Embolização da Artéria Brônquica
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Grupo Técnico de Auditoria em Saúde Parecer do Grupo Técnico de Auditoria em Saúde 3 9 /2 0 0 9 Belo Horizonte Dezembro de 2009 Tema: Embolização da Artéria Brônquica para Tratamento de Hemoptise Maciça. Grupo Técnico de Auditoria em Saúde Autoras: Lélia Maria de Almeida Carvalho Christiane Guilherme Bretas Izabel Cristina Alves Mendonça Marcos de Bastos Silvana Márcia Bruschi Kelles Bibliotecária: Rosana Velloso Montanari Instituições parceiras: Associação dos Hospitais de Minas Gerais – AHMG Associação Médica de Minas Gerais – AMMG Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais – IPSEMG Federação Interfederativa das Unimeds do Estado de Minas Gerais Federação Nacional das Cooperativas Médicas – FENCOM Contato: [email protected] Grupo Técnico de Auditoria em Saúde RESUMO Embolização seletiva é um procedimento minimamente invasivo, feito por acesso percutâneo à árvore vascular, seguido por cateterismo seletivo e embolização do órgão-alvo. Permite tratar hemorragias de diversas causas, tumores benignos e malignos, plaquetopenia, além de facilitar intervenções cirúrgicas quando indicado. Como vantagem, possui baixo risco de complicações, sendo que o paciente se recupera mais rapidamente, quando comparado à intervenção cirúrgica. A hemoptise maciça, definida como perda de sangue entre 300 e 600 mL em 24 horas, é uma condição grave, que geralmente leva à morte por asfixia caso não seja prontamente atendida. As causas mais comuns de hemoptise maciça são carcinoma broncogênico e doenças inflamatórias crônicas do pulmão como bronquiectasia, fibrose cística, aspergilose e tuberculose. Estudos relatam que tanto o tratamento clínico quanto o cirúrgico da hemoptise maciça são geralmente pouco efetivos e com alta taxa de mortalidade. A embolização, como intervenção de urgência para o controle de casos agudos e graves, está estabelecida desde 1973 e apresenta alta taxa de sucesso inicial (95%) no controle do sangramento agudo, com baixos índices de morbidade e mortalidade. A embolização da artéria brônquica está indicada para tratamento da hemoptise aguda maciça (entre 300 e 600 mL) por diversas causas. OBS: As Embolizações Percutâneas são procedimentos que constam no ROL da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por existir uma regulamentação sobre a liberação dos códigos, não fizemos avaliação de eficácia e efetividade. Esta revisão teve como objetivo exclusivo estabelecer critérios de indicação para estes procedimentos. Fica a ressalva que os estudos encontrados para estabelecimento destes critérios foram, em sua maioria, trabalhos de fraca evidência científica: relatos de casos, série de casos, revisões narrativas e opinião de especialistas em forma de protocolos de utilização. Grupo Técnico de Auditoria em Saúde SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.................................................................................................5 1.1 Questão clínica................................................................................................ 5 1.2 Aspectos epidemiológicos................................................................................5 1.3 Descrição do medicamento avaliado e alternativas terapêuticas.....................5 2 MÉTODO..........................................................................................................5 3 RESULTADOS................................................................................................ 6 4 CONSIDERAÇÕES .........................................................................................8 5 RECOMENDAÇÕES.......................................................................................9 REFERÊNCIAS..............................................................................................10 ANEXOS........................................................................................................11 5 1 INTRODUÇÃO 1.1 Questão clínica Quais os critérios de indicação para embolização da artéria brônquica? 