Utilização de hidroxiureia formatado

Revista Educação, Meio Ambiente e Saude
REMAS 2012; 5 (1): 72-81
Artigo original
UTILIZAÇÃO DA HIDROXIURÉIA EM PACIENTE COM ANEMIA FALCIFORME:
ESTUDO DE CASO
Hydroxyurea use in patients with sickle cell anemia: case study
Denise Santos Colombo1, Lidiane Meire Kohler2*
1
Aluna do Curso de Farmácia da Faculdade do Futuro. 2Docente do Curso de Farmácia da Faculdade do Futuro. *Endereço
para correspondência: Rua Duarte Peixoto nº 259 Bairro Coqueiro 36900-000 Manhuaçu/ MG [email protected]
RESUMO
A anemia falciforme é uma das doenças falciformes mais frequentes no Brasil. Esta síndrome
apresenta predominância de eritrócitos com hemoglobina S (Hb S), originada de uma mutação no
gene beta da hemoglobina, promovendo uma mudança irreversível na conformação dos eritrócitos
que, sobre baixa tensão de oxigênio, passam a apresentar a forma de foice, comprometendo, dessa
forma, a sua função. Esta alteração eritrocitária é responsável por episódios de vaso-oclusão, anemia
hemolítica crônica, crises de dor, infartos, necroses e outras consequências. A hemoglobina fetal (Hb
F) tem grande significado hematológico, pois inibe a polimerização da HbS e previne as alterações
morfológicas dos eritrócitos. A terapia com o quimioterápico hidroxiuréia está diretamente relacionada
com o aumento da hemoglobina fetal, promovendo uma considerável melhora do prognóstico do
paciente, reduzindo os episódios de crises dolorosas, as hospitalizações em adultos e crianças, as
crises de sequestro esplênico e as quantidades de transfusões de sangue. Dessa forma, o presente
estudo teve por objetivo investigar a utilização do uso do quimioterápico hidroxiuréia e a influência
desse tratamento na qualidade de vida de um paciente com anemia falciforme acompanhado pelo
serviço de ambulatório do Núcleo Regional de Manhuaçu – Fundação Hemominas-MG. Observou-se
que o nível de Hb F elevou-se apenas no mês de janeiro de 2010 (10%), com nova redução em abril
do mesmo ano (4%), variando de 2% a 4% durante os meses de junho de 2008 a julho de 2009.
Ocorreu também uma redução no número absoluto de leucócitos no mês de agosto de 2009 (7.800/
3
3
mm ), seguido de uma pequena elevação no mês de outubro do mesmo ano (8.200/ mm ), com
3
posterior redução em janeiro de 2010 (7.900/ mm ). Observou-se também, um significativo aumento
na qualidade de vida do paciente, não necessitando de transfusões, diminuindo os episódios e a
frequência das crises vaso-oclusivas e as internações.
Palavras-chave: anemia falciforme, uso terapêutico da hidroxiuréia, tolerabilidade.
ABSTRACT
Sickle cell anemia is a disease more common in Brazil. This syndrome has a predominance of red
cells with hemoglobin S (Hb S), originated from a mutation in the beta globin gene, promoting an
irreversible change in the conformation of erythrocytes that on low oxygen tension, will present an
sickle, compromising thus its function. This change is responsible for erythrocyte episodes of vasoocclusion, chronic hemolytic anemia, pain crises, myocardial infarctions, necrosis and other
consequences. Studies have shown that fetal hemoglobin (Hb F) has great significance hematologic
because it inhibits HbS polymerization and prevents the morphological changes of erythrocytes.
Therapy with hydroxyurea chemotherapy is directly related to the increase of fetal hemoglobin,
promoting a considerable improvement in patient outcomes, reducing the episodes of painful crises,
hospitalizations in adults and children, crises of splenic sequestration and the amount of transfusions
blood. Thus, this study aimed to investigate the use of hydroxyurea use of chemotherapy and the
influence of treatment on quality of life of a patient with sickle cell anemia accompanied by the
outpatient service of the Regional Center of Manhuaçu - Foundation Hemominas-MG. It was observed
that the level of Hb F rose in the month of January 2010 (10%), with further reduction in April of that
year (4%), ranging from 2% to 4% during the months of June 2008 to July 2009. There was also a
reduction in the absolute number of leukocytes in August of 2009 (7.800 / mm3), followed by a slight
rise in October the same year (8,200 / mm3), with further reduction in January 2010 (7,900 / mm3).
