TCC B 2015 PRONTO A

UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO
GRANDE DO SUL – UNIJUI
DHE – DEPARTAMENTO DE HUMANIDADES E EDUCAÇÃO
CURSO DE PSICOLOGIA
ANGELITA BRITES BECKER
O TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO NA INFÂNCIA E
ADOLESCÊNCIA
Ijuí, dezembro de 2015
ANGELITA BRITES BECKER
O TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO NA INFÂNCIA E
ADOLESCÊNCIA
Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado ao
Curso de Psicologia da Universidade Regional do
Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUI,
como requisito parcial à obtenção do título de
Psicólogo.
Orientadora: Professora Me. Sonia Aparecida da Costa Fengler
Ijuí, dezembro de 2015
Dedico
este
trabalho
a
todos
os
meus
professores que durante o percurso acadêmico
nos passaram sabedoria. Aos meus filhos, ao
meu neto e ao meu amor, que não mediram
esforços para que eu chegasse até aqui. À minha
orientadora que foi suporte para a realização
deste trabalho e às pessoas que sempre me
deram apoio e estiveram comigo durante esta
caminhada.
Agradeço a Deus por ter-me dado forças durante
esta etapa de minha vida, agradeço também aos
meus filhos, ao meu neto e ao meu amor por
entenderem minha ausência e minhas angústias.
Aos meus colegas que sempre me deram apoio
quando precisei e à professora Sonia que foi
uma orientadora exemplar, dando-me suporte na
construção de minhas considerações.
RESUMO
Este trabalho de conclusão de curso se organiza na forma de revisão bibliográfica e
tem como tema: O Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) na Infância e
Adolescência. O primeiro capítulo trata das considerações sobre o estudo do
desenvolvimento biológico, neurológico e psicológico nesses indivíduos, seus
marcos evolutivos, seu desenvolvimento linguístico, cognitivo, emocional, social e
psicossexual. A partir do segundo capítulo a abordagem enfatiza os aspectos gerais
do Transtorno Obsessivo-compulsivo, sua etiologia, bem como a caracterização e
identificação dos sintomas desse transtorno, seus critérios diagnósticos, segundo o
DSM5, diagnóstico diferencial, manifestações clínicas na criança e adolescente e as
possibilidades de intervenção através das formas de tratamento, que pode ser
através de psicofármacos e de psicoterapias.
Palavras Chave: infância, adolescência, transtorno obsessivo-compulsivo,
tratamento.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 7
1. CONSIDERAÇÕES SOBRE INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA: UMA BREVE
REVISAO DE LITERATURA SOBRE OS APECTOS ORGÂNICO, NEUROLÓGICO
E PSICOLÓGICO........................................................................................................ 9
1.1 O Desenvolvimento Humano ao Longo do Ciclo Vital ........................................... 9
1.2 PRIMEIRA INFÂNCIA ......................................................................................... 10
1.3 SEGUNDA INFÂNCIA ......................................................................................... 12
1.4 PERÍODO PRÉ-ESCOLAR ................................................................................. 15
1.5 ANOS INTERMEDIÁRIOS .................................................................................. 16
1.6 ADOLESCÊNCIA ................................................................................................ 16
2 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O TRANSTORNO OBSESSIVOCOMPULSIVO .......................................................................................................... 24
2.1 ETIOLOGIA ......................................................................................................... 25
2.2 SINTOMAS.......................................................................................................... 27
2. 3 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS SEGUNDO O DSM-5 (2014): ............................ 28
2.4 CONSEQUÊNCIAS PSÍQUICAS PARA A CRIANÇA E O ADOLESCENTE....... 32
2.5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO TOC EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES .. 34
2.6 POSSIBILIDADES DE INTERVENÇÃO .............................................................. 35
2.7 TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS .............................................................. 36
2.8 PSICOTERAPIAS ............................................................................................... 38
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 46
7
INTRODUÇÃO
Esta pesquisa surgiu com o objetivo de identificar, descrever e compreender
o que é o Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), suas características
diagnósticas, sua etiologia, seus sintomas, formas de tratamento, interferência e
consequências psíquicas desse transtorno e sua predominância na infância e
adolescência.
O Transtorno Obsessivo-compulsivo (TOC) é um transtorno complexo, que
tem como características pensamentos, impulsos ou imagens persistentes que
chamamos de obsessões e/ou comportamentos repetitivos ou atos mentais que
chamamos de compulsões. As obsessões são vivenciadas pelo indivíduo como
intrusivas e indesejadas, enquanto que nas compulsões o indivíduo sente-se forçado
a realizar tais comportamentos ou atos em resposta às obsessões. Essas obsessões
e/ou compulsões tomam tempo ou afetam consideravelmente no dia-a-dia do
indivíduo, no trabalho, nas atividades acadêmicas, na família e no social, além de
causar intenso sofrimento. Por muitas razões, considera-se o TOC um transtorno
mental grave, porque em torno de 10% dos casos, seus sintomas são muito
prejudiciais e incapacitantes. Quando o TOC não é tratado, seu desenvolvimento é
geralmente crônico, com os sintomas aumentando e diminuindo repetidamente
(CORDIOLI, 2008).
O Transtorno Obsessivo-compulsivo (TOC) atinge aproximadamente 2,5% da
população em geral. Em indivíduos do sexo masculino, tem idade mais precoce de
início do que nos do sexo feminino. Em torno de 25% dos homens têm o transtorno
antes dos dez anos. (DSM-5, 2014). O TOC pode permanecer durante a vida toda,
se o início ocorrer ainda na infância e na adolescência. Esse transtorno é bem
comum na infância, principalmente na adolescência e mesmo sendo extremamente
prevalente em crianças e adolescentes, inúmeras vezes não é observado pela
8
família, o que acaba produzindo um imenso período entre o início dos sintomas e a
busca por tratamento. O fato do TOC ser traiçoeiro, surgem dificuldades para que
seus sintomas sejam identificados precocemente, possibilitando sua percepção
quando os sintomas já estão interferindo de forma grave na rotina do indivíduo.
(BORTONCELLO et al., 2014).
Para caracterizarmos a infância, nesse percurso, partimos do pressuposto de
que até o século XIII, era um termo desconhecido, e as crianças eram vistas como
mini adultos. Sua evolução foi-se dando até chegarmos a Idade Moderna, em que
podemos dividi-la em Primeira Infância, Segunda Infância, Idade Pré-escolar e anos
intermediários.
Para assinalarmos a adolescência, é necessário observar as mudanças
evolutivas dos vários aspectos envolvidos como biológicos, psicológicos e sociais e
também a crise de identidade que marca com frequência esse período do
desenvolvimento.
Assim, para dar conta dos objetivos propostos a investigação toma o
seguinte caminho: o primeiro capítulo apresenta a infância e adolescência nos seus
aspectos orgânicos (enfatizando o neurológico) e psíquicos, devido a necessidade
de um conhecimento maior desses aspectos e, o segundo capítulo apresenta
autores que trazem conceitos sobre o TOC entrelaçando com as características que
marcam a infância e adolescência priorizadas no primeiro momento da pesquisa.
9
1. CONSIDERAÇÕES SOBRE INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA: UMA BREVE
REVISAO
DE
LITERATURA
SOBRE
OS
ASPECTOS
ORGÂNICO,
NEUROLÓGICO E PSICOLÓGICO
Para dar início a essa pesquisa, remeto minhas considerações a infância e
seu nascimento, e logo após percebo a necessidade de transitar pelo
desenvolvimento humano ao longo do ciclo vital, que também situa o lugar do infantil
e do adolescente.
O nascimento da infância se deu no século XIII e seu desenvolvimento foi
acompanhado especialmente na história da arte e na iconografia dos séculos XV e
XVI.
Aproximadamente, até o século XII, a arte medieval não conhecia a infância
ou não tentava representá-la. As crianças eram imagens de adultos, porém em
tamanho menor. Mas as marcas de sua ampliação tornaram-se particularmente
abundantes e expressivas a partir do fim do século XVI e durante o século XVII.
(PHILIPPE ARIÈS, 1981).
1.1 O Desenvolvimento Humano ao Longo do Ciclo Vital
A sistematização do estudo do ciclo vital deu-se no início do século XX, como
consequência da preocupação da psiquiatria com o rumo do desenvolvimento da
personalidade. As primeiras formulações verificavam o papel dos eventos
psicológicos internos e as implicações do desenvolvimento infantil sobre a
personalidade adulta. Recentemente, o substrato biológico do comportamento tem
sido salientado, em vista de novos achados da ciência neural. O mapeamento do
ciclo vital é essencial para um entendimento completo do comportamento humano e
para a previsão das dificuldades que surgem durante o desenvolvimento humano.
A
premissa
fundamental
da
teoria
do
ciclo
vital
sustenta
que
o
desenvolvimento ocorre em estágios sucessivos e claramente definidos. Se os
primeiros estágios não são apontados, todos os estágios seguintes refletirão um
fracasso, como inadequação física, cognitiva, social e emocional.
10
Outra premissa básica da teoria do ciclo vital é que cada estágio distingue-se
por um ponto crítico que deve ser conduzido com êxito. Uma crise demanda que o
sujeito se adapte. Ela é um evento biopsicossocial, no sentido de que consiste da
interação de fatores biológicos, psicológicos e sociais (SADOCK, 2008).
As considerações sobre o desenvolvimento da infância serão apresentadas
na forma de itens objetivos com o intuito de assinalar as marcas primeiras da
criança, e permitir com isso uma visibilidade melhor desse período.
1.2 PRIMEIRA INFÂNCIA
Segundo Sadock (2007, p. 41) “o parto do feto marca o início da primeira
infância, sendo que o recém-nascido médio pesa cerca de 3.400g”.
Marcos Evolutivos: Reflexos e sistemas de sobrevivência do recém-nascido:
existem reflexos presentes ao nascer. Eles incluem o reflexo de sucção (estirar os
lábios em resposta à estimulação perioral), reflexo de preensão, reflexo de plantar
(de Babinski), reflexo paletar, reflexos abdominais, reflexo de sobressalto (de Moro)
e reflexo tônico cervical. Em uma criança normal, o reflexo de preensão, de
sobressalto e tônico cervical desaparecem por volta do quarto mês.
