Avaliação Ecocardiográfica das Próteses Valvares Cardíacas

Artigo de Revisão
Avaliação Ecocardiográfica das Próteses Valvares Cardíacas
Evaluation of Prosthetic Valves with Echocardiography and Doppler Ultrasound
Rogério Tasca¹, Manuela Gonçalves Tasca2, Paulo Arthur de Araujo Amorim3
RESUMO
A substituição valvar é uma cirurgia cardíaca frequente, principalmente em países como o Brasil, onde a doença reumática ainda mutila um
grande número de jovens. Desde as primeiras próteses, desenvolvidas no início da década de 1.960, acompanhamos uma corrida tecnológica no
desenvolvimento de válvulas artificiais biológicas ou mecânicas. Apesar desses avanços, o implante de uma prótese valvar está longe de representar
uma cura completa. Ao contrário, os pacientes continuam com os riscos das complicações inerentes às próteses, bem como necessitando de
acompanhamento médico. A ecocardiografia, com suas diferentes modalidades, tem um papel importante na avaliação não invasiva desses
pacientes. Neste artigo de revisão, abordamos os aspectos normais e as disfunções das próteses cardíacas por meio da ecocardiografia.
Descritores: Proteses Valvulares Cardíacas, Ecocardiografia/métodos
SUMMARY
The valve replacement is a common cardiac surgery, especially in countries like Brazil, where a significant number of young people are affected
by rheumatic fever. Since the implantation of the first valve prosthesis in the early 60´s, a large variety of biological and mechanical valves have
been developed. Despite these advances, the mplantation of a prosthetic valve is far from representing acomplete cure and patients continue to
suffer from the complications inherent to the prosthesis, as well as needing medical follow-up. Echocardiography, with its different forms, has an
important role in the noninvasive evaluation of these patients. In this article we offer a review of echocardiographic and Doppler techniques used
in the assessment of normal and dysfunction prosthetic valves.
Descriptors: Heart Valve Prosthesis; Echocardiography/methods
Introdução
As primeiras próteses valvares cardíacas foram
implantadas, com sucesso, em humanos, no início da década de 1.9601,2. Desde então, ocorreram
significativos avanços no tratamento de pacientes
valvopatas. Apesar da maior profilaxia da doença
reumática, do grande desenvolvimento das técnicas de cirurgia cardíaca reparadora e de medidas
hemodinâmicas intervencionistas, a substituição
valvar ainda é uma cirurgia cardíaca frequente.
Mesmo com o desenvolvimento de próteses mais
eficientes, o implante de valva cardíaca artificial
está longe de representar uma cura completa,
Instituição
• Serviço de Ecocardiografia do Hospital da Lagoa - Ministério
da Saúde. Rio de Janeiro-RJ - Brasil • Ecodoppler Laboratório de
Exames Cardiológicos. Rio de Janeiro-RJ - Brasil • Heart Center
- Universidade de Leipsig. Leipsig - Alemanha - SP
Correspondência
Rogério Tasca
Rua Souza Lima nº 325 – Ap. 801
22081-010 - Rio de Janeiro-RJ - Brasil
[email protected]
Recebido em: 30/11/2010 - Aceito em: 08/03/2011
58
permanecendo os pacientes com os riscos de suas
complicações e necessidade de acompanhamento
médico.
Considerações gerais
Desde o início dos anos de 1960, as válvulas cardíacas artificiais vêm se aprimorando. Na Tabela 1,
listamos as principais características para que uma
prótese cardíaca seja considerada ideal3, uma vez que
grande número de próteses foi retirado do mercado,
desde as primeiras desenvolvidas em 1.9604-6. Atualmente, existem vários modelos, porém não podem
ser consideradas valvas ideais (Tabela 2).
1-
Diretor Médico do Ecodoppler Laboratório de Exames Cardiológicos e Chefe do Setor de
Ecocardiografia do Hospital da Lagoa. Rio de Janeiro-RJ
2-
Médica Residente de Cardiologia do Heart Center. Universidade de Leipsig. Alemanha
3-
Médico Residente de Cirurgia Cardíaca do Heart Center, Universidade de Leipsig. Alemanha
ISSN 1984 - 3038
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83
Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica
das próteses valvares cardíacas
Tabela 1: Características de uma Prótese Valvar Cardíaca “Ideal”:
1 -
Possibilidade de ser implantada facilmente
2 -
Tão durável quanto às válvulas nativas
3 -
Quimicamente inerte
4 -
Silenciosa
5 -
Não restritiva
6 -
Livre de complicações como trombose,
endocardite infecciosa e hemólise.
7 -
Figura 1: Próteses
Passível de ser avaliada evolutivamente com
métodos diagnósticos não invasivos.
Tabela 2: Principais Tipos de Próteses Valvares Cardíacas
MECÂNICAS
- Bola-Gaiola
- Mono-disco
- Duplo hemi-disco
BIOLÓGICAS
- Heterólogas
Válvula aórtica do porco (porcina)
Pericárdio Bovino
- Homólogas –
Válvula aórtica fresca de cadáver humano
- Autóloga
Válvula pulmonar do próprio paciente
reimplantada em posição aórtica
A ecocardiografia, com suas várias modalidades,
tem papel importante na avaliação não invasiva das
próteses. O ecocardiograma transtorácico (ETT),
além de informar sobre a estrutura da prótese, permite, também, estudar as valvas nativas, dimensões
cavitárias e função ventricular. Com a introdução
do Ecocardiograma Transesofágico (ETE), na década de 1.990, a avaliação das próteses teve um
grande avanço7-10. Atualmente, o ETE é método
diagnóstico de rotina, em pacientes com suspeita de
disfunção protética. Recentemente, com o aparecimento do Ecocardiograma Transtorácico Tridimensional em tempo real (ETT 3D) e, especialmente,
o ETE Tridimensional em tempo real (ETE 3D),
a avaliação das disfunções protéticas entraram em
uma nova era11-13. Sendo o ecocardiograma um exame complementar, deve ser sempre correlacionado
com os achados clínicos14,15.
Tipos de próteses cardíacas
Existem atualmente mais de 50 tipos de próteses
que podem ser divididas em Mecânicas e Biológicas. As Figuras 1 e 2 ilustram os principais tipos de
próteses.
Próteses mecânicas
As próteses mecânicas, como o próprio nome sugere, são formadas por anéis metálicos, nos quais são
montados discos, gaiolas ou bolas de metal, Silastic®
ou carvão pirolítico. São três os principais tipos encontrados em nosso meio: bola-gaiola, monodisco e
duplo hemidisco (Figura 1).
Próteses de bola-gaiola (próteses de alto perfil):
montada em um anel circular de onde saem dois
arcos em U, formando uma gaiola. Dentro da gaiola, excursiona passivamente uma bola de Silastic®.
A mais conhecida das valvas do tipo bola-gaiola é a
de Starr-Edwards, que foi a primeira desenvolvida
comercialmente2. Essas próteses não são mais utilizadas, há muitos anos, pois são restritivas e de alto
perfil, não podendo ser implantadas em ventrículos
esquerdos (VE) pequenos.
Próteses de monodisco (próteses de baixo perfil): formada por um anel metálico e um disco único
que se abre, perpendicularmente, ao anel. A principal diferença entre os vários modelos é o modo
de sustentação do disco no anel, que permite graus
diferentes de abertura, variando entre 60° a 80º.
Quanto maior o ângulo de abertura do disco, menos restritiva será a prótese. Como o disco fecha,
passivamente, pela pressão causada pelo fluxo sanguíneo retrógrado, ele não pode abrir 90º.
A sustentação do disco nunca ocorre no centro do anel, fato que ocasiona abertura excêntrica
do disco, formando dois orifícios de diferentes ta59
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83
manhos, gerando fluxos excêntricos. Por isso, essas
válvulas são chamadas de fluxo semicentra16,17. Este
ângulo causa resistência ao fluxo em volta do disco
e fluxo estagnado atrás dele, sendo este um local de
potencial formação de trombos18.
Próteses de duplo hemidisco (próteses de
baixo perfil): são montadas em anel metálico, no
qual existem dois hemidiscos (semilunares) de carvão pirolítico, presos ao anel por pequenos eixos
posicionados lateralmente. Os hemidiscos abrem,
perpendicularmente, ao anel e em paralelo entre si,
formando três orifícios paralelos ao fluxo sanguíneo, sendo o central menor do que os dois periféricos19,20. Essa ampla abertura proporciona fluxo
anterógrado central, motivo pelo qual são, também,
chamadas prótese de fluxo central. Os hemidiscos
abrem-e quase totalmente (85°). Essa grande abertura causa pouca resistência ao fluxo, fato que as
torna pouco restritivas. São as válvulas mecânicas
mais implantadas, na atualidade, tanto para posição
mitral como aórtica.
