RELATO DE CASO

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RELATO DE CASO
Tratamento de Hematúria Recidivante através de
Embolização Percutânea: Relato de Caso
Treatment of Recurrent Hematuria through Percutaneous
Embolization: Case Report
Fábio Maximiano Martini1
Melissa Andreia de Moraes Silva2
Seleno Glauber de Jesus-Silva3
Rodolfo Souza Cardoso4.
1. Medico, residente de 2º ano de
Cirurgia Geral do Hospital Escola de
Itajubá (HE/FMIt) - Itajubá/MG
2.
Médica, especialista em Cirurgia
Vascular e Ecografia Vascular com
Doppler. Cirurgiã Vascular do
Hospital Santa Marcelina (HSM) São Paulo/SP
3.
Médico, especialista em Cirurgia
Vascular e Radiologia
Intervencionista. Professor
Assistente da Disciplina de
Introdução aos Procedimentos
Minimamente Invasivos (IPMI) da
Faculdade de Medicina de Itajubá
(FMIt) - Itajubá/MG
4. Médico, especialista em Cirurgia Vascular
e Radiologia Intervencionista. Professor
Adjunto da Disciplina de Introdução aos
Procedimentos Minimamente Invasivos
(IPMI) da Faculdade de Medicina de Itajubá
(FMIt) -Itajubá/MG
Trabalho realizado no Hospital Escola de
Itajubá.
Correspondência.
Seleno Glauber de Jesus Silva.
Av. BPS, 492 (1001).
Itajubá/MG.
CEP:37.500-177
Email: [email protected]
RESUMO
Introdução: A hematúria recidivante, seja em sua forma maciça ou crônica intermitente,
é uma situação de difícil controle, em que o tratamento clínico habitual nem sempre é
eficaz. A embolização percutânea é uma ferramenta muito útil para a preservação do
órgão, principalmente naqueles casos em que somente a nefrectomia seria a opção.
Casuística: Foi relatado um caso de embolização parcial de artéria renal em uma
paciente portadora de hematúria macroscópica recidivante, através de acesso percutâneo.
O procedimento foi feito através de acesso pela artéria femoral, com cateterismo seletivo
da artéria renal envolvida e dos ramos arteriais nutridores do polo inferior, através de
microcateter. A oclusão vascular foi feita através do implante de micromolas fibradas de
liberação livre. A paciente apresentou interrupção imediata do sangramento, sem relatos
de recorrência em todo o período de acompanhamento. Discussão: A hematúria crônica
ou recidivante pode estar associada a várias etiologias não oncológicas, como as
malformações vasculares, neoplasias benignas, traumas e lesões iatrogênicas. A
investigação nem sempre é rápida, principalmente por demandar o uso de técnicas de
imagem mais sofisticadas e que nem sempre resultam em confirmação diagnóstica. A
angiografia com subtração digital permite a análise mais detalhada da vasculatura do
órgão alvo e serve como meio para a realização de procedimentos de emboloterapia.
Conclusão: Deve-se ressaltar o papel dos procedimentos minimamente invasivos,
especialmente da embolização, nos casos em que é necessária a interrupção do
sangramento com perda mínima da função, ou em que a etiologia é uma doença
puramente vascular.
Palavras chave: hematúria, embolização terapêutica, angiografia por subtração digital.
ABSTRACT
Introduction: Recurrent hematuria, either in its massive or chronic intermittent forms, is
a situation of difficult control, in which the routine clinical treatment is not always
effective. Percutaneous embolization is a very useful tool for organ preservation,
especially in those cases in which nephrectomy would be the only option. Case Report:
We report a case of renal artery embolization in a female patient with recurrent
macroscopic hematuria, through percutaneous access. The procedure was carried out
through femoral artery access, with selective catheterization of the renal artery involved
and nourishing arterial branches of the inferior pole with microcatheter. Vascular
occlusion was performed by deployment of pushable fibered microcoils. The patient had
immediate cessation of bleeding, with no reports of recurrence throughout the follow-up
period. Discussion: Chronic or recurrent hematuria can be associated with several nononcological causes, such as vascular malformations, benign neoplasms, and traumatic and
iatrogenic lesions. Clinical investigation is not always fast, mainly because of the need of
sophisticated imaging, which not always result in confirmatory findings. Digital
subtraction angiography allows a more detailed analysis of the vessels of the target organ
as well as the execution of embolotherapy procedures. Conclusion: One must consider
the role of minimally invasive procedures, especially embolization, in cases in which both
hemorrhage cessation and minimum loss of function are needed, and also in purely
vascular diseases.
Key words: hematuria, therapeutic embolization, digital subtraction angiography.