Os sistemas de sobrevivência – respiração, sucção, deglutição e
homeostase circulatória e térmica – são relativamente funcionais ao nascer. Os
órgãos sensoriais não estão completamente desenvolvidos. A diferenciação das
funções neurofisiológicas depende de um processo ativo de reforço estimulatório do
ambiente externo, como pessoas tocando e acariciando o bebê. (SADOCK, 2007)
Desenvolvimento linguístico e cognitivo: Quando nascem, os bebês
emitem ruídos, o choro, porém não vocalizam até aproximadamente oito semanas.
Neste período, sons guturais ou balbucios acontecem de forma espontânea como
retorno à mãe. A perseverança e evolução das vocalizações dependem da ajuda
parental.
Segundo Sadock (2007) o desenvolvimento da linguagem ocorre em estágios
claramente definidos: 0-6 meses: mostra respostas de surpresa e susto a sons altos
ou inesperados; 7-11 meses: preparação do estágio da linguagem; 12-18 meses:
11
estágio da palavra única; 18-24 meses: estágio das mensagens de duas palavras;
24-36 meses: estágio de formação da gramática; 36-54 meses: estágio de
desenvolvimento da gramática; 55 meses: estágio da verdadeira comunicação.
Desenvolvimento emocional e social: Com três semanas de vida, os bebês
imitam os movimentos faciais dos adultos que cuidam dele. O bebê abre a boca e
estica a língua em resposta a um adulto que faz o mesmo.
Os comportamentos imitativos supostamente são os precursores da vida
emocional dos bebês. Os estágios do desenvolvimento emocional parecem-se aos
do desenvolvimento cognitivo. Os bebês são dependentes dos adultos para que
sobrevivam. Através de um intercâmbio satisfatório e previsível, o repertório
comportamental do bebê amplia-se, como efeito das respostas sociais dos
cuidadores. A tabela abaixo apresenta a idade e capacidade de expressões durante
a infância.
Desenvolvimento Emocional durante a Infância
Idade
Capacidade de Expressão Emocional
Nascimento
Prazer, surpresa, desgosto, aflição
6-8 semanas
Alegria
3-4 meses
Raiva
8-9 meses
Tristeza, medo
12-18 meses
Ternura, vergonha, (inicia aos 18 meses)
14 meses
Orgulho
3-4 anos
Culpa, Inveja,
5-6 anos
Insegurança, humildade, confiança
Tabela adaptada de Joseph Campas na University of Denver e de outros pesquisadores (SADOCK, 2007)
No primeiro ano, o humor do bebê é muito variável e está intimamente
relacionado aos estados internos, como a fome. Quando sente-se internamente
confortável, um sentido de interesse e prazer com o mundo e com seus cuidadores
prevalece.
12
O afastamento prolongado da mãe (ou de um cuidador importante) nos
primeiros seis meses de vida, pode levar a criança à depressão, podendo prosseguir
até a fase adulta como parte do caráter do sujeito. (SADOCK, 2007)
1.3 SEGUNDA INFÂNCIA
O segundo ano de vida é caracterizado pela aceleração do desenvolvimento
motor e intelectual. A capacidade de caminhar concede à criança um grau de
controle sobre suas ações, isso permite que a criança determine quando aproximarse e quando retrair-se. A aquisição da linguagem expande intensamente os
horizontes da criança, ela aprende a dizer “não”, antes de dizer “sim”. O negativismo
da criança neste período, exerce um papel essencial no desenvolvimento da
independência. Se o comportamento opositor for constante, contudo, terá conotação
problemática.
Em alguns momentos para melhor compreensão, na segunda infância, esses
marcos evolutivos segundo Sadock (2007) serão apresentados separadamente.
Desenvolvimento linguístico e cognitivo: as crianças começam a escutar
explicações que podem auxiliá-las a tolerar a demora relacionadas a coisas que
desejam. Exibem capacidades diversas de concentração e auto-regulação.
Desenvolvimento emocional e social: no segundo ano, o prazer e
desprazer diferenciam-se ainda mais. Demonstra excitação exploratória, inclusive
provocar e surpreender ou “enganar” pai ou mãe (p. ex. esconder-se). A criança
apresenta a capacidade organizada de demonstrar amor e de protestar, como por
exemplo correr e beijar ou fugir, chorar, chutar. A ansiedade pode estar relacionada
com a desaprovação e à perda de um cuidador querido, podendo ser
desorganizadora.
Desenvolvimento sexual: desde o nascimento, a diferenciação sexual é
percebível, pois os pais vestem e tratam as crianças de modos diferentes devido às
expectativas evocadas pelo sexo. As crianças assumem comportamentos que suas
culturas demarcam como adequados para seus papéis sexuais através de imitação,
recompensas e coação. Apresentam curiosidade sobre o sexo anatômico e quando
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essa curiosidade é reconhecida como salutar e auferida com respostas honestas e
adequadas para a idade, as crianças sentem-se confortáveis com seus papéis.
Controle dos esfíncteres e do sono: O segundo ano de vida é um período
de crescentes demandas sociais para a criança. O controle urinário diurno
geralmente está completo por volta dos dois anos e meio e o controle noturno
normalmente se concretiza aos quatro anos.
Nesta fase, as crianças podem apresentar dificuldades para dormir,
relacionando ao medo do escuro. Aos dois anos, a criança leva cerca de 30 minutos
para iniciar o sono e os pais devem estar cientes de que, nessa idade, as crianças
precisam ser tranquilizadas antes de ir para a cama.
Cuidados parentais: nesta fase, os pais devem ser firmes em relação aos
limites do comportamento admissível e encorajamento para a emancipação
progressiva da criança; devem ter o cuidado para não ser autoritários em demasia,
devem consentir que as crianças atuem por si próprias e aprendam com seus erros,
resguardando e ajudando quando os desafios estiverem longe de suas aptidões.
No decorrer deste período, as crianças têm a tendência de lutar pelo amor e
pelo cuidado exclusivos de seus pais, isso inclui rivalidade com os irmãos e com um
dos pais pela função principal na família. Ainda que estejam iniciando a compartilhar,
as crianças o fazem de modo relutante. É provável que uma competição ciumenta
em relacionamentos com amigos e parceiros amorosos surja como resultado de
exigências de posse exclusiva que não foram resolvidas de forma efetiva.
Os pais precisam balancear a repreensão e a permissividade e colocar limites
realistas para o comportamento da criança. (SADOCK, 2007)
Já Jerusalinski, enfatiza que as matrizes organizadoras dos modos de relação
do sujeito, se constituem na criança de um a três anos de vida quando afirma:
Hoje, é consenso entre as mais diversas disciplinas dedicadas ao estudo do
funcionamento mental que é principalmente durante os três primeiros anos
de vida que se estabelecem as matrizes organizadoras dos modos de
relação do sujeito com o mundo circundante, inclusos nisso, seus
semelhantes. Marcas, traços singulares, língua, traumas, hábitos
elementares, identificações primárias, tendências sexuais, diferenciação de
coisas e pessoas (no referente a seu valor e função), posição do corpo na
cultura e a fronteira entre o familiar e o estranho se definem nesse período e
persistem como modos prevalentes (embora não exclusivos) durante a vida
toda. [...] Para Lacan, as experiências infantis estruturam-se como
inscrições, já que elas têm valor de letras em um texto (o texto do romance
14
familiar). Eis aqui a razão pela qual o inconsciente está estruturado como
uma linguagem e, então, porque aquele responde de modo tão sensível ao
campo da palavra. (JERUSALINSKI, 2012, p. 81 e 83).
Vorcaro e Lamberte (2012) trazem sua contribuição nessa investigação a
partir de pensar no modo como a criança de três a cinco anos faz sua escalada à
dimensão simbólica, partindo do reconhecimento da impossibilidade de manter-se
na dimensão imaginária em que se presume em reciprocidade integral com o agente
de seus cuidados. Até então, a criança dependia dos cuidados da mãe,
experimentando a ilusão de que poderia toma-la incondicionalmente como alvo das
satisfações desejadas, enquanto assimilava sua relação de objeto do desejo
materno e se precipitava em se dar nesse lugar. Almejando que a mãe responda aos
seus apelos, a criança verifica que a intensidade das demandas é mútua, porque os
investimentos maternos apontados a ela também são extraordinários; ainda que
queira a mãe, tomando-a como objeto de suas demandas, a criança acanha-se ao
intuir o risco de ser o objeto do desejo materno mesmo que, queira ser e não seja
coincidente com o que falta à mãe.
Deve-se observar que a incompletude de todo sujeito faltante faz dele um
sujeito desejante e que todo desejo é desejo daquilo que falta, sentida mesmo que
desconhecida. Deste modo, ao passo em que a criança realiza o desejo materno de
filho, cobre uma falta materna. O velamento da condição de falta, faz da criança o
falo materno, assim chamado na psicanálise, ou seja, o que completa o desejo
materno.
Anterior ao período edípico, a criança na condição de falo materno podia
presumir uma correlação biunívoca entre ela e a mãe. Contudo, ela percebe um
impasse: não tem como atender os investimentos caprichosos da mãe nem defender
sua singularidade, com o risco de ser invalidado, a serviço do “querer” e do “não
querer” materno. Ao procurar algo que a proteja do desejo materno, a criança
verifica que assim como ela, a mãe também está sujeita a privações. Distingue a
incidência sobre as duas, de uma barreira instransponível que as afasta. Para que a
criança assimile essa barreira, primeiramente edificará o mito paterno onipotente,
que domina a “voracidade materna”. (VORCARO E LAMBERTE, 2012).
Pela transição mítica, a criança acaba com as permutações entre posições e
funções, formando uma integração de medida simbólica da relação da criança à
15
alteridade. Daí a criança verifica que a divisão da lei, simultaneamente, regula as
condições e assegura a realização do desejo.
Essa passagem do complexo do édipo, busca trazer elementos que podem
ser úteis acerca do que pode estar associado aos aspectos subjetivos à
sintomatologia nessa faixa etária, assim como a reativação de conflitos em outras
fases da vida. (VORCARO E LAMBERTE, 2012).
1.4 PERÍODO PRÉ-ESCOLAR
Segundo Sadock, (2007) este período é caracterizado por um enorme
crescimento físico e emocional da criança. Elas estão aptas a frequentarem a escola
ao final deste estágio, aos 5 ou 6 anos. Dominam as atividades de socialização
primária – controle dos intestinos, vestir-se e alimentam-se sozinhas, conter crises
de choro e ira – na maior parte do tempo.
