www.pneumoatual.com.br ISSN 1519
Propaganda
Doenças Intersticiais Pulmonares Autores 1 José Antônio Baddini Martinez Publicação: Jan-2001 Revisão: Mai-2004 1 - Qual a diferença entre doença pulmonar intersticial (DPI), doença parenquimatosa difusa pulmonar (DPDP) e fibrose pulmonar? A expressão doença pulmonar intersticial (DPI) designa um grupo numeroso e heterogêneo de moléstias, caracterizadas pelo desenvolvimento de infiltrados celulares, com ou sem deposição de matriz extracelular, nas regiões pulmonares distais aos bronquíolos terminais. Como tais processos acometem as mesmas regiões pulmonares, acabam por adquirir características clínicas, radiológicas e funcionais semelhantes, que justificam não só suas inclusões num único grupo, como também explica as dificuldades envolvidas com seus diagnósticos específicos. Quando falamos de DPI, habitualmente estamos nos referindo a processos de natureza inflamatória, relativamente incomuns, excluindo condições infecciosas ou neoplásicas que também podem mostrar infiltrados pulmonares difusos, tais como pneumonias por P. carinni ou linfangite carcinomatosa. O termo intersticial não é totalmente apropriado, pois em muitas dessas doenças o comprometimento intra-alveolar é proeminente. Sendo assim, o uso da denominação doença difusa pulmonar ou doença parenquimatosa difusa pulmonar seria o mais adequado. Entretanto, a expressão DPI já está consagrada e é a mais empregada na prática médica. Um número expressivo das DPI cursa de maneira prolongada e com deposição progressiva de colágeno nos espaços pulmonares distais, levando em sua fase final a pulmões pequenos, duros e fibróticos. Por isso algumas vezes as DPI são designadas de maneira genérica como fibrose pulmonar, o que ao nosso ver também é inadequado. 2 - Como podem ser classificadas as doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? Não existe uma classificação universalmente aceita para as DPDP. Uma abordagem antiga proposta por Crystal divide as DPDP em função do reconhecimento de um fator causador para a instalação e desenvolvimento do processo pulmonar. Assim, teríamos DPDP de etiologia conhecida como, por exemplo, a silicose ou a toxicidade pulmonar por amiodarona, e as de etiologia desconhecida, tais como a fibrose pulmonar idiopática (FPI). A Sociedade Britânica do Tórax (SBT) propôs em 1999 uma classificação bastante abrangente, ainda que um pouco confusa, para as DPDP. Para a SBT, as DPDP podem ser classificadas em cinco grandes grupos: • DPDP de instalação aguda. • DPDP episódica, muitas das quais podem ser de instalação aguda. • DPDP crônica, secundária a agentes ocupacionais ou ambientais. • DPDP crônica com evidência de doença sistêmica. • DPDP crônica sem evidência de doenças sistêmica. 1 Professor Doutor da; Divisão de Pneumologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Pós-Doutorado no National Jewish Center for Immunology and Respiratory Medicine - University of Colorado: 1991-1993 e Presbyterian University Hospital- University of Pittsburgh: 1993-1994. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X As tabelas de 1 a 6 ilustram a classificação proposta pela SBT. Causa Infecciosa Alérgica Tóxica Hemodinâmica Vasculites/hemorragias* S. desconforto respiratório agudo Tabela 1. DPDP de instalação aguda Exemplos Bacteriana, viral (ex. varicela, citomegalovírus), fúngica (ex. P. carinni, histoplasmose). Drogas*, fungos, helmintos. Drogas* (ex. quimioterápicos, amiodarona), gases tóxicos (ex. cloro). Insuficiência cardíaca congestiva*, insuficiência renal. Síndrome de Goodpasture, hemossiderose pulmonar idiopática, lúpus, síndrome de Behcet, granulomatose de Wegener. Trauma, septicemia. Pneumonia eosinofílica idiopática*, pneumonia em organização criptogênica*. * Podem ser de apresentação crônica. Desconhecida Tabela 2. DPDP episódica Pneumonias eosinofílicas Vasculites e hemorragias alveolares Síndrome de Churg-Strauss Pneumonite de hipersensibilidade Pneumonia em organização criptogênica Tabela 3. DPDP crônica secundária a agentes ocupacionais ou ambientais Agente Inalado Exemplos Poeiras inorgânicas • Fibrogênicas • Não-fibrogênicas • Fibrogênicas/granulomatosas Poeiras orgânicas (pneumonite de hipersensibilidade) • Bacteriana • Fungos • Proteínas animais • Agentes químicos • • • Asbestose, silicose, pneumoconiose dos mineiros de carvão. Siderose, estanose, baritose. Beriliose. • • • • Pulmão do fazendeiro, bagaçose. Suberose, trabalhadores com queijo. Criadores de pássaros. Piretrano, isocianatos. Tabela 4. DPDP induzida por drogas ou toxinas Classe da droga Exemplos Antibióticos Nitrofurantoína, sulfassalazina. Antinflamatórios Sais de ouro, D-penicilamina. Agentes cardiovasculares Amiodarona. Agentes quimioterápicos Bleomicina, metotrexate. Lúpus induzido por droga Hidralazina. Drogas ilícitas Heroína, metadona. Miscelânea Toxicidade por oxigênio, radiação, pneumonia lipoídica. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X Tabela 5. DPDP crônica associada a doenças sistêmicas Doenças colágeno vasculares Artrite reumatóide Esclerose sistêmica Polimiosite Lúpus eritematoso sistêmico Doença mista do tecido conectivo Síndrome de Sjögren Doença de Behcet Espondilite anquilosante Neoplasias Linfomas* Linfangite carcinomatosa* Micrometástases Vasculites* Granulomatose de Wegener Poliangeíte microscópica Síndrome de Goodpasture Sarcoidose* Doenças hereditárias Esclerose tuberosa Neurofibromatose Doenças de acúmulo lipídico Síndrome de Hermansky-Pudlak Miscelânea Amiloidose* Doença inflamatória intestinal Eosinofilia pulmonar* Transplante de medula óssea Tuberculose miliar Pneumonia em organização criptogênica* Associada ao HIV Histiocitose de células de Langerhans* * Podem ser limitadas ao pulmão Tabela 6. DPDP não associada a doenças sistêmicas ou exposição ambiental Fibrose pulmonar idiopática Sarcoidose* Pneumonia em organização criptogênica* Histiocitose de células de Langerhans* Proteinose alveolar* Granulomatose broncocêntrica Aspiração crônica Doença veno-oclusiva pulmonar Microlitíase alveolar Hemosiderose pulmonar idiopática Linfangioleimiomatose Carcinoma broncoalveolar Eosinofilia pulmonar* * Podem estar associadas a doenças sistêmicas ou fator ambiental. 3 - Quais são as doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP) de etiologia conhecida mais comuns? O maior número das DPDP descritas encaixa-se dentro da categoria etiologia conhecida. Embora o seu número gire em torno de 130, elas são menos comumente encontradas na prática clínica do que as DPDP sem agentes etiológicos estabelecidos. Entre as DPDP de etiologia conhecida destacam-se os grupos das pneumoconioses (silicose, asbestose, etc.), as pneumonites de hipersensibilidades (pulmão do criador de pássaros, exposição a ambientes mofados, etc.) e as pneumonites secundárias a drogas e tratamentos medicamentosos (amiodarona, nitrofurantoína, quimioterápicos antineoplásicos, radioterapia, etc.). Outras condições que podem levar a DPDP são a inalação de gases tóxicos (cloro, óxidos de nitrogênio, etc.) e, embora ainda seja um assunto não completamente esclarecido, a aspiração crônica de conteúdo gastroesofágico. 4 - Quais as doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP) de etiologia desconhecida mais freqüentes? Embora não tão numerosas como as de etiologia conhecida, as DPDP de etiologia desconhecida acabam por ser as condições encontradas mais freqüentemente pelos clínicos em sua prática médica. Dentre elas destacam-se a fibrose pulmonar idiopática (FPI) e a sarcoidose. Os acometimentos pulmonares que ocorrem nas doenças colágeno-vasculares também podem ser classificados nessa categoria, a medida que a gênese das colagenoses ainda não está completamente elucidada. Outras condições pertencentes a essa categoria são os processos císticos, tais como a linfangioleiomiomatose e a histiocitose de células de Langerhans, e os processos de preenchimento alveolar, tais como a proteinose alveolar, a pneumonia em organização criptogênica, etc. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X De todas as DPDP de etiologia desconhecida a FPI é a mais importante devido a sua maior freqüência e prognóstico sombrio. Admite-se que a prevalência da condição nos EUA possa atingir 20,2 casos/100.000 habitantes entre pessoas do sexo masculino, e 13,2 casos/100.000 habitantes entre as mulheres. 5 - Como são classificadas, do ponto de vista histopatológico, as pneumonites intersticiais idiopáticas? Atualmente, a denominação pneumonites intersticiais idiopáticas (PII) restringe-se a um pequeno grupo de condições histológicas, sem etiologia definida. Processos como sarcoidose, vasculites, pneumonias eosinofílicas, hemorragias alveolares e vários outros não estão incluídos nessa categoria. Dentro desse contexto, a cada padrão histológico corresponde uma condição clínica específica (tabela 7). Tabela 7. Classificação das pneumonites intersticiais idiopáticas (PII) Padrão Histológico Condição Clínica Pneumonia intersticial usual Fibrose pulmonar idiopática (PIU) (FPI) Pneumonia intersticial descamativa Pneumonia intersticial descamativa (PID) (PID) Doença intersticial pulmonar associada a bronquiolite Bronquiolite respiratória respiratória (BR) (DIP-BR) Pneumonia em organização ou pneumonia Pneumonia em organização criptogênica organizante (POC) (PO) Dano alveolar difuso Pneumonia intersticial aguda (DAD) (PIA) Pneumonia intersticial não específica Pneumonia intersticial não específica (PINE) (PINE) Pneumonia intersticial linfocítica Pneumonia intersticial linfocítica (PIL) (PIL) 6 - Como a classificação das pneumonites intersticiais idiopáticas pode ajudar o clínico no entendimento dessas doenças? Um grande e antigo problema no estudo das doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP) é a terminologia a ser utilizada. Assim, por exemplo, a expressão alveolite fibrosante já foi empregada por clínicos e patologistas com diferentes significados. Para os clínicos da Inglaterra, alveolite fibrosante criptogênica costumava designar pacientes com fibrose pulmonar idiopática (FPI), muito embora às vezes também fossem incluídos dentro desse conceito pacientes com comprometimento pulmonar por doenças colágeno-vasculares. Alguns patologistas chamavam de alveolite fibrosante um quadro histológico fibrótico que não conseguiam definir com precisão, geralmente ao estudar material proveniente de biópsias transbrônquicas. A importância dessa classificação é ser o produto do trabalho de um grande número de especialistas na área, clínicos, radiologistas e patologistas, que agora chegam a um consenso e começam a falar a mesma língua. Ela estabelece uma correlação definida entre padrões histológicos e condições clínicas. Além disso, fica estabelecido em definitivo que FPI corresponde unicamente a casos de pneumonia intersticial usual sem causa aparente. 7 - Quais são os padrões histológicos típicos mais freqüentemente observados nas doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP) não incluídas no grupo das pneumonites intersticiais idiopáticas? Algumas DPDP podem apresentar padrões histológicos específicos e bem definidos. Exemplos destas condições são a histiocitose de células de Langerhans pulmonar (granuloma eosinófilo pulmonar), a linfangioleiomiomatose, a proteinose alveolar e outras. Granulomas epitelióides podem estar presentes em uma série de moléstias como a sarcoidose, silicose, pneumonites de hipersensibilidade, doenças ocupacionais e doenças infecciosas, levando freqüentemente a dificuldades diagnósticas. Pneumonites de hipersensibilidade costumam cursar com inflamação www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X bronquiolar, granulomas mal formados e infiltração intersticial linfomonocitária, nem sempre sendo um diagnóstico histológico fácil. Como o pulmão frente a agentes agressores diversos costuma mostrar um número limitado de reações histológicas, mesmo padrões encontrados nas pneumonites intersticiais idiopáticas podem ser o substrato de outras formas de DPDP. Assim, por exemplo, pneumonite intersticial usual (PIU) pode aparecer em doenças colágeno-vasculares como, por exemplo, na artrite reumatóide. Áreas proeminentes de pneumonia em organização podem aparecer em quadros de pneumonite de hipersensibilidade ou toxicidade por drogas. 8 - Qual o papel da aspiração crônica na gênese das doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? Este é um aspecto ainda não completamente esclarecido. Claramente a aspiração crônica associada a hérnia de hiato, distúrbios neurológicos da deglutição e esofagite de refluxo podem levar a quadros parenquimatosos pulmonares, particularmente bronquiolites. Em pacientes com doenças colágeno-vasculares, tais como a esclerose sistêmica progressiva e a polimiosite, distúrbios da motilidade esofágica podem causar agravamento do acometimento pulmonar prévio pela moléstia e infecções de repetição. A grande questão ainda pendente é se a aspiração crônica de conteúdo ácido poderia levar a quadros semelhantes aos da FPI. Um estudo realizado nos EUA mostrou alta prevalência de refluxo gastroesofágico entre pacientes com FPI, mas a relação entre causa e efeito não é clara. Estudo realizado em nosso meio mostrou que alguns pacientes com apresentação clínica semelhante a da FPI mostravam, na biópsia a céu aberto, lesões broncocêntricas, com destruição da arquitetura lobular, estendendo-se para a periferia, bronquiolectasias e espaços císticos preenchidos por conteúdo basofílico e corpos estranhos. Tais achados foram atribuídos a aspiração. Apesar das dúvidas que pairam sobre o assunto, todo paciente com DPDP e suspeita de refluxo deve ser adequadamente investigado por endoscopia digestiva e/ou pHmetria e, sendo confirmado o refluxo, tratado energicamente para o distúrbio. 9 - Como é a apresentação clínica mais comum da fibrose pulmonar idiopática (FPI)? A FPI tende a acometer pessoas a partir da quinta década de vida. Além disso, tende a ser ligeiramente mais comum em homens do que em mulheres. A doença costuma ter instalação insidiosa ao longo de meses ou anos. A queixa mais comum é a dispnéia. Inicialmente presente aos grandes esforços, nas fases avançadas ela freqüentemente torna-se incapacitante, sendo o principal fator limitante da qualidade de vida desses pacientes. A tosse normalmente é seca e de pouca intensidade, entretanto, em até um terço dos pacientes, pode tornar-se uma queixa muito proeminente. A presença de estertores finos em velcro nos terços inferiores dos pulmões e a ocorrência de baqueteamento digital também falam a favor do diagnóstico. 10 - Existem diferenças na apresentação clínica das diferentes doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? Os pacientes com DPDP tendem a procurar atendimento médico com queixas semelhantes. A dispnéia é habitualmente a queixa mais comum e mais importante. Tosse seca pode ser proeminente em alguns casos. O exame físico pode mostrar igualmente achados inespecíficos. Dentro deste contexto é fundamental que o médico obtenha uma história clínica detalhada. É obrigatório o interrogatório sobre perigos ocupacionais no trabalho, em casa e mesmo em momentos de lazer. Deve ser investigada a exposição a animais e pássaros, o uso regular de drogas e tratamentos medicamentosos atuais e no passado. Manifestações de doenças sistêmicas, tais como dores articulares, febre, lesões cutâneas e adenomegalias devem ser ativamente procuradas. Muito embora as DPDP costumem mostrar quadros muito semelhantes, uma observação clínica metódica pode levar a achados que dirijam o raciocínio diagnóstico. 