1.2 Aspectos Epidemiológicos e clínicos. Embolização seletiva é um procedimento minimamente invasivo, feito por acesso percutâneo à árvore vascular, seguido por cateterismo seletivo e embolização do órgão-alvo permitindo tratar hemorragias de diversas causas, tumores benignos e malignos, plaquetopenia, além de facilitar intervenções cirúrgicas quando indicado. Como vantagem, possui baixo risco de complicações, sendo que o paciente recupera-se mais rapidamente se comparado à intervenção cirúrgica. Quando um vaso necessita embolização, as coils (micromolas) são os agentes de escolha. As micromolas (aço inoxidável, platina ou titânio) estão disponíveis em grande variedade de formas e tamanhos. Outros agentes também utilizados são as partículas polivinilacoólicas (PVA), esponja de gelatina absorvível (Gelfoam) e microesferas de trisacryl (Emboesferas)1. A embolização da artéria brônquica é realizada em pacientes com quadro de hemoptise maciça, definida como quadro de perda de 300 a 600 mL de sangue por um período de 24 horas1. A etiologia é variada incluindo bronquiectasia, fibrose cística, neoplasia, sarcoidose, tuberculose e outras infecções1, 2. Nestes casos a broncoscopia é primeiramente realizada para localizar o local do sangramento e para proceder à cauterização. De forma geral, tanto o tratamento clínico quanto o cirúrgico não são efetivos em casos de hemoptise maciça, com taxas de mortalidade variando entre 35 e 100%1,2. Geralmente a causa do óbito é a asfixia e não pela perda de sangue. A embolização tem uma taxa de sucesso inicial de 95% com menos morbidade e mortalidade1. 2 MÉTODO 2.1 Base de dados e estratégia de busca Biblioteca Cochrane. PubMed via Medline. 6 3 RESULTADOS Artigo de revisão2 relata que embolização da artéria brônquica (EAB) está estabelecida no tratamento da hemoptise maciça desde 1973. Os autores definem como hemoptise maciça a expectoração de sangue que pode variar de 100 mL até 1000 mL por um período de 24 horas, sendo que o critério mais adotado é a perda em torno de 300-600 mL por dia. As causas mais comuns são carcinoma broncogênico e doenças inflamatórias crônicas do pulmão devido a bronquiectasia, fibrose cística ou aspergilose. Outras causas incluem abscesso pulmonar, pneumonia, bronquite crônica, fibrose pulmonar intersticial, pneumoconiose, aneurisma de artéria pulmonar (aneurisma de Rasmussen), anomalias congênitas ou vasculares, fístulas aorto-brônquica, aneurisma roto de aorta ou aneurisma roto de artéria brônquica. O sítio da hemoptise maciça vem geralmente da circulação brônquica (90% dos casos) e raramente da circulação pulmonar (5%)2. O diagnóstico inclui radiografia, broncoscopia e tomografia do tórax. Vários estudos já demonstraram a efetividade da EAB no controle da hemoptise maciça. O follow-up de curto prazo (1 dia até 1 mês) indicou uma taxa de não-recorrência de 73% -98%. Entretanto, a taxa de sucesso em longo prazo não é favorável, demonstrando taxas de recorrência de 10%-52% de 1 até 46 meses. As causas de recorrência são: recanalização dos vasos embolizados, embolização incompleta, revascularização pela circulação colateral, tratamento inadequado da doença de base. As complicações mais comuns são dor torácica com prevalência de 24%-91% e disfagia devido a embolização do ramo esofágico da artéria brônquica com prevalência entre 0,7%-18%. Os autores concluíram que a EAB é um procedimento efetivo e seguro no tratamento da hemoptise maciça. 7 Estudos 3 Park HS 2007 Tipo de Estudo População Desfechos Resultados Série de casos. Retrospectivo. Abril de 2002 até Março de 2005. Sucesso técnico resultado imediato avaliado pela angiografia. 100% Sucesso clínico resolução da hemoptise após 30 dias. 15 pacientes (79%) N=19 pacientes portadores de câncer pulmonar primário com hemoptise, submetidos à embolização da artéria brônquica. Comentários do autor: A embolização para tratamento de hemoptise em pacientes com câncer primário de pulmão é uma modalidade terapêutica eficaz e segura. O estudo apresentou limitações como amostra pequena, retrospectivo, não comparativo e com follow-up pequeno. Tipo de Estudo População Estudos 4 Barben J 2002 Série de casos. Retrospectivo, através de levantamento de prontuário. De Janeiro de 1985 até Dezembro de 1999. N= 23 pacientes portadores de Fibrose Cística, com idade média de 16,8 anos (variando de 7 até 19 anos), com quadro de hemoptise, foram submetidos à 38 Embolizações da Artéria Brônquica (EAB). Desfechos Resultados Sucesso imediato (sem sangramento recorrente após 24 horas). 36 de 38 EABs (95%). Necessidade de mais de uma EAB. 11 pacientes (55%), com tempo médio entre a primeira e a segunda embolização de 4 meses (variando de 5 até 61 meses). Sobrevida média após a primeira EAB. 84 meses, com follow-up médio de 61 meses, variando entre 5 dias e 169 meses. Comentários do autor: EAB apresenta uma alta taxa de sucesso para controle de sangramento em curto prazo; entretanto, mais da metade dos pacientes necessitaram de uma segunda embolização após um período de acompanhamento mais prolongado. 