There was also a significant increase in quality of life of patients, not requiring transfusions, reducing
the episodes and frequency of vaso-occlusive crises and hospitalizations.
Keywords: sickle cell anemia, therapeutic use of hydroxyurea, tolerability.
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INTRODUÇÃO
A anemia falciforme é uma das doenças falciformes mais frequentes no Brasil,
sendo que a população negra é a maior portadora deste gene. Esta síndrome
apresenta predominância de eritrócitos com hemoglobina S (Hb S), podendo o
indivíduo ser homozigoto (SS) ou heterozigoto (AS), sendo este assintomático por
apresentar apenas o traço falciforme. O gene da hemoglobina S pode associar-se
com outras anormalidades hereditárias das hemoglobinas, como a hemoglobina C e
beta talassemia resultando em outras associações que em conjunto são patológicas,
sendo chamadas de doenças falciformes (Portaria SAS/MS nº 872, 2002).
A anemia falciforme se originou de uma mutação gênica na cadeia beta da
hemoglobina A (Hb A), ocorrendo a mudança de um dos nucleotídeos que resultou
na troca do aminoácido ácido glutâmico por valina na molécula da Hb S. Como
consequência dessa mutação, tem-se a falcização dos eritrócitos, que é a alteração
conformacional da célula sanguínea, e a polimerização anormal das moléculas de
Hb S (Zago et al., 2004). Esses eritrócitos alterados não conseguem desempenhar
com eficiência o transporte de oxigênio para as células do corpo (Rapaport, 1990).
Outra possível consequência da falcização dos eritrócitos relaciona-se à
obstrução de vasos sanguíneos, podendo ocasionar crises vasculares dolorosas,
priapismo, infartos e episódios repetidos de necroses isquêmicas de órgãos como
ossos e articulações, baço, pulmões e rins. Outras intercorrências são as síndromes
torácicas agudas e as infecções bacterianas, que acompanhadas das crises
dolorosas levam as internações hospitalares, comorbidades e óbito (MousinhoRibeiro et al., 2008).
O tratamento convencional para anemia falciforme, ainda muito utilizado, se
distingue conforme a crise pela qual o paciente falcêmico apresenta, podendo ser
utilizado soro fisiológico 0,9% endovenoso para a hidratação, oxigênio e também
analgésicos para controlar as dores, além das transfusões sanguíneas (Rapaport,
1990).
Estudos tem sugerido que a terapia com o quimioterápico hidroxiuréia (HU)
proporciona uma melhora significativa no tratamento de pacientes com anemia
falciforme (Mousinho-Ribeiro et al., 2008), consistindo na indução acentuada da
síntese Hb F, que é a responsável pela alteração nos sítios de contatos entre as
moléculas de Hb S, de tal maneira a prejudicar a formação do polímero e
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consequentemente ocasiona a redução do processo de falcização (Adekile &
Huisman, 1993). Portanto, a Hb F é o maior inibidor da polimerização da desoxiHbS,
evitando a falcização das eritrócitos, a anemia hemolítica crônica, as crises
dolorosas vaso-oclusivas, o infarto e a necrose de vários órgãos (Mousinho-Ribeiro
et al., 2008).
Em virtude da probabilidade dos riscos que uma transfusão sanguínea acarreta,
do desconforto do tratamento convencional para os pacientes com anemia falciforme
e da melhoria clínica e os efeitos benéficos da terapia com a hidroxiuréia, justificouse a viabilidade deste trabalho, consistindo em acompanhar o tratamento de um
paciente em uso deste medicamento, fazendo uma análise detalhada das
informações adquiridas por meio de seu prontuário e do preenchimento de
questionário, antes do tratamento e após o mesmo.
MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo foi realizado mediante a seleção de um prontuário médico de
um paciente do sexo masculino, raça negra, com idade de 13 anos, portador de
anemia falciforme cadastrado no ambulatório do Núcleo Regional de Manhuaçu –
Fundação Hemominas-MG, possuidor de protocolo definido para uso de hidroxiuréia.
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade do
Futuro (CEP-FAF) e pelo Comitê do Núcleo Regional de Manhuaçu – Fundação
Hemominas-MG, sob os números de protocolo 0075/2009 e 262 respectivamente.
Realizou-se um trabalho retrospectivo mediante o estudo e a análise do
prontuário do paciente previamente selecionado, anterior ao tratamento com a
hidroxiuréia, observando-se os parâmetros clínicos, tais como a ocorrência de crises
vaso-oclusivas e síndromes torácicas agudas, dentre outros, os parâmetros
hematológicos, tais como o hemograma completo, a contagem reticulocitária e a
dosagem de Hemoglobina F (Hb F). Ainda foi aplicado um questionário (contendo 15
perguntas abertas) ao responsável pelo sujeito da pesquisa para avaliação de
aspectos relacionados à qualidade de vida do paciente, tais como o número de
internações, a necessidade de transfusões, regime de hipertransfusão sanguínea e
as limitações/ benefícios impostas pelos tratamentos antes e depois à terapia com a
hidroxiuréia.
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RESULTADOS
Paciente do sexo masculino, raça negra, com idade de 13 anos foi admitido pelo
Núcleo Regional de Manhuaçu - Fundação Hemominas no dia 02/07/1998 com
suspeita de ser portador de anemia falciforme, tendo em vista possuir dois irmãos
com a patologia. Nesta data foi solicitado o exame de eletroforese de hemoglobina,
tendo como resultado do exame 98% de Hb S e 2% de Hb A, confirmando a
suspeita de portador da anemia falciforme.
Em 03 de dezembro de 1998, o paciente retorna ao Núcleo com os sintomas de
febre, dores abdominais, edema, rubor e calor em dedos das mãos (síndrome de
mão-pé) além de lesão bacteriana no pé direito. Foi atendido por profissionais da
saúde sendo feito curativo no local da lesão, administração de analgésicos por via
oral e prescrição de benzilpenicilina (quatro frascos) de três em três dias.
Em 23 de setembro de 1999, o paciente retorna à Fundação Hemominas com
dores e edema de membros inferiores, recebendo hidratação oral farta e
analgésicos.
Em 15 de dezembro de 1999, o paciente foi novamente admitido na Hemominas
com prostração, febre e com vômitos contendo Ascaris lumbricoides. O paciente foi
devidamente tratado.
Em 19 de janeiro de 2000, o paciente é internado devido ao desenvolvimento de
pneumonia por Staphylococcus spp.
Em 18 de agosto de 2001, o paciente esteve internado com dores ósseas
migratórias recebendo o tratamento com antimicrobianos.
Em 14 de novembro de 2003, ocorreu o primeiro registro de transfusão
sanguínea do paciente no Núcleo Regional de Manhuaçu. Paciente “O” positivo
recebeu 300 mL de concentrado de hemácias (CHM), 250 mL de soro fisiológico
0,9%, 1,4 mL de dipirona e um comprimido de dexclofeniramina.
Em 05 de fevereiro de 2004, o paciente fez coleta de material sanguíneo para a
fenotipagem sanguínea no Hemominas de Belo Horizonte.
Em 18 de maio de 2004, o paciente se encontra internado com os sintomas de
dores e febre.
Em 16 de dezembro de 2005, o paciente compareceu ao Hemocentro de
Manhuaçu apresentando-se debilitado. Após avaliação e prescrição médica foi
enviado ao SUS para internação.
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Em 15 de fevereiro de 2006, o paciente esteve internado na Santa Casa em
Belo Horizonte tendo recebido três bolsas de sangue, devido à epistaxe intensa
(sangramento nasal).