11 - Quais são as causas mais comuns das pneumonites de hipersensibilidade? Embora diagnósticos de pneumonite de hipersensibilidade (PH) sejam pouco comuns no nosso meio, há uma forte suspeita de que a doença esteja sendo sub-diagnosticada. Esse é um diagnóstico às vezes difícil de ser feito, dependendo freqüentemente de um alto grau de www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X suspeita clínica para sua elucidação. Entre os diferentes agentes que podem levar a doença, há a impressão que no Brasil os antígenos de origem aviária desempenham um papel importante. Vale ainda notar que em uma porcentagem expressiva de casos com comprovação histológica, não se consegue determinar qual foi a exposição ambiental. Ou seja, mesmo que o paciente não refira nenhuma exposição na história clínica, não se deve descartar completamente a possibilidade de PH. A tabela 8 relaciona algumas causas de PH relatadas na literatura. Tabela 8: Tipos mais comuns de pneumonite por hipersensibilidade Antígeno provável Fonte Micropolyspora faeni Thermoactinomyces vulgaris Pulmão do fazendeiro Feno com mofo Aspergillus spp. Proteínas séricas (provavelmente Pulmão do criador de pombos Pombos IgA), fecais (mucinas) e de penas Pulmão do criador de aves Proteínas de aves Aves domésticas e silvestres Trichosporon cutaneum PH do verão japonês Poeira doméstica Cryptococcus albidus Thermoactinomyces sacchari Bagaço de cana-de-açúcar com Bagaçose Thermoactinomyces vulgaris mofo Micropolyspora faeni Pulmão do trabalhador com Thermoactinomyces vulgaris Produtos de decomposição de Aspergillus spp cogumelo cogumelos Esporos de cogumelos Penicillium spp Suberose Cortiça com mofo Thermoactinomyces candidus Thermoactinomyces vulgaris Aspergillus spp Umidificadores, aparelhos de arPulmão do ar-condicionado (ou Cephalosporium spp. condicionado e sistemas de umidificador, ou ventilador) Klebsiella spp. aquecimento contaminados Candida spp. Ameba Manufatura de poliuretano, Pulmão do trabalhador com agentes Isocianatos (IDT, IMD), cloreto de materiais isolantes, borracha químicos vinil, anidrido trimetálico sintética, etc. Doença do trabalhador da indústria Aspergillus spp. Tabaco com mofo do tabaco PH do trabalhador de laboratório Proteína da urina de rato Pêlos de ratos Pulmão do operador de máquinas Pseudomonas spp. Fluido metálico contaminado Serpula lacrymans Leucogyrophana pinastri Alveolite alérgica doméstica Madeira em decomposição Paecilomyces variottii Aspergillus fumigatus Cryptostroma corticale Doença da casca do bordo Casca de bordo contaminada Aspergillus clavatus Pulmão do trabalhador de malte Malte e cevada com mofo Bacillus subtilis PH do pó de madeira Pó de madeira contaminado Alternaria spp. Penicillium spp. Pulmão dos lavadores de queijo Queijo ou soro com mofo Pulmão do criador de galinhas Proteínas de penas de galinhas Penas de galinhas Doença dos trabalhadores com Bacillus subtilis Enzimas detergentes detergentes Cladosporium spp. Mofo no forro do teto Pulmão da banheira aquecida (Mycobacterium avium intracellulare (água contaminada com MAI) ?) Pulmão do paciente tratado com Proteínas bovinas e suínas e Extrato hipofisário heterólogo extrato de pituitária antígenos hipofisários Streptomyces albus Pulmão do fertilizador Fertilizante contaminado Candida albicans Pulmão do saxofonista Bocal do saxofone Proteínas de larvas de bicho-daPulmão do sericulturista Larvas de bicho-da-seda seda Doença www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X 12 - O que é pneumonia intersticial não específica (PINE)? PINE é um padrão histológico de pneumonite intersticial idiopática que não apresenta características patológicas muito específicas. Acaba por ser um diagnóstico de exclusão, já que nesse padrão histológico não são encontradas características próprias de outras PII como, por exemplo, o intenso acúmulo de macrófagos amarronzados da bronquiolite respiratória. Na maioria das vezes a PINE pode ser caracterizada pela presença de lesão crônica com uniformidade das alterações inflamatórias e fibróticas dos septos alveolares, sem faveolamento apreciável. Atualmente é feita uma distinção entre PINE de padrão celular e PINE de padrão fibrosante. Na última classe, além do infiltrado celular crônico de intensidade leve a moderada, há a presença de deposição de tecido fibrótico no interstício, mas falta a heterogeneidade temporal e o faveolamento característicos da PIU. O padrão histológico da PINE freqüentemente é encontrado no acometimento pulmonar por doenças colágeno-vasculares, tal como a esclerose sistêmica. Contudo, padrões histológicos desse tipo podem estar presentes, entre outros, em pacientes com pneumonites de hipersensibilidade e mesmo toxicidade pulmonar por drogas. Nessas situações, o diagnóstico a ser estabelecido é o da condição desencadeadora do processo e não se empregar a denominação do padrão histológico como sinônimo da doença. Em alguns casos de pacientes com DPDP, a biópsia a céu aberto revela um padrão de PINE que não está associado a doenças do colágeno ou exposição ambiental. Nesses casos idiopáticos a denominação da condição clínica acaba por ser o próprio nome do padrão anátomo-patológico. Tais situações correspondem geralmente a pacientes um pouco mais jovens do que portadores de FPI e com infiltrados radiológicos geralmente mostrando componentes alveolares. Pacientes com PINE, de modo geral, respondem melhor ao tratamento com corticosteróides e imunossupressores do que pacientes com FIP, justificando a distinção. Embora o prognóstico da PINE fibrótica não seja tão bom quanto o da PINE celular, ele também é melhor do que o da PIU-FIP. Foi ainda constatado que, quando são realizadas biópsias pulmonares em mais de um lobo pulmonar, alguns pacientes com PII podem apresentar resultados discordantes, ou seja, em um lobo PIU e em outro PINE. Nesses casos o diagnóstico a ser firmado é de FPI, pois a resposta ao tratamento e o prognóstico não diferem daqueles indivíduos nos quais os achados em ambos os lobos foi PIU. 13 - De que modo se apresentam radiologicamente as doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? A apresentação radiológica das DPDP costuma ser variável. Devido à somação de estruturas num plano único bidimensional, os diferentes tipos de infiltrados relacionados a condições particulares tendem a se assemelhar. Infiltrados predominantemente reticulares, de predomínio basal e periférico, e com perda dos volumes pulmonares são muito sugestivos de FPI, mas também podem aparecer em casos de colagenoses, asbestose, pneumonite de hipersensibilidade crônica, etc. Padrões de predomínio nodulares e micronodulares costumam aparecer em processos granulomatosos. Volumes pulmonares normais ou aumentados com imagens císticas difusas aparecem na linfangioleiomiomatose e na esclerose tuberosa. Algumas condições mostram padrão de infiltrados alveolares confluentes como a proteinose alveolar e a pneumonia em organização criptogênica. É muito difícil fazer a avaliação de um caso de DPDP apenas utilizando a radiografia simples de tórax. Na maioria das vezes esse exame leva somente à constatação da presença de doença, apontando para a necessidade de exames subsidiários mais sofisticados, em particular a realização da tomografia computadorizada de tórax com cortes de alta resolução (TCAR). 14 - Quando devemos suspeitar de doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP) para que se possa fazer o diagnóstico o mais depressa possível? Uma DPDP inicial poderá manifestar-se com queixa de cansaço aos esforços, tosse seca persistente, estertores finos pulmonares sem causa aparente, ou como achado radiológico. Na dúvida quanto à presença ou não de DPDP inicial, os exames a serem pedidos são tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) e testes de função pulmonar. Admite-se que os testes mais sensíveis para detecção de DPDP sejam medidas da difusão do monóxido de carbono (DLCO) e a medida da queda da pressão arterial de oxigênio induzida pelo esforço, melhor avaliada por um teste de exercício completo e padronizado. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X 15 - As doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP) sempre se apresentam radiologicamente com padrão intersticial? Quando falamos num padrão radiológico intersticial, estamos normalmente nos referindo à presença de padrões reticulares, nodulares ou mistos, retículo-nodulares. Entretanto, existem doenças estudadas no capítulo da pneumologia que se convencionou chamar de DPDP, cuja apresentação radiológica mostra infiltrados alveolares e mesmo áreas de condensação. Esse é mais um motivo para darmos preferência à expressão doença parenquimatosa difusa pulmonar ao invés de doença pulmonar intersticial. Exemplos clássicos dessas condições são a pneumonia em organização criptogênica (POC), a proteinose alveolar, as pneumonias eosinofílicas, a pneumonia de hipersensibilidade aguda e a pneumonia intersticial aguda (PIA). 