Rinotomia dorsal empregada no tratamento de carcinoma intranasal

RPCV (2015) 110 (595-596) 240-245
Rinotomia dorsal empregada no tratamento de carcinoma intranasal em dois cães
Rhinotomy backbone in treatment in two dogs intranasal carcinoma
Josiane M. Pazzini1*, Andrigo B. De Nardi1, Eduardo L. Serafim1, Sabryna G. Calazans1, Rafael R. Huppes2, Carlos Eduardo B. S. Rocha3, Rafaela Bortolóti Viéra1, Carlos Alfredo Calpaa Oliva1, Cynthia Bueno
Marchiori1, Marília Gabriele Albuquerque Ferreira1
Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, UNESP – Univ Estadual Paulista.
2
Profº Dr. de Técnica Cirúrgica pela Universidade Unicesumar – Maringá/PR.
3
CEO – Criocirurgia e enfermidades oncológica, Campina-SP.
Resumo: Os tumores intranasais representam cerca de 1 a 2%
das neoplasias que acometem cães, apresentam alta capacidade
de invasão local, com potencial metastático relativamente baixo. Acometem principalmente animais de meia idade a idosos.
Os sinais clínicos comumente observados são epistaxe, espirros, corrimento nasal, epífora e em casos mais avançados, assimetria facial. O diagnóstico é estabelecido através da associação de exames de imagem tais como a radiografia, tomografia
computadorizada, ressonância magnética e rinoscopia, entretanto a análise histopatológica se faz necessária para a confirmação do diagnóstico. O tratamento consiste em cirurgia, e
associação de quimioterapia, e radioterapia quando disponível.
Diante disso, o presente trabalho tem objetivo de relatar dois
casos de carcinoma intranasal em cão, que foram submetidos a
técnica cirúrgica de rinotomia dorsal associado ao tratamento
quimioterápico. Sendo assim, pode-se concluir que a técnica de
rinotomia associada ao tratamento quimioterápico é eficiente,
por ter promovido melhora dos sinais clínicos, e proporcionado
qualidade de vida aos pacientes.
Palavras–chave: neoplasia, quimioterapia, canino
Summary: Intranasal tumors account for about 1-2% of cancers that affect dogs, have a high capacity for local invasion,
with relatively low metastatic potential. Mainly affect animals
middle-aged to elderly. Clinical signs commonly observed are
epistaxis, sneezing, nasal discharge, epiphora and in more advanced cases, facial asymmetry. The diagnosis is established by
imaging studies of association such as radiography, computed
tomography, magnetic resonance and rhinoscopy, however
histopathological analysis is needed to confirm the diagnosis.
Treatment consists of surgery, and association of chemotherapy
and radiation when available. Therefore, this study aimed to
report two cases of carcinoma in intranasal dog, who underwent surgical technique of dorsal rhinotomy associated with
chemotherapy. Thus, it can be concluded that the rhinotomy
technique associated to chemotherapy is effective, for promoting improvement of clinical signs and provided quality of life
for patients.
Keywords: cancer, chemotherapy,surgery, canine
*Correspondência: [email protected], Rua Alexandria,
91, Parque Itamarato, Jacareí, SP,Brasil, CEP. 12.307.300.
240
Introdução
Os tumores intranasais representam cerca de 1 a
2% das neoplasias que acometem cães (Macewen et
al., 1977), e aproximadamente 80% destas, são malignas (Silva et al., 2008). Estes apresentam alta capacidade de invasão local, com potencial metastático
relativamente baixo (Patnaik, 1989).
Acometem principalmente animais de meia idade
a idosos, entretanto há relatos descrevendo a sua ocorrência em animais jovens (Patnaik, 1989; Lefebvre et
al., 2005). Alguns autores descrevem uma maior predisposição em cães de raças dolicocefálicas que vivem em regiões urbanizadas, devido ao maior contato
da mucosa nasal com poluentes ambientais (Strunzi e
Hauser, 1976; Reif e Cohen, 1971; Bukowski e Wartenberg, 1998). A menor ocorrência em cães de raças braquicefálicas é por respiram principalmente pela boca,
o que reduz o contato da mucosa nasal com possíveis
carcinógenos ambientais, além de terem uma extensão
de mucosa nasal inferior a dos cães de raças dolicocefálicas (Mcentee, 2004). A exposição crônica a fumaça
de cigarro, inseticidas tópicos e a fumaça de aquecedores a querosene foi associada ao aumento do risco de
desenvolvimento de carcinomas intranasais (Reif et al.,
1998; Bukowski e Waternberg, 1998).
Os sinais clínicos comumente observados são epistaxe, espirros, corrimento nasal, epífora e em casos
mais avançados, assimetria facial (Silva et al., 2008).