Desenvolvimento linguístico e cognitivo: neste período a linguagem se
amplia, as crianças começam a formar frases e pensar de forma simbólica. São
incapazes de se colocar na posição de outra criança e de sentir empatia.
Comportamento emocional e social: no início do período pré-escolar, as
crianças são capazes de expressar afetos complexos, como amor, infelicidade,
ciúme e inveja, nos níveis tanto não-verbal quanto verbal. Suas emoções ainda são
naturalmente influenciadas por episódios somáticos, como cansaço e fome.
A ansiedade relaciona-se à perda de uma pessoa amada, do qual a
aprovação e aceitação a criança está sujeita. Contudo, ainda que seja
potencialmente desorganizadora, a ansiedade é melhor aceita do que no passado.
A expansividade, a curiosidade, o orgulho e a alegria são equilibrados com
timidez, introversão, medo, ciúme e inveja, na relação consigo mesma e com a
família.
A vergonha e a humilhação são evidentes. Podem ocorrer sentimento de
culpa.
16
Este período se conclui em um momento em que a consciência da criança já
está formada.
1.5 ANOS INTERMEDIÁRIOS
A partir daí surge o que se é nomeado de Anos Intermediários segundo
Sadock (2007).
Chamamos de anos intermediários o período entre os seis anos de idade e a
puberdade. As crianças entram no ensino fundamental e as cobranças formais de
aprendizagem e desempenho escolar tornam-se determinantes do desenvolvimento
da personalidade.
Neste período, as habilidades conceituais estão desenvolvidas, o pensamento
se torna organizado e lógico.
Nos anos intermediários, meninos e meninas buscam identificação com
outros adultos, como os professores e orientadores.
No começo dos anos intermediários começam a surgir a empatia e a
preocupação com os outros. As emoções referentes a diferenciação sexual surgem
na forma de excitação ou timidez frente ao sexo oposto. Ainda que os anos
intermediários sejam chamados de “período de latência”, entende-se que uma
grande quantidade de interesse sexual conserva-se no decorrer desses anos. As
brincadeiras e curiosidades sexuais são corriqueiros entre meninos e meninas. Os
meninos fazem comparações com os órgãos genitais, em alguns casos, participam
de masturbação em grupo. (SADOCK, 2007)
1.6 ADOLESCÊNCIA
A
adolescência
se
caracteriza
por
mudanças
evolutivas
biológicas,
psicológicas e sociais profundas. O início biológico da adolescência é marcado pela
aceleração rápida do crescimento esquelético e pelo começo do desenvolvimento
sexual. O início psicológico evidencia-se pela aceleração do desenvolvimento
17
cognitivo e pela consolidação da formação da personalidade. Do ponto de vista
social, a adolescência é o período de preparação intensificada para o papel iminente
do jovem adulto.
O início da adolescência às vezes é marcado por rituais religiosos, sendo
ainda reconhecida como um estágio do desenvolvimento humano. Porém, como
fase definida, a adolescência é variável – na idade de início, na duração, no ritmo de
crescimento, no desenvolvimento sexual e na maturação mental.
A adolescência costuma ser dividida em três períodos: inicial (idades de 11 a
14), intermediária (idades de 14 a 17) e tardia (idades de 17 a 20). Essas divisões
são arbitrárias. O crescimento e o desenvolvimento ocorrem ao longo de um
continuum, que varia de pessoa para pessoa. A puberdade, um processo físico de
mudança
caracterizado
pelo
desenvolvimento
de
características
sexuais
secundárias, difere da adolescência que é um processo psicológico de mudanças
amplas. Sob circunstâncias ideais, os processos são síncronos. Quando não
ocorrem simultaneamente, e muitas vezes não ocorrem, os adolescentes enfrentam
desequilíbrio e um estresse maior. A adolescência termina na idade adulta
(SADOCK, 2007).
O início da puberdade é marcado pela secreção de esteroides sexuais. Essa
atividade hormonal produz as manifestações da puberdade tradicionalmente
definidas como características sexuais primárias, envolvidas diretamente na relação
sexual e na reprodução, e secundárias, que incluem seios e quadris maiores em
meninas e pelos e voz mais grave em meninos. A altura e o peso aumentam antes
nas meninas do que nos meninos. Aos 12 anos, elas geralmente são mais altas e
pesam mais do que eles.
Crescimento precoce ou retardado, acne, obesidade (cerca de 15% dos
adolescentes), assim como glândulas mamárias aumentadas em meninos e seios
pequenos ou abundantes em meninas, são alguns dos desvios do padrão de
maturação esperado. Embora essas condições possam não ser significativas do
ponto de vista médico, muitas vezes causam sequelas psicológicas. Os
adolescentes são sensíveis às opiniões de seus amigos e se comparam com os
outros constantemente. Qualquer desvio, real ou imaginado, pode levar a
18
sentimentos de inferioridade, baixa auto-estima e perda da confiança. (SADOCK,
2007)
O início da puberdade varia, começando para as meninas de 12 a 18 meses
antes dos meninos. A idade média é de 11 anos para elas (variando de 8 a 13) e de
13 para eles (variando de 10 a 14). A idade de início tem diminuído gradativamente
ao longo dos últimos 100 anos. Uma das consequências é um período mais longo de
maturidade sexual antes que o indivíduo seja cultural e socialmente considerado
adulto. De modo geral, a puberdade precoce é uma vantagem para os meninos e
uma desvantagem para as meninas. (SADOCK, 2007).
No que se refere ao impulso sexual é desencadeado por determinados
andrógenos, como a testosterona, que estão em níveis mais altos durante a
adolescência do que em qualquer outra época da vida. No início da adolescência, os
jovens frequentemente liberam as necessidades da libido por meio da masturbação,
uma forma segura e natural de satisfazer impulsos sexuais, neste momento da vida.
Como as meninas entram na puberdade dois anos antes que os meninos,
podem começar a namorar e ter relações sexuais com uma idade mais precoce, mas
as adolescentes são menos ativas sexualmente que os meninos da mesma idade,
isso geralmente devido as questões culturais presentes ainda na sociedade atual.
Anna Freud descreveu, que nesse período pode ocorrer a intelectualização e
o ascetismo como dois mecanismos de defesa que os adolescentes usam
normalmente para lidar com seus impulsos sexuais.
A intelectualização se manifesta pelo envolvimento com ideias e livros. O
asceticismo, como um recolhimento em grandes ideias e a renúncia aos prazeres
corporais. A maioria dos adolescentes luta com o controle dos impulsos da libido. No
início da adolescência, ainda estão apegados a suas famílias e, às vezes, têm
sentimentos edipianos recorrentes e até mesmo fantasias sexuais com o progenitor
do mesmo sexo ou do sexo oposto. Esses pensamentos e sentimentos normalmente
são reprimidos, e a sexualidade é direcionada externamente. Paixões, idolatria de
heróis e idealização de estrelas da música e do cinema são características desse
estágio.
19
Na adolescência intermediária, o comportamento sexual e a experimentação
de uma variedade de papéis sexuais são comuns. A masturbação ocorre como uma
atividade normal para ambos os sexos nessa época, mas uma criação religiosa
rígida pode produzir fortes sentimento de culpa. Paixões heterossexuais são
comuns, muitas vezes para com uma pessoa inalcançável da mesma idade ou mais
velha.
Experiências homossexuais, ainda que passageiras, também pode ocorrer na
adolescência intermediária. Muitos adolescentes precisam de garantias acerca da
normalidade de uma experiência homossexual isolada, que não indica uma
orientação homossexual permanente. Para outros, a orientação homossexual já está
determinada
nessa
época.
Esses
adolescentes
podem
necessitar
de
aconselhamento sobre como lidar com sua orientação sexual.
Embora muitos experimentem o sexo em uma idade precoce, pesquisas
recentes indicam que a idade média para o primeiro intercurso sexual em ambos os
sexos é 16 anos. (SADOCK, 2007)
O desenvolvimento, a necessidade dos pares e a moralidade na
adolescência.
No início da adolescência, o pensamento normalmente se torna abstrato,
conceitual e orientado para o futuro. Muitos adolescentes apresentam uma
criatividade notável, que expressam em escrita, música, arte e poesia. A criatividade
também é refletida nos esportes e em interesses pelo mundo das ideias – questões
humanitárias, moral, ética e religião.
Uma importante tarefa da adolescência é adquirir um sentido seguro de
identidade. A crise de identidade é parcialmente resolvida pela passagem da
dependência para a independência.
“Não, eu não posso fazer sozinho. Não me diga como cortar o meu cabelo.
Não me diga o tamanho da saia que posso usar”. Esse negativismo é uma tentativa
renovada de dizer aos pais e ao mundo, que os jovens têm ideias próprias. Isso se
torna uma maneira ativa e verbal de expressar raiva.
20
A maioria dos jovens consegue conciliar as exigências da escola e da vida
familiar com poucas dificuldades. Transtornos sérios do humor e do comportamento
durante
a
adolescência
devem
ser
considerados
sintomas
potenciais
de
psicopatologias e exigem investigação.
Quando começam a se sentir independentes de suas famílias e quando estas
apoiam e encorajam sua maturidade crescente para constituir seu próprio sistema
de crenças, o qual as questões “Quem sou eu?” e “Para onde vou?” começam a ser
respondidas.
Muitas vezes as respostas surgem quando da entrada em outras instituições
que não familiares, podendo ser a entrada na escola a primeira dessas instituições.
A experiência escolar acelera e intensifica a separação da família.
Os adolescentes buscam estabelecer uma identidade pessoal distinta de seus
pais, mas próxima o suficiente para que a estrutura da família seja incluída.
Os adolescentes muitas vezes se veem através dos olhos do grupo de iguais,
e qualquer desvio na aparência, modo de vestir ou comportamento pode resultar em
uma diminuição da auto-estima. Os pais devem estar cientes nas mudanças
frequentes e repentinas em amizades, aparência pessoal e interesses, mas devem
renunciar à sua autoridade.
Já a moralidade para os adolescentes é definida como a conformidade com
padrões, direitos e deveres compartilhados. Quando dois padrões socialmente
aceitos entram em conflito, a pessoa aprende a fazer julgamentos com base em um
sentido de consciência individualizado. O estágio adolescente do desenvolvimento
internaliza princípios éticos e o controle da conduta.