16 - Frente a uma suspeita clínica e a uma radiografia de tórax sugestivas de doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP), como devemos proceder? Como já foi colocado anteriormente, é necessária a obtenção de uma história clínica minuciosa e a realização de um exame físico rigoroso. Às vezes é possível levantar-se uma forte suspeita por algum dado da observação clínica. Em outras ocasiões a radiografia simples de tórax também pode se mostrar muito útil, como na presença de imagens compatíveis com adenopatia mediastinal bilateral. A indicação de exames subsidiários está na dependência da suspeita clínica. Casos de colagenose podem ser definidos pela pesquisa de auto-anticorpos e marcadores séricos específicos. Na suspeita de sarcoidose, pode-se lançar mão da biópsia de linfoadenomegalias ou de broncoscopia com biópsias transbrônquicas. Muito embora nem sempre seja imprescindível para o diagnóstico, nos dias de hoje, a grande maioria dos especialistas acabará pedindo uma tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) para melhor caracterização do processo. Exames adicionais que fazem parte da investigação das DPDP são a broncoscopia com obtenção de lavado broncoalveolar e biópsias transbrônquicas e a biópsia pulmonar cirúrgica. 17 - O que é a tomografia computadorizada de alta resolução e o que ela acrescenta ao estudo das doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? A TCAR é um exame radiológico realizado em tomógrafos tradicionais ou de tecnologia espiral. São realizados cortes do parênquima pulmonar com espessura variando entre 1 e 1,5 mm, que acabam sendo reconstruídos com uma técnica especial, a qual permite maior contraste para as estruturas, incluindo as de pequeno tamanho. Desta forma obtém-se uma imagem de melhor qualidade e mais detalhada das estruturas contidas em uma fatia muito fina do pulmão, permitindo o reconhecimento de elementos contidos no lóbulo pulmonar secundário. Funciona mais ou menos como se estivéssemos observando a superfície pulmonar com uma lupa de pequeno aumento. Com a TCAR podemos estudar o aspecto, a extensão e a distribuição das lesões de uma determinada DPDP. Desta forma acabamos por caracterizar padrões que guardam relação com determinadas DPDP. Assim, por exemplo, o aspecto tomográfico típico da pneumonite intersticial usual (PIU) seria a presença de lesões lineares acometendo as zonas corticais com predomínio nas bases e campos médios. Na PIU um achado igualmente importante é a ocorrência de cistos de paredes espessadas chamados cistos em favo de mel e dilatações brônquicas denominadas bronquiectasias de tração. Muito embora a TCAR não substitua o diagnóstico histológico, na maioria das vezes ela acaba por restringir as hipóteses diagnósticas a um número pequeno de opções. 18 - Qual é o papel do lavado broncoalveolar (LBA) e da biópsia transbrônquica na avaliação diagnóstica das doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? O LBA tem hoje uma importância no diagnóstico e acompanhamento das DPDP muito menor do que lhe era atribuído até um passado recente. O LBA pode mostra-se extremamente útil, em combinação com o quadro clínico-radiológico, para o diagnóstico de DPDP de instalação aguda, tais como a pneumonia eosinofílica aguda e as hemorragias alveolares. O LBA também é útil para diagnosticar ou excluir processos infecciosos como causa ou complicação de quadros de DPDP. Nessas condições, os achados do LBA podem por si só ser diagnósticos. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X Na proteinose alveolar o LBA também pode ser diagnóstico, devido ao seu aspecto característico tanto macro como microscopicamente. Em quadros de evolução subaguda ou crônica, a presença de um número excessivamente elevado de linfócitos (além de 50%) no LBA sugere fortemente pneumonite de hipersensibilidade, pneumonia intersticial linfocítica ou sarcoidose, mas por si só não é suficiente para o diagnóstico dessas condições. Muito embora o padrão citológico do LBA em pacientes com FPI mostre algum valor prognóstico, a realização de repetidos lavados ao longo da evolução das DPDP caiu por terra. As biópsias transbrônquicas mostram-se úteis naqueles processos onde um padrão histológico específico pode ser determinado com uma pequena quantidade de tecido pulmonar. Isso é particularmente verdade para processos de distribuição peribrônquica e peribronquiolar ou de distribuição difusa, tais como sarcoidose, silicose, linfangite carcinomatosa e a proteinose alveolar. As biópsias transbrônquicas não são úteis para o diagnóstico de processos de distribuição periférica como a FPI. 19 - Quando está indicada a biópsia pulmonar a céu aberto diante de um caso de doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? Uma biópsia pulmonar a céu aberto estará sempre indicada quando, ao chegarmos ao final de uma investigação, persistirem dúvidas quanto ao diagnóstico. Mesmo naqueles casos em que a TCAR é altamente sugestiva de PIU, com padrão citológico do LBA compatível e biópsias transbrônquicas sem diagnóstico alternativo, o diagnóstico de certeza de FPI só poderá ser definitivamente estabelecido pela biópsia cirúrgica. Atualmente as biópsias pulmonares por videotoracoscopia fornecem volume de tecido adequado para a maioria dos diagnósticos. Além disso, têm-se mostrado procedimento minimamente invasivo, de baixa morbidade e mortalidade nas mãos de cirurgiões familiarizados com a técnica. 20 - Em vista da existência de padrões tomográficos bem definidos para algumas doenças intersticiais, qual a necessidade nesses casos específicos de se realizar biópsias transbrônquicas e a céu aberto? Rigorosamente falando, a presença de padrões tomográficos típicos não exclui a necessidade de confirmação anátomo-patológica, pois pode haver superposição de aspectos em diferentes condições. Mesmo em uma moléstia como a linfangioleiomiomatose, que acomete apenas mulheres, essencialmente em idade fértil, e mostra padrão tomográfico bastante característico, é desejável confirmação histológica, a qual, nessa condição em particular, pode ser obtida por biópsias transbrônquicas. Nos últimos anos, alguns estudos têm demonstrado que padrões tomográficos típicos de pneumonia intersticial usual (PIU), associados a quadro clínico compatível, permitem um diagnóstico acurado de fibrose pulmonar idiopática (FPI) em aproximadamente 95% dos casos. Nesse contexto, os achados de lesões de predominância periférica, de honey combing em bases e de espessamento septal em ápices, foram os elementos que melhor previram o padrão histológico. Portanto, em pacientes muito idosos, em quadros de insuficiência respiratória avançada, ou, ainda, na presença de co-morbidades graves, o diagnóstico clínico-radiológico de PIU e FPI torna-se aceitável. Todavia, naqueles casos em que ocorre infiltrado pulmonar difuso com achados tomográficos não característicos, incluindo aí a presença de extensas áreas de vidro despolido, todo esforço deverá ser feito para a obtenção de tecido pelo método cirúrgico, pois aumentam as chances do diagnóstico de pneumonia intersticial não específica (PINE) ou mesmo de pneumonite de hipersensibilidade (PH) crônica. 21 - Qual é o papel do radiologista e do patologista para se chegar ao diagnóstico definitivo de uma doença parenquimatosa difusa pulmonar (DPDP)? Devido a serem moléstias relativamente incomuns e à existência de inúmeras particularidades anátomo-patológicas e radiológicas, é fundamental que o clínico envolvido no cuidado de pacientes com DPDP conte com o apoio de radiologistas e patologistas interessados e familiarizados com o assunto. O radiologista conhecedor dos padrões tomográficos deverá fazer o diagnóstico diferencial entre as diversas condições, reduzindo a quantidade de hipóteses a um pequeno número de possibilidades. O patologista, idealmente um especialista em patologia pulmonar, tentará definir um padrão histológico que, em associação às informações clínicas e dados tomográficos, www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X acabará por fechar o diagnóstico. Torna-se, portanto, fundamental um intercâmbio contínuo entre esses três profissionais através de reuniões conjuntas para discussão dos casos clínicos e reciclagem constante. 