Em 03 de abril de 2006, paciente comparece ao Núcleo para transfusão
sanguínea fenotipada.
Em 09 de maio de 2006, o paciente recebeu transfusão sanguínea fenotipada,
não havendo nenhuma intercorrência durante o procedimento. Porém, o paciente
chegou e saiu com o auxílio de muletas.
Em 24 de julho, 18 de agosto e 14 de setembro de 2006, o paciente recebeu
transfusão sanguínea com duração de três horas, não havendo nenhuma
intercorrência durante o procedimento, porém, no último mês houve relato pela
enfermeira da dificuldade de acesso venoso do paciente.
Em 11 de outubro de 2006, o paciente comparece para transfusão sanguínea
acompanhado do pai que relata ter ido à Belo Horizonte para avaliação cardíaca
sendo prescrito para o paciente os seguintes medicamentos: captopril, digoxina e
espirolactona.
Em 07 e 28 de dezembro de 2006, o paciente recebeu transfusão sanguínea
não havendo intercorrências durante o procedimento.
Durante janeiro de 2007 até maio de 2008, o paciente foi submetido à vinte
transfusões sanguíneas registradas no Hemocentro de Manhuaçu, não sendo
mencionado nenhuma intercorrência durante os procedimentos.
Em 15 de julho de 2008, exames realizados no Hemocentro de Belo Horizonte
demonstraram esplenomegalia, com as demais estruturas dentro dos padrões da
normalidade. O paciente faz controle periódico no serviço de Cardiologia da Santa
Casa de Misericórdia em Belo Horizonte devido à doença reumática. Como
complicação da anemia falciforme, o paciente apresenta necrose asséptica da
cabeça do fêmur fazendo o controle ortopédico no Hemominas em Belo Horizonte
(HBH).
Em 28 de agosto de 2008, o paciente compareceu à consulta hematológica no
Hemominas de Belo Horizonte devido ao histórico de crises vaso-oclusivas,
internações e transfusões sanguíneas mensais; neste momento foi sugerido à mãe
do paciente o uso da Hidroxiuréia com o acompanhamento do Hemominas de Belo
Horizonte. Não houve relatos de acidente vascular encefálico (AVE).
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Em 19 de novembro de 2008, o paciente realizou avaliação cardiológica tendo
como resultado uma insuficiência mitral e aórtica reumática. Foi realizado raio X do
tórax resultando em aumento da área cardíaca.
Devido aos numerosos problemas de ordem social, internações e dificuldade de
realização de exames o tratamento só foi iniciado em 08 de julho de 2009, sendo
relatado pela médica do Hemominas-BH que a mãe do paciente se mostrou muito
temerosa em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o uso do
medicamento devido aos possíveis efeitos adversos, contra-indicações e riscos.
Os parâmetros hematológicos do paciente foram disponibilizados do mês de
março de 2008 ao mês de abril de 2010, ressaltando que o tratamento com a
hidroxiuréia foi iniciado em julho de 2009. A Tabela 1 demonstra os parâmetros
hematológicos do paciente antes e após o início da HU.
Tabela 1: Parâmetros hematológicos apresentados pelo paciente no período de março de 2008 a abril de 2010
Parâmetros
Hematológicos
Hemoglobina
(g %)
Hematócrito
(%)
Leucócitos
3
Global (mm )
Mar/08
Jun/08
Fev/09
Jul/09*
Ago/09
Out/09
Jan/10
Abr/10
8,30
8,20
7,30
8,90
7,50
7,20
5,90
8,04
23,50%
24,50%
19,90%
26,70%
22,10%
20,80%
--
22,90%
13.400
13.400
12.600
13.700
7.800
8.200
7.900
14.700
Plaquetas
3)
(mil/mm
Reticulócitos
(%)
297.000
288.000
270.000
308.000
234.000
240.000
227.000
361.000
--
20%
19%
--
--
12%
25%
9,5%
--
30,1%
--
Hb A (%)
--
31%
--
--
--
Hb S (%)
--
64%
93,8%
--
--
--
86%
92,3%
Hb F (%)
--
2%
3%
4%
--
--
10%
4%
Hb A2 (%)
--
3%
3,2%
--
--
--
4%
3,6%
VCM (u )
--
--
79,00
83,00
81,55
81,57
--
83,90
HCM (pg)
--
--
28,3
27,8
27,68
28,24
--
29,40
--
--
33,94
34,62
--
35,10
3
CHGM (%)
--*Início do tratamento com a hidroxiureia.