Próteses biológicas
Existe uma grande variedade de próteses biológicas. Foram desenvolvidas para reduzir as complicações da anticoagulação nos portadores de valvas
mecânicas. Outras vantagens incluem a ausência
de ruídos, menor incidência de hemólise e menor
turbulência do fluxo transprotético. A grande desvantagem é a menor durabilidade, pela possibilidade de ruptura e calcificação dos folhetos. Descreveremos a seguir os principais tipos de biopróteses
(Figura 2):
Figura 2: Principais tipos de próteses biológicas
60
Próteses Biológicas Heterólogas:
a) Porcinas com sustentação (stented): são
próteses desenvolvidas a partir da valva aórtica nativa do porco21,22. As cúspides da valva aórtica do
porco são montadas em um anel rígido ou flexível
e sustentadas por três hastes dispostas simetricamente, dando à valva o aspecto de uma coroa de
rei. As hastes são recobertas por diferentes tecidos,
dependendo do fabricante. Essas valvas são menos
pliáveis que a valva aórtica humana e formam um
orifício de abertura central em formato triangular23.
b) Porcinas sem sustentação (stentless): estas
biopróteses usam a valva do porco, porém sem anel
ou hastes de sustentação metálica. Nesta técnica, o
cirurgião usa o anel do próprio paciente como sustentação. A ausência das hastes de sustentação e do
anel de sutura permite implantar uma valva maior
no anel nativo, resultando num orifício efetivo
maior e com menor resistência ao fluxo. Alguns
modelos mantêm a valva e a raiz aórtica do porco,
sem nenhuma sustentação24,25.
c) Pericárdio Bovino: na tentativa de minimizar as limitações hemodinâmicas das valvas
porcinas, foram desenvolvidas válvulas, utilizando o pericárdio bovino preservado com glutaraldeído e montado sob uma estrutura formada por
um anel e hastes de sustentação, semelhante às
valvas porcinas com sustentação. Atualmente, as
próteses de pericárdio bovino apresentam durabilidade e padrões hemodinâmicos semelhantes às
porcinas26.
Próteses Biológicas Homólogas:
Chamamos de homólogas as valvas biológicas fabricadas com tecidos humanos, podendo ser:
a) Autoenxertos, quando utilizado tecido não
valvar do próprio paciente como, por exemplo, válvulas montadas com o pericárdio retirado do próprio paciente. Esta técnica é pouco utilizada, pois
devem ser montadas durante o ato cirúrgico e precisam de um kit para sua preparação27.
b) Heteroenxertos, quando utilizam tecidos
retirados de cadáveres, e que podem ser feitas de
Dura Mater ou de valvas cardíacas:
Dura Mater: esta válvula foi criada e pro-
Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica
das próteses valvares cardíacas
duzida no Brasil, tendo sido usada até o início dos
anos 80, caindo em desuso devido maior incidência
de endocardite e rompimento dos folhetos28.
Valva pulmonar ou aórtica retirada de cadáveres: as valvas retiradas, dentro de 24 horas da morte do doador, são esterilizadas com antibióticos e
criopreservadas por longo período a -196°C29. Não
são necessários testes de compatibilidade sanguínea
entre o doador e o receptor ou administração de
imunossupressores para o receptor.
A técnica consiste na retirada em bloco, que inclui a aorta ascendente do cadáver, valva aórtica,
parte do folheto anterior mitral e parte do septo
interventricular. No momento do implante, o cirurgião resseca parte do bloco para adaptação ao
receptor. Como essas valvas são implantadas, diretamente, em posição aórtica, sem sustentação metálica, apresentam melhor desempenho hemodinâmico do que as demais valvas biológicas30.
Outras vantagens incluem a baixa incidência de
infecções e tromboembolismo31. Essas valvas são
de difícil implante em pacientes com dilatação do
anel valvar e aorta ascendente. Seu uso é também
limitado devido a menor disponibilidade.
Próteses Biológicas Autólogas:
Valva Pulmonar – Cirurgia de Ross. Nesta
cirurgia, inicialmente descrita em 1.96732, a valva
pulmonar do próprio paciente, juntamente com
a região adjacente do tronco da artéria pulmonar,
são removidas e usadas para substituir a valva aórtica disfuncionante. No lugar da artéria e valva
pulmonar removidas, é colocada uma bioprótese
porcina sem sustentação. As próteses autólogas são
resistentes à infecção, apresentam excelente perfil
hemodinâmico e boa durabilidade em longo prazo33,34. Outra vantagem da cirurgia de Ross é que a
valva pulmonar, colocada em posição aórtica, pode
crescer junto com o paciente, estando indicada em
crianças35. Embora a maior indicação para a Cirurgia de Ross seja em crianças, adolescentes e adultos
jovens, cuja expectativa de vida é longa, esta cirurgia é pouco utilizada por ser, tecnicamente, muito
mais complexa do que uma simples troca da valva
aórtica, devendo ser realizada apenas por cirurgiões
muito experientes.
Próteses cardíacas valvares normais:
aspectos ecocardiográficos
Próteses mecânicas
Os feixes do ultrassom refletem quase totalmente
ao atingir uma estrutura metálica, causando reverberações que são responsáveis por ecos fantasmas
(imagens que não existem). Além disso, a sombra
acústica, causada pelo metal, dificulta a identificação das estruturas localizadas no interior do anel
metálico e por trás da valva.
Em posição mitral, a sombra acústica impede a
boa visibilização do AE, tanto pelos cortes paraesternais como apicais (Figura 3 A e B). Não apenas
a imagem por traz da prótese fica prejudicada, mas
também a avaliação do registro com o Doppler pulsátil e colorido. Como sabemos, o ETE aborda o
coração posteriormente, evitando a sombra acústica
e os artefatos, permitindo adequada abordagem da
face atrial da valva mitral e do AE. Nesses casos, é
a imagem do VE que fica prejudicada. Utilizando
o ETE, devemos fazer uma varredura cuidadosa,
utilizando todos os ângulos e cortes. Nas próteses
de duplo hemidisco, em posição mitral, quando o
feixe do ultrassom atinge os hemidiscos perpendicularmente, na diástole eles aparecem abertos, como
duas linhas no interior do anel, e quando fechados
durante a sístole, formam um ângulo obtuso entre
eles36 (Figura 3C e D).
Figura 3: Próteses mecânicas
Em posição aórtica, devido à aorta ascendente e
valva aórtica serem mais anteriores, os feixes do ul61
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83
trassom do ETE não permitem abordagem das próteses aórticas com a mesma excelência das mitrais.
A sombra acústica da prótese incide sobre ela mesma, dificultando a visibilização parcial da valva e do
anel aórtico anterior9,37 (Figura 4). A visibilização
das próteses aórticas fica ainda mais prejudicada nos
casos de dupla prótese, principalmente, quando a
mitral é metálica, pois sua sombra incide na via de
saída do VE (VSVE) e sobre a própria prótese aórtica. Pelo ETE, com o ângulo em torno de 130°, é
possível visibilizar adequadamente a prótese aórtica,
a VSVE e o inicio da aorta ascendente (Figura 4B).
to da face atrial como ventricular do anel e dos folhetos da válvula (Figura 5D).
Figura 5: Próteses biológicas em posição mitral
Figura 4: Próteses mecânicas aórticas ETE
Próteses Biológicas
As ausências de grandes áreas de sombras acústicas ou reverberações permitem adequado reconhecimento das valvas biológicas mesmo com o ETT38.
Em posição mitral, a partir do corte longitudinal, identificamos duas das três hastes de sustentação
(Figura 5A). A posição em que a valva é fixada no
anel mitral, frequentemente, deixa uma das hastes
se projetando para a VSVE. A presença desta haste,
embora geralmente não cause obstrução39, quando
muito proeminente, pode causar turbulência sistólica na VSVE e vibrações ou fechamento parcial
das cúspides aórticas5. Ao unidimensional, é possível avaliar a sua mobilidade, cujo aspecto lembra
uma valva aórtica nativa em posição mitral (Figura
5B). O corte apical também permite boa avaliação
anatômica e funcional das próteses biológias em posição mitral (Figura 5C). Embora elas possam ser
bem estudadas pelo ETT, não há dúvidas de que o
ETE permite excelente abordagem estrutural e da
função valvar. Com esse exame, os folhetos protéticos, mesmo quando muito delgados, podem ser detalhados e avaliados quanto à sua inserção no anel,
mobilidade, espessura, integridade etc. A ausência
de sombras e reverberações permite abordagem tan-
62
Em posição aórtica, nos casos de próteses biológicas sem sustentação, valvas aórticas de cadáver ou
cirurgia de Ross como não existem hastes, o aspecto
é praticamente igual ao de uma valva aórtica nativa,
sendo possível, em alguns casos, notar que as paredes da aorta ascendente são mais espessas, devido ao
implante em bloco da válvula e da aorta ascendente
(Figura 6A).