22 - Qual é a sobrevida das diferentes doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? Existe uma história natural da doença para cada DPDP em particular. Desta forma a evolução e prognóstico dos processos vistos como um todo é altamente variável. Assim, por exemplo, são condições que costumam responder a terapia com esteróides e/ou imunossupressores: pneumonia em organização criptogênica, pneumonite intersticial linfocitária, pneumonia intersticial descamativa, doença intersticial pulmonar associada a bronquiolite respiratória, pneumonia intersticial não específica, pneumonia eosinofílica, etc. As pneumonites de hipersensibilidade têm bom prognóstico desde que adequadamente diagnosticadas, tratadas com esteróides e/ou imunossupressores e, o mais importante, tenha sido reconhecido e afastado a exposição ao agente causador. A história natural da sarcoidose é altamente variável, podendo inclusive haver regressão espontânea dos quadros. Esta é uma condição que costuma responder muito bem ao uso de esteróides, as lesões podendo inclusive regredir por completo. Todavia, aproximadamente 20% dos casos de sarcoidose evoluem para insuficiência respiratória progressiva apesar da terapia. O prognóstico das doenças colágeno-vasculares com comprometimento pulmonar está, em grande parte, na dependência do padrão histológico de base. Entretanto, de modo geral, o prognóstico em termos de sobrevida costuma ser satisfatório, excluídas aquelas situações associadas ao dano alveolar difuso ou a hemorragia alveolar. Mesmo naqueles casos em que o substrato histológico é pneumonia intersticial usual (PIU), o prognóstico de pacientes com doenças colágeno-vasculares é melhor do que doentes com fibrose pulmonar idiopática (FPI). A FPI é uma doença que pode mostrar curso variável. Entretanto, na maioria das vezes, associa-se a uma curta sobrevida. A mediana da sobrevida para pacientes com FPI a partir do momento do diagnóstico gira atualmente em torno de quatro anos, mesmo em vigência de tratamento. Como pode ser observado, o prognóstico atual da FPI é semelhante ao de muitas moléstias de natureza neoplásica. 23 - Quais os exames básicos que devem ser solicitados para o acompanhamento de pacientes com doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? A avaliação da resposta a terapia das DPDP deve ser feita em termos clínicos e laboratoriais. Em termos clínicos devemos sempre utilizar medidas repetidas de uma escala de dispnéia como, por exemplo, o índice de dispnéia basal de Mahler ou a escala do Medical Research Council inglês. Os testes fisiológicos indicados são a espirometria com medida dos volumes e fluxos pulmonares e medidas da difusão do monóxido de carbono (DLCO). Outro exame necessário é a avaliação das trocas gasosas em repouso pela gasometria arterial e/ou oximetria de pulso. Muito importante é a avaliação do grau de queda da oxigenação com o exercício, por meio de gasometria ou oximetria de pulso, durante a realização de um teste de exercício padrão. Embora o mais fidedigno seja um teste em ciclo-ergômetro ou esteira, na sua impossibilidade, o grau de dessaturação arterial poderá ser medido com um teste da caminhada dos seis minutos ou teste de subida em degraus. Radiografias de tórax podem ser obtidas periodicamente, apesar de freqüentemente não mostrarem grandes alterações, mesmo na presença de mudanças funcionais significativas. O real valor da realização de TCAR seguidas ainda é incerto. Os intervalos preconizados entre as avaliações clínicas, funcionais e com radiografias simples de tórax giram entre três e seis meses. Tomografias computadorizadas de alta resolução provavelmente poderão ser repetidas a cada 12 meses ou na dependência da progressão da doença. 24 - Qual o valor da espirometria na avaliação das doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? A espirometria é o método de estudo funcional respiratório mais acessível ao clínico para avaliação das DPDP. Como colocado na questão anterior, os volumes e fluxos pulmonares deverão ser avaliados em conjunto com outros dados clínicos, radiológicos e parâmetros de troca gasosa. Entretanto, dados espirométricos isolados podem fornecer importantes www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X informações. A presença de padrão obstrutivo, associado ou não a componente restritivo, pode sugerir algumas condições em particular, tais como granuloma eosinófilo e linfangioleiomiomatose. A presença de quedas dos fluxos em pequenas vias aéreas é encontrada comumente em quadros com comprometimento bronquiolar tais como doença intersticial pulmonar associada a bronquiolite respiratória, pneumonites de hipersensibilidade e mesmo sarcoidose. Em pacientes com fibrose pulmonar idiopática, estudos têm demonstrado que a presença de fluxos aéreos supranormais, caracterizados por relações VEF1/CVF elevadas, associam-se a pior sobrevida. A presença de baixas CPT e CVF parece igualmente associar-se a um mau prognóstico. Em particular, a elevação ou manutenção da CPT após um ano de tratamento associa-se a uma maior sobrevida. Em pacientes com FPI uma CPT ou CVF inferiores a 5060% do previsto, apesar do uso de terapia adequada, é indicação para entrada em programa de transplante pulmonar. 25 - O que é o estudo da difusão pulmonar e qual a sua indicação na exploração diagnóstica das doenças parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? Conceitualmente a capacidade de difusão pulmonar é uma estimativa da taxa de transferência de um gás do alvéolo para o leito capilar. O gás normalmente utilizado para medir a capacidade de difusão dos pulmões é o monóxido de carbono (CO). O CO é utilizado como elemento para essa análise porque possui coeficiente de solubilidade e peso molecular próximos ao do oxigênio. Além disso, o CO tem uma alta afinidade pela hemoglobina, sendo sua difusão limitada basicamente pelas propriedades da membrana alvéolo-capilar. Reduções da capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO) ocorrem pelo espessamento da membrana alvéolo capilar e, mais importante, reduções na área da sua superfície e no volume sanguíneo capilar. Embora muito sensíveis para detectar anormalidades, as medidas de DLCO são naturalmente inespecíficas. Admite-se que medidas do DLCO, juntamente com a avaliação das trocas gasosas durante o exercício, sejam os testes mais sensíveis para detectar DPDP inicial, podendo estar alteradas mesmo antes do surgimento de anormalidades radiológicas visíveis na TCAR. O DLCO correlaciona-se com a extensão das lesões intersticiais avaliadas pela TCAR mas não com sua natureza. Dados da literatura sugerem ainda que os valores iniciais de DLCO e suas mudanças após um ano de terapia guardam relação com a sobrevida dos pacientes com fibrose pulmonar idiopática. Por tudo isso, seria desejável que medidas de DLCO fizessem parte da avaliação rotineira de pacientes com DPDP. Contudo, devido a dificuldades para sua padronização adequada e, principalmente, ao alto custo do equipamento, é um teste nem sempre disponível em nosso meio. 26 - Quais são as variáveis mais importantes que guardam relação com a sobrevida de pacientes com fibrose pulmonar idiopática (FPI)? Estudos recentes demonstraram que o número de focos fibroblásticos identificados em biópsias pulmonares de pacientes com FPI obtidas antes do início do tratamento associa-se com a mortalidade. Quanto maior o número de focos fibroblásticos identificados, menor a sobrevida. Esse achado é tomado como indicativo da importância de tais lesões na patogênese da doença. Pacientes com maior comprometimento funcional na avaliação inicial também costumam ter pior prognóstico. O grau de deterioração funcional dos pacientes depois de seis ou 12 meses de tratamento também é um fator que guarda relação com a mortalidade. Quanto maior a queda funcional, pior a sobrevida. Em especial, quedas da DLCO mostraram ter um maior valor preditivo do que quedas da CVF ou VEF1. Recentemente foi descrito um novo escore composto por variáveis fisiológicas, denominado índice fisiológico composto (IFC). Ele é calculado pela seguinte fórmula : [91 - (0,65 X DLCO %prev) - (0,53 X FVC %prev.) + (0,34 X VEF1 %prev.)] Tal índice, ao incorporar diferentes variáveis fisiológicas, seria um dado de avaliação funcional e prognóstica superior a qualquer uma das variáveis isoladas. 