Embolização no Tratamento das Hematúrias

Grupo Técnico de Auditoria em Saúde
Parecer do
Grupo Técnico de
Auditoria em Saúde
3 8 /2 0 0 9
Belo Horizonte
Dezembro de 2009
Tema:
Embolização
Hematúrias.
no
Tratamento
das
Grupo Técnico de Auditoria em Saúde
Autoras:
Lélia Maria de Almeida Carvalho
Christiane Guilherme Bretas
Izabel Cristina Alves Mendonça
Marcos de Bastos
Silvana Márcia Bruschi Kelles
Bibliotecária: Rosana Velloso Montanari
Instituições parceiras:
Associação dos Hospitais de Minas Gerais – AHMG
Associação Médica de Minas Gerais – AMMG
Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais – IPSEMG
Federação Interfederativa das Unimeds do Estado de Minas Gerais
Federação Nacional das Cooperativas Médicas – FENCOM
Contato: [email protected]
Grupo Técnico de Auditoria em Saúde
RESUMO
Embolização seletiva é um procedimento minimamente invasivo, feito por acesso
percutâneo à árvore vascular, seguido por cateterismo seletivo e embolização do
órgão-alvo. Permite tratar hemorragias de diversas causas, tumores benignos e
malignos, plaquetopenia, além de facilitar intervenções cirúrgicas quando indicado.
Os danos vasculares relacionados com biópsia percutânea de rim transplantado são
condições raras. Alguns estudos apontam que esta iatrogenia pode acontecer em
torno de 0,2 a 2% e outros estudos relatam índices de 0,9 a 15% dos casos. As
complicações mais comuns são fístulas arteriovenosas, pseudoaneurismas e
hematoma peri-nefrético. Geralmente, as lesões vasculares não têm repercussão
clínica. Entretanto, sangramento importante, hematúria persistente ou shunt com alto
fluxo podem ocorrer4.
O Carcinoma de células renais é a neoplasia renal mais comum, com incidência de
11 para 100 mil indivíduos. É duas vezes mais freqüente em homens. A embolização
de artéria renal é uma alternativa à nefrectomia radical, com baixo índice de
morbidade. É utilizada no pré-operatório para facilitar a nefrectomia ou para
estimular a possibilidade de resposta sistêmica em pacientes com metástases. Pode
também ser utilizada como tratamento paliativo em casos de carcinoma renal
irressecável, aliviando os sintomas como dor ou hematúria intratável.
Os estudos sobre o assunto são séries de casos, não comparativos, com pacientes
graves e condições raras que podem provocar sangramento renal e hematúria
macroscópica persistente. Nestas condições a embolização da artéria renal mostrouse segura e efetiva como forma de tratamento minimamente invasivo.
A embolização da artéria renal pode ser uma alternativa para casos de hematúria
macroscópica persistente, seja em pacientes com traumatismo renal por acidente ou
iatrogênico. Para pacientes com carcinoma renal irressecável, seu uso pode ser uma
alternativa, considerando a perspectiva de sobrevida do paciente e a gravidade da
hematúria.
Grupo Técnico de Auditoria em Saúde
OBS: As Embolizações Percutâneas são procedimentos que constam no ROL da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por existir uma regulamentação sobre a liberação dos
códigos, não fizemos avaliação de eficácia e efetividade.
Esta revisão teve como objetivo exclusivo estabelecer critérios de indicação para estes
procedimentos. Fica a ressalva que os estudos encontrados para estabelecimento destes
critérios foram, em sua maioria, trabalhos de fraca evidência científica: relatos de casos, série
de casos, revisões narrativas e opinião de especialistas em forma de protocolos de utilização.
Grupo Técnico de Auditoria em Saúde
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO.................................................................................................5
1.1 Questão clínica................................................................................................ 5
1.2 Aspectos epidemiológicos................................................................................5
1.3 Descrição do medicamento avaliado e alternativas terapêuticas.....................5
2
MÉTODO..........................................................................................................6
2.1 Bases de dados e estratégia de busca........................................................... 6
3
RESULTADOS................................................................................................ 7
4
CONSIDERAÇÕES .......................................................................................10
5
RECOMENDAÇÕES......................................................................................11
REFERÊNCIAS..............................................................................................12
ANEXOS........................................................................................................13
5
1
INTRODUÇÃO
1.1 Questão clínica.
Quais os critérios de indicação de embolização no tratamento das hematúrias.
1.2 Aspectos Epidemiológicos e clínicos.
• A embolização de artéria renal é considerada procedimento minimamente
invasivo com várias indicações: Pacientes submetidos a transplante renal,
com quadros de disfunção aguda ou crônica em, que necessitam fazer
biópsia do enxerto. Os danos vasculares relacionados à biópsia percutânea
de rim transplantado são condições raras. Alguns estudos mostram que esta
iatrogenia pode acontecer em torno de 0,2 a 2%1 e outros relatam taxas de
0,9 a 15% dos casos4. As complicações mais comuns são fístulas
arteriovenosas, pseudoaneurismas e hematoma peri-nefrético1,4. A maioria
das lesões vasculares carece de importância clínica. Entretanto, sangramento
importante, hematúria persistente ou shunt com alto fluxo podem ocorrer4.