Revista Ciências em Saúde v2, n 1, jan 2012
INTRODUÇÃO
A hematúria recidivante corresponde a
situação clínica de difícil controle, cuja etiologia
pode variar, desde tumores malignos, benignos,
malformações vasculares, nefropatia calculosa,
lesão actínica, até traumas penetrantes,
iatrogênicos ou não.1 O tratamento clínico
habitual nem sempre é capaz de cessar a
hemorragia, que pode manifestar-se de forma
maciça ou perdurar, intermitentemente em sua
forma crônica. Nesses casos, faz-se uso de
técnicas cirúrgicas ablativas, dentre elas, a
nefrectomia parcial ou total, aberta ou
videolaparoscópica.1
Dentre as técnicas minimamente
invasivas existentes, a embolização percutânea é
considerada, há longo tempo, como uma
alternativa viável e eficaz para o tratamento
destas hemorragias. Além de possibilitar uma
recuperação mais rápida com menor tempo de
internação, dá ao paciente a possibilidade de
preservação parcial ou total da função do
órgão.2
O objetivo deste trabalho foi relatar um
caso de hematúria macroscópica crônica tratada
eficazmente, através de embolização percutânea
de artéria renal e discutir os aspectos técnicos,
vantagens e desvantagens do procedimento.
CASUÍSTICA
O presente trabalho só teve início após
aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Medicina de Itajubá (CEP/FMIt).
Paciente do sexo feminino, 33 anos,
internada inicialmente em 2005, devido à
hematúria macroscópica de início recente,
associada à mialgia, cefaléia e vertigens. Foi
avaliada pela equipe de urologia, sendo
realizados exames laboratoriais (evidenciando
anemia,
com
hemoglobina
<8,0g/dL),
ultrassonografia de rins e vias urinárias,
ureteroscopia, urografia excretora e tomografia
computadorizada (Figura 1), com contraste em
fase arterial (sem alterações).
Figura 1 - Tomografia computadorizada com contraste intravenoso, em corte axial na fase parenquimatosa,
evidenciando normalidade do parênquima renal bilateralmente.
A pesquisa para tuberculose (BAAR,
em
três
amostras)
com
mesmos
renal,
sintomas.
realizada
hematológicas
foram
evidenciou fluxo e função renal preservados
descartadas. Após tratamento clínico com
bilateralmente, com função renal relativa de
correção da anemia, houve interrupção da
50%:50%. Em relação aos antecedentes, era
hematúria. Entretanto, apresentou recorrência
G1P1A0, com gestação sem intercorrências e
do quadro, com outras internações de 2007 a
tabagista (20 cigarros por dia, há 12 anos). No
Revista Ciências em Saúde v2, n 1, jan 2012
em
Uma
Causas
e
cintilografia
os
negativa.
ginecológicas
foi
2009,
2008,
ano de 2010, foi novamente internada com o
subtração digital através da injeção de contraste
mesmo quadro. O exame físico revelou regular
iodado não iônico de baixa osmolalidade
estado geral, mucosas hipocoradas (++/++++),
(Optiray®), com o auxílio de equipamento de
pressão arterial 96 x 60 mmHg, frequência
fluoroscopia
cardíaca de 106 batimentos por minuto.
subtração digital. A arteriografia renal mostrou
Abdome doloroso à palpação do flanco direito,
adequada visibilização dos ramos arteriais
sem massas palpáveis, com sinal de Giordano
principais e a fase parenquimatosa (Figura 2)
negativo, bilateralmente. Foi submetida a uma
revelou uma área heterogênea, com retenção de
utererocistoscopia, sendo então comprovado
contraste nos terços médio e inferior do rim. A
sangramento
fase de retorno venoso era normal. Não havia
ativo
importante
e
coágulos
(arco-C)
optado pelo tratamento endovascular através de
arteriovenosas,
arteriografia renal.
malformações vasculares nítidas. Em virtude do
de
ativo,
de
sinais
histórico
sangramento
dotado
oriundos do cálice inferior do rim direito. Foi
O acesso vascular foi feito pela artéria
de
móvel
pseudoaneurismas
sangramento
contínuo
fístulas
ou
e da
femoral comum direita, através da técnica de
indicação de o sangramento ser oriundo do polo
Seldinger, sob anestesia local (lidocaína 2%). O
inferior do rim, foi optado pela embolização
cateterismo seletivo da artéria renal direita foi
percutânea de uma possível malformação
realizado através de cateter Cobra II 5Fr e fio-
vascular.
guia hidrofílico 0,035”, e a angiografia por
Figura 2 - Angiografia por subtração digital do rim direito, através de injeção seletiva de contraste iodado por cateter
Cobra II (ponta de seta). Notar a área hipervascular nos segmentos médio e inferior do rim, delimitados pelas setas
brancas.