Figura 6: Próteses biológicas aórticas
Nas biopróteses aórticas com sustentação, as hastes podem ser identificadas. Geralmente, elas ficam
menos visíveis do que nas valvas mitrais, pois estão
praticamente juntas das paredes da aorta ascendente
(Figura 6B). Os folhetos da valva também podem
ser identificados, porém nos casos de paredes aórticas, com algum grau de calcificação, eles podem
não aparecer no corte paraesternal longitudinal. O
Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica
das próteses valvares cardíacas
eco unidimensional permite registrar a mobilidade
das cúspides, sendo praticamente igual ao de uma
valva aórtica nativa. Não é raro ocorrer vibrações
sistólicas das cúspides, causada pelo fluxo de alta velocidade pelas biopróteses40. Os cortes apical longitudinal e apical 5-câmaras ajudam muito na análise
dos folhetos aórticos, podendo, inclusive, evitar a
eventual sombra acústica das paredes da aorta ascendente. Nessas válvulas, a ausência de grandes
áreas de sombra acústica, permite que o ETE identifique com facilidade as hastes, os folhetos e o anel
valvar aórtico. (Figura 6C e D).
uma vez que devido discos, folhetos ou hastes de
sustentação podem prejudicar a passagem do sangue. Esses fatores fazem com que praticamente todas as próteses, mesmo normofuncionantes, sejam
restritivas quando comparadas com as valvas nativas normais42-44. Muitas vezes, é difícil diferenciar
ao Doppler uma prótese restritiva (sem disfunção)
de uma prótese estenótica (com disfunção). A prótese será menos restritiva quanto maior seu orifício
efetivo. Considera-se orifício efetivo a área do anel
protético menos a área ocupada por estruturas que
dificultem o fluxo sanguíneo, como folhetos, discos,
ou hastes de sustentação.
Nas Tabelas 3 e 4 estão relacionados a estimativa
dos valores hemodinâmicos em próteses normofun-
Padrões de fluxos das próteses normofuncionantes
Cada tipo e mode- Tabela 3: Valores normais ao doppler em próteses aórticas
lo de válvula protética
apresenta características estruturais próprias, gerando padrões
de imagens e perfis
hemodinâmicos variáveis. Podem ocorrer
fluxos com padrões e
velocidades completamente
diferentes,
dependendo do tamanho e da posição
da prótese, se biológica ou mecânica, de
alto ou baixo perfil,
monodisco ou duplo
hemidisco41. Sendo
assim, é importante
conhecer os modelos
das valvas disponíveis
no mercado e procurar
entender sua dinâmica. O anel protético é
sempre menor do que
o anel nativo, pois é
suturado dentro deste.
Além disso, as próteses apresentam orifício efetivo menor do
que as valvas naturais,
Modificado de Rosenhek R et al.43
63
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83
Tabela 4: Valores normais ao doppler em próteses mitrais
Outro importante fator
a ser considerado, principalmente, em posição
aórtica, é o chamado
prótese-paciente mismatch, que será abordado com mais detalhes, posteriormente.
Preconiza-se realizar
um eco basal, quando
o paciente estiver com
suas condições hemodinâmicas restabelecidas, cerca de 30 a 60
dias após a cirurgia de
implante da prótese, o
qual servirá como referência para exames
futuros41 (Tabela 5).
Fluxo anterógrado
Modificado de Rosenhek R et al.43
cionantes de diferentes tamanhos e os modelos em
posição aórtica e mitral, obtidos a partir de várias
publicações43. Como era de se esperar, as valvas de
maior diâmetro têm velocidades e gradientes menores. Nas próteses aórticas, alguns modelos pequenos
geram gradientes pressóricos com valores considerados como estenose em valvas nativas. Em posição
mitral, os gradientes são menores, pois geralmente
o anel nativo permite implantar valvas maiores e,
também, porque os fluxos entre o AE e VE são de
baixa velocidade e pressão. Os valores encontrados
nas Tabelas 3 e 4 são estipulados como normais e
não consideram possíveis alterações hemodinâmicas dependentes da frequência cardíaca, função
ventricular, variações volêmicas e da viscosidade
sanguínea, fatores que, entre outros, poderão variar
os padrões e velocidades dos fluxos transprotéticos.
64
Próteses biológicas
Nas válvulas biológicas, o padrão normal
do fluxo anterógrado é
central e relativamente
laminar45 (Figura 7A).
Quando o fluxo é direcionado muito anteriormente, fato comum nas biopróteses mitrais (Figura 7B), pode formar ângulo
próximo a 0° com o feixe do Doppler, permitindo
registrar o fluxo diastólico transprotético mesmo
pelo corte paraesternal longitudinal5,46.
Próteses Mecânicas
Próteses de mono disco: o disco abre entre 60°
a 80° graus em relação ao anel, formando dois orifícios excêntricos semicirculares. Nas próteses mitrais, o fluxo orienta-se anteriormente, sobre o septo
interventricular (Figura 7D). A abertura não perpendicular do disco causa turbulência e restrição ao
fluxo sanguíneo anterógrado, podendo gerar fluxos
de velocidade elevada, principalmente, em próteses
pequenas41. O registro ao Doppler pulsátil ou contínuo evidencia o ruído de abertura e fechamento
Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica
das próteses valvares cardíacas
Tabela 5: Avaliação ecocardiográfica evolutiva recomendada em
portadores de próteses valvares cardíacas
Figura 8: Próteses de duplo hemisfério
- Pós-op recente
Qualquer tipo de prótese Estudo basal em todos pacientes
- Avaliação tardia
Biopróteses
Clinicamente normal
A cada 2 anos nos primeiros 6
anos, anualmente dos 6 aos 10
anos, e depois a cada 6 meses.
Paciente-prótese
mismatch
Anualmente
Insuficiência renal
crônica
Anualmente
Próteses Mecânicas
Clinicamente normal
Patiente-prótese
mismatch
Figura 9: Fluxo anterógrado em próteses aórticas
A cada 2 ou 3 ano
Anualmente
Modificado de: Yoganathan et al. 41
Figura 7: Fluxos nas próteses normofuncionantes
cal 5-câmaras ou paraesternal direito para registrar o
fluxo anterógrado (Figura 9)
Fluxos retrógrados
do disco, que corresponde aos cliks de abertura e
fechamento da ausculta cardíaca (Figura 7C). As velocidades dos fluxos transprotéticos são semelhantes, em ambos os orifícios, e devemos registrar o que
estiver mais alinhado com o feixe do Doppler.
Próteses de duplo hemidisco: os dois discos
abrem-se em torno de 85° graus, formando três
orifícios, sendo os dois externos maiores do que o
central (Figura 8A). Essa disposição dos dois hemidiscos causa pouca restrição ao fluxo, tornando essas
valvas menos restritivas e causando pouca turbulência ao fluxo47,48 (Figura 8B). Desse modo, o fluxo
é paralelo ao anel e, quando em posição mitral, é
direcionado para o centro do VE, ao contrário das
demais próteses. Os fluxos dos orifícios laterais são
laminares enquanto que o central é ligeiramente
turbulento e de maior velocidade.
Nas próteses aórticas, mecânicas ou biológicas,
utilizamos o Doppler contínuo a partir do corte api-
As próteses cardíacas apresentam, quase que invariavelmente, graus pequenos de fluxos retrógrados,
chamados refluxos fisiológicos. Praticamente todas
as valvas mecânicas e em torno de 30% a 50% das
biológicas têm refluxos fisiológicos9,41. O Doppler
em cores tem maior sensibilidade para detectar esses
pequenos refluxos, sendo que, em posição mitral, o
ETE é muito mais sensível do que o ETT.9,49 Ocorre que, no ETT, a sombra acústica no AE impede
a visibilização dos pequenos refluxos. Cada tipo de
valva apresenta refluxos fisiológicos característicos
(Figura 10). Assim, as valvas biológicas, geralmente, refluem no ponto de coaptação central dos folFigura 10: Refluxos fisiológicos
65
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83
hetos, podendo também ocorrer ao longo de sua
junção. As valvas mecânicas de monodisco refluem
em volta do anel, decorrente de mínima folga existente entre o anel e o disco50. As próteses de duplo
hemidisco, além do refluxo citado, apresentam incompetências fisiológicas centrais, ao longo da linha
de coaptação dos dois hemidiscos e nos pontos de
suas sustentações no anel51. Na maioria das vezes, o
ETE pode identificar os diferentes tipos de próteses
mitras pelas características dos seus refluxos fisiológicos. Eles ocorrem sempre dentro da valva, entre
o anel e o disco, ou na coaptação dos folhetos das
biopróteses, são de baixa velocidade, pouco turbulentos e geralmente formam jatos menores do que
2cm (Tabela 6). No caso das próteses aórticas, como
não ocorre sombra na VSVE, os refluxos fisiológicos
podem ser registrados pelo ETT no corte apical 5
câmaras (Figura 10 D).
Tabela 6: Principais características dos refluxos protéticos normais (fisiológicos):
Sempre protéticos (nunca periprotéticos).
Pouca turbulência.
Baixa velocidade.
Geralmente não atingem mais do que 2 cm dentro da
cavidade.
Obedecem as características estruturais das válvulas:
- Mecânicas: Mono-disco: Refluem ao redor do
anel, na região de fechamento do
disco.
Duplo hemi-disco: Refluem ao redor do
anel, na região de fechamento e na
linha central de junção dos dois
hemi-discos.
Biológicas: Podem refluir em qualquer
ponto das bordas de fechamento dos
três folhetos.