• Carcinoma de células renais é a neoplasia renal mais comum com incidência
de 11 para 100 mil indivíduos. É duas vezes mais freqüente em homens. A
embolização de artéria renal é uma alternativa à nefrectomia radical com
baixo índice de morbidade. É utilizada no pré-operatório para facilitar a
nefrectomia ou para estimular a possibilidade de resposta sistêmica em
pacientes com metástases. Pode também ser utilizada como tratamento
paliativo em casos de carcinoma renal irressecável, aliviando os sintomas
como dor ou hematúria intratável3.
2
MÉTODO
2.1 Base de dados e estratégia de busca
Biblioteca Cochrane. PubMed via Medline.
6
3 RESULTADOS
Tipo de Estudo
População
Estudos
1
Maleux G 2003
Série de casos
prospectiva.
Desfechos
Resultados
Sucesso técnico
definido como
ausência de fluxo no
interior da lesão
vascular.
100% dos pacientes.
N=13 pacientes com
lesão vascular
iatrogênica,
secundária a biópsia
de rim transplantado,
Avaliação, em curto
10 pacientes (77%).
devido a disfunção
prazo, da função renal
renal e atraso do
com diminuição da
funcionamento do
creatinina sérica após
enxerto.
10 e 60 dias.
As lesões mais
encontradas foram
Sobrevida em longo
Bom funcionamento do enxerto
fístula arteriovenosa,
prazo do enxerto renal em 7 pacientes (54%) (follow-up variou de 3 meses a 5
pseudoaneurisma e
após embolização.
hematoma perianos, média de 31 meses).
nefrético. Hematúria é
um sinal presente em
grande maioria dos
casos.
Comentários do autor: A embolização transcateter é uma técnica endovascular segura e efetiva
para tratamento de danos vasculares relacionados com biópsia em pacientes transplantados renais.
Em grande maioria dos casos o sucesso clínico é imediato mostrando significativos benefícios à
função renal (avaliação de creatinina até 60 dias). O bom funcionamento do enxerto, com essa
técnica adjuvante ocorreu em metade dos pacientes.
A principal limitação do estudo é uma série de casos com poucos pacientes e vários tipos de lesão.
7
Estudos
Schwartz MJ
- 2006
2
Tipo de Estudo
População
Desfechos
Resultados
Série de casos.
Retrospectivo.
Indicações para
embolização renal*.
Antes da nefrectomia em casos
de tumores renais 66 (54,5%);
Sangramento persistente 23
(19%);
Angiomiolipomas 15 (12,4%);
Medida paliativa 8 (6,6%);
Fístula artério-venosa 6 (5%);
Malformação arteriovenosa 4
(3,3%);
Doença renal em estado final 4 (3,3%);
Antes de implante de aneurisma
de artéria renal 3 (2,5%);
Pseudoaneurisma 3 (2,5);
Hipertensão maligna 3
(2,5%);
Hidronefrose grave 1 (0,8%);
Síndrome nefrótica grave 1
(0,8%).
Morbidade e
complicações
Síndrome pós-infarto (dor
lombar, febre, náusea, vômito)
90 (74,4%).
N=121 pacientes
submetidos à
embolização da artéria
renal entre janeiro de
1993 e dezembro de
2005.
O estudo teve como
objetivo verificar as
indicações e
complicações da
embolização da artéria
renal.
Os procedimentos
foram levantados em
banco de dados da
instituição e as
indicações e
complicações foram
obtidas através do
prontuário dos
pacientes.
Complicações:
Embolização incompleta 2
(1,7%);
Migração da coil 2 (1,7%);
Hematoma da região inguinal 2 (1,7%);
Necrose de órgão adjacente zero;
TOTAL 6 (5%).
Comentários do autor: A embolização da artéria renal é um procedimento seguro e efetivo como
ferramenta para abordagem de vários problemas urológicos, renais e vasculares.
Comentários do revisor: A principal limitação do estudo é ser um relato de casos sem grupo de
comparação. As indicações para embolização são muito variadas e talvez fosse interessante análise
de subgrupos para verificar se alguma indicação tem resultados superiores às outras.
* dos 121 pacientes 16 tiveram mais de uma indicação de embolização, fazendo um total de 137
embolizações em 121 pacientes.
8
Tipo de Estudo
População
Estudos
3
Maxwell NJ 2007
Série de casos.
Retrospectivo.
N=19 pacientes
portadores de
carcinoma renal
submetidos a
tratamento paliativo
através de
embolização de artéria
renal.
Desfechos
Resultados
Melhora da qualidade
de vida com
diminuição dos
sintomas como dor
lombar, manifestações
sistêmicas e redução
da hematúria.
Dos 19 pacientes:
- Treze apresentavam hematúria
macroscópica, destes, 7 eram
dependentes de transfusão.
Houve estabilização da
hemoglobina em todos os
pacientes sintomáticos pósembolização.
- Nove apresentavam dor
lombar. Houve melhora dos
sintomas em oito dos nove.