A medicação inicialmente foi administrada diariamente por via oral, na
concentração de 13mg/Kg, sendo orientado à mãe do paciente dissolver uma
cápsula de hidroxiuréia de 500mg em aproximadamente 100 mL de água filtrada ou
fervida e utilizar 5 mL desta preparação e desprezar o restante (para ajuste da dose
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conforme o peso do paciente), sendo este procedimento realizado durante um mês.
No mês seguinte houve o ajuste da dosagem para 20mg/Kg (uma cápsula por dia).
Em 27 de abril de 2010 ocorreu novo ajuste de dose aumentando para 30mg/kg
(duas cápsulas por dia). O paciente também fez uso associado de ácido fólico, pois
como o uso da hidroxiuréia produz macrocitose, é recomendado o seu emprego
como medida profilática. Por ter tido reação à benzilpenicilina, esta foi substituída
por Pen-Ve-Oral profilático (fenoximetilpenicilina potássica).
O nível de Hb F elevou-se apenas no mês de janeiro de 2010 (10%), com nova
redução em abril do mesmo ano (4%), variando de 2% a 4% durante os meses de
junho de 2008 a julho de 2009. Sobre as demais frações de hemoglobina, pode-se
perceber que os níveis de HbS permaneceram elevados, mesmo com a introdução
do tratamento com a HU, variando de 64% a 93,8% ao longo dos meses
observados. Não foi possível a comparação de redução ou elevação da fração de
HbA, pois só foram disponibilizados o valor do mês de junho de 2008 (31%),
inviabilizando, dessa forma, maiores comparações.
Observou-se uma redução no número absoluto de leucócitos no mês de agosto
de 2009 (7.800/ mm3), seguido de uma pequena elevação no mês de outubro do
mesmo ano (8.200/ mm3), com posterior redução em janeiro de 2010 (7.900/ mm3).
Esta redução é interessante, visto que ocorreu no mês subsequente ao início do
tratamento
com
a
hidroxiuréia,
demonstrando
uma
resposta
positiva
do
medicamento na proposta da redução dos valores de leucócitos retornando estes
para à faixa dos valores de referência. Em abril de 2010, a contagem global tornou a
elevar-se, com valores de 14.700/ mm3.
A contagem de plaquetas se manteve dentro dos valores de referência,
apresentando pequenas oscilações, porém não significativas.
Os valores de reticulócitos antes do início do tratamento com a HU oscilavam de
19 a 20%. No mês de agosto de 2009, houve uma redução dos valores desse
parâmetro (12%), seguido de aumento no mês de outubro (25%), nova redução no
mês de janeiro de 2010 (9,5%) e novamente um aumento no mês de abril (30,1%).
A variação dos valores de hemoglobina, hematócrito, VCM, HCM e CHGM não
foi significativa.
Antes da medicação, o paciente recebia, em média, uma a duas transfusões por
mês, e nenhuma após o início do tratamento com HU.
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Há relatos de melhorias por parte dos profissionais do Hemominas de
Manhuaçu que acompanharam o paciente no período das transfusões realizadas na
unidade. O paciente encontra-se bem disposto, até o presente momento, ao
contrário do observado nos tratamentos anteriores, quando muitas vezes
apresentava-se debilitado e prostrado. Também há relatos da mãe do paciente que
este passa bem, não apresentando nenhuma crise de dor após o uso da
hidroxiuréia, relatando apenas uma perda leve de cabelos, já prevista como possível
efeito adverso.