O diagnóstico é estabelecido por meio da associação de exames de imagem tais como a radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e
rinoscopia, entretanto a análise histopatológica se faz
necessária para a confirmação do diagnóstico (Kuehn,
2006; Pownder et al., 2006).
A terapia consiste na associação de técnicas como
a cirurgia, a radioterapia, a quimioterapia e a utilização
de inibidores da COX-2. Alguns estudos sugerem que,
Pazzini J. et al.
a associação do procedimento cirúrgico à radioterapia
é a opção que tem oferecido um maior tempo de sobrevida, aos pacientes acometidos (Adams et al., 2005).
O tempo médio de sobrevida de cães não tratados é
de 3,1 meses, enquanto que cães tratados podem apresentar uma sobrevida média de 3 anos (Rassnick et al.,
2006, Silva et al., 2008).
O aumento da expressão da ciclooxigenase-2
(COX-2) que vem sendo observado em neoplasias intranasais de cães, também pode estar envolvido na gênese desta neoplasia (Kleiter et al., 2004). As neoplasias da cavidade nasal, normalmente acometem os dois
terços caudais da passagem nasal, com envolvimento
secundário dos seios paranasais frontais (Morris et al.,
1996). Em cães, de 51 a 75% dos tumores são de origem epitelial, e representam carcinomas de diferentes
tipos (Madwell et al., 1976; Patnaik, 1989), destes os
mais frequente são os adenocarcinomas e os carcinomas de células escamosas (Silva et al., 2008).
As neoplasias intranasais apresentam um comportamento local bastante agressivo, diante disto seu
tratamento deve objetivar, principalmente, o controle
local da doença (Malinowski, 2006). A combinação
de terapias como a cirurgia, a radioterapia e/ou a quimioterapia são as modalidades de tratamento mais
empregadas em pacientes com neoplasias intranasais.
Entretanto, a escolha da terapia a ser instituída depende da localização e do tamanho do tumor, avaliados
pelos exames de imagem (Evans et al., 1989; Hahn
et al., 1992; Lana et al., 1997; Morris et al., 1994;
Norris, 1979; Thrall e Harey, 1983).
A quimioterapia paliativa pode ser eficiente na
redução dos sinais clínicos, proporcionando assim
uma melhor qualidade de vida, e podendo aumentar o
tempo de sobrevida do paciente, entretanto a resposta
ao tratamento quimioterápico, normalmente, é temporária (Langova et al., 2004). Protocolos nos quais
são feitas associações de quimioterápicos, apresentam resultados mais promissores quando comparados
a protocolos que utilizam apenas um quimioterápico
(Langova et al., 2004). Alguns fármacos utilizados no
tratamento de neoplasias intranasais incluem a mitoxantrona, doxorrubicina carboplatina, ciclofosfamida
e a vincristina (Moore e Ogilvie, 2001).
Estudos tem demonstrado uma alta expressão de
COX-2, em grande parte dos carcinomas intranasais
de cães, justificando desta forma a utilização de inibidores de COX-2 como adjuvantes no tratamento dos
carcinomas intranasais (Borzacchiello et al., 2004;
Kleiter et al., 2004; Impellizeri e Esplin, 2008)
A intervenção cirúrgica isolada, não confere um
tempo de sobrevida prolongado aos pacientes submetidos a esta modalidade visto que, na maioria dos
casos a remoção completa não é possível (Rassnick et
al., 2006). O tempo de sobrevida médio após a intervenção cirúrgica é de aproximadamente 3 a 6 meses,
semelhante ao descrito em animais nos quais não foi
realizado nenhum tipo de tratamento (Henry et al.,
RPCV (2015) 110 (595-596) 241-245
1998; Macewen et al., 1977; Laing e Binnington,
1988; Holmberg et al., 1989). Entretanto a rinotomia
ou a traqueostomia permanente podem ser necessárias em situações nas quais o tumor esteja obstruindo
a via aérea, e dessa forma causando um estresse respiratório ao paciente (Fossum et al., 2014).
A radioterapia é a terapia de escolha para cães
acometidos por neoplasias nasais malignas (Adams et
al., 2005 e Rassnick et al., 2006). Um estudo mostrou
que a cirurgia associada à radioterapia de ortovoltagem proporcionou maior tempo de sobrevida, quando
comparada a outras modalidades de tratamento (Adams et al., 2005).
O presente trabalho tem objetivo de relatar dois
casos de carcinoma intranasal em cão, que foram submetidos a técnica cirúrgica de rinotomia dorsal como
parte do tratamento.
Relato dos casos
Foi atendido no Hospital Veterinário, no Serviço de
Oncologia da FCAV/UNESP, Jaboticabal, dois pacientes, uma fêmea e um macho, ambos com 8 anos de idade,
um SRD (paciente 1) e o outro Chow – chow (paciente 2), com histórico semelhante de dispnéia, epistaxe e
corrimento nasal mucopuruleto, e aumento de volume
em osso nasal (Figura 1). Realizou-se exames hematológicos, bioquímicos, radiografia de tórax (pesquisa de
mestástase, Figura 2), e eletrocardiograma, e os resultados obtidos não apresentavam alterações dignas de nota.