Síndrome pósembolização (dor
lombar, febre, náuseas
e vômitos).
Tempo médio de
hospitalização
Oito pacientes apresentaram dor
lombar leve.
Cinco apresentaram febre.
Cinco dias
OBS: durante o follow-up, 12
pacientes morreram, outros 7
tiveram sobrevida média de 6
meses .
Comentários do autor: Embolização da artéria renal é um procedimento seguro e uma opção de
tratamento em pacientes portadores de carcinoma renal inoperável, proporcionando efeito paliativo
dos sintomas com melhora do quadro clínico (diminuição da necessidade de transfusão para repor a
perda pela hematúria). Os efeitos adversos foram mínimos, com baixa morbidade e pequeno período
de internação. Por se tratar de doença com alta mortalidade, é importante considerar o custoefetividade desse tratamento paliativo.
9
Tipo de Estudo
População
Estudos
4
Loffroy R 2008
Série de casos.
Retrospectivo.
N= 12 pacientes com
transplante renal,
submetidos à biópsia
com quadro de lesão
vascular pós-biópsia
(iatrogenia), foram
submetidos à
embolização de artéria
renal.
Desfechos
Resultados
Sucesso angiográfico
(completa oclusão da
lesão vascular).
Todos os pacientes (100%).
Sucesso clínico
(Melhora dos sintomas
como, por exemplo,
hematúria).
Todos os pacientes (100%).
Clearence da
creatinina.
Não houve variação dos valores
do clearence da creatinina 24
horas antes da biópsia e após 3
meses da embolização com
p=0,889.
Complicações.
Nenhuma.
Comentários do autor: A embolização transcateter foi um procedimento efetivo e seguro no
tratamento de lesões vasculares após biópsia de rim transplantado.
10
Tipo de Estudo
População
Estudos
5
Breyer BN 2008
Série de casos.
Retrospectiva.
N=26 pacientes
submetidos a
tratamento de
hemorragia renal com
embolização,
(secundária a trauma
ou iatrogenia), com
hematúria persistente.
Desfechos
Resultados
Sucesso técnico
(cessação do
sangramento
verificado pela
angiografia).
22 pacientes (85%).
Sucesso clínico
(ausência de
hematúria recorrente).
17 pacientes (65%).
Follow-up médio de
11,7 meses.
Comentários do autor: A terapia de embolização em casos de trauma renal é um procedimento
minimamente invasivo, com boas taxas de sucesso técnico e clínico.
4. CONSIDERAÇÕES
Estudos séries de casos prospectivos, concluíram que a embolização percutânea é
segura e efetiva para tratamento de lesão vascular iatrogênica secundária à biópsia
de enxerto renal. Apesar de rara, esta condição necessita de rápida intervenção
assegurando a melhora da função renal e a longevidade do enxerto1, 4.
Em uma série de casos retrospectiva, Schwartz2 fez um levantamento das
embolizações de artéria renal realizadas, entre1993 e 2005. Foi utilizado o banco de
dados da instituição e as indicações e complicações foram pesquisadas no
prontuário. As indicações mais comuns foram: procedimento anterior à nefrectomia,
em casos de tumores renais 66 pacientes (54,5%) e 23 pacientes (19%) com
sangramento persistente (hematúria) A morbidade foi alta (74,4%) em função da
síndrome pós-infarto, com baixo índice de complicações.
Em série de casos retrospectiva3 concluiu-se que embolização da artéria renal é
procedimento seguro e uma opção de tratamento em pacientes portadores de
carcinoma renal inoperável, proporcionando efeito paliativo dos sintomas com
melhora do quadro clínico (diminuição da necessidade de transfusão sanguínea),
com baixa morbidade e pequeno período de internação. Entretanto, há que se
considerar que, devido à alta letalidade da doença de base e o curto período de
benefício, o procedimento para esse grupo de pacientes pode não ser custo-efetivo.
Outra série de casos5 demonstrou que a embolização é uma técnica com bons
índices de sucesso técnico e clínico para tratamento de sangramento renal com
11
hematúria macroscópica, em pacientes que sofreram trauma ou iatrogenia no rim.
A maioria dos estudos é série de casos, não comparativos, de doenças graves e
condições raras que podem provocar sangramento renal, manifesto por hematúria
macroscópica persistente. Nestas condições a embolização da artéria renal se
mostrou segura e efetiva como forma de tratamento minimamente invasivo,
5. RECOMENDAÇÃO
A embolização da artéria renal pode ser uma alternativa para casos de hematúria
macroscópica persistente, seja em pacientes com traumatismo renal por acidente ou
iatrogênico. Para pacientes com carcinoma renal irressecável, seu uso pode ser uma
alternativa, considerando a perspectiva de sobrevida do paciente e a gravidade da
hematúria.
OBS: As Embolizações Percutâneas são procedimentos que constam no ROL da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por existir uma regulamentação sobre a liberação dos
códigos, não fizemos avaliação de eficácia e efetividade.