O final da adolescência ocorre quando as pessoas começam a assumir as
primeiras tarefas da idade adulta, que envolvem escolher uma profissão e
desenvolver sentido de intimidade, que leva, na maioria dos casos, ao casamento e
à paternidade, não que a ocorrência desses fatos indique o final da adolescência no
que se refere ao psicológico.
A taxa de depressão pode ser de até um em cada oito adolescentes. Estes
muitas vezes rejeitam o cuidado de saúde por temerem que os médicos possam
revelar a seus pais informações confidenciais sobre questões delicadas. Contudo,
21
em muitas situações, é possível que tomem as próprias decisões no que diz respeito
à sua saúde. (SADOCK, 2007).
O Adolescente e sua Singularidade
Segundo Maria Teresa Lamberte e Eda Tavares (2012), para conhecermos os
processos constitutivos na adolescência é preciso verificarmos alguns aspectos
estruturais da sua subjetividade:
O termo adolescência, mesmo não tendo se originado na psicanálise, pode
ser situado como uma etapa constitutiva da formação do sujeito, desde
Freud. Embora este nunca o tenha empregado (referiu-se à puberdade), ao
construir todo um campo de fundamento sobre a formação do psiquismo no
falante, junto à condição da sexualidade, trouxe importante contribuição no
entendimento sobre a adolescência, para além dos marcos biológicos e
mesmo de uma restrição na temporalidade cronológica do ser em seu
desenvolvimento (2012, p.119).
Arminda Aberastury e Maurício Knobel descrevem a Síndrome Normal da
Adolescência1 em dez itens: busca de si mesmo e de identidade, tendência grupal,
necessidade de intelectualizar e de fantasiar, crise religiosa que pode ir do ateísmo
ao misticismo, não situação temporal, evolução sexual que vai do autoerotismo à
heterossexualidade genital manifesta, atitude social com tendências antissociais,
contradições sucessivas nas manifestações de conduta, separação progressiva dos
pais, constantes flutuações do humor e do ânimo, vivência de luto (perda do corpo
infantil, perda da identidade infantil e perda da relação com os pais da infância).
(LAMBERTE E TAVARES, 2012).
Conforme Lamberte e Tavares:
A passagem da infância para a vida adulta diz respeito a uma ruptura com a
situação subjetiva anterior. A adolescência é justamente o período dessa
ruptura. O sujeito, despertado pelas mudanças pubertárias, assim como
pelo que passa a ser convocado em seu mundo de relações, vê-se
estruturalmente em um estado de vulnerabilidade, à medida que os valores
de até então necessitarão de uma ressignificação (2012, p. 123).
1
Citação de Arminda Aberastury e Maurício Knobel e o título é da autora: Síndrome da Adolescência Normal.
22
Agora, deverá haver decisão a ser tomada, o caminho a seguir, como
resposta própria, para além do ideário recebido como legado daqueles que o
antecederam. Como escreveu Françoise Dolto, “tempo de provas”, em que o maior
avaliador será o próprio sujeito, ao deparar-se com o que será possível buscar
realizar, para além do mundo dos sonhos.
Segundo Lamberte e Tavares (2012, p.124) “A adolescência será o tempo
que cada um levará para concluir sobre sua tomada de decisão, diante da vocação,
das escolhas amorosas e da sexualidade”.
A puberdade provoca alterações acentuadas em nível fisiológico, com
significativas
transformações
corporais.
Mas
o
que
permite
que
essas
transformações adotem uma relevância singular vai se lançar no lugar que elas
ocupem no funcionamento psíquico do adolescente. Sabem-se que, em algumas
doenças psíquicas graves, essas alterações ocorrem quase despercebidamente ou
se manifestam como desordem, turbulência ou estados de ansiedade cuja fonte é
uma excitação sem destino.
Portanto, depende de como esse adolescente e os demais que o cercam
vierem a adotar esse período que vai ser determinante nas manifestações próprias
da adolescência.
Perante as alterações que a puberdade insere, as sociedades tradicionais
proporcionavam rituais de passagem através dos quais essas alterações se
inscreviam, assim adotando a nova posição do adolescente. A carência desses
rituais na sociedade deixa aos adolescentes o trabalho psíquico solitário de ter de
responder por si próprio, o que comumente os induz a inventar rituais próprios. A
busca de reconhecimento de sua nova posição como sujeito sexuado e as pequenas
possibilidades de encontra-lo é o que faz com que o adolescente se precipite na
paternidade e na gravidez precoce (LAMBERTE E TAVARES, 2012).
Segundo Lamberte e Tavares:
As modificações corporais desse momento recolocam em causa a imagem
corporal e a necessidade de se reapropriar dela. Se, durante todo o período
da infância, a relação e o olhar dos pais era elemento privilegiado na
construção da imagem corpórea da criança, há uma modificação importante
desse na adolescência. A importância de encontrar um lugar no mundo, de
deixar a posição de criança, faz com que o olhar privilegiado, que antes era
dos pais, passe a ser dos pares e, principalmente, do outro sexo: um corpo
23
a ser desejado e que deseja e, assim, se iniciará na paquera, no olhar e ser
olhado (2012, p. 127).
Os temas referentes a violência, a delinquência e a sexualidade, questões
que cruzam a clínica da adolescência, ganharão distintas representações sociais em
cada período, mas é um imperativo irredutível indagar quem é o sujeito do sintoma,
em sua singularidade, para além das marcas sociais que a cultura envolve nas
nosologias, nas nomeações diagnósticas (LAMBERTE E TAVARES, 2012).
Referente a adolescência, Maria Teresa Lamberte e Eda Tavares concluem:
A adolescência é o período que o sujeito leva para se desvencilhar de suas
velhas roupagens da infância, dos cenários domésticos de seus amores
parentais e, após este, reposicionar-se com autonomia em suas escolhas
amorosas e vocacionais. É um período marcado por perdas,
transformações, descobertas, vulnerabilidade. Um período de necessidade
irredutível de experimentação, de sair progressivamente do casulo, de dar
voz a sua palavra, de decisão. Esses elementos poderiam ser situados
isoladamente em qualquer outra etapa da vida em que também ocorreram
transformações biológicas, como gravidez, doenças, envelhecimento, etc.,
mas, na adolescência, pode-se dizer que é o período inaugural no qual as
consequências sobre o exercício de sua sexualidade, a partir da prontidão
somática, convocarão o sujeito a responder a partir de um novo lugar, sobre
seu desejo e, sobretudo, a responsabilizar-se por suas escolhas e atitudes.
Sobre os aspectos psíquicos, a adolescência, assim como é tomada no
campo médico, é uma etapa iniciada pelos marcos pubertários. Seu
término, no entanto, dependerá do tempo necessário que cada um levará
nessa travessia (2012, p. 131).
Neste momento da pesquisa encerramos as considerações sobre infância e
adolescência, tendo clareza que muito ainda poderíamos percorrer nesse campo,
porém se faz necessário, entrelaçarmos esses conhecimentos com a patologia que
é objetivo especifico desse trabalho de conclusão de curso.
Sendo assim abordaremos no capítulo seguinte considerações sobre o
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e procurar, na medida do possível,
relacionar suas consequências ao período da infância e adolescência.
24
2 CONSIDERAÇÕES
COMPULSIVO
GERAIS
SOBRE
O
TRANSTORNO
OBSESSIVO-
No Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), da
Associação Psiquiátrica Americana, o capítulo que trata do Transtorno ObsessivoCompulsivo (TOC) e Transtornos Relacionados, vem após o capítulo dos
Transtornos de ansiedade, devido à íntima relação entre esses transtornos. O TOC
é um transtorno heterogêneo, que pode manifestar-se por meio de uma grande
diversidade de sintomas.
Considerado raro até pouco tempo, hoje se reconhece que o TOC é um
transtorno mental muito comum, acometendo entre 1,6 a 2,3% dos indivíduos
durante a vida ou quase um em cada 40 a 60 indivíduos. (CORDIOLI, 2008).
Conforme Aristides Volpato Cordioli:
O TOC hoje em dia é considerado uma doença mental grave por vários
motivos: de acordo com a Organização Mundial de Saúde, está entre as 10
maiores causas de incapacitação das pessoas; acomete preferencialmente
indivíduos jovens ao final da adolescência – e muitas vezes começa ainda
na infância, sendo raro seu início depois dos 40 anos. Seu curso geralmente
é crônico e, se não tratado, tende a manter-se por toda a vida, raras vezes
desaparecendo por completo de forma espontânea. Em aproximadamente
10% dos casos, seus sintomas são graves e tendem a agravar-se de forma
progressiva, podendo incapacitar os portadores para o trabalho e acarretar
limitações significativas à convivência com os demais, além de submeter
seus portadores a um grande e permanente sofrimento. (2008, p. 12).
As características fundamentais do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)
são obsessões ou compulsões repetitivas, suficientemente graves para acarretar
sofrimento evidente. As obsessões e as compulsões gastam tempo e intervêm de
modo expressivo na rotina habitual do indivíduo, na execução ocupacional, nas
atividades usuais e nos relacionamentos. O paciente pode apresentar obsessão,
compulsão ou ambas.
Segundo Sadock:
A obsessão é um pensamento, sentimento, ideia ou sensação recorrente e
intrusiva. Em contraste com esta, que é um acontecimento mental, a
compulsão é um comportamento. Especificamente, uma compulsão é um
comportamento consciente, padronizado, recorrente, como contar, verificar
25
ou evitar. O paciente com TOC se dá conta da irracionalidade das
sensações e experimenta tanto a obsessão como a compulsão como
egodistônicas (i.e., comportamentos indesejáveis). (2007, p. 657).
Apesar de o ato compulsivo consistir em uma tentativa de atenuar a
ansiedade associada à obsessão, quase não existe êxito em realiza-lo. Concluir o
ato compulsivo pode não afetar a ansiedade, mas inclusive ampliá-la. A ansiedade
também aumenta quando o indivíduo resiste à realização da compulsão (SADOCK,
2007).
Segundo o DSM-5:
Muitos indivíduos com TOC têm crenças disfuncionais. Essas crenças
podem incluir senso aumentado de responsabilidade e tendência a
superestimar a ameaça; perfeccionismo e intolerância à incerteza; e
importância excessiva dos pensamentos (p. ex. acreditar que ter um
pensamento proibido é tão ruim quanto executá-lo) e necessidade de
controla-los. (2014, p. 238)
2.1 ETIOLOGIA
Uma das perguntas mais comuns feitas pelos portadores do TOC é em
relação à causa desse transtorno. Tem sido registrado como fatores que influenciam
no aparecimento e na manutenção dos sintomas, os fatores neurobiológicos e os
psicológicos. Realmente, não se sabe com exatidão qual é a causa (ou as causas).