8 Tipo de Estudo População Estudos 5 Goh PYT 2002 Série de casos retrospectiva de 1993 até 1999. N= 103 pacientes com hemoptise de moderada a grave submetidos a embolização. Follow-up médio foi de 9,4 meses (variando de 1 até 66 meses). Desfechos Resultados Taxa de insucesso (caso o paciente necessitasse de cirurgia para controle do sangramento apesar da embolização, ou se o paciente morresse devido a hemoptise). 19 de 103 embolizações (18,4%), sendo que destas: 11/19 pacientes (58%) necessitaram de cirurgia. 8/19 pacientes (42%) óbito. Taxa de sucesso global (controle da hemoptise). 84 de 103 pacientes (81,6%). Necessidade de repetir a embolização, geralmente atribuída à recanalização. 16 de 103 pacientes (15,5%)verificar se foram excluídos os óbitos Comentário do autor: embolização é um procedimento efetivo no tratamento da hemoptise moderada a grave.,.Comente sobre a alta taxa de mortalidade... 4. CONSIDERAÇÕES: A hemoptise maciça, definida como perda de sangue entre 300 e 600 ml em 24 horas1,2,5, é uma condição grave, que geralmente leva à morte por asfixia, caso não seja prontamente atendida1. As causas mais comuns são carcinoma broncogênico e doenças inflamatórias crônicas do pulmão2,3 como bronquiectasia, fibrose cística2,4, aspergilose2 e tuberculose5. Estudos relatam que tanto o tratamento clínico quanto cirúrgico da hemoptise maciça são geralmente pouco efetivos e com alta taxa de mortalidade1,2,5. A embolização, como intervenção de urgência para o controle de casos agudos e graves está estabelecida desde 19732 e apresenta alta taxa de sucesso inicial (95%) no controle do sangramento agudo, com baixos índices de morbidade e mortalidade1,2. Em curto prazo os trabalhos apresentaram altas taxas de sucesso no controle do sangramento agudo2,3,4,5. Entretanto, o índice de recidiva é alto em longo prazo, 9 geralmente devido a recanalização dos vasos embolizados2,4,5. Não existem estudos randomizados para comparação da embolização com outras abordagens. Do ponto de vista de análise de literatura, sua indicação baseia-se em séries de casos com seguimento curto ou de médio prazo. Trata-se de doença com alta taxa de mortalidade. As opções para o tratamento da hemoptise maciça são pouco efetivas (descrição também de relatos de casos). Apesar da baixa qualidade dos estudos envolvendo essa técnica, os resultados são favoráveis e consistentes. 5. RECOMENDAÇÃO: A embolização da artéria brônquica está indicada para tratamento de sangramento agudo maciço (entre 300 e 600 ml) secundário à hemoptise por diversas causas. OBS: As Embolizações Percutâneas são procedimentos que constam no ROL da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por existir uma regulamentação sobre a liberação dos códigos, não fizemos avaliação de eficácia e efetividade. Esta revisão teve como objetivo exclusivo estabelecer critérios de indicação para estes procedimentos. Fica a ressalva que os estudos encontrados para estabelecimento destes critérios foram, em sua maioria, trabalhos de fraca evidência científica: relatos de casos, série de casos, revisões narrativas e opinião de especialistas em forma de protocolos de utilização. 10 REFERÊNCIAS 1. Turner JH, Ray Jr., CE. Embolization, hemorrhage. Acesso em: 28 dez. 2009. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/419511-overview. 2 . Yoon W, Kim JK, Kim YH, Chung TW, Kang HK. Bronchial and nonbronchial systemic artery embolization for life-threatening hemoptysis: a comprehensive review. RadioGraphics 2002; 22:1395–409. 3. Park HS, Kim YI, Kim HY, Zo JI, Lee JH, Lee JS. Bronchial artery and systemic artery embolization in the management of primary lung cancer patients with hemoptysis. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30(4): 638-43. 4. Barben J, Robertson D, Olinsky A, Ditchfield M. Bronchial artery embolization for hemoptysis in young patients with cystic fibrosis. Radiology 2002; 224: 124-30. 5. Goh PYT, Lin M, Teo N, Wong DES. Embolization for hemoptysis: a six –year review. Cardiovasc Intervent Radiol 2002; 25(1): 17-25. 