Avaliação hemodinâmica das disfunções
das próteses
Avaliação das lesões estenóticas
Cálculo dos gra- Figura 11: Fluxos das lesões estenóticas
dientes pressóricos:
o fluxo anterógrado
deve ser registrado
de preferência com
o Doppler contínuo,
orientado pelo Doppler em cores, na
tentativa de obter o
fluxo mais paralelo
66
possível, evitando ângulos muito acentuados que
possam subestimar as velocidades e consequentemente os gradientes pressóricos. Os gradientes
máximo e médio podem ser estimados tanto nas
próteses mitrais como aórticas.
Nas próteses aórticas, o registro sempre deve ser
feito com o Doppler contínuo, utilizando os cortes apical 5-câmaras ou paraesternal direito (Figura
11A).
As próteses mitrais biológicas e mecânicas de
monodisco, como já mencionado, apresentam
fluxos dirigidos anteromedialmente, sendo que, nos
casos em que o fluxo é muito anteriorizado, sobre
a VSVE, é preferível registrá-lo por meio do corte paraesternal longitudinal ou mais baixo (entre o
paraesternal longitudinal e o apical longitudinal).
Ao realizar-se o registro pelo corte apical de quatro
câmaras, deve-se procurar alinhar, o mais paralelamente possível, o Doppler contínuo ou pulsátil com
o fluxo diastólico protético (Figura 11B).
Nas próteses de monodisco, que têm dois fluxos,
a preferência é registrar o que estiver mais paralelo
ao feixe do Doppler, o que geralmente ocorre com o
fluxo do orifício próximo à parede lateral do VE52+.
Os gradientes Maximo e Médio podem ser estimados a partir da equação de Bernoulli simplificada:
P= 4,V2 pressóricos53, sendo que V representa a velocidade obtida na aorta ascendente, nos casos de
próteses aórticas ou na câmara de entrada do VE,
nos casos de próteses mitrais. Essa fórmula simplificada considera que a velocidade do fluxo pré-valvar
é menor do que 1m/s. Quando a velocidade pré-valvar é > 1m/s, é necessário aplicar a fórmula completa
de Bernoulli, P= 4 (V22 – V12), evitando subestimar
o gradiente. Isso pode ocorrer nas próteses aórticas
com refluxo significativo, hipertrofia na VSVE, ou
Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica
das próteses valvares cardíacas
estados hipercinéticos, por exemplo. Nesses casos,
a velocidade na VSVE (V1) deverá ser subtraída da
velocidade na aorta ascendente (V2).
Clinicamente, deve-se dar mais valor ao gradiente médio do que ao gradiente máximo, pois as
próteses podem ter velocidades instantâneas maiores no momento da abertura valvar, diminuindo
rapidamente durante o restante do ciclo cardíaco,
mantendo um gradiente médio normal54.
Nas próteses de duplo hemidisco em posição
mitral, a diferença de velocidade do fluxo, entre os
orifícios laterais e central, é muito pequena e não altera significativamente o gradiente AE/VE. Importante lembrar que aumentos ou reduções dos fluxos
transvalvares podem, respectivamente, aumentar
ou diminuir os gradientes pressóricos das próteses.
Sendo assim, situações como anemia, gravidez, febre e outras síndromes hipercinéticas podem gerar
aumentos significativos dos gradientes sem significar estenose. Inversamente, a disfunção sistólica importante do VE pode causar redução dos gradientes,
principalmente em próteses aórticas55.
Cálculo da área efetiva das próteses
valvares
Não é possível quantificar a área anatômica das
próteses mecânicas ou biológicas por meio da planimetria pelo ETT ou mesmo pelo ETE. Deve-se utilizar o Doppler e estimar a área efetiva pelo Pressure
Half Time (PHT) ou equação de continuidade53,56.
Próteses aórticas: para estimativa da área efetiva
das próteses aórticas, utiliza-se a Equação de Continuidade: AprtAo = (AVSVE . IVVSVE) / IVprtAo,
onde AprtAo = área efetiva da prótese aórtica, AVSVE = área da VSVE, IVVSVE = integral da velocidade na VSVE e IVprtAo = integral da velocidade
do fluxo da prótese, registrado na aorta ascendente.
A medida do diâmetro (D) da VSVE deve ser
feita pelo corte paraesternal longitudinal em sístole,
entre a face ventricular do septo até o folheto anterior mitral, imediatamente abaixo do anel aórtico.
A AVSVE será então: π (D/2)².
É importante usar a medida do diâmetro da
VSVE, obtida pelo corte paraesternal, e não utilizar o diâmetro do anel da prótese, fornecida pelo
fabricante, pois esta se refere ao anel externo da prótese e não ao anel que corresponde o orifício efetivo.
O fluxo na VSVE deve ser obtido com o Doppler
pulsado, próximo à prótese aórtica, antes da região
de aceleração, imediatamente abaixo da válvula. O
fluxo transvalvar aórtico deve ser obtido com o Doppler contínuo, utilizando-se o apical de 5-câmaras
ou paraesternal direito, aquele que registrar a maior
velocidade.
Índice de Velocidade do Doppler (IVD): Outra
forma de estimar possíveis estenoses das próteses
aórticas é pelo cálculo do índice que correlaciona o
pico da velocidade entre o fluxo subvalvar (VSVE) e
o pico da velocidade do fluxo, por meio da prótese
(aorta ascendente): IVD = VVSVE / Vprt57. Este índice é muito simples de ser calculado, pois necessita
apenas medir, com o Doppler, as velocidades máximas na VSVE e na aorta ascendente. Quanto maior
o grau de estenose da prótese, maior a velocidade do
jato pós-estenótico, mantendo inalterada a velocidade na VSVE. Este valor é próximo a 01 nos casos
de valvas nativas sem estenose aórtica ou subaórtica.
Quanto maior o grau de estenose da prótese aórtica,
menor será o IVD. Sabendo que as próteses aórticas
são normalmente restritivas, considera-se normal o
valor entre 0,35 a 0,50, enquanto que para valvas
nativas, o valor normal varia entre 0,75 a 0,9058.
Próteses mitrais: A estimativa da área das próteses mitrais pode ser feita do mesmo modo que nas
valvas nativas. A maneira mais prática é pelo PHT.
Embora este método tenha sido inicialmente descrito para valvas nativas53, ele é um método que pode
ser útil para diferenciar uma prótese normal de uma
estenótica, e tem sido usado para estimativa da área
efetiva das próteses mitrais e tricúspides59. Do mesmo modo que nas valvas nativas, a fibrilação atrial
é fator limitante para estimativa adequada da área
dessas próteses. Nesses casos, deveremos fazer uma
média entre cinco registros ou, nos casos de alta frequência ventricular, é aconselhável repetir o exame
após controle da frequência cardíaca.
O cálculo da área de uma prótese mitral também
poderá ser realizado por meio da Equação de Continuidade, desde que não exista insuficiência mitral significativa60. Nos casos de insuficiência aórtica
maior do que leve, deve-se utilizar a área e o fluxo da
67
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83
via de saída do VD, em vez da VSVE61. A vantagem
da equação de continuidade para estimar a área das
próteses mitrais é que ela é independente do gradiente transvalvar e da complacência ventricular,
sendo, no entanto, mais trabalhosa que o PHT.
Avaliação das lesões regurgitantes
Assim como nas lesões estenóticas, os mesmos
métodos das valvas nativas são usados para avaliar
os refluxos das próteses62,63. No entanto, as dificuldades técnicas são maiores, principalmente nas
próteses mecânicas, nas quais a sombra acústica e
as reverberações podem dificultar a localização e
quantificação dos jatos regurgitantes. O ETE está
indicado nos pacientes, com suspeita de incompetência das próteses em posição mitral, na qual a
sombra acústica prejudica a visibilização do AE.
Na avaliação dos refluxos das próteses mecânicas
aórticas, no entanto, o ETE é limitado64,65. Os refluxos patológicos podem cursar, com sinais indiretos, como aumento da pressão arterial pulmonar, sobrecarga de volume do VE e aumento da velocidade
do fluxo anterógrado da prótese mitral. Na suspeita
de lesões regurgitantes, a ausculta cardíaca cuidadosa
é importante, na procura de sopros de refluxo aórtico
ou mitral, fato que alertará para a possibilidade de
lesões patológicas, uma vez que os refluxos fisiológicos são inaudíveis com o estetoscópio15.
Próteses aórticas: As incompetências das próteses aórticas, normalmente podem ser detectados
e quantificados pelo ETT. Isso porque a VSVE está
livre da sombra acústica e das reverberações, tanto
pelo corte paraesternal longitudinal como apical de
5-câmaras. Ao identificar-se um pequeno jato regurgitante com o Doppler em cores, deve-se pensar na possibilidade de refluxo fisiológico (Figura
10D). Uma vez que os refluxos fisiológicos podem
ser múltiplos, centrais ou próximos do anel, devemos tomar cuidado para não confundi-los com
pequenos refluxos periprotéticos aórticos. Embora
em alguns casos permaneça a dúvida mesmo para
ecocardiografistas experientes, como esses refluxos
pequenos não têm repercussão hemodinâmica ou
clínica, podem ser acompanhados evolutivamente.