27 - Quais exames complementares não invasivos devem ser solicitados no sentido de definir uma doença parenquimatosa difusa pulmonar (DPDP) como não sendo fibrose pulmonar idiopática (FPI)? www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X As condições que mais freqüentemente simulam FPI são o comprometimento pulmonar pelas colagenoses e a pneumonite de hipersensibilidade em fase crônica. Testes laboratoriais podem eventualmente confirmar ou sugerir a presença desses quadros. Entretanto, um resultado negativo necessariamente não exclui a condição. A pesquisa de anticorpos e marcadores de colagenoses, tais como fator anti-núcleo e fator reumatóide, é importante. Contudo, deve-se ressaltar que pacientes com FPI podem mostrar títulos baixos de auto-anticorpos em até 30% dos casos. A pesquisa de precipitinas séricas contra antígenos orgânicos, tais como proteínas aviárias, pode ser útil na investigação de quadros de pneumonites de hipersensibilidade. Porém, tais precipitinas indicam apenas exposição a um determinado antígeno e não necessariamente a presença da doença. Além disso, não dispomos comercialmente no Brasil de anticorpos adequadamente padronizados. 28 - A quais colagenoses se associa um comprometimento pulmonar intersticial? O comprometimento pulmonar nas colagenoses é um assunto bastante complexo. Praticamente todas as doenças colágeno-vasculares podem cursar com algum tipo de comprometimento pulmonar. Além disso, os padrões histológicos, mesmo em uma única doença, podem ser muito variáveis e incluem pneumonia intersticial não específica (PINE), pneumonia intersticial usual (PIU), pneumonia organizante (PO), pneumonia intersticial linfocítica (PIL), dano alveolar difuso (DAD), bronquiolite constritiva (BC), etc. A artrite reumatóide é uma doença bastante comum e cursa na maioria das vezes com PINE, PIU ou PIL. O comprometimento pulmonar na esclerose sistêmica e doença mista do tecido conectivo é ainda mais freqüente do que na artrite reumatóide, mas estas são doenças colágeno-vasculares mais raras. Na esclerose sistêmica, são encontrados principalmente quadros de PINE e PIU. O comprometimento intersticial de evolução crônica no lúpus eritematoso sistêmico existe, mas não é tão freqüente assim. Nessa condição são muito mais importantes os quadros de instalação aguda, tais como dano alveolar difuso e hemorragia alveolar. Vale a pena ressaltar que por vezes as queixas respiratórias de um paciente com colagenose não são devidas a DPDP, mas podem ser explicadas por quadros de hipertensão pulmonar, fraqueza da musculatura respiratória, episódios aspirativos de repetição, etc. 29 - Quando é necessário uma exploração diagnóstica adicional em um paciente com diagnóstico definido de colagenose e um padrão intersticial na avaliação radiológica? Todo paciente com colagenose e imagem pulmonar merece uma avaliação tomográfica e funcional mais profunda. Uma TCAR inicial e a cada ano é útil para se ter idéia da extensão, natureza e progressão do comprometimento. Espirometrias e estudos das trocas gasosas devem ser feitos periodicamente em geral a cada seis a 12 meses. Broncoscopias com LBA e biópsias transbrônquicas sempre estarão indicadas naqueles casos de instalação aguda ou subaguda com a finalidade de excluir infecção e na tentativa de confirmar diagnósticos como dano alveolar difuso, hemorragia alveolar, pneumonia em organização, etc. Nessas situações, na dependência do quadro clínico e, por vezes, da falta de resposta a um tratamento empírico com antibióticos ou esteróides, poderá ser necessário a indicação de biópsias por videotoracoscopia ou toracotomia, visando uma orientação terapêutica adequada. Em infiltrados de instalação crônica com repercussão clínica ou funcional significativa, é desejável a realização de broncoscopias com LBA e biópsias transbrônquicas antes da instalação de um tratamento mais agressivo. Essa conduta tem por finalidade tentar excluir o diagnóstico de outras DPDP não associadas a colagenose ou, mais uma vez, infecções. Na dependência da extensão e do aspecto tomográfico das lesões, bem como da velocidade da deterioração funcional e do grau de resposta a terapia com esteróides e/ou imunossupressores, uma biópsia pulmonar por videotoracoscopia ou toracotomia deverá ser indicada. 30 - Existem clínicos que consideram a fibrose pulmonar idiopática (FPI) não responsiva a qualquer tratamento e por isso não deva ser tratada. Qual posição devo tomar frente a um paciente com esse diagnóstico? Por incrível que pareça a história natural da doença FPI ainda não é completamente conhecida. Os problemas relacionados ao seu entendimento devem-se ao fato de ser uma doença incomum, à falta de estudos multicêntricos, à não homogeneidade dos critérios diagnósticos para inclusão em diferentes pesquisas e mesmo à falta de uma definição clara do que seria seu www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X substrato anátomo-patológico. A partir do momento que o termo FPI começou a designar apenas casos de PIU sem etiologia definida, começou a ficar claro que o prognóstico desses doentes e as chances de resposta ao tratamento eram ainda piores do que se imaginava. Trabalhos mais recentes têm encontrado uma sobrevida média para pacientes com FPI variando entre dois e quatro anos. Devemos ponderar que se por um lado não dispomos no momento de claras evidências indicando que as modalidades terapêuticas disponíveis sejam efetivas, também não podemos afirmar com precisão o contrário, pois, atualmente, a maioria dos pacientes acaba sempre por receber algum tipo de tratamento com esteróides e/ou imunossupressores. Sendo assim, acreditamos que os esquemas terapêuticos a serem empregados ou a eventual opção pelo não tratamento são decisões a serem tomadas em função das condições particulares de cada doente. 31 - Quando eu devo tratar um paciente com fibrose pulmonar idiopática (FPI)? Devido ao mau prognóstico da moléstia a maioria dos especialistas acredita que uma tentativa terapêutica deva ser realizada sempre que possível. A opção pelo não tratamento seria reservada para pacientes idosos (em geral idade acima de 70 anos), ou na presença de comprometimento funcional muito importante, com extensas áreas de faveolamento pulmonar na TCAR, caracterizando o que se costumou chamar de end stage lung. A presença de comorbidades como obesidade extrema, diabetes mellitus, osteoporose ou insuficiência cardíaca congestiva grave, pode dificultar a instituição do tratamento e nessas condições devem ser pesados os potenciais benefícios da terapia contra seus efeitos sobre a qualidade de vida dos pacientes. Uma outra situação em que o início da terapia poderia ser postergado é naqueles pacientes assintomáticos e com função pulmonar normal. Essa situação é mais freqüentemente encontrada em indivíduos fumantes ou ex-fumantes com algum grau de enfisema e hiperinsuflação pulmonar associados. Nesses casos seria feito um acompanhamento seriado e no surgimento de sintomas, ou evidência de deterioração funcional, o tratamento seria prontamente introduzido. 32 - Como devemos proceder quanto ao paciente e a sua família em vista do mau prognóstico da fibrose pulmonar idiopática (FPI)? Acreditamos que o mais adequado seja discutir francamente com os familiares e o próprio paciente tanto os aspectos gerais da doença, como também as peculiaridades inerentes a cada caso em particular. Devemos discutir as possibilidades terapêuticas, seu benefício potencial, efeitos colaterais, repercussões sobre a qualidade de vida e a opção pelo não tratamento. Apesar da FPI associar-se na maioria das vezes a um mau prognóstico, existem casos menos agressivos e de evolução prolongada. Sendo assim, nos parece adequado uma conversa franca tentando mostrar que apesar da gravidade da condição o paciente não está sozinho e poderá contar com apoio da equipe médica ao longo da evolução da sua doença. Dentro do possível os aspectos menos sombrios do caso devem ser enfatizados, de tal maneira que se possa manter acesa por um tempo longo a luz no fim do túnel. Em pacientes com condição social e econômica adequadas, a possibilidade de transplante pulmonar deve ser lembrada desde o início. Nas fases mais avançadas com insuficiência respiratória instituída, o papel da equipe médica será apenas de dar cuidados paliativos e suporte psicológico, tanto ao paciente como à sua família. 