DISCUSSÃO
Diversos estudos em pacientes com doença falciforme vem demonstrando a
grande importância da elevação dos níveis de Hb Fetal (HbF) como prevenção das
sérias complicações clínicas da doença, como os eventos de falcização e vasooclusão (Bandeira et al., 2004; Silva e Shimauti, 2006; Figueiredo, 2007; Cançado et
al., 2009).
Dessa forma, a hidroxiureia (HU), um fármaco inicialmente utilizado para o
tratamento de neoplasias hematológicas, e posteriormente, para o tratamento de
pacientes com leucemia mieloide crônica, psoríase e policitemia vera, emerge como
alternativa terapêutica aos tratamentos convencionais, por induzir o aumento da
síntese de HbF, dentre outros efeitos fisiológicos, com impacto positivo na qualidade
de vida de pacientes com a doença falciforme, reduzindo os episódios de dor
intensa, hospitalização, número de transfusões e síndrome torácica aguda
(Figueiredo, 2007; Cançado et al., 2009).
Neste estudo, o principal objetivo foi acompanhar o tratamento de um paciente
em uso da HU, fazendo uma análise detalhada das informações adquiridas por meio
de seu prontuário e do preenchimento de questionário, antes do tratamento e após o
mesmo, e saber se este medicamento provocava variações significativas nos
parâmetros hematológicos.
Houve dificuldades na obtenção de informações mais completas do prontuário
do paciente, visto que há uma fragmentação deste, sendo que uma parte foi
disponibilizada pelo Hemocentro de Manhuaçu e a outra pelo Hemocentro de Belo
Horizonte. Além disso, não houve uma padronização dos exames realizados pelo
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paciente. Observa-se uma falta de uniformidade de dados coletados, justificando
assim a impossibilidade de comparação dos resultados obtidos.
Outro problema encontrado foi a não adesão total do paciente ao tratamento,
aspecto este compartilhado em outros relatos na literatura (Bandeira et al., 2004).
Em entrevista com a mãe do paciente, a mesma relatou que com o aumento da dose
do medicamento hidroxiuréia para dois comprimidos ao dia, esta estaria “muito forte”
para seu filho e determinou que em três dias da semana, houvesse a ingestão de
dois comprimidos prescritos, e que nos outros dias da semana, este tomaria apenas
um comprimido. Esta intervenção materna na dose terapêutica pode justificar uma
não obtenção de dados mais expressivos, haja vista interferência na farmacocinética
e na farmacodinâmica do fármaco. A falta de informação ou esclarecimento por
parte do responsável pelo paciente sugere a implantação de uma assistência
farmacêutica para um melhor acompanhamento do paciente.
Mas apesar da falta de adesão total ao tratamento e a falta de comprovação de
melhora de acordo com os parâmetros hematológicos, o paciente apresentou
significativo aumento na sua qualidade de vida, não necessitando de transfusões,
diminuindo as crises vaso-oclusivas e internações, mas pelo pouco tempo de
tratamento, não se sabe se houve influência positiva no crescimento e no
desenvolvimento, físico e mental do paciente, conforme relatos de outros estudos
(Silva et al., 2006; Figueiredo, 2007; Cançado et al., 2009).
CONCLUSÃO
Diante do exposto, pode-se concluir que a falta de padronização dos exames
realizados pelo paciente e a não adesão total ao tratamento podem ter mascarado
um resultado mais expressivo do quimioterápico hidroxiuréia. Porém, alguns dos
benefícios esperados foram alcançados, tais como a diminuição na frequência dos
episódios de dor, no número de internações e de transfusões sanguíneas. Diante da
melhoria clínica do paciente e do pouco tempo de uso da medicação para se
observarem resultados mais concretos, justifica-se a continuidade deste trabalho
para fins de uma investigação mais cautelosa sobre a eficácia e a tolerabilidade do
uso do quimioterápico hidroxiuréia em paciente com anemia falciforme.
Ainda, para uma melhor análise dos parâmetros hematológicos, sugere-se a
padronização dos exames laboratoriais realizados pelo paciente bem como a
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introdução da atenção farmacêutica, a fim de esclarecer e orientar o responsável
pelo paciente da importância da adesão total ao tratamento.
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