia, febre, taquipnéia e leucocitose
4) Sepse: Quando a SIRS é causada por infecção, mais grave, cursando com mais de duas
das condições clínicas citadas acima. Este comprometimento clínico é acompanhado de
hipotensão,hipoperfusão, acidose lática e alterações do estado mental.
5) Choque séptico: As alterações de perfusão são mais graves, sem resposta adequada à
reposição volêmica, uso de vasoconstritores e inotrópicos.
6) Insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas (IMOS): Como o próprio nome indica, é
acompanhada da disfunção renal, respiratória, cardíaca, hematológica, gastrointestinal,
hepática e do S.N.C. Numerosos estudos têm sido propostos para sistematizar estes
quadros graves, através de guias e projetos de campanhas de sobrevivência a sepsis. Este
último, publicado no “Critical Care Medicine, 2004” (por R.Dellinger e vários co-autores)
apresenta grades de recomendações e evidências.
As grades de recomendações são grupadas didaticamente em:
1. Ressuscitação Inicial
Durante as primeiras 6 horas do tratamento do quadro de hipoperfusão (acompanhado de
hipotensão e acidose lática) é conseguir:
Anestesia no Paciente Séptico: O papel do Anestesista
2) Bacteriemia: fase em que as bactérias, vírus ou fungos apresentam crescimento contínuo
na corrente sanguínea.
a) P.V.C. – 8 a 12 mmHg
b) P.A.M. > 65 mmHg
c) Débito urinário > 0,5ml/Kg/h
d) Saturação sangue venoso misto > 79%
Isto pode ser conseguido com reposição volêmica adequada, concentrado de hemácias e
inotrópicos como dobutamina.
2. Diagnóstico
As hemoculturas e culturas de secreção devem ser colhidas precocemente antes do início da
antibioticoterapia. Métodos diagnósticos devem ser usados para determinar o foco da infecção e
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organismos causadores.
3. Antibioticoterapia
Medicamentos de largo espectro devem ser iniciados após reconhecimento do quadro séptico. Drogas antibacterianas e antifúngicas são usadas de acordo com a doença básica, a prevalência
na comunidade hospitalar. A antibioticoterapia deve ser revista de 48 à 72h após início da administração baseado nas culturas, passando, se possível, a antibióticos de espectro mais estreito para
prevenir resistência ou super infecção.
Quadro II - Infecções hospitalares mais freqüentes por ordem decrescente:
Medicina Perioperatória
1) Pseudomonas
2) Stafilococus aureus
3) Enterococus
4) Enterobacter
5) E. Coli
6) Cândida albicans
7) Klebsiela
8) Serratia
9) Proteus
4. Controle do foco
O paciente com sepsis severa deve ser investigado para detectar de foco infeccioso visando
drenagem, desbridamento de tecido necrótico. Através de radiologia, cirurgia e drenagem de abcessos, é possível atuar sobre os focos de sepsis.
5. Reposição volêmica
Quatro fatores tornam a reposição de fluidos em um paciente com sepsis grave, um problema: a vasodilatação que seqüestra grande quantidade de volume, a perda capilar com migração de
líquido para o interstício (edema), o aumento da resistência pulmonar e a depressão da função
miocárdica, dificultando o retorno venoso.
O excesso de volume reposto pode ser prejudicial devido à passagem de água para o 3º
espaço. Pode comprometer a função pulmonar, reduzindo complascencia, diminuindo a oxigenação,
causando hipertensão pulmonar.
Os objetivos de reposição volêmica visam aumentar o retorno venoso para ambos os lados
do coração.
6. Vasopressores e inotrópicos
Apesar da reposição volêmica, são usados sempre que a elevação da pressão sanguínea não
for adequada. A noradrenalina e a dopamina são usadas através de cateter de veia profunda como
opção para corrigir hipotensão no choque séptico. A vasopressina é outra droga que pode ser
utilizada em quadro de choque refratário. A dobutamina é usada nos pacientes com débito cardíaco
baixo a despeito da reposição volêmica.
O objetivo do uso destas drogas é conseguir oxigenação impedindo a hipóxia celular fluxo
dependente.
7. Esteróides
É assunto controverso. É recomendado em pacientes hipotensos, apesar de reposição volêmica
adequada e uso de vasopressores, sem que a pressão arterial apresente resposta. Alguns autores
sugerem uso de A.C.T.H. com boas respostas. Reduz taxa de mortalidade e disfunção orgânica.
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8. Proteína C Ativada (XIGRIS)
Preconizada em pacientes de alto risco, com falência múltipla de órgãos com níveis de
APACHE altos. Esta droga, que tem no seu custo o maior inconveniente, vem sendo usada em
terapias intensivas e o anestesista deve estar familiarizado com seu uso.