Segundo Cordioli:
Até há bem pouco tempo, acreditava-se, a partir das teorias de Freud, que
as obsessões e as compulsões eram manifestações de problemas
psicológicos inconscientes, consequências do chamado “determinismo
psíquico”, que obrigaria as pessoas a repetirem ao longo da vida padrões
mal-adaptativos de conduta, em razão de conflitos não-resolvidos nos
primeiros anos de vida, e que conseguir compreender e resolver tais
conflitos era o caminho para a cura dos sintomas. (2008, p. 33).
A Terapia de Orientação Analítica ou a Psicanálise buscavam retirar os
sintomas tratando esses conflitos. Na prática, não se confirmou a relação dos
sintomas obsessivos compulsivo com conflitos inconscientes advindos da infância,
tampouco as terapias baseadas nessa teoria se manifestaram eficazes para retirálos. (CORDIOLI, 2008).
26
Referente aos fatores neurobiológicos, Segundo Cordioli (2008, p. 35)
“pesquisas têm evidenciado com frequência que o cérebro de portadores do TOC
apresenta algumas diferenças quando comparado ao cérebro de não portadores,
especialmente no seu funcionamento”. Também têm sido evidenciadas, embora haja
controvérsias, alterações anatômicas, o que fortalece a presunção de o TOC ser
uma doença neuropsiquiátrica. Cordioli (2008, p. 35) destaca entre essas evidências
“redução dos sintomas obsessivos-compulsivos (OC) com uso de medicamentos, os
estudos de neuroimagem e os estudos de imagens do cérebro em funcionamento,
que são identificadas áreas cerebrais hiperativas nos portadores, assim como
alterações anatômicas e neuroquímicas”.
Sadock (2007) também aponta algumas evidências causadoras do TOC:
Fatores Biológicos:
Neurotransmissores (sistema serotonérgico): as diversas experiências clínicas
com medicamentos abordam a hipótese de que a desregulação da serotonina esteja
envolvida na etiologia das obsessões e compulsões, mas esta hipótese ainda não
apresenta clareza, devido à necessidade de maiores investigações nos mecanismos
de ação dos medicamentos.
Genética: as informações genéticas disponíveis sobre o TOC abordam a
hipótese de que o mesmo tem um componente genético significativo. Entretanto,
não diferenciam ainda os fatores hereditários da extensão dos efeitos culturais e
comportamentais sobre a difusão do transtorno.
Outros dados biológicos: estudos eletrofisiológicos, com eletroencefalograma
(EEG) de sono e neuroendócrinos contribuíram com informações que sugerem
alguns fatos comuns entre transtornos depressivos e o TOC. Ocorre uma incidência
mais elevada do que o habitual de anormalidades inespecíficas no EEG em
pacientes com TOC. (SADOCK, 2007).
Fatores comportamentais:
Segundo os teóricos do aprendizado, as obsessões são estímulos
condicionados. Um estímulo relativamente neutro passa a se associar a medo ou
ansiedade por um processo de resposta condicionada. Dessa maneira, objetos e
27
pensamentos antecipadamente neutros tornam-se estímulos condicionados capazes
de provocar ansiedade e desconforto.
As compulsões são postas de maneira diferente. Quando o indivíduo acha
que certa ação reduz a ansiedade ligada a um pensamento obsessivo, desenvolve
estratégias ativas de evitação sob a forma de compulsões ou rituais para controlar a
ansiedade. (SADOCK, 2007).
Fatores psicossociais
a) Fatores da personalidade: o TOC se diferencia do transtorno da
personalidade obsessivo-compulsivo. Somente 15 a 35% de pacientes com TOC
têm traços obsessivos pré-mórbidos.
b) Fatores psicodinâmicos: a condição que atualmente se denomina TOC,
Freud definiu neurose obsessiva. No caso “O Homem dos ratos”, ele indicou que as
obsessões e as compulsões eram manifestações do inconsciente, ocorridos nos
primeiros anos do desenvolvimento, na chamada fase anal do desenvolvimento
psicossexual. Na neurose obsessiva, aconteceria uma regressão da fase edípica
para a fase anal-sádica do desenvolvimento, em virtude de fixações nessa fase.
(CORDIOLI, 2008).
2.2 SINTOMAS
As obsessões e compulsões se apresentam de forma heterogênea em
adultos e em crianças e adolescentes. Em um mesmo paciente, os sintomas podem
se sobrepor e alterar com o tempo, porém o TOC tem quatro tipos de sintomas
principais: contaminação, dúvida patológica, pensamentos intrusivos e simetria.
A obsessão de contaminação é o sintoma mais comum, acompanhada pelo
lavar ou pela compulsão de evitar objetos contaminados. Por vezes é difícil evitar o
objeto temido (p. ex. germes, urina, fezes, poeira). Literalmente os pacientes podem
arrancar a pele das mãos pela lavagem excessiva ou podem ser impossibilitados de
sair de casa por medo dos germes. Geralmente os pacientes acreditam que a
contaminação se transmite de pessoa a pessoa, de objeto a objeto com o mínimo de
28
contato. A vergonha e o nojo obsessivo também são repetitivos, apesar da
ansiedade ser a resposta emocional mais comum ao objeto temido.
A obsessão da dúvida é o segundo sintoma mais comum, acompanhado pela
compulsão de verificar. A obsessão às vezes provoca certo perigo de violência (p.
ex. esquecer-se de desligar o fogão ou não trancar a porta). A verificação pode
ocasionar várias idas até a casa para verificar o fogão.
No terceiro tipo de sintoma, há pensamentos obsessivos intrusivos sem
compulsão. Geralmente, essas obsessões são pensamentos repetitivos de um ato
sexual agressivo que é imperdoável para o paciente. Pacientes obstinados com
pensamentos de práticas agressivas ou sexuais podem se denunciar à polícia ou a
se confessar a um padre.
A obrigação de simetria ou precisão que pode levar a compulsão ou lentidão é
o quarto tipo. Os pacientes podem levar horas para fazer uma refeição ou barbear o
rosto.
Há outros padrões de sintomas comuns em pacientes com TOC como
obsessões religiosas e o poupar compulsivo. A tricotilomania (arrancar cabelos
compulsivo) e morder as unhas podem ser compulsões relacionadas ao transtorno.
(SADOCK, 2007).
2. 3 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS SEGUNDO O DSM-5 (2014):
A Tabela abaixo apresenta os critérios para o diagnóstico do TOC, e, também
para diferenciá-lo a partir da sintomatologia outros tipos de transtornos.
Critérios Diagnósticos
300.3 (F42)
A. Presença de obsessões, compulsões ou ambas:
Obsessões são definidas por (1) e (2):
1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em
algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e
indesejados e que, na maioria dos indivíduos, causam acentuada ansiedade ou
sofrimento.
29
2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou
imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação.
As compulsões são definidas por (1) e (2):
1. Comportamentos repetitivos (p. ex. lavar as mãos, organizar, verificar ou
atos mentais (p. ex. orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo
se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com
regras que devem ser rigidamente aplicadas.
2. Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a
ansiedade ou o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida: entretanto,
esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o
que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.
Nota: crianças pequenas podem não ser capazes de enunciar os objetivos
desses comportamentos ou atos mentais.
B. As obsessões e compulsões tomam tempo (p. ex. tomam mais de uma hora
por dia) ou causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo do
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo.
C. Os sintomas obsessivo-compulsivos não se devem aos efeitos fisiológicos de
uma substância (p. ex. droga de abuso, medicamento) ou a outra condição
médica.
D. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno
mental (p. ex. preocupações excessivas, como no transtorno de ansiedade
generalizada; preocupação com a aparência, como no transtorno dismórfico
corporal; dificuldade de descartar ou se desfazer de pertences, como no
transtorno de acumulação; arrancar os cabelos, como na tricotilomania
(transtorno de arrancar o cabelo); de beliscar a pele, como no transtorno de
escoriação (skin-picking); estereotipias, como no transtorno de movimento
estereotipado; comportamento alimentar ritualizado, como nos transtornos
alimentares; preocupação com substâncias ou jogo, como nos transtornos
relacionados a substâncias e transtornos aditivos; preocupação em ter uma
30
doença, como no transtorno de ansiedade de doença; impulsos ou fantasias
sexuais, como nos transtornos parafílicos; impulsos, como nos transtornos
disruptivos, do controle de impulsos e da conduta; ruminações de culpa, como no
transtorno depressivo maior; inserção de pensamento ou preocupações
delirantes, como nos transtorno do espectro da esquizofrenia e outros
transtornos psicóticos; ou padrões repetitivos de comportamento, como no
transtorno do espectro autista).
Especificar se:
Se com insight bom ou razoável: o indivíduo reconhece que as crenças do
transtorno
obsessivo-compulsivo
são
definitivas
ou
provavelmente
não
verdadeiras ou que podem ou não ser verdadeiras.
Com insight pobre: o indivíduo acredita que as crenças do transtorno
obsessivo-compulsivo são provavelmente verdadeiras.
Com insight ausente/crenças delirantes: o indivíduo está completamente
convencido de que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são
verdadeiras.
Especificar se:
Relacionado ao tique: o indivíduo tem história atual ou passada de um
transtorno de tique.
Fonte: DSM 5, 2014, p. 237.
O termo insight, no contexto do TOC, refere-se à experiência para identificar
obsessões e compulsões como absurdas, excessivas e irracionais apesar de, com
frequência, não resistirem aos impulsos de praticarem rituais. (BORTONCELLO et
al, 2014).
Para que seja confirmado o diagnóstico do TOC, recomenda-se avaliar, além
da presença de obsessões e ou compulsões, o quanto os sintomas causam intenso
sofrimento, tomam o tempo ou interferem de modo considerável nas rotinas do dia a
dia, no desempenho escolar, nas relações sociais e interpessoais da criança e do
adolescente. O DSM 5 estabelece que as obsessões ou os rituais se apresentem em
pelo menos uma hora por dia. (BORTONCELLO et al, 2014).