Esta revisão teve como objetivo exclusivo estabelecer critérios de indicação para estes
procedimentos. Fica a ressalva que os estudos encontrados para estabelecimento destes
critérios foram, em sua maioria, trabalhos de fraca evidência científica: relatos de casos, série
de casos, revisões narrativas e opinião de especialistas em forma de protocolos de utilização.
12
REFERÊNCIAS
1. Maleux G, Messiaen T, Stockx L, Vanrenterghem Y, Wilms G. Transcatheter
embolization of biopsy-related vascular injuries in renal allografts: long-term
technical, clinical and biochemical results. Acta Radiol 2003; 44: 13-7.
2. Schwartz MJ, Smith EB, Trost DW, Vaughan Jr. ED. Renal artery
embolization: clinical indications and experience from over 100 cases. BJU
International 2006; 99: 881-6.
3. Maxwell NJ, Amer NS, Rogers E, Kiely D, Sweeney P, Brady AP. Renal artery
embolisation in palliative treatment of renal carcinoma. Br J Radiol, 2007; 80:
96-102.
4. Loffroy R, Guiu B, Lambert A, Mousson C, Tanter Y, Martin L et al.
Management of post-biopsy renal allograft arteriovenous fistulas with selective
arterial embolization: immediate and long-term outcomes. Clin Radiol 2008;
63: 657-65.
5. Breyer BN, McAninch JW, Elliott S, Master VA. Minimally invasive
endovascular techniques to treat acute renal hemorrhage. J Urol 2008; 179:
2248-53.
13
ANEXO 1
Resumo do Processo de Solicitação:
Tecnologias:
Embolização no tratamento das hematúrias (hemorragias).
Indicações:
Hemorragias.
Caracterização da tecnologia
Embolização seletiva é um procedimento minimamente invasivo feito por acesso
percutâneo à árvore vascular seguido por cateterismo seletivo e embolização do
órgão-alvo permitindo tratar hemorragias de diversas causas, tumores benignos e
malignos, plaquetopenia, além de facilitar intervenções cirúrgicas quando indicado.
Como vantagem possui baixo risco de complicações, sendo de mais rápida
recuperação se comparado à intervenção cirúrgica.
Dados do processo
Solicitante Dr. Gustavo de Moraes Ramalho em 07/04/2009 sob o protocolo 157394.
Hemodinamicista do Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora.
14
ANEXO 2
LEITURA COMPLEMENTAR - AGENTES EMBÓLICOS
Autor: Nestor Hugo Kisilevzky
Especialista em Radiologia Intervencionista
[email protected]
De forma geral, qualquer material que seja biocompatível e biotolerável pode ser
utilizado como agente embólico. Ao longo dos anos varias empresas de produtos
médicos produziram numerosos tipos de insumos para serem utilizados como
agentes embólicos. Os “embolizantes” podem ser agrupados de várias maneiras:
pelas suas características físicas, pelo tempo de duração da oclusão que provocam,
pelo nível de oclusão que provocam (proximal ou distal), pela facilidade do seu
manuseio, pelo tipo de condutor que requerem (cateter regular ou microcateter), pelo
seu custo e disponibilidade.
Características físicas:
•
Agentes particulados (gelfoam, Polivinil-Alcool PVA, microesferas);
•
Espirais metálicas (de aço inox, de platina, de tungstênio) com ou sem fibras,
com controle de liberação ou de liberação livre;
•
Fluidos (álcool, histoacryl, Onyx, Glubran, outros esclerosantes);
•
Balões destacáveis e cateteres com balão de oclusão (tipo Fogarty).
Com exceção dos fluidos esclerosantes, os agentes embólicos agem provocando
obstrução mecânica e a ativação da agregação das plaquetas e dos mecanismos de
coagulação próprios do paciente. Portanto, há que se considerar que as alterações
da coagulação bem como a trombocitopenia podem sempre comprometer a eficácia
da embolização.
Tempo de oclusão: Existem agentes que provocam oclusão temporária (cateter
com balão de oclusão), agentes reabsorvíveis que provocam uma oclusão de curta
duração (partículas de gelfoam) e agentes que provocam oclusão permanente (PVA,
coils, balões, fluidos e esclerosantes em geral, etc.).
Nível de oclusão: Este é um aspecto fundamental da emboloterapia e é um dos
15
fatores que mais influencia a escolha do agente embólico. O objetivo pode ser
embolizar o vaso a nível capilar, como acontece em geral com os tumores,
malformações arteriovenosas (MAVs) ou fístulas AV ou pode-se pretender uma
embolização de ramos principais como no trauma de lesões arteriais. É necessário
que se tenha sempre em mente que a utilização de fluidos ou partículas muito
pequenas pode provocar duas complicações que devem ser evitadas: a isquemia e
necrose de tecidos fora do alvo da embolização e a passagem do agente embólico
para o sistema venoso com conseqüente embolização pulmonar.
Tipo de condutor: Os microcateteres são um exemplo da evolução tecnológica que
a indústria promoveu na área de emboloterapia. Na atualidade, há mais de 40 tipos
diferentes de microcateteres. A vantagem dessa ferramenta é que os cateteres
permitem alcançar áreas cada vez mais distantes da anatomia vascular humana.