11 ANEXO 1 Resumo do Processo de Solicitação: Tecnologias: Embolização da artéria brônquica. Indicações: Tratamento das hemoptises maciças. Caracterização da tecnologia Embolização seletiva é um procedimento minimamente invasivo feito por acesso percutâneo à árvore vascular seguido por cateterismo seletivo e embolização do órgão-alvo permitindo tratar hemorragias de diversas causas, tumores benignos e malignos, plaquetopenia, além de facilitar intervenções cirúrgicas quando indicado. Como vantagem possui baixo risco de complicações, sendo de mais rápida recuperação se comparado à intervenção cirúrgica. Dados do processo Solicitante Dr. Gustavo de Moraes Ramalho em 07/04/2009 sob o protocolo 157394. Hemodinamicista do Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora. 12 ANEXO 2 LEITURA COMPLEMENTAR - AGENTES EMBÓLICOS Autor: Nestor Hugo Kisilevzky Especialista em Radiologia Intervencionista [email protected] De forma geral, qualquer material que seja biocompatível e biotolerável pode ser utilizado como agente embólico. Ao longo dos anos varias empresas de produtos médicos produziram numerosos tipos de insumos para serem utilizados como agentes embólicos. Os “embolizantes” podem ser agrupados de várias maneiras: pelas suas características físicas, pelo tempo de duração da oclusão que provocam, pelo nível de oclusão que provocam (proximal ou distal), pela facilidade do seu manuseio, pelo tipo de condutor que requerem (cateter regular ou microcateter), pelo seu custo e disponibilidade. Características físicas: • Agentes particulados (gelfoam, Polivinil-Alcool PVA, microesferas); • Espirais metálicas (de aço inox, de platina, de tungstênio) com ou sem fibras, com controle de liberação ou de liberação livre; • Fluidos (álcool, histoacryl, Onyx, Glubran, outros esclerosantes); • Balões destacáveis e cateteres com balão de oclusão (tipo Fogarty). Com exceção dos fluidos esclerosantes, os agentes embólicos agem provocando obstrução mecânica e a ativação da agregação das plaquetas e dos mecanismos de coagulação próprios do paciente. Portanto, há que se considerar que as alterações da coagulação bem como a trombocitopenia podem sempre comprometer a eficácia da embolização. Tempo de oclusão: Existem agentes que provocam oclusão temporária (cateter com balão de oclusão), agentes reabsorvíveis que provocam uma oclusão de curta duração (partículas de gelfoam) e agentes que provocam oclusão permanente (PVA, coils, balões, fluidos e esclerosantes em geral, etc.). 13 Nível de oclusão: Este é um aspecto fundamental da emboloterapia e é um dos fatores que mais influencia a escolha do agente embólico. O objetivo pode ser embolizar o vaso a nível capilar, como acontece em geral com os tumores, malformações arteriovenosas (MAVs) ou fístulas AV ou pode-se pretender uma embolização de ramos principais como no trauma de lesões arteriais. É necessário que se tenha sempre em mente que a utilização de fluidos ou partículas muito pequenas pode provocar duas complicações que devem ser evitadas: a isquemia e necrose de tecidos fora do alvo da embolização e a passagem do agente embólico para o sistema venoso com conseqüente embolização pulmonar. Tipo de condutor: Os microcateteres são um exemplo da evolução tecnológica que a indústria promoveu na área de emboloterapia. Na atualidade, há mais de 40 tipos diferentes de microcateteres. A vantagem dessa ferramenta é que os cateteres permitem alcançar áreas cada vez mais distantes da anatomia vascular humana. Isto tem sido desenvolvido principalmente na área de neurorradiologia em virtude da extensa rede vascular do sistema nervoso central que condiciona a necessidade de chegar bem próximo da lesão (cateterismo superseletivo) com intuito de se evitar a embolização fora do alvo. Os microcateteres são fundamentais para acesso por tortuosidades acentuadas e irregularidades dos vasos e para lidar com variações anatômicas. Por terem um diâmetro, em relação aos cateteres regulares, eles ocupam menos espaço dentro da luz vascular, portanto, possibilitam um fluxo maior nesta área o que deve ser considerado na escolha do agente embólico. Pode-se dizer que, em geral, os microcateteres provocam menos espasmo em alguns territórios vasculares quando comparados aos cateteres angiográficos regulares. Muitos casos de embolização não poderiam ser realizados sem os microcateteres. Há agentes embólicos para serem utilizados com cateteres regulares e outros específicos para serem usados somente com microcateteres. Facilidade para manuseio: alguns agentes são de utilização muitos simples, principalmente quando o objetivo é fazer uma embolização não seletiva; é o caso dos cateteres com balão de oclusão, do gelfoam ou alguns tipos de espirais. Há outros agentes que requerem um manuseio mais cuidadoso como, por exemplo, a utilização de histoacryl, onyx, álcool, balões destacáveis e espirais do tipo GDC, hidrocoils ou similares. 