31
Diagnóstico diferencial
Após o estabelecimento do diagnóstico, é essencial distinguir os sintomas
Obsessivos-Compulsivos (OC) de outros transtornos que também se apresentam
por preocupações (obsessões) e comportamentos compulsivos.
Os tiques e Transtorno de Tourette, TDAH, Transtorno do controle de
impulsos (tricotilomania, comportamentos auto mutilativos), Transtornos cognitivos e
do desenvolvimento (transtornos globais do desenvolvimento, autismo, síndrome de
Asperger, Prader Willi), Transtornos neuropediátricos associados a infecções pelo
estreptococo são comuns de serem confundidos com o TOC. (BORTONCELLO et al,
2014).
Comorbidades
Crianças com TOC são mais predispostas a apresentarem transtornos
psiquiátricos comórbidos. Deve-se averiguar juntos aos pais e a própria criança se já
apresentou outros problemas psiquiátricos e se já fez ou vem fazendo tratamentos.
Segundo Bortoncello et al (2014, p. 11) “identificar essas comorbidades antes
do início da Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) e trata-las antes ou durante a
terapia se for o caso, pode melhorar os resultados do tratamento”.
E continua essa afirmação apresentando dados de um estudo:
Um estudo com 96 crianças e adolescentes, verificou que pelo menos 74%
delas preenchiam critérios para pelo menos uma comorbidade. O número
de comorbidades se correlacionou negativamente com os resultados da
TCC. A presença de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH), depressão maior e transtorno do comportamento disruptivo teve um
impacto negativo na resposta ao tratamento, que não foi afetado pela
presença de tiques. Outro estudo com 75 pacientes crianças e adolescentes
verificou que 36% delas tinham um ou mais diagnósticos em eixo I; 10,7%
apresentavam depressão, 9,3% apresentavam tiques, 6,7% transtorno do
espectro do autismo, 4% Sindrome do Tourett; 2,7% transtorno alimentar,
2,7% Transtorno Desafiador Opositor (TOD), 2,7% outros transtornos de
ansiedade, e 2,7% transtorno de ansiedade de separação.
(BORTONCELLO et al, 2014, p. 11).
Tal como em adultos, em adolescentes a depressão é a comorbidade mais
habitual. Um estudo recente constatou que 16% dos adolescentes com TOC
manifestavam depressão associada, sendo que foi mais comum em meninas.
32
Estava também associada a maior gravidade dos sintomas obsessivos compulsivos
(OC), maior comprometimento funcional e a maiores níveis de acomodação familiar.
(BORTONCELLO et al, 2014).
2.4 CONSEQUÊNCIAS PSÍQUICAS PARA A CRIANÇA E O ADOLESCENTE
O Transtorno Obsessivo-compulsivo, tem uma íntima relação com o
transtorno de ansiedade, por essa razão, no DSM-5, o TOC é um capítulo que vem
após os Transtornos de Ansiedade.
De acordo com Junior, Alvarenga e Manfro (2012):
A ansiedade é um estado emocional decorrente da resposta cerebral
antecipada a um estímulo percebido pelo indivíduo como perigoso. É
caracterizada pela presença de sintomas físicos, acompanhados de uma
representação cognitiva e de modificações no comportamento em curto e
longo prazo. Em diversas circunstâncias essa resposta emocional, cognitiva
e comportamental constitui-se em um mecanismo evolutivo que auxilia o
indivíduo a adotar medidas necessárias para lidar com o “perigo”. Por essa
razão, certo grau de ansiedade diante de uma situação potencialmente
ameaçadora é esperado e é um comportamento adaptativo para o ser
humano. A ansiedade passa a ser caracterizada como um transtorno
psiquiátrico quando se torna uma emoção desagradável e incômoda, que
surge sem um estímulo externo definido ou proporcional para explica-la.
Nesses casos, intensidade, duração ou frequência são desproporcionais,
causam sofrimento ao sujeito e estão associadas a uma série de desfechos
negativos quanto à saúde geral, prejuízo no desempenho escolar, social e
profissional. (2012, p. 193).
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é muito normal na infância e,
especialmente na adolescência, pelo simples motivo de que na maior parte das
vezes tem início nessas faixas etárias, provavelmente muito cedo, antes dos dois
anos. (BORTONCELLO et al, 2014).
Os hábitos diários no momento de comer, vestir, dormir, ir para a escola,
participar de esportes e atividades, fazer as tarefas de casa e inclusive atividades
prazerosas como brincar com outras crianças, podem ser visivelmente alteradas
pelo transtorno. As próprias crianças com TOC veem seu comportamento como
esquisito e diferenciado do comportamento dos seus companheiros, têm vergonha, e
diversas vezes necessitam disfarçar ou retirar-se para realizar seus rituais
compulsivos. Ocasionalmente não utilizam o banheiro da escola, nem se aproximam
33
de seus colegas para impossibilitar qualquer contato físico e receiam que possam
estar ficando “loucos”. Como princípio, o TOC nessas etapas da vida causa
sofrimento enorme, prejudicam no rendimento escolar, nas relações sociais e, acima
de tudo, no andamento familiar.
Não incomum, os sintomas são muito intensos e incapacitantes e vêm
seguidos de medos fortes que podem suceder a ataques de pânico, impossibilitando
a criança ou o adolescente de frequentar a escola ou de relacionar-se com os
colegas. Embora sendo excessivamente prevalente em crianças e adolescentes, o
TOC diversas vezes não é identificado pela família, o que acaba ocasionando um
extenso período entre o começo dos sintomas e a busca de tratamento. Um dos
obstáculos para o reconhecimento precoce está no fato de o começo do TOC
frequentemente ser traiçoeiro, o que faz com que várias vezes, seja percebido
somente quando já está afetando intensamente no cotidiano da criança. Diante
disso, alguns familiares são aptos a indicar o momento certo em que a criança
manifestou os primeiros sintomas. (BORTONCELLO et al, 2014).
Para os pais é dificultoso diferenciar o que é um comportamento normal do
que é excessivo, não raro dando-se conta de que algo não está certo quando os
sintomas já estão fortes (p. exemplo quando o filho demora muito tempo no banho,
quando demora em se vestir, não quer mais dormir sozinho ou quando faz a mesma
pergunta repetidas vezes). O primeiro sinal em muitas crianças e adolescentes
acontece na escola, quando os pais são solicitados a comparecer por motivo de
comportamentos anormais como retirar-se dos colegas na hora do recreio, não
desejar brincar na caixa de areia ou não querer mais usar o banheiro. Esses sinais
frequentemente são seguidos de nítida queda no rendimento escolar e
eventualmente por não querer mais frequentar as aulas.
Ressalta-se ainda que o TOC pediátrico frequentemente esteja relacionado à
comorbidades como tiques ou síndrome de Tourette (ST), depressão, transtorno do
déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno de oposição desafiante
(TOD), comportamento disruptivo, caracterizando uma condição diversas vezes
complexa e de árduo manejo.
O TOC em crianças e adolescentes acarreta muita perturbação no
funcionamento familiar. Os rituais compulsivos modificam as rotinas da família pela
34
exigência aos demais membros de normas referentes ao TOC, como a limitação ao
uso do banheiro, poltronas, controle da TV ou do computador. (BORTONCELLO et
al, 2014).
Bortoncello et al (2014) reforçam que:
Na infância comportamentos repetitivos, rituais, medos e fobias eventuais,
fazem parte do desenvolvimento normal e devem ser diferenciados dos
sintomas do TOC. Por exemplo, crianças pré-escolares apresentam rituais
principalmente nos horários de dormir (formas ritualizadas de dizer “boa
noite”, rezas), esses comportamentos repetitivos tendem a ser ainda mais
frequentes entre os 2 e 4 anos de idade (Evans et al, 1997). Na idade
escolar, rituais permeiam os jogos, que passam a ter regras rígidas,
intensamente discutidas e negociadas, frequentemente consumindo mais
tempo que a própria brincadeira. São comuns os interesses por coleções
(figurinhas, modelos de carros, aviões, acessórios do Herry Potter ou do
Senhor dos Anéis, etc. (2014, p. 04)
Já no que se refere à adolescência eles comentam que:
Na adolescência, são esperados interesses intensos por celebridades,
artistas, estilos musicais ou por uma determinada banda, bem como a
coleção de objetos, roupas ou lembranças de um ídolo. Na maior parte das
vezes, essas atividades tem um caráter lúdico, são prazerosas, persistem
durante uma determinada fase do desenvolvimento, mas não interferem nas
atividades diárias ou prejudicam o desempenho escolar, ao contrário dos
rituais obsessivos que são acompanhados de medos, angústias e evitações.
(2014, p. 04)
2.5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO TOC EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
É importante realizar uma busca ativa de sintomas associados aos
transtornos de ansiedade na infância, tendo em vista que muitas vezes esses
sintomas aparentemente não são percebidos pela família ou pela criança como
problemas. Os sintomas podem ser físicos (dificuldade de respirar, dor de cabeça,
dor de barriga, palpitação, tremor, sudorese excessiva, náusea, tontura), cognitivos
(medo de perder o controle, medo de não atingir as expectativas, preocupação com
o futuro, obsessões) e comportamentais (timidez excessiva, medo de dormir fora de
casa, comportamentos repetitivos ou acentuação das rotinas normais).
O TOC é tido como de início precoce ou na infância quando se manifesta
antes da puberdade e tardio ou adulto quando se manifesta durante a adolescência
ou após dela. Os sintomas mais frequentes na infância são: os medos de
35
contaminação seguidos de compulsões de limpeza e lavagens (ex. não dividir um
lanche, evitar utilizar o banheiro da escola ou da casa de um amigo por achar
nojento/sujo, lavagens excessivas e ritualizadas das mãos), dúvidas seguidas de
verificações ou de perguntas repetidas ou da necessidade de confirmações,
seguidos muitas vezes por evitações.
Também é
sintoma frequente as
preocupações com simetria, alinhamento ou exatidão (ex. os temas de casa, reler
inúmeras vezes uma página de um livro), acumulação compulsiva (ex. guardar
brinquedos quebrados, cadernos e folhas velhas e dificuldades de descarta-las). Um
estudo constatou que os meninos apresentavam mais obsessões de conteúdo
sexual indesejado (34% vs. 18%) e as meninas mais compulsões por acumular (53%
vs. 36%). (BORTONCELLO et al, 2014).