Figura 1 - Imagem fotográfica de cão com aumento de volume
em osso nasal (seta) Fonte: Serviço de Oncologia Veterinária –
FCAV/UNESP.
Figura 2 - Imagem fotográfica de radiografia de tórax de cão
para pesquisa de mestástase,
241
Pazzini J. et al.
RPCV (2015) 110 (595-596) 242-245
Foi realizado inicialmente em ambos os pacientes a rinoscopia para inspeção e biópsia incisional da
massa. Encaminhou-se o material para análise histopatológica obtendo resultado compatível com tumor
venéreo transmissível (TVT) na paciente 1 e no outro
carcinoma nasal. Na paciente 2, com carcinoma nasal foi realizado a tomografia computadorizada, para
avaliar o grau de comprometimento de coanas e seios
nasais. Já a outra paciente com TVT, foi submetido ao
protocolo de sulfato de vincristina (0,75 mg/m2/semanalmente/oito sessões). Não havendo remissão da neoplasia, substituí-se o quimioterápico pelo cloridrato de
doxorrubucina (30 mg/m2/a cada 21 dias/seis sessões).
Observou-se redução do aumento de volume em osso
nasal, porém o paciente iniciou quadros de espirros e
descarga nasal mucopurulenta. Diante disso, tomografia computadorizada foi realizada, evidenciando comprometimento de coanas e seios nasais (Figura 3).
dermorrafia com nylon 3.0 (Figura 4E). O material foi
encaminhado para exame histopatológico, em ambos os
casos o laudo confirmou a presença de carcinoma nasal.
No pós operatório recomendou-se limpeza da ferida cirúrgica com solução fisiológica. Foi prescrito Cloridrato
de Ranitidina (2mg/kg/BID, 10 dias) como protetor gástrico, Cefalexina (30mg/kg/BID, 10 dias) como terapia
antibiótica, Cloridrato de Tramadol (3 mg/kg/TID/ 7
dias) e Diripona (25mg/kg/TID, 7 dias) como analgesia,
Meloxican (0,1mg/kg/SID, 3 dias) como terapia antiinflamatória. O pós operatório evoluiu bem, e com dez dias
do procedimento cirúrgico retirou-se os pontos. Instituise na paciente 1, que apresentou inicialmente TVT, o
protocolo associando inibidor da COX-2 (5 mg/kg/SID)
à carboplatina (300mg/m2 a cada 21 dias/seis sessões, e
também n-Acetil Cisteína (10 mg/kg/BID). Para o outro
paciente institui-se protocolo quimioterápico com carboplatina (300mg/m2 a cada 21 dias/três sessões) associado
à doxorrubicina (30mg/m2 a cada 21 dias/três sessões).
No presente momento, a paciente 1 está com 2 anos após
o tratamento cirúrgico, e apresentou remissão completa
da neoplasia, no entanto, tem sido tratada com n-Acetil
Cisteína (10 mg/kg/BID/ANR), devido a ausência dos
cornetos e coanas nasais, sendo assim, empregou-se a
medicação para melhor fluidificar as secreções nasais.
Já o outro paciente, a neoplasia encontra-se em remissão
e a paciente está sendo tratada com quimioterapia metronômica com ciclofosfamida (10mg/m²/ SID/ANR).
Figura 3 - Imagem fotográfica de tomografia computadorizada
de cão evidenciando envolvimento à porção nasal rostral direita
e esquerda, com lise óssea nasal direita. Desvio e lise óssea dos
cornetos nasais na porção caudal da passagem nasal e também
desvio do septo nasal na sua porção caudal (seta). Fonte. Serviço
de Radiologia Veterinária FCAV/UNESP, Jaboticabal-SP.
Sendo assim, procedeu-se a rinotomia com abordagem cirúrgica dorsal da cavidade nasal, por meio de
uma janela no osso nasal em ambos pacientes (Figura
4A). Após acessar a cavidade nasal, com auxílio de aspirador cirúrgico e curetagem, realizou-se a retirada do
material que encontrava-se de maneira homogênea na
região de coanas, seios nasais e paranasais (Figura 4B).
Ao término, realizou-se lavagem da cavidade nasal com
solução fisiológica 9%, em seguida, procedeu-se o reposicionamento de janela óssea realizada no osso nasal.