14 Tipos de Agentes Embólicos Gelfoam: É uma esponja gelatinosa, não tóxica, comumente utilizada para hemostasia em cirurgias. Este material funciona ativando a agregação plaquetária e a cascada da coagulação. Adicionalmente, induz a inflamação da parede vascular. O Gelfoam é vendido na forma de placas de diferentes tamanhos e espessuras; como embolizante pode ser utilizado com várias técnicas: injetado através do cateter, em partículas ou fragmentos cortados com tesoura com tamanho de 1 ou 2mm que são misturados numa solução com contraste e injetados através do cateter pela força hidrostática gerada por uma seringa pequena (1 – 3cc); em tampones ou torpedos de dimensões maiores que são colocados no bico da seringa ou no próprio cateter para sua injeção; ou fragmentos maiores misturados com contraste através de um sistema de duas seringas e uma chave de três vias até se obter uma pasta homogênea. É um agente re-absorvível que provoca oclusão temporária, possibilitando a re-canalização ao redor 3-6 semanas. Isto tem vantagem em situações onde se requer uma oclusão vascular temporária com preservação da vascularização original. É o caso de situações como o trauma pélvico, a hemorragia pós-parto, o priapismo ou hemorragia digestiva decorrente de doença péptica. A injeção de Gelfoam deve ser realizada sob pressão constante para evitar que aja refluxo e eventualmente, migração do material para vasos que não sejam o alvo. Embora o Gelfoam seja injetado comumente através de cateteres regulares 4 ou 5F, pode também ser injetado através de microcateteres. Isto requer a preparação adequada de fragmentos bem pequenos e tempo mais prolongado para a injeção. Fragmentos de Esponja Hemostática Gelfoam (Figura1) 15 Polivinil-Alcool (PVA): é um polímero derivado do petróleo parecido com o PVC, que produz oclusão vascular permanente. O PVA causa obstrução mecânica direta e induz uma reação de tipo corpo estranho e formação de tecido de granulação. Embora considerado com um agente que provoca embolização permanente sabe-se que com o tempo (meses ou anos) existe recanalização de vasos embolizados com PVA. É comercializado em forma de partículas secas com tamanho de 50 a 2000 mícra, o que permite a sua adequação para diferentes situações clínicas. Este agente é injetado através de cateter em forma de suspensão. As partículas são misturadas com solução salina e contraste numa cuba ou através de duas seringas e uma chave de três vias. O PVA clássico é obtido raspando placas ou blocos de material plástico inerte. O material resultante é passado por diversas peneiras para separação das partículas por tamanho. As partículas de PVA assim obtidas têm forma irregular e tendência de flocular em solução. Por isto costumam provocar acúmulos ou grumos nos vasos e como conseqüência, obstrução mais proximal do que o desejado. Pode também provocar entupimento de cateteres, principalmente de microcateteres com diâmetro interno reduzido (0,018 –0,021). Para evitar isto é aconselhável que antes de injetar pelo cateter, o PVA seja agitado em sua suspensão para se obter uma solução uniforme. Como qualquer material particulado, quanto maior sua diluição, maior será a facilidade de injeção. O PVA é mais utilizado para embolização de tumores (fígado, rim, mioma, meningiomas, glomus, etc), lesões brônquicas, epistaxe ou para devascularização pré-operatória de outras lesões. Recentemente algumas companhias como a Boston Scientific e a Terumo lançaram no mercado um PVA esférico que tem as mesmas propriedades do PVA clássico, mas com a vantagem de ter uma forma regular. Partículas de PVA (Figura 2) 16 Embosferas de gelatina: são esferas calibradas com precisão, hidrofílicas, não reabsorvíveis fabricadas de um co-polímero acrílico conectado de forma cruzada com gelatina. Isto outorga à partícula uma importante característica: sua compressibilidade e recuperação da forma; isto é, pode ser injetada através de microcateteres adquirindo uma forma cilíndrica e quando liberada na luz vascular recupera rapidamente a sua forma esférica. As esferas são comercializadas no Brasil em vidros contendo 2cc de esferas diluídas em 3cc de solução salina e com calibres variáveis de 150 a 1200 mícra. Há recomendação para diluir cada vidro de esferas com 3 a 5cc de contraste. As esferas devem permanecer pelo menos 5 minutos em contato com o contraste para aumentar o seu poder de flutuação. Por suas características físicas (forma regular e compressibilidade) a esfera consegue tamponar distalmente o leito vascular, portanto, uma boa escolha do tamanho é fundamental para evitar uma