Os refluxos patológicos das próteses aórticas po68
dem ser quantificados, utilizando-se os mesmos critérios empregados nas valvas aórticas nativas (Figura
12). Com o Doppler colorido, deve-se tentar identificar a origem do refluxo, se protético ou periprotético, avaliar a área ocupada pelo jato na VSVE e
até onde ele se estende no VE. Importante enfatizar
que as limitações podem ser ainda maiores nos casos
das válvulas mecânicas, pois, muitas vezes, o refluxo
é muito turbulento, preenchendo completamente a
VSVE, mesmo sem ser de grau importante.
Pode-se também estimar o grau do refluxo analisando a intensidade do registro pelo Doppler contínuo. Quanto mais intenso o sinal, maior o grau
do refluxo. Ainda com o Doppler contínuo, deve-se
medir a desaceleração e o PHT do jato regurgitante,
considerando-se os mesmos valores utilizados para
quantificar a insuficiência aórtica em valvas nativas.
É possível também estimar o grau da insuficiência
aórtica pelo registro do fluxo na aorta descendente
e abdominal, com o Doppler pulsado, na procura
de fluxos reversos. Embora o ETE tenha limitações
na quantificação dos refluxos aórticos, ele poderá
diferenciar se o jato origina-se no interior (protético) ou fora (periprotético) do anel da prótese. A
região posterior do anel mitroaórtico é melhor visualizada com o ETE, enquanto que o anel aórtico
anterior pode ficar escondido pela sombra da própria prótese, principalmente, quando for mecânica
(Figura 12D). Essa dificuldade aumenta no caso de
pacientes com dupla prótese mecânica, uma vez que
a sombra da prótese mitral incidirá sobre a prótese
aórtica e VSVE.
Próteses Mitrais: insuficiência mitral pode ser
Figura 12: Fluxos nas próteses normofuncionantes
Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica
das próteses valvares cardíacas
detectada com relativa facilidade pelo ETT, em portadores de próteses biológicas. Já nas próteses mecânicas, a sombra acústica no AE limita significativamente seu registro. A quantificação dos refluxos
patológicos pode ser feita do mesmo modo que nas
valvas nativas. As insuficiências fisiológicas como
são pequenas e nem sempre são identificadas pelo
Doppler em cores. Os refluxos patológicos podem
ser protéticos ou periprotéticos (Figura 13).
Figura 13: Fluxos nas próteses normofuncionantes
Cuidadosa avaliação pelos cortes apicais poderá
diferenciá-los. Os periprotéticos estarão por fora
da valva, entre o anel da prótese e o anel nativo.
Em alguns casos, poderemos ficar em dúvida, pois
jatos protéticos excêntricos poderão parecer que
estão originando-se fora da valva66-68. É necessária
cuidadosa avaliação das bordas do anel valvar com
o Doppler em cores, pois pequenos refluxos protéticos ou periprotéticos podem ficar escondidos
pela sombra do anel da prótese. A intensidade do
sinal do Doppler pode ser usada para estimar o grau
do refluxo mitral: quanto mais intenso o registro,
mais importante deve ser o refluxo, sendo que os de
maior gravidade apresentam sinal próximo ou igual
ao fluxo anterógrado69,70. O fluxo anterógrado das
próteses também deve ser considerado quando existe refluxo mitral. Quando o refluxo é importante,
o fluxo anterógrado aumenta sua velocidade, sendo
tanto maior quanto mais importante for a insuficiência. Fluxos anterógrados com onda E mitral
maior do que de 2m/s são compatíveis com refluxo
mitral importante70,71. Devemos lembrar que os estados hipercinéticos também podem aumentar a ve-
locidade do fluxo anterógrado das próteses mitrais
normofuncionantes.
Como o Doppler contínuo tem capacidade de
registrar fluxos mesmo através da sombra acústica, deve ser utilizado pelos cortes apicais, fazendo
cautelosa varredura no AE, mapeando a face atrial
da valva mitral, a procura de jatos regurgitantes de
alta velocidade5 (Figura 13D). Os refluxos fisiológicos não são reconhecidos dessa maneira, pois são
de baixa velocidade. Lembramos que a não detecção de insuficiência pelo ETT em próteses mitrais
mecânicas não afasta este diagnóstico (baixo valor
preditivo negativo). Sempre que houver a suspeita clinica ou pelo ETT, de incompetência mitral
com repercussão hemodinâmica, deve-se realizar o
ETE.
O ETE aumentou muito a acurácia do diagnóstico etiológico e das características do fluxo regurgitante das próteses mitrais10,64. Os refluxos mitrais
poderão ser mais bem avaliados, uma vez que a
sombra e reverberação estarão sobre o VE e não sobre o AE (Figura 14).
Figura 14: Fluxos nas próteses normofuncionantes
Podem-se quantificar as insuficiências de maneira subjetiva com o Doppler em cores, avaliando a
espessura, localização, direção e profundidade do
jato regurgitante. Quando visibilizável, é possível
estimar o grau do refluxo calculando o diâmetro da
Vena Contrata72. Importante lembrar que o Doppler
em cores registra velocidade e não volume sanguíneo. Sendo assim, jatos excêntricos que circundam
as paredes atriais, embora demonstrem áreas pequenas, podem apresentar grandes volumes de sangue,
fenômeno conhecido como efeito coanda73. Com o
ETE, orifícios periprotéticos de regurgitação serão
mais facilmente detectados e podem mostrar fluxos
retrógrados e anterógrados nesses orifícios. A quantificação da IM também pode ser realizada pelo registro dos fluxos nas veias pulmonares, do mesmo
69
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83
modo que as valvas nativas74,75. Deve-se estar atentos para a possibilidade de múltiplos jatos regurgitantes, muitas vezes, podendo ser protéticos e paraprotéticos em um mesmo paciente (Figura 14B).
Paciente Prótese-Mismatch
Inicialmente descrito por Rahimtoola, em
1.97876, o termo Patient-Prosthesis Mismatch (PPM)
refere-se aos casos de próteses normofuncionantes
que apresentam, na fase pós-operatória, gradientes hemodinâmicos muito acima do esperado para
aquele modelo e tamanho de valva implantada.
Esse fato ocorre devido ao orifício efetivo da prótese ser pequeno em relação à superfície corporal do
paciente. Uma prótese pode comportar-se normalmente para um paciente pequeno e sedentário, sendo que esta mesma válvula pode ser restritiva para
um indivíduo fisicamente grande e ativo.
O PPM é frequente em pacientes com grande
superfície corporal, que tinham estenose aórtica
com anel nativo calcificado e pequeno, não permitindo implante de próteses grandes76. Como as
próteses são montadas em anéis que são suturados
dentro do anel nativo, elas sempre terão área efetiva
menor do que a válvula nativa normal. Além disso,
dependendo não apenas do tamanho, mas também
do modelo da válvula implantada em posição aórtica, elas serão mais ou menos restritivas. É comum
encontrarmos gradientes altos em próteses aórticas normofuncionantes (Tabela III). Nesses casos,
permanece um gradiente residual pós-operatório
acima do esperado, mesmo em repouso, ou com
grande aumento durante o esforço. O PPM pode
também ser suspeitado quando não ocorrer regressão da hipertrofia do VE, após seis meses da troca
valvar aórtica77.
Clinicamente, esses indivíduos podem comportar-se como portadores de estenose aórtica, com
sintomas durante o esforço. Em posição mitral, esse
fato, normalmente não ocorre devido o anel valvar
permitir implante de valvas maiores e, também, a diferença de pressão entre o AE e VE ser pequena. Para
considerar o diagnóstico de PPM, é necessário excluir disfunções das próteses que possam estar levando à estenose valvar. As causas possíveis de estenose
70
das próteses aórticas são as disfunções primárias (calcificação dos folhetos nas biológicas e emperramento
dos discos nas mecânicas), trombose e Pannus (causas
que serão abordadas mais adiante).
A maneira mais eficaz de diferenciarmos PPM
de disfunção nas próteses aórticas é a realização de
ecos evolutivos, uma vez que pacientes com PPM
terão comportamentos hemodinâmicos compatíveis
já nos ecocardiogramas basais, que devem ser realizados na fase precoce pós-operatória41. Neste ETT
basal, que será mantido como referência, devemos
calcular os gradientes máximo e médio e área efetiva da prótese, bem como registrar possíveis refluxos
fisiológicos ou patológicos. Também é importante
orientar o paciente para guardar o relato cirúrgico,
no qual deve constar o tipo e tamanho da prótese
implantada.
Na suspeita de PPM, pode-se calcular a área
da prótese indexada para a superfície corporal do
paciente. Assim, no caso de uma prótese aórtica,
vamos estimar a sua área efetiva peça equação de
continuidade e dividir pela superfície corporal do
paciente. Valores acima de 0,85cm²/m² são considerados hemodinamicamente insignificantes; entre
0,85 e 0,65cm²/m² moderado e abaixo de 0,65cm²/
m² como PPM severa78-80.