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O cateterismo superseletivo dos ramos
(Terumo©) 2,8Fr. A arteriografia superseletiva
arteriais nutridores do polo inferior renal foi
não evidenciou sinais de sangramento ativo
feito com auxílio de microcateter Progreat
®
(Figura 3)
Figura 3 - Cateterismo superseletivo do polo inferior do rim direito através de microcateter (seta), sem sinais ativos
de sangramento.
Realizado
então
o
implante
de
(Figura 4). A paciente manteve-se em repouso
micromolas fibradas de liberação livre VortX-
absoluto por seis horas, com hidratação
18 (Boston Scientific©) nas medidas 4x4mm e
intravenosa e analgesia opióide de horário.
4x3,7mm em ramos arteriais terciários do rim.
Houve
interrupção
imediata
da
Durante a embolização houve dor em flanco, a
hematúria e redução significativa da dor em
qual foi tratada com opióides intravenosos. A
flanco, recebendo alta hospitalar em 48h, sem
arteriografia renal de controle evidenciou
queixas. Mantém-se assintomática nos retornos
desvascularização parcial do rim direito, com
ambulatoriais periódicos até o presente dia.
preservação dos ramos arteriais principais
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Figura 4- Angiografia final, evidenciando a desvascularização dos segmentos médio e inferior do rim direito, após a
liberação de duas micromolas fibradas (setas) em ramos terciários da artéria renal.
benigna,
DISCUSSÃO
glomerulopatias,
coagulação,
A hematúria é definida pela presença
de 10 ou mais eritrócitos por campo de aumento
3
endometriose
arteriovenosas.
defeitos
e
na
malformações
6-8
As lesões iatrogênicas e traumas renais
(400X) e pode ser classificada em glomerular,
podem levar a fístulas arteriovenosas e a
de origem nefrológica, ou não-glomerular, de
pseudoaneurismas, com hematoma renal e
origem urológica. Quanto à intensidade do
perirrenal importante, chegando à instabilidade
sangramento, é identificada como macroscópica
hemodinâmica e até mesmo à morte. Com o
(quando a coloração da urina sugere a presença
aumento dos procedimentos renais percutâneos
de
as
é de se esperar que a incidência global destas
pela
lesões aumente. A ruptura de uma destas lesões
sedimentoscopia urinária).4,5 Um grande número
pode causar hematúria, dor no flanco e retenção
de condições, malignas ou benignas, podem ser
urinária por coágulos. A arteriografia é o
responsáveis por hematúrias macroscópicas,
principal método diagnóstico.7
sangue) ou microscópica (quando
hemácias
são
detectadas
somente
como tumores malignos do trato urinário (renal,
O
pseudoaneurisma,
ou
falso
ureter, bexiga, próstata e uretra), cálculos
aneurisma, é causado por ruptura da parede
urinários, infecção do trato urinário, trauma,
arterial, com extravasamento de sangue, que é
lesões
contido pelos tecidos vizinhos,9 ou também pela
iatrogênicas,
hiperplasia
prostática
Revista Ciências em Saúde v2, n 1, jan 2012
organização do hematoma comunicando-se com
10
subtração digital melhora a identificação dos
a luz da artéria. Os ferimentos penetrantes por
vasos que irrigam tumores e as malformações
projétil de arma de fogo e por arma branca
vasculares, sendo particularmente útil para
constituem o mecanismo habitual na maior parte
controle
dos centros urbanos do Brasil e do mundo, mas
realizadas. 6
tem sido frequente a etiologia iatrogênica (nos
casos de biópsia visceral).
11
Malformações
das
embolizações
terapêuticas
A embolização percutânea deve ser a
mais seletiva possível, com o intuito de
são
preservar a função do órgão. No caso de
(alterações
embolização da artéria renal isso é de extrema
malformações
importância, uma vez que é desejável somente a
arteriovenosas, propriamente ditas (adquiridas,
isquemia de um segmento específico do órgão,
classificadas
vasculares
em
vasculares
hemangiomas
congênitas)
e
principalmente devido a trauma).