embolização fora do alvo. Outra característica que deve ser considerada é que a esfera costuma sofrer uma re-distribuição após obstruir o leito vascular. Assim, antes de dar por concluída uma embolização com esferas calibradas recomenda-se esperar 5 minutos e fazer um novo controle angiográfico para verificar se o nível da embolização ficou mantido. As embosferas são utilizadas para embolizar mioma uterino, tumores de fígado e tumores hipervascularizados em geral. Esferas calibradas de gelatina (Figura 3) Espirais Metálicas: conhecidas também como “coils” , foram idealizadas na década de 70 por Gianturco, Anderson e Wallace. Consistem em fragmentos de fio guia de 17 aço inox ao qual foi adicionado fibras de lã. Ao longo dos anos sofreram numerosas modificações sendo que na atualidade há coils construídos de diversos metais e quase todos os tamanhos de 2 a 30 mm e com fibras de seda, poliéster ou dacron tecidas ao coil para aumentar sua trombogenicidade. Os coils são comercializados dentro de estojos ou bainhas metálicas cilíndricas que se adaptam ao extremo do cateter. Há várias configurações: cilíndrica, cônica, espiralada, etc. Os coils produzem oclusão focal e permanente mantendo integra a porção distal do vaso. A oclusão provocada pelo coil se assemelha à produzida por uma ligadura cirúrgica. O tamanho da espiral deve corresponder, com precisão, ao tamanho do vaso que será embolizado; isto porque uma espiral de tamanho menor irá migrar distalmente e uma espiral de tamanho maior provocará a retração do cateter com liberação do coil fora da área desejada. Os coils de tamanho maior que o vaso não poderão também adquirir a sua configuração pré-determinada, reduzindo assim sua eficácia trombogênica. Em geral existem coils para serem introduzidos através de cateteres regulares com luz interna de 0,035 ou 0,038 polegadas e outros produzidos para se utilizar com microcateteres e com diâmetro do fio de 0,018 polegadas. Os coils podem ser introduzidos através de dois sistemas diferentes: empurrados por um fio guia de diâmetro similar (0,035 ou 0,018) ou empurrados pela força hidrostática de uma seringa. A utilização de espirais implica necessariamente que a ponta do cateter esteja posicionada exatamente no local onde se deseja interromper o fluxo. Uma desvantagem dos coils é a possível recanalização do vaso embolizado. Para evitar isto é recomendável a colocação de vários tamanhos diferentes de coils na forma de ninho e assim produzir um êmbolo compacto. Alguns coils como os Nester® e Tornado® (ambos da Cook) podem ajudar neste sentido. Esses coils têm uma configuração espiralada (Nester®) ou helicoidal (Tornado®) que permitem um tamponamento denso de vários outros coils introduzidos na seqüência. Coils compatíveis com microcateteres têm sido disponibilizado por varias empresas. Além dos Tornado® (Cook), existem os Vortx® (Boston Scientific) que são mais duros e geralmente mais úteis como primeiro coil. Também existem os Trufill® (Cordis). A necessidade da segurança nas embolizações de neurorradiologia trouxe ao mercado os coils com controle de liberação. Estes coils estão unidos a uma guia introdutora e somente se separam desta através de um mecanismo de liberação acionado pelo operador quando estão na posição correta. Na atualidade existem também, espirais metálicas com controle de liberação mecânica para utilização no território periférico. 18 Essas espirais são fabricadas e comercializadas no Brasil pela empresa Braile Biomédica. As espirais metálicas são freqüentemente utilizadas para ocluir lesões vasculares decorrentes de traumas, aneurismas, fístulas AV pulmonar, etc. Diferentes tipos de espirais Metálicas (Figura 4) Balões: Os balões destacáveis de Serbinenko® e Debrun® são minúsculas bolsas de látex, que são adaptadas à ponta de um microcatéter próprio. Estas bolsas, ainda vazias, são levadas até o local a ser ocluído na ponta do seu cateter, por dentro de um cateter guia geralmente de calibre 6 ou 7F.. São, então, insufladas com contraste, e, a seguir, destacadas por outro catéter telescopado que desliza sobre o primeiro (técnica de Debrun). O balão tem uma válvula que impede a sua deflação quando se desprende. Balões causam oclusão mecânica com formação de trombos proximal e distalmente ao balão. As vantagens deste material incluem sua precisão para liberação e a possibilidade de retirada. A desvantagem é que o balão pode se desprender acidentalmente causando embolização fora do alvo. Esses balões são os dispositivos mais adequados para o fechamento das