33 - O que costuma se denominar de fibrose pulmonar idiopática (FPI) em fase acelerada? Essa é uma situação grave associada a alta mortalidade. Trata-se de pacientes com diagnóstico prévio de FPI que iniciam com piora clínica e funcional rápida. A dispnéia torna-se cada vez mais intensa e a hipoxemia agrava-se. Mesmo com tratamento a maioria desses indivíduos vem a óbito em questão de semanas. Estudos de autópsia têm demonstrado que nesses casos lesões do tipo dano alveolar difuso se somam a lesão de pneumonia intersticial usual pré-existente, justificando a gravidade do quadro. Frente a um paciente em que se suspeita de FPI em fase acelerada deve-se fazer uma investigação para afastar a presença de um quadro infeccioso pulmonar. Caso este seja afastado, ou ainda, que o ritmo de deterioração clínica mantenha-se apesar do tratamento com antibióticos, está indicada a realização de pulsoterapia com esteróides em altas doses. Porém, mesmo com a introdução de terapia www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X antinflamatória e imunossupressora potente, a mortalidade nessa situação gira em torno de 80%. 34 - Quais as opções terapêuticas disponíveis atualmente para a fibrose pulmonar idiopática (FPI)? No momento, não dispomos de nenhuma terapia medicamentosa que dê resultados brilhantes em pacientes com FPI. Um estudo recente, bem conduzido, em pacientes tratados com interferon-gama, não conseguiu demonstrar um efeito significante sobre a mortalidade ou ritmo de queda da função pulmonar. Uma análise mais detalhada desses dados sugeriu que o tratamento com interferon-gama pode ter sido benéfico nos pacientes com comprometimento funcional menos intenso e, provavelmente, doença mais inicial. Além disso, já aparecem na literatura relatos de toxicidade pulmonar associada ao uso de interferon-gama. Dessa forma, somos da opinião que, em função do seu alto custo, incertezas sobre a sua real eficácia e potencial toxicidade, a referida droga ainda não deva ser prescrita rotineiramente, mesmo em casos iniciais da doença. Novas opções terapêuticas vêm sendo igualmente investigadas em estudos multicêntricos, entre elas a pirfenidona e a N-acetilcisteína. No momento ainda é cedo para se afirmar que papel tais drogas terão no tratamento da FPI. Ao nosso ver, as recomendações feitas há alguns anos pela American Thoracic Society e a European Respiratory Society quanto ao tratamento da FPI ainda são válidas. Essas sociedades preconizam a seguinte abordagem terapêutica: • Corticóides: prednisona ou equivalente nas doses de 0,5 mg/kg de peso ideal por dia, via oral por quatro semanas; 0,25 mg/kg por dia por oito semanas e em seguida redução progressiva até 0,125 mg/kg/dia ou 0,25 mg em dias alternados. • Associado a um imunossupressor: azatioprina ou ciclofosfamida. • Azatioprina: 2-3 mg/kg de peso ideal /dia, via oral, até uma dose máxima de 150 mg/dia. Iniciar com 25-50 mg/dia e aumentar 25 mg a cada sete ou 14 dias até a dose máxima tolerada seja atingida. • Ciclofosfamida: 2 mg/kg peso ideal /dia, via oral, até uma dose máxima de 150 mg/dia. Iniciar com 25-50 mg/dia e aumentar 25 mg a cada sete ou 14 dias até a dose máxima tolerada ser atingida. O tempo exato que a terapia deve ser mantida ainda não é conhecido. Admite-se que quanto mais inicial o processo, maiores as chances de resposta. Imunossupressores não devem ser mantidos por tempo superior a dois anos devido aos riscos de indução de neoplasias. O uso de ciclofosfamida implica na realização de hemogramas e perfis urinários periodicamente (no inicio mensais), devido ao risco de pancitopenia e cistite hemorrágica. É aconselhável que pacientes em uso de ciclofosfamida ingiram pelo menos dois litros de líquidos ao dia. A azatioprina costuma ser melhor tolerada mas também requer monitoramento laboratorial periódico com hemograma e função hepática. É aconselhável que o médico do doente faça uma leitura completa sobre o assunto e esteja familiarizado com os efeitos colaterais potenciais dos imunossupressores antes do inicio do tratamento. Cuidados especiais devem ser tomados com mulheres em idade fértil e no caso de pessoas que ainda desejam ter filhos. 35 - Como eu faço o monitoramento da fibrose pulmonar idiopática (FPI)? A avaliação da resposta ao tratamento da FPI deve ser feita com dados clínicos, funcionais e radiológicos como já descrito acima. Critérios de resposta à terapia em pacientes com FPI preconizados pela American Thoracic Society estão resumidos na tabela baixo. As primeiras avaliações deverão ser feitas com três e seis meses de tratamento, lembrando que os imunossupressores podem levar até um semestre para mostrar algum efeito. Caso ao final de seis meses se estabeleça que o paciente está estável ou melhor em relação às suas condições iniciais, o tratamento deve ser mantido. Na eventualidade de piora deve ser considerado tratamento alternativo como, por exemplo, a mudança do imunossupressor em uso ou encaminhamento para programa de transplante pulmonar. Em pacientes com comprovada melhora ou estabilização os imunossupressores poderão ser interrompidos após dois anos, mas os esteróides devem ser mantidos indefinidamente. Em pacientes com idade inferior a 65 anos, sem co-morbidades significantes, que tenham piorado em vigência da terapia e com capacidade vital entre 50 e 60% do previsto deverá ser avaliada a possibilidade de transplante pulmonar. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X Tabela 9. Critérios de resposta à terapia em pacientes com FPI preconizados pela American Thoracic Society Tipo de Resposta Parâmetros Pelo menos dois dos seguintes: Melhora da dispnéia aos esforços Melhora da radiografia simples ou TCAR Melhora funcional definida como pelo menos dois dos seguintes: ↑ na CPT ou CV ≥ 10% ou pelo menos ≥ 200 ml. Melhora ↑ no DLCO ≥ 15% ou pelo menos ≥ 3 ml/min/mmHg ↑ na SaO2 ≥ 4 % ou ≥ 4 mmHg na PaO2 durante teste de exercício em relação ao exame anterior. Pelo menos dois dos seguintes: Mudança < 10% na CPT ou CV, ou < 200 ml. Mudança < 15% no DLCO ou < Estável 3 ml/min/mmHg Quedas na SaO2 < 4% e na PaO2 < 4mmHg durante teste de exercício em relação ao exame anterior. ↑ nos sintomas especialmente dispnéia ou tosse Piora da radiografia simples ou TCAR Piora funcional definida como pelo menos dois dos seguintes: ↓ na CPT ou CV ≥ 10% ou pelo menos ≥ 200 ml. Piora ↓ no DLCO ≥ 15% ou pelo menos ≥ 3 ml/min/mmHg ↓ na SaO2 ≥ 4 % ou ↑ D(A-a) O2 ≥ 4 mmHg em repouso ou durante teste de exercício em relação ao exame anterior. 36 - Leitura recomendada American Thoracic Society-European Respiratory Society. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Diagnosis and Treatment. International Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:646-664. ATS/ERS/WASOG Statement on Sarcoidosis. Sarcoidosis Statement Committee. Am J Respir Crit Care Med, 1999;160:736-755. British Thoracic Society. The Diffuse Parenchymal Lung Disease Group. The diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung disease in adults. Thorax, 1999;55:S1S30. Gross TJ & Hunninghake GW. Idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med, 2001;345:517-525. King TE Jr, Schwarz MI, Brown K et al. Idiopathic pulmonary fibrosis. Relationship between histopathologic features and mortality. Am J Respir Crit Care Med, 2001;164:1025-1032. Latsi PI, du Bois RM, Nicholson AG et al. Fibrotic idiopathic interstitial pneumonia. The prognostic value of longitudinal functional trends. Am J Respir Crit Care Med, 2003;168: 531537. Lynch III JP & Mc Cune WJ. Immunossupressive and cytotoxic pharmacotherapy for pulmonary disorders. Am J Respir Crit Care Med, 1997;155: 395-420. Schwartz DA, Helmers RA, Galvin JR et al. Determinants of survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med, 1994;149: 450-454. Schwarz MI & King Jr. TE. Interstitial Lung Disease. 