Isto tem sido desenvolvido principalmente na área de neurorradiologia em virtude da
extensa rede vascular do sistema nervoso central que condiciona a necessidade de
chegar bem próximo da lesão (cateterismo superseletivo) com intuito de se evitar a
embolização fora do alvo. Os microcateteres são fundamentais para acesso por
tortuosidades acentuadas e irregularidades dos vasos e para lidar com variações
anatômicas. Por terem um diâmetro, em relação aos cateteres regulares, eles
ocupam menos espaço dentro da luz vascular, portanto, possibilitam um fluxo maior
nesta área o que deve ser considerado na escolha do agente embólico. Pode-se
dizer que, em geral, os microcateteres provocam menos espasmo em alguns
territórios vasculares quando comparados aos cateteres angiográficos regulares.
Muitos casos de embolização não poderiam ser realizados sem os microcateteres.
Há agentes embólicos para serem utilizados com cateteres regulares e outros
específicos para serem usados somente com microcateteres.
Facilidade para manuseio: alguns agentes são de utilização muitos simples,
principalmente quando o objetivo é fazer uma embolização não seletiva; é o caso
dos cateteres com balão de oclusão, do gelfoam ou alguns tipos de espirais. Há
outros agentes que requerem um manuseio mais cuidadoso como, por exemplo, a
utilização de histoacryl, onyx, álcool, balões destacáveis e espirais do tipo GDC,
hidrocoils ou similares.
16
Tipos de Agentes Embólicos
Gelfoam: É uma esponja gelatinosa, não tóxica, comumente utilizada para
hemostasia em cirurgias. Este material funciona ativando a agregação plaquetária e
a cascada da coagulação. Adicionalmente, induz a inflamação da parede vascular. O
Gelfoam é vendido na forma de placas de diferentes tamanhos e espessuras; como
embolizante pode ser utilizado com várias técnicas: injetado através do cateter, em
partículas ou fragmentos cortados com tesoura com tamanho de 1 ou 2mm que são
misturados numa solução com contraste e injetados através do cateter pela força
hidrostática gerada por uma seringa pequena (1 – 3cc); em tampones ou torpedos
de dimensões maiores que são colocados no bico da seringa ou no próprio cateter
para sua injeção; ou fragmentos maiores misturados com contraste através de um
sistema de duas seringas e uma chave de três vias até se obter uma pasta
homogênea. É um agente re-absorvível que provoca oclusão temporária,
possibilitando a re-canalização ao redor 3-6 semanas. Isto tem vantagem em
situações onde se requer uma oclusão vascular temporária com preservação da
vascularização original. É o caso de situações como o trauma pélvico, a hemorragia
pós-parto, o priapismo ou hemorragia digestiva decorrente de doença péptica. A
injeção de Gelfoam deve ser realizada sob pressão constante para evitar que aja
refluxo e eventualmente, migração do material para vasos que não sejam o alvo.
Embora o Gelfoam seja injetado comumente através de cateteres regulares 4 ou 5F,
pode também ser injetado através de microcateteres. Isto requer a preparação
adequada de fragmentos bem pequenos e tempo mais prolongado para a injeção.
Fragmentos de Esponja Hemostática
Gelfoam (Figura1)
17
Polivinil-Alcool (PVA): é um polímero derivado do petróleo parecido com o PVC,
que produz oclusão vascular permanente. O PVA causa obstrução mecânica direta e
induz uma reação de tipo corpo estranho e formação de tecido de granulação.
Embora considerado com um agente que provoca embolização permanente sabe-se
que com o tempo (meses ou anos) existe recanalização de vasos embolizados com
PVA. É comercializado em forma de partículas secas com tamanho de 50 a 2000
mícra, o que permite a sua adequação para diferentes situações clínicas. Este
agente é injetado através de cateter em forma de suspensão. As partículas são
misturadas com solução salina e contraste numa cuba ou através de duas seringas
e uma chave de três vias. O PVA clássico é obtido raspando placas ou blocos de
material plástico inerte. O material resultante é passado por diversas peneiras para
separação das partículas por tamanho. As partículas de PVA assim obtidas têm
forma irregular e tendência de flocular em solução. Por isto costumam provocar
acúmulos ou grumos nos vasos e como conseqüência, obstrução mais proximal do
que o desejado. Pode também provocar entupimento de cateteres, principalmente
de microcateteres com diâmetro interno reduzido (0,018 –0,021). Para evitar isto é
aconselhável que antes de injetar pelo cateter, o PVA seja agitado em sua
suspensão para se obter uma solução uniforme. Como qualquer material
particulado, quanto maior sua diluição, maior será a facilidade de injeção. O PVA é
mais utilizado para embolização de tumores (fígado, rim, mioma, meningiomas,
glomus, etc), lesões brônquicas, epistaxe ou para devascularização pré-operatória
de outras lesões. Recentemente algumas companhias como a Boston Scientific e a
Terumo lançaram no mercado um PVA esférico que tem as mesmas propriedades
do PVA clássico, mas com a vantagem de ter uma forma regular.