10. Ventilação mecânica (V.M.) na SARA
A tendência atual de V.M. é manter volumes correntes baixos (6ml/kg) visando evitar
volutrauma. A hipercarbia, que pode surgir neste método de ventilação, é tolerada, pelo paciente,
reduzindo as pressões de “plateau”. O uso de P.E.E.P. é recomendado em valores que não devem
ultrapassar 15cm de água. Alguns autores preconizam a ventilação destes pacientes em posição
prona, que melhora os valores de PaO2. O anestesista deve procurar usar os parâmetros de ventilação da U.T.I. No pós-operatório, nos pacientes em ventilação mecânica, são empregados métodos de sedação, analgesia e, até mesmo, bloqueio neuro muscular procurando evitar atrofia muscular (utilizando métodos de desmame adequados).
11. Controle de glicemia
A manutenção de valores < 150mg/dl é recomendada. Protocolos de nutrição enteral devem
ser utilizados.
12. Controle da função renal
Utilizando métodos de hemofiltração, hemodiálise intermitente.
13. Controle ácido base
14. Profilaxia da trombose venosa profunda
Utiliza-se heparina de baixo peso molecular, associada à mecanismos de compressão intermitente de membros inferiores.
15. Profilaxia de ulceração de estresse
Utilizando antagonistas H2.
16. Suporte nutricional
Quanto mais precoce a sua introdução, melhores as condições imunológicas e melhor o
prognóstico evolutivo.
É importante para o anestesiologista ter conhecimento destas rotinas de conduta já que sua
atuação no pré, per e pós-operatório é parte fundamental nos conceitos atuais de medicina
perioperatória.
Como discutimos antes, o anestesista pode atuar em paciente séptico apresentando evidência clínica de infecção, febre ou hipotermia, taquipnéia, diminuição da função ou perfusão de sistemas orgânicos (alteração mental, hipoxemia, K valores de lactato, oliguria). É importante, que em
qualquer fase da síndrome séptica, seja estabelecido um plano terapêutico visando:
1. Reversão da desordem inicial, atuando sobre o foco de infecção
Anestesia no Paciente Séptico: O papel do Anestesista
9. Concentrado de hemácias
A transfusão de sangue deve ser feita quando a hemoglobina cai abaixo de 7g/dl. O uso
rotineiro de plasma fresco congelado não é recomendado, sendo usado em coagulopatias com
deficiência de fatores de coagulação bem como o uso de concentrado de plaquetas.
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2. Bloquear ou reverter a injúria alvéolocapilar
3. Minimizar as conseqüências fisiopatológicas:
a) Redução do edema intersticial
Com hidratação adequada e uso racional de colóides e diuréticos.
b) Melhora da troca gasosa
K CRF, com recrutamento alveolar – (PEEP)
c) Reduzir a resistência vascular pulmonar
Com diminuição da pressão artério-pulmonar e capilar pulmonar
d) Manter equilíbrio entre oferta e consumo de O2
Com boa perfusão tecidual e difusão de O2
e) Manter débito e índices cardíacos
Conduta Anestésica
Medicina Perioperatória
A anestesia está indicada em cirurgias para remoção ou identificação de focos sépticos bem
como complicações de causas primárias de sepsis (fistulas, peritonite, hemorragia digestiva por
ulceração de estresse).
O anestesista deve estar apto para tratar as várias complicações que ocorreram na evolução
da doença primária como:
1. Instabilidade hemodinâmica
Resultante de vasodilatação, hipovolemia ou disfunção miocárdica.
2. Falência respiratória
Sabemos que a SEPSE é a causa mais comum de síndrome de angústia respiratória
(S.A.R.A.). A cirurgia pode ter indicação em qualquer fase da doença desde pulmão inflamado com edema intersticial até pulmão duro com fibrose tardia. A difusão de gases está prejudicada ocorrendo precocemente hipoxemia que evolutivamente se torna refratária a aumentos
da fração inspirada de O2, exigindo métodos de ventilação mecânica com recrutamento alveolar
(P.E.E.P.).
Acho fundamental que os métodos de tratamento clínico e de ventilação usados no C.T.I.
sejam mantidos na sala de operação. Sugiro atenção especial para o transporte do paciente
para sala de operações, usando respiradores de transporte eficazes e monitorização adequada.
3. Íleo e Sistema gastrointestinal
Devemos encarar o paciente séptico SEMPRE com quadro de estômago cheio, com risco
de broncaspiração, no momento da entubação traqueal. O dano por isquemia hepática pode causar transtornos na metabolização de drogas. As lesões isquêmicas e a translocação bacteriana
podem causar isquemia de mucosa com formação de úlceras de estresse.
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4. Coagulopatias
Alterações dos fatores de coagulação, tromboetopenia, redução da absorção de vitamina K,
alterações na cascata de coagulação são as causas mais comuns de hemorragia.
Anestesia Regional
Recentemente tem sido discutido que os anestésicos locais, além do bloqueio da condução
nervosa, apresentam função protetora imunológica, com efeito antiinflamatório, reduzindo o acúmulo
de leucócitos no pulmão. Pacientes com asma, queimaduras, isquemia miocárdica, colite ulcerativa
tem sido beneficiados pela ação dos anestésicos locais.