2.6 POSSIBILIDADES DE INTERVENÇÃO
Tratamento
As formas de tratamento do Transtorno Obsessivo-Compulsivo podem ser
através da Farmacoterapia (Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina
(ISRS),
Clomipramina
e
outros
medicamentos),
da
Terapia
Cognitivo-
Comportamental, da Psicoterapia e outros Tratamentos.
Segundo Sadock:
Com a crescente evidência de que o TOC é, em grande parte, determinado
por fatores biológicos, a terapia psicanalítica clássica tem sido
desfavorecida. Além disso, em vista de os sintomas parecerem refratários à
psicoterapia psicodinâmica e à psicanálise, os tratamentos farmacológicos e
comportamentais se tornaram comuns. No entanto, os fatores
psicodinâmicos podem ser de benefício considerável na compreensão do
que precipita as exacerbações do transtorno e no tratamento de várias
formas de resistência ao mesmo, como a não adesão aos medicamentos.
(2007, p. 663).
Diversos pacientes com TOC lutam fortemente aos esforços de tratamento,
recusando-se a tomar a medicação até a realização de tarefas recomendadas pelos
terapeutas comportamentais. De acordo com Sadock (2007, p. 663) “os sintomas
obsessivo-compulsivos por si só, não importa o quão baseado em dados biológicos,
podem ter significados psicológicos importantes que tornem os pacientes relutantes
36
em abandoná-los. A exploração da psicodinâmica da resistência ao tratamento pode
melhorar a adesão”.
2.7 TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS
Pesquisas
criteriosas
constataram
que
a
farmacoterapia,
a
terapia
comportamental ou a combinação das duas é eficaz para diminuir os sintomas de
maneira expressiva. A disposição sobre que tratamento empregar funda-se na
avaliação e no conhecimento do clínico e na concordância, pelo paciente, das
diversas modalidades.
Conforme Sadock:
A eficácia da farmacoterapia no TOC foi comprovada em vários ensaios
clínicos e é reforçada pela observação de que os estudos verificam uma
taxa de resposta a placebo de apenas cerca de 5%.
Os medicamentos, alguns utilizados para tratar transtornos depressivos e
outros transtornos mentais, podem ser administrados em suas faixas
habituais de dosagem. Os efeitos iniciais costumam ser observados após 4
a 6 semanas de tratamento, embora 8 a 16 semanas sejam, em geral,
necessárias para se obter o benefício terapêutico máximo. O tratamento
com antidepressivos ainda é controverso, e uma proporção significativa de
pacientes com TOC que respondem ao tratamento com antidepressivos
parece ter recaída quando essa abordagem é interrompida. (2007, p. 663).
A intervenção-padrão é dar início ao tratamento com ISRS ou com a
clomipramina e, a seguir, trocar para outras táticas farmacológicas se a medicação
exclusiva para a serotonina for ineficaz. A probabilidade de pacientes com TOC
responderem ao tratamento com serotonérgicos aumentou para 50 a 70%.
(SADOCK, 2007).
Os ISRSs disponíveis nos Estados Unidos – fluoxetina (Prozac), fluvoxamina
(Luvox), paroxetina (Aropax) e sertralina (Zoloft) – foram aprovados pela Food and
Drug Administration (FDA) para o tratamento do TOC.
Mesmo que os ISRSs possam ocasionar transtornos do sono, náuseas,
diarreia, cefaleia, ansiedade e inquietação, essas decorrências adversas tendem a
ser passageiras e em geral, pouco perturbadoras do que as ocorrências adversas
ligadas aos antidepressivos tricíclicos, como a clomipramina. Os ISRSs, quando
37
empregados em combinação com a terapia comportamental incidem em melhores
resultados clínicos.
A eficácia da clomipramina em relação à receptação da serotonina só é
desempenhada pela sertralina e pela paroxetina. A clomipramina foi o primeiro
medicamento a ser aprovado pela FDA para o tratamento do TOC.
Quando o tratamento com clomipramina ou um ISRS não tem êxito, muitos
terapeutas potencializam o primeiro medicamento com o acréscimo de valproato
(Depakene), lítio (Carbolitium) ou carbamazepina (Tegretol). Outros medicamentos
que podem ser tentados são a venlafaxina (Efexor), o pindolol (Visken e os
inibidores de monoaminoxidase, principalmente a fenelzina (Nardil). (SADOCK,
2007).
Comumente, a criança e o adolescente têm o pediatra e o hebiatra como os
principais médicos a recorrerem em situações de adoecimento psíquico. Além do
que, por consequência da grande prevalência de transtornos mentais, é comum
haver pacientes em tratamento medicamentoso para essas situações.
A utilização de psicofármacos em crianças e adolescentes começa a ser
incluído na atividade clínica a partir de 1980, apesar de já existir relatos desde
meados da década de 1930. Posto que, as intervenções sociais, familiares e
individuais (não medicamentosas) foram e continuam primordiais.
Em 1989 foi realizado estudo duplo-cego com clomipramina para o tratamento
do TOC e em 1990 o primeiro relato de tratamento com fluoxetina em crianças com
TOC.
Hoje,
diversos
psicofármacos
apresentam
indicações
similares
aos
estabelecido para os adultos, ao passo que outros ainda requerem mais estudos nos
indivíduos infanto-juvenis. (BOARATI, ANDRADE E MAIA, 2012)
Vejamos na tabela abaixo, as principais classes de psicofármacos utilizados
em crianças e adolescentes com TOC:
Medicação
Dose efetiva
Aprovação FDA
Antidepressivos
Fluoxetina
2,5 a 40mg
Acima de oito anos
38
Sertralina
25 a 200mg
Aprovado apenas para o
TOC
Fluvoxamina
12,5 a 200mg
Aprovado apenas para o
TOC, a partir dos 10 anos
Tricíclicos
Clomipramina
Até 3mg/kg/dia
Aprovado a partir dos 10
anos
Fonte: Livro Psiquiatria da Infância e Adolescência. Guilherme Venoni Polanczyk e Maria Teresa Martins Lamberte,
p. 370-371.
Segundo Cordioli, em Psicofármacos (2011, p. 511) “os ISRS ainda são
considerados de primeira escolha no tratamento do TOC em crianças e
adolescentes”.
De acordo com Boarati, Andrade e Maia:
O tratamento farmacológico é parte da abordagem terapêutica das
diferentes condições psicopatológicas presentes na infância e na
adolescência, devendo sempre vir associada a outras abordagens não
farmacológicas (psicoterápicas, psicoeducacionais, orientação, etc.). (2012,
p. 380)
2.8 PSICOTERAPIAS
Inicialmente chamada de cura pela fala, a psicoterapia tem suas origens na
medicina antiga, na religião, na cura pela fé e no hipnotismo. (CORDIOLI, 2008).
Conforme Cordioli:
As psicoterapias, na atualidade, fazem parte do plano de tratamento de
praticamente todos os transtornos mentais, além de serem
reconhecidamente eficazes no auxílio a pessoas que estejam passando por
problemas emocionais, dificuldades em relações interpessoais ou toda sorte
de crises existenciais. (2008, p. 11)
O começo da psicoterapia com crianças e adolescentes ocorre com o
princípio da psicoterapia em si, sendo as informações iniciais de casos encontrados
na literatura procedentes da psicanálise e do behaviorismo, nessa ordem o pequeno
39
Hans e o jovem Peter. A partir das informações iniciais de caso, a pesquisa com
terapia de crianças e adolescentes transformou-se significativamente e sucedeu um
aumento exponencial do número de pesquisas nessa área. (LILIAN LERNER
CASTRO et al, p. 356)
Segundo Lilian Lerner Castro et al:
A primeira metanálise realizada com estudos em psicoterapia infantil revisou
e codificou 64 estudos controlados de terapias, comportamental,
psicodinâmica e centrada no indivíduo para jovens (até 12 anos de idade).
Esta revisão mostrou que o tamanho de efeito médio para psicoterapia foi
significante de 0,71 em relação ao grupo-controle. Ainda evidenciou que,
para algumas medidas, a terapia comportamental mostrou-se mais efetiva
que a não comportamental. (2012, p. 357)
A Terapia Comportamental (TC) fundamenta-se nas teorias e nos princípios
da aprendizagem para esclarecer o aparecimento, a conservação e a eliminação dos
sintomas. O condicionamento clássico (Pavlov), o condicionamento operante
(Skinner), a aprendizagem social (Bandura) e a habituação estão dentro desses
princípios. (CORDIOLI, 2008).
De acordo com Cordioli (2008, p.33) “a eficácia da terapia comportamental
está bem estabeleida no tratamento de Transtorno Obsessivo-Compulsivo
(especialmente os rituais)”.
Apesar de terem sido realizadas mínimas comparações, a terapia
comportamental é, de acordo com Sadock (2007, p. 664) “tão eficaz quanto a
farmacologia no TOC, alguns dados indicam que os efeitos benéficos são mais
duradouros com a primeira”.
A exposição e a prevenção de resposta são as abordagens comportamentais
fundamentais.
A terapia cognitiva há hipóteses de que os sentimentos e os comportamentos
dos indivíduos são motivados por sua percepção dos eventos. A terapia cognitiva
sugere que o pensamento distorcido ou disfuncional, que domina o humor e o
comportamento do paciente, seja geral a todos os transtornos psicológicos. Já a
terapia comportamental ocupa-se dos princípios da aprendizagem para explicar o
surgimento, a manutenção e a eliminação dos sintomas (LILIAN LERNER CASTRO
et al, 2012).
40
Segundo Lilian Lerner Castro et al:
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma abordagem integrativa,
que parte do princípio que tanto os processos cognitivos como os
comportamentais podem causar e manter a ansiedade. Dificuldades
comportamentais e outros sintomas dos transtornos são, frequentemente,
resultados
disfuncionais
entre
pensamentos,
sentimentos
e
comportamentos. (2012, p. 360).
A Terapia Cognitivo-comportamental agrega a maior soma de evidências em
termos de eficácia, podendo ser aplicada individualmente como em grupo. A forma
grupal parece ter a mesma eficácia que a forma individual para certos transtornos
psiquiátricos, especialmente os quadros de ansiedade. A TCC grupal pode
beneficiar diversas crianças e adolescentes com transtornos mentais.