Partículas de PVA (Figura 2)
18
Embosferas de gelatina: são esferas calibradas com precisão, hidrofílicas, não reabsorvíveis fabricadas de um co-polímero acrílico conectado de forma cruzada com
gelatina.
Isto
outorga
à
partícula
uma
importante
característica:
sua
compressibilidade e recuperação da forma; isto é, pode ser injetada através de
microcateteres adquirindo uma forma cilíndrica e quando liberada na luz vascular
recupera rapidamente a sua forma esférica. As esferas são comercializadas no
Brasil em vidros contendo 2cc de esferas diluídas em 3cc de solução salina e com
calibres variáveis de 150 a 1200 mícra. Há recomendação para diluir cada vidro de
esferas com 3 a 5cc de contraste. As esferas devem permanecer pelo menos 5
minutos em contato com o contraste para aumentar o seu poder de flutuação. Por
suas características físicas (forma regular e compressibilidade) a esfera consegue
tamponar distalmente o leito vascular, portanto, uma boa escolha do tamanho é
fundamental para evitar uma embolização fora do alvo. Outra característica que
deve ser considerada é que a esfera costuma sofrer uma re-distribuição após
obstruir o leito vascular. Assim, antes de dar por concluída uma embolização com
esferas calibradas recomenda-se esperar 5 minutos e fazer um novo controle
angiográfico para verificar se o nível da embolização ficou mantido. As embosferas
são utilizadas para embolizar mioma uterino, tumores de fígado e tumores
hipervascularizados em geral.
Esferas calibradas de gelatina (Figura 3)
Espirais Metálicas: conhecidas também como “coils” , foram idealizadas na década
de 70 por Gianturco, Anderson e Wallace. Consistem em fragmentos de fio guia de
aço inox ao qual foi adicionado fibras de lã. Ao longo dos anos sofreram numerosas
modificações sendo que na atualidade há coils construídos de diversos metais e
19
quase todos os tamanhos de 2 a 30 mm e com fibras de seda, poliéster ou dacron
tecidas ao coil para aumentar sua trombogenicidade. Os coils são comercializados
dentro de estojos ou bainhas metálicas cilíndricas que se adaptam ao extremo do
cateter. Há várias configurações: cilíndrica, cônica, espiralada, etc. Os coils
produzem oclusão focal e permanente mantendo integra a porção distal do vaso. A
oclusão provocada pelo coil se assemelha à produzida por uma ligadura cirúrgica. O
tamanho da espiral deve corresponder, com precisão, ao tamanho do vaso que será
embolizado; isto porque uma espiral de tamanho menor irá migrar distalmente e uma
espiral de tamanho maior provocará a retração do cateter com liberação do coil fora
da área desejada. Os coils de tamanho maior que o vaso não poderão também
adquirir a sua configuração pré-determinada, reduzindo assim sua eficácia
trombogênica. Em geral existem coils para serem introduzidos através de cateteres
regulares com luz interna de 0,035 ou 0,038 polegadas e outros produzidos para se
utilizar com microcateteres e com diâmetro do fio de 0,018 polegadas. Os coils
podem ser introduzidos através de dois sistemas diferentes: empurrados por um fio
guia de diâmetro similar (0,035 ou 0,018) ou empurrados pela força hidrostática de
uma seringa. A utilização de espirais implica necessariamente que a ponta do
cateter esteja posicionada exatamente no local onde se deseja interromper o fluxo.
Uma desvantagem dos coils é a possível recanalização do vaso embolizado. Para
evitar isto é recomendável a colocação de vários tamanhos diferentes de coils na
forma de ninho e assim produzir um êmbolo compacto. Alguns coils como os
Nester® e Tornado® (ambos da Cook) podem ajudar neste sentido. Esses coils têm
uma configuração espiralada (Nester®) ou helicoidal (Tornado®) que permitem um
tamponamento denso de vários outros coils introduzidos na seqüência. Coils
compatíveis com microcateteres têm sido disponibilizado por varias empresas. Além
dos Tornado® (Cook), existem os Vortx® (Boston Scientific) que são mais duros e
geralmente mais úteis como primeiro coil. Também existem os Trufill® (Cordis). A
necessidade da segurança nas embolizações de neurorradiologia trouxe ao mercado
os coils com controle de liberação. Estes coils estão unidos a uma guia introdutora e
somente se separam desta através de um mecanismo de liberação acionado pelo
operador quando estão na posição correta. Na atualidade existem também, espirais
metálicas com controle de liberação mecânica para utilização no território periférico.
Essas espirais são fabricadas e comercializadas no Brasil pela empresa Braile
Biomédica. As espirais metálicas são freqüentemente utilizadas para ocluir lesões
20
vasculares decorrentes de traumas, aneurismas, fístulas AV pulmonar, etc.