3 ed, BC Decker INC, Hamilton, 1998, 760 p. Selman M, King Jr., TE, Pardo, A. Idiopathic pulmonary fibrosis. Prevailing and evolving hypotheses about its pathogenesis and implications for therapy. Ann Intern Med, 2001;134:136151. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X FLUIMUCIL FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO: Xarope: frascos com 100 e 150 ml com copo medida. Granulado 100 mg: caixas com 16 envelopes. Granulado 200 mg: caixas com 16 envelopes. Granulado D 600mg: caixas com 16 envelopes. Comprimido efervescente com aspartame: caixas com 16 comprimidos. USO ADULTO E PEDIÁTRICO COMPOSIÇÃO: XAROPE N-acetilcisteína 20 mg Excipientes (metilparahidróxibenzoato, benzoato de sódio, edetato de sódio, carboximetilcelulose sódica, sacarina sódica, essência de framboeza, hidróxido de sódio, água destilada) . q.s.p. 1 ml GRANULADO 100 MG N-acetilcisteína 100 mg Excipientes (sacarina sódica, corante amarelo crespúsculo, açúcar refinado, aroma de laranja, granulado laranja) q.s.p. 1 envelope GRANULADO 200 MG N-acetilcisteína 200 mg Excipientes (sacarina sódica, corante amarelo crespúsculo, açúcar refinado, aroma de laranja, granulado laranja) q.s.p.1 envelope GRANULADO D 600 MG N-acetilcisteína 600 mg Excipientes (sacarina sódica, frutose, aroma de laranja, corante amarelo crespúsculo, talco, dióxido de silício coloidal) q.s.p. 1 envelope COMPRIMIDOS EFERVESCENTES N-acetilcisteína 600 mg Excipientes (bicarbonato de sódio, ácido cítrico anidro, aspartame, aroma) q.s.p. 1 comprimido INFORMAÇÃO AO PACIENTE: FLUIMUCIL fluidifica as secreções e favorece a expectoração por não interferir no mecanismo da tosse produtiva. Este efeito fluidificante se manifesta após 3 a 4 horas do início da administração. FLUIMUCIL exerce também ação protetora contra alguns dos danos provocados pelo hábito de fumar. Deixar de fumar é, todavia, a medida mais saudável. O medicamento, por ser derivado de um aminoácido natural, é habitualmente bem tolerado. O medicamento deve ser guardado, antes e após a abertura da embalagem, ao abrigo do calor e da umidade. FLUIMUCIL é válido por 2 anos na forma xarope. Nas demais apresentações é válido por 3 anos. Observar a data de fabricação e o prazo de validade impressos no cartucho. Após abertura do frasco, o xarope tem validade de 14 dias. Não deve ser utilizado além deste prazo. NÃO UTILIZAR O MEDICAMENTO COM O PRAZO DE VALIDADE VENCIDO. INFORME SEU MÉDICO A OCORRÊNCIA DE GRAVIDEZ NA VIGÊNCIA DO TRATAMENTO OU APÓS O SEU TÉRMINO. INFORMAR AO MÉDICO SE ESTIVER AMAMENTANDO. INFORME AO SEU MÉDICO SOBRE O APARECIMENTO DE REAÇÕES DESAGRADÁVEIS DURANTE O TRATAMENTO. INFORME SEU MÉDICO SOBRE QUALQUER MEDICAMENTO QUE ESTEJA USANDO, ANTES DO INÍCIO OU DURANTE O TRATAMENTO. FLUIMUCIL granulado de 100 e 200 mg contém sacarose e, portanto, não deve ser usado por pacientes diabéticos. As demais apresentações de FLUIMUCIL oral podem ser utilizadas por pacientes diabéticos, obesos e hiperlipêmicos. Já os comprimidos efervescentes contém aspartame e não devem ser usados por pacientes fenilcetonúricos. SIGA A ORIENTAÇÃO DO SEU MÉDICO, RESPEITANDO SEMPRE OS HORÁRIOS, AS DOSES E A DURAÇÃO DO TRATAMENTO. NÃO INTERROMPER O TRATAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO. TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS. NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO. PODE SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE. INFORMAÇÃO TÉCNICA: A ação mucolítica de FLUIMUCIL, derivado do aminoácido natural cisteína, exerce-se mediante mecanismo de lise físico-química, atribuível à presença na molécula de um grupo sulfidrílico livre que interage com as ligações -S-S das cadeias mucoprotéicas provocando a cisão destas e determinando diminuição da sua viscosidade. Pesquisas desenvolvidas no homem, com N-acetilcisteína marcada, demonstraram a sua boa absorção após administração oral. Os picos plasmáticos são alcançados entre a 2ª-3ª hora, sendo que, após 5 horas da administração, são detectáveis concentrações significativas de N-acetilcisteína no tecido pulmonar. Estudos "in vivo" e "in vitro" atestam que N-acetilcisteína é capaz de proteger as células pulmonares contra o dano provocado por radicais livres oxidantes. A atividade de "varredor de oxidantes" é exercida tanto diretamente como indiretamente, através da manutenção e/ou incremento dos níveis da glutationa, da qual a N-acetilcisteína é precursora. O conjunto destas propriedades confere ao FLUIMUCIL a capacidade de agir positivamente sobre os estímulos tussígenos de tipo irritativo, sem interferir na tosse produtiva. Também tem sido documentado que a glutationa e seus precursores protegem da agressão oxidativa a função fagocitária de macrófagos e neutrófilos, bem.como promovem a ativação, proliferação e diferenciação dos linfócitos T, o que leva a postular que um incremento dos níveis de glutationa possa desenvolver um importante papel nos mecanismos de defesa imunológica. INDICAÇÕES: Tratamento preventivo e curativo de complicações resultantes do resfriado comum e da gripe, tais como rinofaringites, sinusites, otites catarrais etc. Traqueítes, traqueobronquites, bronquites agudas, broncopneumonias, pneumonias e outros processos infecciosos do aparelho respiratório; Bronquite crônica asmática ou tabágica; Prevenção das exacerbações de bronquite crônica; Prevenção e tratamento do enfisema. CONTRA-INDICAÇÕES: Contra-indicado a pacientes com história de hipersensibilidade aos componentes da fórmula. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Foi comprovado que a N-acetilcisteína, quando administrada simultaneamente às penicilinas semi-sintéticas, favorece a obtenção de níveis séricos mais rápidos e mais elevados destas. Entretanto, o contrário foi observado com as cefalosporinas de 1ª geração. REAÇÕES ADVERSAS: Ainda não são conhecidas a intensidade e a freqüência das reações adversas. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Fenilcetonúricos: evitar a apresentação comprimidos efervescentes por conter aspartame em sua composição. POSOLOGIA E MODO DE USAR: Xarope Crianças: até 3 meses: 1 ml, 3 vezes ao dia; de 3 a 6 meses: 2,5 ml, 2 vezes ao dia; de 6 a 12 meses: 2,5 ml, 3 vezes ao dia; de 1 a 4 anos: 5 ml, 2 a 3 vezes ao dia, ou a critério médico. Acima de 4 anos: 5 ml, 3 vezes ao dia ou a critério médico. Adultos: 10 ml de xarope a cada 8 horas Granulado 100 mg: 1 envelope 2 a 4 vezes ao dia, conforme a idade. Dissolver 1 envelope em meio copo com água. Granulado 200 mg: 1 envelope 2 a 3 vezes ao dia. Dissolver 1 envelope em meio copo com água. Granulado D 600 mg: 1 envelope ao dia, preferivelmente à noite, antes de deitar. Dissolver 1 envelope em meio copo com água. Comprimidos efervescentes: 1 comprimido ao dia, preferivelmente à noite, antes de deitar. Dissolver 1 comprimido efervescente em meio copo com água. A críterio médico, as doses acima podem ser aumentadas até o dobro. SUPERDOSAGEM: Não foram observados sinais ou sintomas especiais, mesmo em pacientes tratados com doses altas de N-acetilcisteína por via oral. Em caso de mobilização intensa de muco e dificuldade de expectoração, recorrer à drenagem postural e/ou à broncoaspiração. PACIENTES IDOSOS: Não há problemas em administrar-se FLUIMUCIL a pacientes idosos desde que sejam seguidas as orientações gerais descritas na bula. Contudo, o tratamento deve ser iniciado com a dose mínima. SIGA CORRETAMENTE O MODO DE USAR. NÃO DESAPARECENDO OS SINTOMAS, PROCURE ORIENTAÇÃO MÉDICA. Nº lote, data de fabricação e validade: vide cartucho M.S. 1.0084.0075 Responsável Técnico: Dra. Maria Del Carmen A. S. Alberti - CRF-SP 14.759 ZAMBON LABORATÓRIOS FARMACÊUTICOS LTDA. RUA DESCAMPADO, 63 - VILA VERA CEP 04296-090 - SÃO PAULO - SP CNPJ. Nº 61.100.004/0001-36 INDÚSTRIA BRASILEIRA ® Marca Registrada FLUIMUCIL comprimidos efervescentes é fabricado por. ZAMBON GROUP S.p.A. Via delIa Chimica, 9 - Vicenza - Itália www.zambon.com.br CÓD. 603700 www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X