Próteses Tricúspides
Embora a plastia da valva tricúspide seja relativamente frequente, sua troca por próteses é muito
mais rara do que nas valvas esquerdas. Devido às
baixas pressões nas cavidades direitas, devem-se implantar próteses biológicas para evitar o tromboembolismo, que é mais frequente nas mecânicas. A
velocidade do fluxo diastólico transvalvar depende
do tamanho da prótese. Importante lembrar que a
velocidade diastólica tricúspide é baixa, e mesmo
pequenos aumentos no gradiente entre o átrio direito (AD) e ventrículo direito (VD) podem causar
repercussões hemodinâmicas61. As disfunções das
próteses tricúspides podem ser facilmente detectadas pelo ETT. Deve-se utilizar os cortes paraesternal de câmara de entrada do VD e apical 4-câmaras.
Nas biopróteses, é relativamente fácil identificar a
calcificação ou ruptura dos folhetos, causando estenoses, refluxos ou dupla disfunção. O Doppler em
Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica
das próteses valvares cardíacas
cores é importante para detectar e quantificar os refluxos protéticos ou periprotéticos.
Nas estenoses, devido às variações respiratórias
do fluxo tricúspide, preconiza-se estimar os gradientes e a área valvar pelo PHT, utilizando uma média
de 5 ciclos cardíacos, ou solicitar que o paciente faça
uma apneia durante o registro pelo Doppler80. Suspeita-se de estenose da prótese tricúspide quando:
velocidade da onda E > 1,7m/s; Gradiente AD/VD
médio > 6mmhg e PHT > 230ms.81,82 (Figura 15A).
Figura 15: Próteses Tricúspide e Pulmonar
via de saída do VD ou subcostais em crianças7. Em
pacientes com dificuldade de alinhar o Doppler na
artéria pulmonar, pelos cortes paraesternais, pode-se
utilizar o corte apical cinco câmaras, anteriorizando
mais ainda o transdutor, identificando a VSVD e a
válvula pulmonar (Figura 15B). Pelo ETE, o melhor corte para visibilizar a valva pulmonar é a 90º,
quando ela aparece anteriormente à valva aórtica.
Disfunções das próteses valvares
Disfunção estrutural primária: É assim considerada a disfunção que envolve primariamente o
funcionamento da prótese, prejudicando sua abertura ou fechamento (Tabela 7).
Tabela 7: Principais causas de disfunção das Próteses Cardíacas
A avaliação do tamanho das câmaras direitas e da
Veia Cava Inferior, bem como a função sistólica do
VD, deve ser considerada. Embora o ETE esteja indicado como complemento na avaliação anatômica/
estrutural das disfunções das próteses tricúspides,
deve-se lembrar que a tricúspide é a mais anterior
das válvulas cardíacas e, portanto, a mais distante
do transdutor do ETE. Além disso, esses pacientes
muitas vezes são portadores de outras próteses em
posição aórtica ou mitral, que podem causar sombras acústicas na tricúspide, principalmente se forem mecânicas.
Próteses Pulmonares
Entre as quatro valvas cardíacas, sem dúvida, a
pulmonar é a menos substituída por próteses. Isso
porque as lesões pulmonares são mais raras e os procedimentos terapêuticos, como valvoplastia percutânea ou cirurgia reparadora, são mais eficientes. No
caso da cirurgia de Ross, a valva pulmonar nativa
é retirada para substituir a valva aórtica patológica
do próprio paciente, sendo colocada uma bioprótese em posição pulmonar, a qual pode apresentar
degeneração e mal funcionamento32,83. Como em
todas as próteses mesmo normofuncionantes, também em posição pulmonar, ela pode ser restritiva,
podendo causar aumento da velocidade do fluxo
transprotético. A avaliação ecocardiográfica pode
ser realizada por cortes paraesternais transversais, de
Disfunções Estruturais Primárias:
-Válvulas Mecânicas
Regurgitação paravalvar
Deiscência da prótese
Crescimento de tecido (Pannus)
Trombose
-Válvulas Biológicas
Degeneração dos folhetos
Calcificação dos folhetos
Regurgitação paravalvar
Endocardite Infecciosa
-Vegetações
-Abscesso Paravalvar
Estenose Protética
-Trombose valvar ou pannus (Mecânicas)
-Calcificação ou pannus (Biológicas)
Regurgitação Protética
-Paravalvar
-Transvalvar
Complicações Tromboembólicas
Embolia sistêmica
Trombose Valvar
Contraste Espontâneo (“microtrombos”)
Anemia Hemolítica
Pseudoaneurisma
Raiz aórtica
Ventrículo esquerdo
Fibrosa intervalvar mitro-aórtica
Retirado de: Otto CM.37
As próteses mecânicas atuais raramente apresentam disfunções primárias. Quando ocorrem, são
defeitos de design ou desgaste do material da valva,
causando refluxos ou estenoses. Essas disfunções
ocorriam em modelos antigos, que eventualmente
ainda podem estar implantadas em alguns pacientes. Entre elas, as primeiras valvas de Starr-Edwards
(bola-gaiola) podiam apresentar um defeito chamado ball variance, uma distorção da bola, causada
possivelmente por absorção lipídica. Essa complicação ocorria nas bolas formadas com os primeiros
71
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83
materiais de Silastic®. A ball variance podia levar à
formação e embolizações de trombos ou material
da bola defeituosa, ou da própria bola, que se soltava da gaiola, ou ainda causar seu emperramento
na gaiola84. Defeitos estruturais em valvas de monodisco ou duplo hemidisco são muito raros. Relatos
descrevem vários casos de embolização dos discos
dos primeiros modelos comercializáveis das valvas
mecânicas de Björk-Shiley, que foram retiradas do
mercado84,85. A atual valva de Björk-Shiley apresenta um design diferente, não existindo relatos de
embolização do disco. Também são relatados raros
casos de embolizações de outras valvas metálicas de
baixo perfil, como Beall, Medtronic-Hall e St. Jude
Medical84,86. Há relatos de disfunção em próteses
mecânicas devido à imobilização do disco causada
pelo tecido subvalvar mitral, nos casos em que o cirurgião preserva o tecido subvalvar87,88.
Nas próteses biológicas, os defeitos estruturais
são mais comuns do que nas mecânicas, estando,
na maioria das vezes, relacionados com o tempo do
implante. Poderemos ter calcificações dos folhetos
com restrição de sua mobilidade ou ruptura das
cúspides. A degeneração das biopróteses, em média,
progride lentamente até o sexto ano, aumentado
rapidamente depois, devido à degeneração tecidual
com fragmentação do colágeno, erosão e calcificação
dos folhetos59,89 (Figura 16).
Figura 16: Disfunção primária das próteses cardíacas
Quando implantadas em pacientes abaixo de 35
anos, a degeneração pode ser mais acentuada antes dos seis anos de implante90. A possibilidade de
ruptura dos folhetos aumenta com a idade da valva
e geralmente ocorre adjacente à região de uma calcificação, embora possa ocorrer precocemente devi72
do a um estresse estrutural91. A ruptura dos folhetos é
mais frequente em posição mitral do que aórtica92. A
incidência de disfunção varia entre 20% a 30% nas
biopróteses implantadas até 10 anos e, em mais de
50% com 15 anos, podendo ser mais precoce, caso
implantada em indivíduos com menos que 35 anos de
idade93. Em 90% dos pacientes acima de 70 anos, no
entanto, são relatadas ausências de retrocas em valvas
com até 15 anos de implante. Isso pode ser devido à
redução da velocidade de degeneração nos idosos, ou
maior taxa de óbitos não relacionados às próteses nesse
grupo de pacientes84,94. Nos casos de ruptura de bioprótese mitral, um ou mais folhetos rotos se projetam
na sístole em direção ao AE (Figura 17). O refluxo valvar geralmente é grave, podendo ser excêntrico, direcionado em oposição ao folheto roto.
Figura 17: Disfunção primária das próteses cardíacas
Trombose das próteses valvares.
As complicações de tromboembolismo são as mais
frequentes causas de morbidade em pacientes portadores de próteses cardíacas. A incidência estimada de
eventos clínicos varia entre 0,6% a 2,3% por paciente/ ano95-97. Essas complicações vão desde trombose
aguda da prótese até eventos embólicos centrais ou
periféricos. Existem fatores associados que aumentam
o risco de tromboembolismo, como fibrilação atrial,
dilatação do AE, aumento e/ou disfunção sistólica do
VE e anticoagulação inadequada.
Trombose da prótese pode levar à estenose ou
regurgitação valvar. A instalação do quadro clínico
pode ser lenta, se o trombo cresce lentamente, ou
aguda, caso ocorra obliteração do disco valvar. O
ETT está indicado quando existe suspeita clínica de
trombose protética ou de fenômenos embólicos. O
ETE tem grande sensibilidade e acurácia diagnóstica
para detectar trombose das próteses e para avaliar
a eficácia terapêutica, principalmente nas válvulas
mitrais, uma vez que os trombos frequentemente se
instalam na face atrial da prótese e do anel valvar,
Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica
das próteses valvares cardíacas
podendo projetar-se para o interior do anel na diástole97-102 (Figura 18A).
Figura 18: Trombose das próteses
Tabela 8: Principais indicações do ETE nas próteses valvares
cardíacas
Estenoses
Suspeita de trombose ou tromboembolismo.