Diferentes tipos de espirais Metálicas (Figura 4)
Balões: Os balões destacáveis de Serbinenko® e Debrun® são minúsculas bolsas
de látex, que são adaptadas à ponta de um microcatéter próprio. Estas bolsas, ainda
vazias, são levadas até o local a ser ocluído na ponta do seu cateter, por dentro de
um cateter guia geralmente de calibre 6 ou 7F.. São, então, insufladas com
contraste, e, a seguir, destacadas por outro catéter telescopado que desliza sobre o
primeiro (técnica de Debrun). O balão tem uma válvula que impede a sua deflação
quando se desprende. Balões causam oclusão mecânica com formação de trombos
proximal e distalmente ao balão. As vantagens deste material incluem sua precisão
para liberação e a possibilidade de retirada. A desvantagem é que o balão pode se
desprender acidentalmente causando embolização fora do alvo. Esses balões são
os dispositivos mais adequados para o fechamento das fístulas AV com alto fluxo.
Balão Destacável de Látex (Figura 5)
Cateteres de oclusão: são cateteres de dupla via que têm um balão de látex no seu
extremo, portanto, diferentes dos cateteres para angioplastia. A sua via central
facilita a correta e rápida colocação sob fio guia. São muito úteis para testes de
21
oclusão sem risco de desprendimento acidental do balão. Também podem ser
salvadores como tamponamento temporário em situações de hemorragias agudas
como
no
trauma
acidental,
perfuração
de
vasos
durante
procedimentos
endovasculares, durante o parto em pacientes com alterações placentárias (placenta
prévia), etc. Outra utilidade é o seu uso para evitar refluxo de substanciais
quimioterápicas ou esclerosantes.
Cateteres com balão de oclusão (Fig. 6)
Substâncias esclerosantes: o Álcool absoluto é o esclerosante mais utilizado como
agente embólico. O álcool age por desnaturação e precipitação de proteínas e
destruição do endotélio o que resulta em trombose e oclusão vascular definitiva. A
oclusão vascular ocorre desde a artéria principal até o capilar. Em geral os
esclerosantes são extremamente tóxicos e devem ser usados com cuidado. O
grande desafio quando se utiliza este fluído é controlar a sua difusão. A sua injeção
pode ser feita através de um balão de oclusão para evitar refluxo para o vaso
portador. O álcool absoluto tem sido muito usado para produzir ablação renal em
pacientes com tumores ou hipertensão, em programa de hemodiálise. Outra
aplicação que tem ganhado muitos adeptos é o tratamento de malformações AV.
Outras substancias esclerosantes incluem: sotradecol (tetradecil sulfato de sódio)
glicose hipertônica, contraste quente, oleato de etanolamina e etilene vinil álcool. A
ação da glicose hipertônica a 50% se deve à sua hipertonicidade em relação ao
território vascular, onde é injetada. A eficácia dos esclerosantes é maior no sistema
venoso, por isso são preferidos no tratamento das varizes esofagianas e das
microvarizes periféricas. O etilene-vinil álcool (Onyx®) é um novo esclerosante fluido
que consiste num polímero misturado com metrizimide ou tântalo em uma base de
dimetil sufoxide (DMSO). O material pode ser injetado através do cateter e em
contato com o sangue o DMSO difunde para fora da solução permitindo que o
polímero de etilene-vinil álcool precipite com formação de uma massa esponjosa que
22
age com embolo compacto provocando oclusão mecânica direta. Uma vantagem do
Onyx® é que, por não ser uma substancia adesiva, não há risco de colar o cateter.
O seu uso esta restrito a embolização de aneurismas cerebrais e malformações.
Formação da massa de Ônix quando injetado através do cateter (Fig. 7)
Substâncias adesivas: A mais utilizada é o Histoacryl® (B. Braun). Trata-se de
substância que é injetada sob a forma líquida e se polimeriza e endurece quando
entra em contato com soluções iônicas (soro, sangue) Para retardar o tempo de
polimerização, o Histoacryl® é misturado com lipiodol em concentrações variáveis
de 1:2 (1 de histoacryl® 2 de Lipiodol = 33%) até 1:5. O tempo de polimerização
depende da concentração desta mistura. A utilização de histoacryl® demanda
numerosos cuidados. Para começar, nenhum material como agulhas, seringas ou
torneiras que tenham estado em contato com soro devem ficar no campo de trabalho
para evitar que aja polimerização precoce. O cateter por onde será injetada a
mistura deve ser intensamente lavado com solução de glicose 5 ou 10 %. A
distancia que o histoacryl® irá alcançar dentro da circulação após injetado é um
evento complexo que depende a concentração e viscosidade da mistura com
lipiodol, da velocidade do fluxo do vaso e da técnica de injeção. O histoacryl® tem
sido bastante utilizado para embolizar malformações AV, pseudoaneurismas,
arcadas vasculares e varizes esofagianas. Outra substancia adesiva utilizada para
embolização é o Glubran® (Ciclomed). É um monômero derivado do cyanoacrilato,
com características adesivas semelhantes ao Histoacryl®, porém mais homogêneo e
com capacidade de difusão mais compacta. A maneira de usá-la é semelhante ao
Histoacryl®.
23
Tubo contendo 0,5 ml de Histoacryl (azul) e
ampola de Lipiodol para diluição (Fig.8)
Condutores de Agentes Embólicos
Para a correta técnica de embolização, além da escolha do agente embólico, há o
cuidado com a decisão do tipo de cateter que irá conduzir e liberar este agente.