fístulas AV com alto fluxo. Balão Destacável de Látex (Figura 5) Cateteres de oclusão: são cateteres de dupla via que têm um balão de látex no seu 19 extremo, portanto, diferentes dos cateteres para angioplastia. A sua via central facilita a correta e rápida colocação sob fio guia. São muito úteis para testes de oclusão sem risco de desprendimento acidental do balão. Também podem ser salvadores como tamponamento temporário em situações de hemorragias agudas como no trauma acidental, perfuração de vasos durante procedimentos endovasculares, durante o parto em pacientes com alterações placentárias (placenta prévia), etc. Outra utilidade é o seu uso para evitar refluxo de substanciais quimioterápicas ou esclerosantes. Cateteres com balão de oclusão (Fig. 6) Substâncias esclerosantes: o Álcool absoluto é o esclerosante mais utilizado como agente embólico. O álcool age por desnaturação e precipitação de proteínas e destruição do endotélio o que resulta em trombose e oclusão vascular definitiva. A oclusão vascular ocorre desde a artéria principal até o capilar. Em geral os esclerosantes são extremamente tóxicos e devem ser usados com cuidado. O grande desafio quando se utiliza este fluído é controlar a sua difusão. A sua injeção pode ser feita através de um balão de oclusão para evitar refluxo para o vaso portador. O álcool absoluto tem sido muito usado para produzir ablação renal em pacientes com tumores ou hipertensão, em programa de hemodiálise. Outra aplicação que tem ganhado muitos adeptos é o tratamento de malformações AV. Outras substancias esclerosantes incluem: sotradecol (tetradecil sulfato de sódio) glicose hipertônica, contraste quente, oleato de etanolamina e etilene vinil álcool. A ação da glicose hipertônica a 50% se deve à sua hipertonicidade em relação ao território vascular, onde é injetada. A eficácia dos esclerosantes é maior no sistema venoso, por isso são preferidos no tratamento das varizes esofagianas e das microvarizes periféricas. O etilene-vinil álcool (Onyx®) é um novo esclerosante fluido que consiste num polímero misturado com metrizimide ou tântalo em uma base de dimetil sufoxide (DMSO). O material pode ser injetado através do cateter e em 20 contato com o sangue o DMSO difunde para fora da solução permitindo que o polímero de etilene-vinil álcool precipite com formação de uma massa esponjosa que age com embolo compacto provocando oclusão mecânica direta. Uma vantagem do Onyx® é que, por não ser uma substancia adesiva, não há risco de colar o cateter. O seu uso esta restrito a embolização de aneurismas cerebrais e malformações. Formação da massa de Ônix quando injetado através do cateter (Fig. 7) Substâncias adesivas: A mais utilizada é o Histoacryl® (B. Braun). Trata-se de substância que é injetada sob a forma líquida e se polimeriza e endurece quando entra em contato com soluções iônicas (soro, sangue) Para retardar o tempo de polimerização, o Histoacryl® é misturado com lipiodol em concentrações variáveis de 1:2 (1 de histoacryl® 2 de Lipiodol = 33%) até 1:5. O tempo de polimerização depende da concentração desta mistura. A utilização de histoacryl® demanda numerosos cuidados. Para começar, nenhum material como agulhas, seringas ou torneiras que tenham estado em contato com soro devem ficar no campo de trabalho para evitar que aja polimerização precoce. O cateter por onde será injetada a mistura deve ser intensamente lavado com solução de glicose 5 ou 10 %. A distancia que o histoacryl® irá alcançar dentro da circulação após injetado é um evento complexo que depende a concentração e viscosidade da mistura com lipiodol, da velocidade do fluxo do vaso e da técnica de injeção. O histoacryl® tem sido bastante utilizado para embolizar malformações AV, pseudoaneurismas, arcadas vasculares e varizes esofagianas. Outra substancia adesiva utilizada para embolização é o Glubran® (Ciclomed). É um monômero derivado do cyanoacrilato, com características adesivas semelhantes ao Histoacryl®, porém mais homogêneo e com capacidade de difusão mais compacta. A maneira de usá-la é semelhante ao 21 Histoacryl®. Tubo contendo 0,5 ml de Histoacryl (azul) e ampola de Lipiodol para diluição (Fig.8) Condutores de Agentes Embólicos Para a correta técnica de embolização, além da escolha do agente embólico, há o cuidado com a decisão do tipo de cateter que irá conduzir e liberar este agente. Existem basicamente dois tipos de cateteres: os regulares para realizar angiografias e os microcateteres. A diferença entre eles é o seu calibre. Os cateteres regulares se