A lidocaína inibe a secreção de histamina por agir nas células e mediadores da inflamação. A
anestesia peridural melhora a recuperação dos pacientes atenuando as complicações cardíacas, a
função pulmonar e a hipercoagulabilidade.
Anestesia Inalatória
Diminui a função dos neutrófilos. Anestésicos halogenados suprimem as citocinas inflamatórias, reduzindo a aderência pós-isquêmica dos polimorfonucleares.
Em relação a outros cuidados que podemos tomar no paciente séptico:
1. Reposição volêmica
Depende da função cardíaca, pulmonar e tônus vascular que podem evoluir para vasodilatação
com seqüestro de volume para o 3º espaço, perda capilar, aumento da resistência pulmonar e
depressão miocárdica. A reposição de concentrado de hemácias visa restaurar a volemia e aumentar transporte de O2.
2. Suporte ventilatório
O paciente séptico apresenta normalmente um quadro de hipermetabolismo, aumento
do trabalho respiratório sendo a hipoxemia, o transtorno de difusão mais constante apesar
do aumento da fração inspirada de O 2. Exigindo assistência respiratória pós-operatória, a
profilaxia da fibrose intersticial pode ser tentada com corticóide, hidroxiprolina e alfa-1
antiprotease.
O uso de diuréticos é discutido atuando em casos de redução da função renal, podendo
reduzir o volume circulante.
O uso de surfactante tem sido preconizado sobretudo em neonatos com membrana hialina.
Outras drogas têm sido usadas com resultado discutido como antioxidantes, prostaglandinas
e antiinflamatórios não hormonais.
Anestesia no Paciente Séptico: O papel do Anestesista
5. Disfunção renal
A necrose tubular aguda é a causa mais comum da falência renal na sepse.
Com relação à indução da anestesia, devemos ter cuidado na seleção de drogas evitando as
que causam instabilidade cardiovascular. São preferíveis drogas como etomidato e quetamina. Recomendo cuidado com o propofol pela hipotensão que causa. Os opióides (fentanil, remifentanil)
são indicados pela estabilidade hemodinâmica. O relaxamento muscular é obtido de acordo com a
função hepato-renal sendo o vecurônio e o rocurônio de nossa preferência. Os benzodiazepínicos
podem ser usados na fase de indução (midazolam é o de nossa preferência) embora possam causar
hipotensão arterial.
A indução da anestesia, na fase de entubação traqueal, pode ser feita com paciente acordado
e anestesia tópica ou técnica de seqüência rápida devido à possibilidade de estômago cheio e
broncaspiração.
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O uso de óxido nítrico é indicado nos casos de hipertensão pulmonar em cirurgia cardíaca,
por via inalatória.
Para concluir, a precocidade do atendimento, o controle hemodinâmico e ventilatório, a ação
sobre o foco da doença e antibioticoterapia adequada são os cuidados que devemos ter visando
melhorar o prognóstico desta síndrome.
Medicina Perioperatória
Referências Bibliográficas
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1 . Sherwood E – Current concepts of the inflamatory response. ASA Refresher, 2002; 30:169-185
2 . Deutschman C – The pathophysiologic features of sepsis – new understanding and new therapy. ASA
Refresher, 1995; 23:43-53
3 . Pearl R – New therapies to manage adult respiratory distress syndrome, including nitric oxide. ASA Refresher,
1995;23:177-187
4 . Rosenthal M – Management of cardiogenic, hyperdinamic and hypovolemia shock. ASA Refresher,
1998;26:167-180
5 . Swanton B, Shorten G – Antiinflamatory effects of local anesthetic agents. International Anesthesiology
Clinics, 2003;41:1-19
6 . Leonard SA – Effects of volatile and intravenous anesthetic agents or neutrophil function. International
Anesthesiology Clinics, 2003;41:21-29
7 . Nortcliffe S – Implications of anesthesia can wond healing. International Anesthesiology Clinics, 2003;41:3163
8 . Schneemilch C – Effects of general anaesthesia on inframation. Best Practice and Research Clinical
Anaesthesiology, 2004;18:493-507
9 . Hahnenkamp K – Regional anaesthesia, local anaesthetics and the surgical response. Best Practice and
Research Clinical Anaesthesiology, 2004; 18:509-527
10 . Dellinger P, Carlet J, Vincent J – Surviving sepsis campaign – guidelines for managemt of severe sepsis and
septic shock. Critical Care Medicine, 2004;32:858-871
11 . Martin C, Garnier F, Vallet – Recommandations pour la prise eu charge du sepsis sèvere et du choc septique.
Annales Francaises d’Anesthésie et de Reanimation, 2005;24:440-443
12 . Lutz C, Picone A – Exogenous surfactant and positive end-expiratory pressure in the treatment of endotoxin
induced lung injury. Critical Care Medicine, 1998;26:1379-1389
13 . Sherman S – Perioperative myocardial ischemia reperfusion injury. Anesthesiology Clinics of North America,
21:465-485
14 . Rivers E – Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New England J
Med, 345:1368-1377