A psicoeducação, relaxamento, reestruturação cognitiva, resolução de
problemas, modelagem e procedimentos baseados em exposição são componentes
da TCC.
A psicoeducação é o primeiro estágio do tratamento, segundo Lilian Lerner
Castro et al (2012, p. 360) “que visa construir uma relação marcada pela empatia e
assegurar que a criança entenda a natureza dos sentimentos, dos pensamentos e
dos sintomas”.
O relaxamento pode ser colocado em prática para auxiliar as crianças a
aprimorarem o entendimento e o controle sobre as reações fisiológicas e
musculares. Segundo Lilian Lerner Castro e Cols. (2012, p. 360) “as crianças
precisam aprender como seus corpos se sentem quando elas estão tensas ou
ansiosas versus quando estão calmas ou relaxadas”.
A reestruturação cognitiva, geralmente baseia-se em identificar o pensamento
por trás da emoção negativa, buscar evidências para o pensamento, apreciar o
pensamento e examinar as consequências do evento temido (LILIAN LERNER
CASTRO et al, 2012).
A modelagem, segundo Lilian Lerner Castro et al (2012, p. 361) “deriva suas
raízes conceituais do paradigma da aprendizagem social, no qual o comportamento
não temeroso é demonstrado em situações que produzem medo para ilustrar
respostas apropriadas para a criança”.
41
Os procedimentos baseados em exposição, conforme Lilian Lerner Castro et
al:
O componente comportamental da TCC tem seu funcionamento nas
práticas baseadas em exposição. As tarefas de exposição colocam o jovem
em uma experiência que evoca medo, na imaginação ou in vivo, para ajudálo a se habituar à situação angustiante e para fornecer oportunidades para a
prática de suas habilidades de confronto dentro de situações simuladas ou
reais. (2012, p. 361)
A Terapia Familiar surgiu do descontentamento de vários clínicos com a
melhora
muito
lenta
dos
pacientes
quando
tratados
particularmente
ou
decepcionados com o fato de que, diversas vezes, tais evoluções eram anuladas
pelos demais membros da família. A Terapia Familiar é indicada quando gera alto
grau de problema familiar e tem como finalidades gerais melhorar a comunicação
entre os membros da família, desenvolver a autonomia e a individualização dos
vários indivíduos, descentralizar e tornar mais flexíveis os padrões de liderança e
tomada de decisões, reduzir os conflitos interpessoais e os sintomas, além de
melhorar o desempenho individual. (CORDIOLI, 2008).
Há comprovações na literatura que propõem tratamentos psicoterápicos para
crianças e adolescentes com efeitos positivos e a aplicação de técnicas diretivas
incidem para que as intervenções comportamentais sejam mais efetivas que as
abordagens não comportamentais, sendo fundamental que os profissionais
envolvidos na saúde da criança e do adolescente identifiquem aspectos emocionais
e comportamentos que possam mostrar a presença de psicopatologia, e assim,
solicitar, à família, encaminhamento ao psiquiatra ou ao psicólogo da infância e
adolescência para avaliação especializada e tratamento (LILIAN LERNER CASTRO
et al, 2012).
42
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta pesquisa transitou pela infância e adolescência na necessidade desse
percurso, pois o TOC afeta, com muita frequência, esses períodos do
desenvolvimento. Assim, foi apresentada a primeira infância que surge com o
nascimento da criança e é marcada por marcos evolutivos tais como: reflexo de
sucção, de preensão, plantar, entre outros. Sabe-se também que os órgãos
sensoriais não estão completamente desenvolvidos e que a diferenciação das
funções neurofisiológicas depende de um processo ativo de reforço estimulatório do
ambiente externo.
Os comportamentos imitativos, tão encantadores aos olhos dos adultos,
supostamente são os precursores da vida emocional dos bebês sendo que no
primeiro ano, o humor do bebê é muito variável e é pertinente aos estados internos,
como a fome. O afastamento demorado da mãe (ou de quem exerce essa função)
nos primeiros seis meses de vida, pode levar a criança à depressão, podendo
persistir até a fase adulta.
O segundo ano de vida é importante retomar, pois se caracteriza pela
aceleração do desenvolvimento motor e intelectual. O negativismo (dizer não a tudo)
da criança neste período exerce um papel efetivo no desenvolvimento da
independência, porém se o comportamento oponente (de oposição) for constante,
entretanto, poderá vir a ter conotação problemática. A criança nesse momento
expõe a capacidade para demonstrar sentimentos sejam eles positivos ou negativos
em relação aos que o cercam.
As crianças adquirem comportamentos a partir do que é transmitido pelas
suas culturas e também irão organizar seus papéis sexuais no social. Demonstram
curiosidade sobre o sexo anatômico e quando essa curiosidade é reconhecida como
saudável e respondida de modo honesto e apropriado para a idade, as crianças
sentem-se confortáveis com seus papéis. É uma fase de muitas demandas sociais
43
para a criança. Neste período, os pais devem procurar ser firmes no que se refere
aos limites do comportamento aceitável e também incentivar a emancipação
progressiva da criança.
O período pré-escolar é marcado por um grande crescimento físico e
emocional da criança e também marca uma fase de atividades de socialização
primária. Suas emoções ainda são intensamente influenciadas por acontecimentos
do orgânico, como cansaço e fome. A ansiedade está relacionada com o receio de
perder alguém amado, porém a criança aceita melhor essa sensação do que no
período anterior.
Surge nesse momento, com intensidade a expansividade, a curiosidade, o
orgulho e a alegria que são equilibrados com timidez, introversão, medo, ciúme e
inveja, na relação consigo mesma e com a família.
Denomina-se de anos intermediários o período entre os seis anos de idade e
a puberdade. As crianças ingressam no ensino fundamental e com isso vem as
exigências formais de aprendizagem e atuação escolar sendo que isso torna-se
determinantes do desenvolvimento da personalidade. No que diz respeito a
diferenciação sexual as emoções transparecem na forma de excitação ou timidez
em relação ao sexo oposto.
A
adolescência
é
marcada
por
modificações
evolutivas
biológicas,
psicológicas e sociais intensas. O biológico da adolescência se caracteriza pela
aceleração do crescimento esquelético e pelo início do desenvolvimento sexual. O
psicológico evidencia-se pela aceleração do desenvolvimento cognitivo e pela
constituição da personalidade. No que se refere ao âmbito do social, a adolescência
é o período de elaboração intensa para o papel iminente do jovem adulto.
Uma enorme tarefa que é atribuída a adolescência é adquirir uma identidade.
Esta crise de conquista de identidade pode ser resolvida parcialmente na passagem
da dependência para a independência. Nesse período então transtornos sérios do
humor e do comportamento devem ser considerados sintomas potenciais de
psicopatologias e exigem investigação de profissionais especializados.
Considerando que o Transtorno Obsessivo-compulsivo (TOC) vem sendo
cada vez mais diagnosticado na infância e adolescência, é importante pesquisas e
44
olhares atentos a esse fato, pois este pode vir a ter um impacto profundo numa
criança em desenvolvimento. Devido a isso, neste trabalho de conclusão de curso o
intuito foi pesquisar as questões relacionadas a infância, a adolescência, tomar
conhecimento do que é o TOC e suas consequências psíquicas nesses sujeitos.
Como conceituado anteriormente, O TOC é uma patologia que se
caracteriza pela presença de obsessões e/ou compulsões que se apresentam de
forma intrusiva e repetitiva, causando intenso sofrimento à criança e adolescente
portadores deste transtorno. O indivíduo sofre de ideias e comportamentos que
podem parecer absurdas ou ridículas para a própria pessoa e para os outros, e são
incontroláveis, repetitivas e persistentes. O TOC pode desencadear outras
comorbidades como: tiques e síndrome de Tourette, TDAH e depressão.
Assim, crianças e adolescentes acometidos por este transtorno, enfrentam
prejuízos escolares, pois gastam muito tempo refazendo as atividades em aula e em
casa, evitam encostar-se nos colegas e usar os sanitários da escola com medo de
contaminação. Além do intenso sofrimento, interfere ainda, nas relações sociais e
familiares. As atividades de vida diária como comer, se vestir, dormir, ir para a
escola, participar de esportes e outras atividades, fazer os temas de casa e
inclusive, atividades como brincar com outras crianças podem ser expressivamente
alteradas por essa patologia. É possível perceber esfoliação nas mãos, causadas
pelo excesso de lavagem. Os indivíduos com TOC percebem e muitas vezes
escondem-se para realizar os atos compulsivos.
Uma das perguntas mais comuns feitas pelos portadores do TOC é em
relação à causa desse transtorno. Na pesquisa realizada, verificou-se que fatores
neurobiológicos e psicológicos influenciam no aparecimento e manutenção dos
sintomas, mas que realmente, não se sabe com exatidão qual é a causa (ou as
causas).
Conforme a Terapia de Orientação Analítica ou a Psicanálise buscava-se
retirar os sintomas obsessivos-compulsivos tratando dos conflitos inconscientes
advindos da infância. Mas na prática, não se confirmou tal relação, tampouco as
terapias baseadas nessa teoria se manifestaram eficazes para retirá-los.
Referente aos fatores neurobiológicos, pesquisas evidenciaram que o cérebro
de portadores do TOC apresenta algumas diferenças quando comparado ao cérebro
45
de não portadores, especialmente no seu funcionamento, e apesar de controvérsias,
também têm sido evidenciadas alterações anatômicas presumindo-se que o TOC
ser uma doença neuropsiquiátrica.
O diagnóstico do Transtorno Obsessivo-compulsivo é clínico, levando-se em
conta para esse diagnóstico a duração, frequência e intensidade dos sintomas.
A forma de tratamento do TOC atualmente se apresenta através da
Farmacoterapia, incluindo especialmente os antidepressivos, e Psicoterapia sendo
que a terapia cognitiva comportamental (TCC) é a que representa maiores índices
de eficácia na estabilização dos sintomas. O mais indicado é a combinação entre
esses tratamentos.
Assim, esse percurso de pesquisa atinge os objetivos propostos que é
percorrer a infância e a adolescência, proporcionando um conhecimento amplo
desse sujeito e, também adquirindo conhecimentos específicos sobre o TOC, com a
possiblidade de relacionar esse transtorno e sua frequência nesses períodos do
desenvolvimento, também transitando ainda que sucintamente pelas possiblidades
de intervenção, enfatizando a eficácia de algumas psicoterapias.
46
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