2
trazendo o mínimo de efeitos para função
é
renal.12-14 A embolização da artéria renal pode
extremamente eficaz, mas deve-se lembrar que a
ser considerada segura e eficiente, tanto em
recidiva é possível e várias sessões de
situações de urgência, como eletivas, com
tratamento ao longo dos anos podem ser
sucesso técnico de 93%. 15
A
embolização
percutânea
requeridas. O angiomiolipoma é um tumor renal
Vários agentes embolizantes podem ser
benigno, com predominância de tecido adiposo
utilizados neste tipo de tratamento, incluindo
e muscular que pode levar a hematúria e/ou
molas
fibradas,
líquidos
esclerosantes
e
2
ruptura, principalmente quando medir acima de
particulas embolizantes. As molas fibradas são
4cm de diâmetro. É mais comum em mulheres
estruturas metálicas com um revestimento
ao redor da quarta e quinta décadas de vida e
externo de poliéster (dacron) que, uma vez
está
O
posicionadas no interior do vaso, promovem a
tratamento através de embolização tumoral pode
coagulação local e interrupção do fluxo
ser
de
sanguíneo. Para a adequada oclusão vascular, as
interrupção de sangramento, sem posterior
molas precisam ser posicionadas de forma
necessidade de nefrectomia.12 É possível que a
compacta e seu posicionamento preciso.
associado
efetivo,
à
com
esclerose
ótimos
tuberosa.
resultados
paciente tratada fosse portadora de um tumor
Dentre as vantagens do tratamento
benigno, como o angiomiolipoma, mas somente
minimamente invasivo estão a redução da
a biópsia poderia esclarecer o diagnóstico.
agressão cirúrgica, com menor perda sanguínea
A técnica de embolização percutânea
e menor resposta metabólica ao trauma (levando
transarterial pode ser utilizada em caráter de
a um menor no tempo de internação hospitalar e
urgência para controle de hemorragias ou como
na dor pós-operatória) e da infecção de ferida
um método coadjuvante para reduzir as perdas
operatória. Há, entretanto, a possibilidade de
sanguíneas no intraoperatório.
8
Através da
ocorrência
de
hematomas,
fístulas
angiografia por subtração digital é possível a
arteriovenosas ou pseudoaneurismas de punção.
visibilização em tempo real das estruturas
O paciente em vigência de hemorragia aguda e
vasculares, ao mesmo tempo em que subtrai as
maciça muitas vezes apresenta coagulopatia
partes moles e ósseas, ressaltando o contraste
associada e o tratamento percutâneo torna-se
que passa no interior dos vasos sanguíneos. 6 A
mais seguro que uma dissecção e ressecção
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cirúrgica convencional. Nos casos em que há a
especialmente da embolização, nos casos em
opção cirúrgica, mas o risco cirúrgico é elevado,
que é necessária a interrupção do sangramento,
a opção minimamente invasiva é mais atrativa.
com perda mínima da função, ou em que a
A dor é um dos sintomas mais comuns
etiologia é uma doença puramente vascular
durante a embolização. O infarto do órgão
(como
em
malformações
arteriovenosas).
tratado é nítido e gera dor imediata, na maioria
Dentre as vantagens, citamos a possibilidade de
das vezes. No caso relatado, mesmo após uma
tratar pacientes com alto risco cirúrgico com
pequena parcela do polo inferior do rim direito
anestesia local, reduzir o tempo de internação, a
ter sido ocluída pelas molas, a paciente iniciou
dor pós operatória, as complicações de sítio
dor em flanco. O tratamento pode variar, desde
cirúrgico e as infecções hospitalares. Dentre as
opióides orais, até analgesia opióide intravenosa
desvantagens, há o custo elevado, necessidade
ou até mesmo anestesia peri ou epidural. Em
de equipamento sofisticado e equipe treinada.
alguns serviços já é empregada a bomba de
A decisão de tratamento da hematúria
infusão controlada pelo paciente (Bomba de
deve ser individualizada, levando em conta a
PCA).
da
etiologia do sangramento e as possibilidades
embolização, menos comuns, mas nem por isso
terapêuticas disponíveis. A comunidade médica
menos
febre,
deve ter conhecimento da técnica minimamente
leucocitose e elevação das provas inflamatórias
invasiva e ofertá-la ao paciente, sempre que for
(velocidade de hemossedimentação e proteína C
possível.
Outros
sintomas
importantes,
são:
decorrentes
náusea,
reativa).
Outra desvantagem da angiografia é a
REFERÊNCIAS
necessidade de uso de contraste iodado (o que
deve ser evitado nos casos de insuficiência renal
1.
crônica não dialítica). A exposição à radiação
ionizante deve ser considerada, não somente no
2.
paciente (que irá se expor por um período
limitado), mas também na equipe médica e de
enfermagem envolvidas. O custo elevado dos
3.
materiais, de certa forma limita o tratamento,
assim como a disponibilidade de equipamento
4.
de radiologia com subtração digital e de
profissionais habilitados para realizar esse tipo
5.
de procedimento.
6.
CONCLUSÃO:
A hematúria macroscópica é uma
manifestação relativamente comum nas salas de
7.
urgências. Deve-se ressaltar o papel dos
procedimentos
minimamente
invasivos,
8.
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