Avaliação evolutiva pós-terapia para trombose
valvar.
Avaliação da causa da estenose não diagnosticada
pelo ETT.
Regurgitações
Todas as próteses mitrais.
Próteses aórticas com ETT inconclusivo.
Conduítes aórticos valvados para avaliação da
aorta proximal.
Evento Tromboembólico
ETT não conclusivo
Endocardite
Suspeita de endocardite – estudo inicial
Ausência de melhora com terapêutica – estudo
evolutivo
Nos casos de a trombose causar estenose significativa da prótese, é comum a presença de estase
sanguínea e/ou trombos organizados no AE e apêndice atrial esquerdo (AAE). As tromboses agudas,
causando oclusão total da prótese, podem ocorrer
nas próteses de monodisco. Nas de duplo hemidisco, poderemos ter trombose e oclusão de apenas
um dos hemidiscos, enquanto o outro mantém a
mobilidade, permitindo o enchimento do VE (Figura 18B). A não visibilização de trombos mesmo
ao ETE, não permite afastar tromboembolismo
quando existe suspeita clínica. Lembramos que a
diferenciação entre trombos pedunculados e vegetações nem sempre é possível, sendo importante a
correlação clínica15,103. Na Tabela 8 estão listadas
as principais indicações do ETE em pacientes com
próteses valvares.
Strands
Foram observadas, durante ETE, imagens filiformes aderidas às próteses e descritas como fibrin
strands (franjas de fibrina)104. São estruturas formadas por finos filamentos que podem medir vários
milímetros de comprimento e apresentam mobilidade independentemente da prótese. Podem ser
encontradas nos componentes móveis ou região
perianular das próteses biológicas ou mecânicas
normofuncionantes. Independem do tempo do implante, tendo sido visibilizados mesmo 2 horas após
troca valvar. Há relatos de associações de strands
Retirado de: Herrera CJ et al.73
com maior incidência de eventos embólicos105,106.
Existem dúvidas ainda quanto à sua composição
histológica, existindo relatados de fibrina, colágeno,
trombos e mesmo composição heterogenia107,108. O
fato de se formarem strands, mesmo em pacientes
anticoagulados, sugere que eles não são compostos
apenas de trombos. Por outro lado, em nossa experiência, em vários casos nos quais encontramos
strands nas próteses biológicas de pacientes não anticoagulados, eles desapareceram após a introdução
do medicamento.
Embora a literatura relate a possibilidade de diferenciar os strands de trombos e vegetações, devido
ao seu tamanho e mobilidade caótica, o diagnóstico
diferencial deve estar sempre embasado na correlação clínica14. A visibilização de strands pelo ETT
em próteses mecânicas é pouco frequente. Isso é
explicável pela sombra acústica e reverberações que
prejudicam a sua visibilização. Nas biopróteses, no
entanto, é possível visibilizá-los pelo ETT (Figura
19A). A maior sensibilidade do ETE permite detectar strands em ambos os tipos de próteses109 (Figura
Figura 19: Strands
73
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83
19B). Embora a literatura relate presença de strands
em próteses mitrais e aórticas104, a incidência é muito maior em posição mitral. Talvez isso ocorra em
razão de a menor velocidade do fluxo, através da
prótese mitral, permitir maior formação de strands,
e, também, devido ao ETE proporcionar melhor visibilização da face atrial das próteses mitrais do que
a face ventricular das próteses aórticas.
Endocardite infecciosa
A incidência de endocardite infecciosa (EI) em
próteses valvares é muito maior do que em valvas
nativas, sendo o risco estimado entre 0,5% a 1%
ao ano, mesmo com adequada profilaxia110-112. Parece não existir diferenças significativas quanto à
incidência em próteses valvas biológicas ou mecânicas113. Na suspeita clínica de EI, em próteses
valvares, deve-se sempre considerar a realização do
ETE114. Nas biopróteses, tanto em posição aórtica
como mitral, geralmente as vegetações são identificadas pelo ETT (massas de ecos móveis, pedunculadas e presas aos folhetos), na dependência do
seu tamanho e da janela acústica do paciente. Vegetações maiores do que 10mm têm maior incidência
de complicações emboligênicas115,116. Nas biopróteses, geralmente ocorre destruição dos folhetos com
consequente refluxo valvar (Figura 20A). Nas próteses valvas mecânicas, são frequentes vegetações em
volta do anel, podendo interferir no componente
móvel causando refluxo e/ou estenose. Nas próteses
mecânicas mitrais, devido à sombra e reverberações,
é raro identificarmos as vegetações com o ETT, estando sempre indicado o ETE (Figura 20B).
Figura 20: Endocardite
As complicações causadas pela EI são frequentes.
As infecções das valvas mecânicas frequentemente se
estendem além do anel da prótese, para o tecido perianular e para a fibrosa intervalvar mitroaórtica, po74
dendo causar abscessos anulares, abscessos septais,
pericardite, trajetos fistulosos e deiscência da prótese, com regurgitação valvar de importante repercussão hemodinâmica. O ETE define melhor os abscessos perianulares, que se apresentam como massas
ecolucentes, localizadas junto ao anel da prótese,
sendo mais frequentes na junção do anel mitralaórtico115,116. Uma região mais espessa com ecos mais
densos na região perianular, sem formação cística,
pode representar a fase inicial ainda não abscedada
dessa complicação (Figura 21A). Devido à fragilidaFigura 21: Complicações da endocardite
de da região fibrosa, esses pacientes podem apresentar deiscência de sutura e refluxo perianular. Outra
complicação não rara é o envolvimento de mais de
uma valva no processo infeccioso117-119. Importante enfatizar que ao ecocardiograma, muitas vezes é
impossível diferenciar trombos de vegetações, sendo
a correlação clínica fundamental para fechar o diagnóstico.
Pseudoaneurismas
O pseudoaneurisma da fibrosa mitroaórtica é
uma complicação rara após implante protético.
Ocorre uma fragilidade e dilatação do tecido fibroso
que forma a junção entre o anel mitral anterior e o
anel aórtico posterior. Os achados, nesses casos, são
de uma formação sacular entre a aorta e o AE, que se
comunica com o VE120,121 (Figura 21B). A causa mais
frequente que leva à formação desses pseudoaneurismas é a EI pós-implante de próteses esquerdas,
podendo também ocorrer espontaneamente, sem
causa infecciosa. Raramente esses pseudoaneurismas
rompem-se, causando refluxo ou derrame pericárdico120,122.
Deiscência da prótese
Deiscência das próteses geralmente é devido à
soltura de um ou mais pontos na região de fixação
Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica
das próteses valvares cardíacas
do anel. A causa pode ser infecciosa, técnica cirúrgica inadequada ou fragilidade do tecido do paciente88. Quando ocorre ruptura de vários pontos,
a valva pode desprender-se parcialmente do anel,
apresentando um movimento pendular, característico das deiscências, e pode ser diagnosticado pelo
ecocardiograma, tanto em posição aórtica como
mitral (Figura 22). Nesses casos, ocorrem refluxos
perivalvares importantes. Como já relatado, a EI
pode envolver o anel, principalmente, nas próteses
valvas mecânicas, causando dissecções ou abscessos
perianulares, que também podem levar à deiscência
protética.
Figura 22: Deiscência de prótese mitral
Pannus
O crescimento de tecido fibroso, em volta e no
interior do anel da prótese, interferindo na mobilidade do seu componente móvel, é conhecido como
pannus formation123-125. Devido ao crescimento do
tecido fibroso ser lento, essa complicação é tardia,
raramente acontecendo antes de seis meses pós-implante. Acomete principalmente as próteses mecânicas, tanto em posição mitral como aórtica, podendo
causar estenose, insuficiência ou dupla disfunção. O
diagnóstico diferencial deve ser feito com trombose
da prótese.
Conforme Baterseas et al.126 demonstraram,
a disfunção da prótese por trombose ocorre com
menor tempo de implante, início mais recente dos
sintomas até o diagnóstico e pior controle da anticoagulação em relação aos pacientes que tiveram o
pannus como causa da disfunção protética. A visibilização do pannus pelo ecocardiograma é difícil,
pois está no interior do anel e não é móvel126. Como
a formação do pannus é lenta, a redução progressiva
da mobilidade da prótese poderá ser detectada pelo
aumento do gradiente valvar durante ETT evolutivos de rotina, mesmo antes de surgirem sintomas. A
trombose, por sua vez, geralmente é aguda e pode
estar associada a fenômenos embólicos. Atualmente, o anel das próteses mecânicas apresenta bordas
mais altas, dificultando o crescimento de tecido fibroso para seu interior.