Existem basicamente dois tipos de cateteres: os regulares para realizar angiografias
e os microcateteres. A diferença entre eles é o seu calibre. Os cateteres regulares
se apresentam com calibre superior a 4F (3F = 1mm) enquanto os microcateteres
apresentam diâmetro igual ou inferior a 3F (1mm). Os cateteres regulares de
angiografia podem ser construídos de diferentes tipos de material plástico e podem
apresentar várias formas, tamanhos e configurações para se adequar à anatomia
vascular de cada região.
Diferentes configurações dos cateteres regulares de angiografia (9)
É importante a certeza de que o agente embólico escolhido será depositado no
24
ponto alvo através do cateter que se pretende utilizar. Partículas grandes de
Gelfoam ou PVA podem rapidamente ocluir a luz reduzida de alguns microcateteres.
Quando se pretende usar espirais (coils) metálicas deve-se lembrar de não devem
ser usados cateteres com furo distal lateral para evitar que a espiral saia pelo lado
ou fique preso ao cateter. Cateteres de poliuretana são em geral incompatíveis com
o uso de espirais metálicas já que o coeficiente de ficção é muito alto e a espiral
pode ficar presa dentro do cateter. Cateteres hidrofílicos e microcateteres devem ser
permanentemente lavados com soro para minimizar a fricção tanto quanto possível.
A lavagem irá também diminuir a chance de oclusão do cateter por material
embólico. Quando se pretende usar coils, é importante inicialmente passar a guia
que ira empurrar os coils para comprovar a assertividade da configuração do cateter.
Se o cateter não estiver numa posição estável poderá se deslocar
durante a
passagem do coil podendo provocar a sua migração ou embolização fora do alvo. O
mesmo deve ser considerado quando se pretende a injeção de micro coils através
de microcateteres em posição instável. É importante sempre usar introdutores
vasculares quando se realiza uma embolização. Assim, se houver entupimento, o
cateter poderá ser retirado sem perder o acesso vascular. Quando se comprova
entupimento do cateter o mesmo deve ser retirado do vaso. A tentativa de
desentupimento brusco de um cateter com material embólico no seu interior torna
imprevisível o destino deste material. A obstrução da luz de alguns microcateteres
no seu extremo distal pode provocar certa dilatação quando se injeta sob pressão
para tentar desobstruí-lo. Isto pode ser causa de lesão vascular indesejada.
Os microcateteres e microguias são ferramentas que a evolução tecnológica
produziu para emboloterapia e profissionais que empregam estas técnicas devem ter
intimidade absoluta com o seu uso e manuseio. De forma geral existem dois tipos de
microcacteteres: o fluxo dependente e os hidrofílicos de baixo perfil. Os
microcateteres fluxo dependente são de uso quase exclusivo da neurorradiologia.
Estes microcateteres são construídos com um corpo trançado com arame (braided)
e uma ponta mole sem trançado (unbraided) de cumprimento variável. Isto permite
que sejam conduzidos dentro de vasos com calibre reduzido e com tortuosidade
acentuada. O seu diâmetro interno é também reduzido geralmente variando entre
0,011 e 0,013 polegadas (279 – 330 mícra) que pode colapsar quando o cateter
passa por curvaturas acentuadas. Estes microcateteres podem ser empregados
para injetar partículas menores de 300 mícra (bem diluídas) e fluídos (histoacryl®).
25
Exemplos de cateteres fluxo dependente são: Spinnaker Elite® 1,5 e 1,8
(Target/Boston Scientific), UltraFlow HPC® (MTI) e Magic® 1,8 – 1,5 e 1,2 (Balt). Os
microcateteres hidrofílicos de baixo perfil são mais úteis para embolização no
território extra-craniano. Construídos em material hidrofílico, têm um trançado de
arame (brained) em todo o seu cumprimento. Isto lhes confere maior navegabilidade
dentro dos vasos evitando a redução da sua luz em curvaturas e tortuosidades
abruptas. O extremo distal do microcateter varia de 2,4 a 3 F (<1mm) o que os torna
passíveis de serem introduzidos por dentro de cateteres regulares 5F. O seu
diâmetro interno pode variar de 0,015 a 0,028 polegadas. (veja quadro) O diâmetro
interno é um grande diferencial, não somente para facilitar a liberação de material
embólico, mas também para possibilitar a injeção de contraste em suficiente
quantidade, ritmo e pressão para realizar um estudo angiográfico. Exemplos de
microcateteres hidrofílicos são: Turbo Tracker®, Renegade®, Excelsior®, Excel®
(Target/Boston Scientific) Transit®, Rapid Transit®, Prowler® (Cordis), Microferr®
(Cook), Embocath® (Biosphere Medical), Reabar® (MTI).
Microcateter para emboloterapia (10)
Alguns Microcateteres disponíveis
26
Referência:
1 - http://www.embolution.com.br/emboloterapia/emboloterapia.html. Último acesso
em 11/01/2010.