apresentam com calibre superior a 4F (3F = 1mm) enquanto os microcateteres apresentam diâmetro igual ou inferior a 3F (1mm). Os cateteres regulares de angiografia podem ser construídos de diferentes tipos de material plástico e podem apresentar várias formas, tamanhos e configurações para se adequar à anatomia vascular de cada região. Diferentes configurações dos cateteres regulares de angiografia (9) 22 É importante a certeza de que o agente embólico escolhido será depositado no ponto alvo através do cateter que se pretende utilizar. Partículas grandes de Gelfoam ou PVA podem rapidamente ocluir a luz reduzida de alguns microcateteres. Quando se pretende usar espirais (coils) metálicas deve-se lembrar de não devem ser usados cateteres com furo distal lateral para evitar que a espiral saia pelo lado ou fique preso ao cateter. Cateteres de poliuretana são em geral incompatíveis com o uso de espirais metálicas já que o coeficiente de ficção é muito alto e a espiral pode ficar presa dentro do cateter. Cateteres hidrofílicos e microcateteres devem ser permanentemente lavados com soro para minimizar a fricção tanto quanto possível. A lavagem irá também diminuir a chance de oclusão do cateter por material embólico. Quando se pretende usar coils, é importante inicialmente passar a guia que ira empurrar os coils para comprovar a assertividade da configuração do cateter. Se o cateter não estiver numa posição estável poderá se deslocar durante a passagem do coil podendo provocar a sua migração ou embolização fora do alvo. O mesmo deve ser considerado quando se pretende a injeção de micro coils através de microcateteres em posição instável. É importante sempre usar introdutores vasculares quando se realiza uma embolização. Assim, se houver entupimento, o cateter poderá ser retirado sem perder o acesso vascular. Quando se comprova entupimento do cateter o mesmo deve ser retirado do vaso. A tentativa de desentupimento brusco de um cateter com material embólico no seu interior torna imprevisível o destino deste material. A obstrução da luz de alguns microcateteres no seu extremo distal pode provocar certa dilatação quando se injeta sob pressão para tentar desobstruí-lo. Isto pode ser causa de lesão vascular indesejada. Os microcateteres e microguias são ferramentas que a evolução tecnológica produziu para emboloterapia e profissionais que empregam estas técnicas devem ter intimidade absoluta com o seu uso e manuseio. De forma geral existem dois tipos de microcacteteres: o fluxo dependente e os hidrofílicos de baixo perfil. Os microcateteres fluxo dependente são de uso quase exclusivo da neurorradiologia. Estes microcateteres são construídos com um corpo trançado com arame (braided) e uma ponta mole sem trançado (unbraided) de cumprimento variável. Isto permite que sejam conduzidos dentro de vasos com calibre reduzido e com tortuosidade acentuada. O seu diâmetro interno é também reduzido geralmente variando entre 0,011 e 0,013 polegadas (279 – 330 mícra) que pode colapsar quando o cateter passa por curvaturas acentuadas. Estes microcateteres podem ser empregados 23 para injetar partículas menores de 300 mícra (bem diluídas) e fluídos (histoacryl®). Exemplos de cateteres fluxo dependente são: Spinnaker Elite® 1,5 e 1,8 (Target/Boston Scientific), UltraFlow HPC® (MTI) e Magic® 1,8 – 1,5 e 1,2 (Balt). Os microcateteres hidrofílicos de baixo perfil são mais úteis para embolização no território extra-craniano. Construídos em material hidrofílico, têm um trançado de arame (brained) em todo o seu cumprimento. Isto lhes confere maior navegabilidade dentro dos vasos evitando a redução da sua luz em curvaturas e tortuosidades abruptas. O extremo distal do microcateter varia de 2,4 a 3 F (<1mm) o que os torna passíveis de serem introduzidos por dentro de cateteres regulares 5F. O seu diâmetro interno pode variar de 0,015 a 0,028 polegadas. (veja quadro) O diâmetro interno é um grande diferencial, não somente para facilitar a liberação de material embólico, mas também para possibilitar a injeção de contraste em suficiente quantidade, ritmo e pressão para realizar um estudo angiográfico. Exemplos de microcateteres hidrofílicos são: Turbo Tracker®, Renegade®, Excelsior®, Excel® (Target/Boston Scientific) Transit®, Rapid Transit®, Prowler® (Cordis), Microferr® (Cook), Embocath® (Biosphere Medical), Reabar® (MTI). Microcateter para emboloterapia (10) Alguns Microcateteres disponíveis 24 Referência: 1 - http://www.embolution.com.br/emboloterapia/emboloterapia.html. Último acesso em 11/01/2010.