Hemólise
Hemólise decorre da destruição mecânica das
hemácias por trauma. Graus leves de hemólise podem estar presentes em 50% a 95% de pacientes
portadores de próteses valvas mecânicas normofuncionantes. Graus maiores que causem anemia,
raramente, ocorrem e geralmente estão associados
a refluxos das próteses127,128. As biopróteses normais
parecem não causar hemólise, enquanto que as próteses de duplo hemidisco apresentam uma incidência muito baixa. No entanto, graus importantes de
hemólise podem ocorrer com refluxos centrais ou
perivalvares, ou com estenoses importantes, devido
à rápida aceleração e desaceleração do fluxo sanguíneo129. Não parece existir correlação do grau de
refluxo periprotético com o surgimento de hemólise, podendo existir mesmo na presença de refluxos
leves. Desse modo, a confirmação clínica e laboratorial de hemólise na avaliação evolutiva de uma
prótese até então normofuncionante deve levantar
suspeita de disfunção, estando indicado realizar
ETT e mesmo o ETE para afastar, principalmente,
incompetência perianular em próteses mitrais.
Implantes percutâneos de próteses cardíacas
Recentes avanços tecnológicos e desenvolvimento de materiais autoexpansíveis e com memória
permitiram o desenvolvimento de estruturas protéticas, que podem ser implantadas no coração por
via percutânea ou transapical. Essas próteses têm
hoje um papel importante no tratamento, principalmente, de pacientes valvulopatas idosos e que,
por vários motivos, têm alto risco para correção valvar cirúrgica.
Implante percutâneo da protese Válvula
aórtica
A troca valvar aórtica percutânea, realizada pela
primeira vez em 2.002, por Alan Cribier et al.130,
foi desenvolvida para atender aos pacientes consi75
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83
derados inoperáveis, que hoje representam um terço
dos portadores de estenose aórtica grave. Existem
atualmente duas técnicas de implantação valvar
transcateter: a prótese Edwards SAPIEN (Edwards
Lifesciences AS, Irvine, Califórnia), implantada por
meio de expansão por balão e a prótese CoreValveRevalving (CoreValve Inc., Irvine, Califórnia) que
possui um mecanismo de expansão própria.
A CoreValve foi implantada pela primeira vez
em 2.004131. Ela é feita com três folhetos de pericárdio porcino montados dentro de um stent autoexpansível de Nitinol e que mede 5cm de comprimento (Figura 23). Como o material é retrátil,
que a aorta ascendente seja menor do que 44mm
e a distância do seio coronariano ao anel valar seja
maior de 14mm. Esse procedimento já é realizado
com bons resultados, inclusive, em alguns centros
cardiológicos no Brasil132-134. A Figura 24 mostra o
ETT de uma paciente com estenose aórtica pré e
pós-implante percutâneo com CoreValve.
Figura 24: ETT pré e pós Core Valve
Figura 23: CoreValve
pode ser colocada dentro de um cateter (bainha
16F – 6mm). O procedimento é realizado dentro
da sala de Hemodinâmica. O cateter com a prótese
é introduzido, via retrógrada, pela artéria femoral
e, quando a prótese é liberada de dentro do cateter,
ela se posiciona no anel aórtico e volta a sua forma
inicial, uma vez que o Nitinol tem memória.
A parte inferior (proximal) tem menor diâmetro
e grande força radial, afastando os folhetos calcificados da valva aórtica nativa e permitindo fixar
adequadamente a prótese na VSVE. A parte média
é onde se encontram suturados os folhetos e a parte
superior (distal) que é de maior diâmetro, expande-se para fixação na aorta ascendente. A malha do
stent é suficientemente aberta para permitir o acesso de catéteres aos óstios coronarianos, depois de
implantada. A CoreValve é disponibilizada em dois
tamanhos: 26mm e 29mm.
Para que o paciente possa receber o dispositivo,
existem vários critérios, sendo que alguns podem
ser avaliados pela ecocardiografia. Para uma válvula
de 26mm, por exemplo, é preciso que o anel aórtico
nativo possua entre 20-23mm, que o diâmetro na
região dos seios de valsava seja maior do que 27mm,
76
A prótese Edwards SAPIENS é confeccionada
com três folhetos de pericárdio bovino suturados,
dentro de um stent. Esse dispositivo não é autoexpansível e deve ser implantado com um balão expansível. É uma válvula prótese menor, em comparação com a CoreValve, e disponível nos tamanhos
23 e 26mm, requerendo um anel valvar nativo de
18 a 21mm e uma distância entre o anel valvar e ósteo coronariano maior do que 10mm. Essa prótese
não requer medidas dos seios de valsava e pode ser
implantada, via percutânea retrógrada, pela artéria
femoral ou via transapical (Figura 25). Nesse caso, o
procedimento é realizado no centro cirúrgico e o cirurgião cardíaco faz uma pequena incisão na região
apical do VE, por onde será introduzido o cateter
com a prótese.
Figura 25: Prótese de Edward Sapiens
As possíveis complicações dessas próteses incluem obstrução do seio coronariano, refluxo paravalvar, deslocamento da prótese, trauma da raiz
Tasca R, et al. Avaliação ecocardiográfica
das próteses valvares cardíacas
aórtica e, muito raramente, embolização valvar com
conversão para cirurgia aberta. A complicação mais
frequente é o BAV com necessidade de implantação
de marca-passo, principalmente para a CoreValve,
sendo a maior parte dos casos decorrente do mal
posicionamento e implantação de próteses de tamanho inadequado.
O ETT é importante para identificar os critérios
de exclusão como, por exemplo, estenose subaórtica, insuficiência mitral grave, HVE severa ou fração
de ejeção menor do que 20%. Os pacientes, que
não forem excluídos pelo ETT, deverão realizar o
TEE. Nessa etapa, vamos afastar trombos atriais e
realizar as medidas mais precisas para escolha da
prótese a ser implantada, como o diâmetro do anel
valvar e largura da aorta ascendente.
Valve-in-valve
As próteses biológicas degeneram com o passar
dos anos e, eventualmente tornam-se estenóticas
ou insuficientes. A retroca, única opção de tratamento até os dias atuais, tem grande morbidade e
está contraindicada em alguns pacientes idosos ou
em pacientes que já se submeteram a duas ou mais
cirurgias cardíacas.
Com o desenvolvimento das próteses expansíveis,
é possível atualmente implantar um stent valvado,
por meio de um cateter dentro de uma prótese biológica que esteja com disfunção. Esse procedimento
tem sido chamado de valve-in-valve135 e pode ser
realizado nas próteses biológicas que estejam calcificadas ou rotas, em posição mitral, aórtica (Figura
26), tricúspide ou pulmonar. O procedimento é
feito na sala de hemodinâmica, com anestesia geFigura 26: Valve in Valve
ral e com monitoramento pelo ETE. As próteses
biológicas estenóticas são dilatadas com um cateter
balão, antes do implante do stent. Nos implantes
da valve-in-valve em posição mitral ou aórtica, podem ser utilizadas as vias transapical ou percutânea
transarterial (via femoral). Para a posição pulmonar,
utiliza-se a via percutânea venosa. O único implante de stent em prótese biológica tricúspide, descrito
até o momento, foi feito via pequena toracotomia
com acesso direto pelo AD135.
Figura 27: Mitral Clip
Mitral clip
A insuficiência mitral é uma condição clinica
progressiva e debilitante, na qual, até pouco tempo, as únicas opções de tratamento definitivo requeriam intervenção cirúrgica. O reparo de válvula
mitral transcateter é uma técnica recente que tem
chamado a atenção por sua simplicidade de execução e resultados positivos em curto prazo. Existem atualmente dois dispositivos percutâneos para
uso no mercado: o MitraClip (Evalve, Inc, Redwood
City, Califórnia) e Mobius II (Edwards Lifesciences,
Irvine, Califórnia).
Ambos os dispositivos são baseados na técnica
cirúrgica de reparo, desenvolvida pelo Dr. Ottavio
Alfieri, em que a borda livre do folheto anterior da
válvula mitral é ligada ao folheto posterior, criando
um ponto de coaptação permanente e dois orifícios
de passagem de sangue. Na técnica transcateter o
Clip mitral é introduzido pela veia femoral para o
AD, passando para o AE por punção transeptal e
chegando ao VE por meio da válvula mitral. O dis77
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83
positivo possui dois braços que abrem e fecham e
protegem os folhetos, quando eles são capturados
durante o fechamento dos braços. Tanto os braços
quanto as garras do clip são revestidas de poliéster
para promover crescimento tecidual ao seu redor. O
procedimento deve ser realizado com anestesia geral
e guiado pelo ETE (Figura 27).
A segurança e a viabilidade do procedimento já
foram comprovadas por estudos anteriores, mas o
EVEREST II136 é o primeiro ensaio randomizado a
comparar diretamente os resultados do dispositivo
contra o padrão ouro, a cirurgia. Os melhores resultados foram obtidos, principalmente, em pacientes com doença degenerativa, prolapso da válvula
mitral ou alguma outra doença degenerativa que
produz regurgitação mitral central nos segmentos
A2/P2. Já os casos em que a linha de coaptacão da
válvula foi destruída, como por exemplo, nas insuficiências mitrais isquêmicas, os resultados não foram
favoráveis.
O clip mitral é um procedimento recente e promissor que já pode ser realizado com segurança.
Porém ele não deve ser encarado como uma substituição à cirurgia de reparo ou troca, principalmente, pelo fato de o resultado estar relacionado não só
com a curva de aprendizado dos profissionais, características anatômicas da válvula, como também,
e principalmente com a escolha do paciente a ser
submetido.
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