Ato contínuo, realizou-se fixação desta com fios de cerclagem e fio nylon 0 (Figura 4C). Ao término aplicouse metilmetacrilato nas bordas desta janela para evitar o
extravasamento de ar para o subcutâneo (Figura 4D), e
realizou-se redução de espaço morto com caprofyl 3.0 e
242
Figura 4 - Imagem fotográfica do procedimento cirúrgico de rinotomia para ressecção de Carcinoma nasal em cão. A) Abordagem
cirúrgica dorsal da cavidade nasal, por meio de uma janela no osso
nasal mostrando a presença de neoplasia (seta). B) Acesso da cavidade nasal, retirada do material homogêneo na região de coanas,
seios nasais e paranasais com auxílio de aspirador cirúrgico e curetagem. C) Reposicionamento de janela óssea realizada no osso nasal, fixação com fios de cerclagem e fio nylon 0. D) Aplicação de
metilmetacrilato nas bordas da janela óssea. E) Redução de espaço
morto com caprofyl 3.0 e dermorrafia com nylon 3.0.
Pazzini J. et al.
Resultados e Discussões
Apesar dos tumores que afetam a cavidade nasal
dos cães, representarem em torno de 1% de todas as
neoplasias que acometem essa espécie, cerca de 59
a 82% de todos os tumores do aparelho respiratório
canino são de neoplasias da cavidade nasal e dos
seios paranasais (Turek e Lana, 2007). Manifestações
clinicas como aumento de volume em ponte nasal,
dispnéia, epistaxe, espirros e descarga nasal mucopurulenta observados nesse trabalho são descritos na
literatura (Withrow et al., 2013), estando de acordo
com os relatos apresentados. Os casos descritos corroboram com a literatura em relação a faixa etária e
porte do animal, visto que segundo alguns autores, a
maior ocorrência, em cães, compreende animais com
idades entre 7 e 12 anos, de porte médio e grande,
porém não corrobora em relação ao sexo, visto que a
neoplasia esteve presente em ambos os sexos, no entanto, é descrito que machos são considerados os que
apresentam maior risco de desenvolvimento do tumor
(Silva et al., 2008).
Cães que vivem em cidades com índices de poluição elevados, e raças de crânios alongados, possuem
maior predisposição para o desenvolvimento de neoplasias em cavidade nasal (Thomson 2007). Segundo
Silva e colaboradores (2008) as raças Basset Hound,
Old English Sheepdog, Scottish Terrier, Collie, Pastor
Alemão, Setter Irlandês e Pointer Alemão são as mais
descritas com risco de desenvolvimento de neoplasias
nasais. No presente relato, os pacientes eram de ambiente urbano, como o descrito na literatura, porém de
Jaboticabal, cidade do interior do estado de São Paulo,
não justificando a presença de índices altos de poluição como sendo a causa da neoplasia nesse caso, no
entanto, no outro paciente de Paulínia cidade também
do interior do estado de São Paulo, porém com índices
altos de poluição pode ter sido um fator agravante que
predispôs o surgimento da neoplasia. Ambos os pacientes apresentavam crânio alongado, corroborando
ao encontrado na literatura, porém, um paciente sem
raça definida e o outro da raça chow-chow.
Radiografia simples, tomografia computadorizada, ressonância magnética e rinoscopia, para coleta
de material para exame citológico e histopatológico,
são úteis e auxiliam no diagnóstico e na avaliação da
extensão dos tumores nasais (Silva et al., 2008). Nos
casos relatados, foi realizado inicialmente exame radiográfico da face dos pacientes, assim como exame
radiográfico do tórax, objetivando o estadiamento da
neoplasia. Além desses, foi realizado a rinoscopia, na
qual se coletou material para análise histopatológica,
como o observado na literatura. Segundo Turek e Lana
(2007), a ocorrência de metástases em tumores nasais é
baixa, podendo surgir tardiamente em casos avançados.
Na radiografia torácica, nenhuma alteração compatível
com metástases foi encontrada em ambos os pacientes,
assim como no decorrer de todo o tratamento.
RPCV (2015) 110 (595-596) 243-245
Com o resultado histopatológico compatível com
tumor venéreo transmissível (TVT) em um dos pacientes, optou-se pela quimioterapia com sulfato de
vincristina, tratamento mais empregado em pacientes
acometidos por TVT, eficiente na regressão tumoral
na maioria dos animais (Sousa et al, 2000). Contudo,
alguns pacientes desenvolvem resistência à vincristina,
sendo necessário o emprego da doxorrubicina (Rodasky et al., 2008), fato observado no caso relatado,
posto que não ocorreu a remissão do tumor. Assim,
como o descrito na literatura, iniciou-se o tratamento
com a doxorrubicina.
Após a realização da tomografia computadorizada em ambos os pacientes, a constatação do comprometimento de seios e cornetos nasais, e a ausência de
resposta positiva ao tratamento com doxorrubicina em
um dos pacientes, realizou-se a rinotomia e o envio de
novo material para avaliação histopatológica, na qual
foi compatível com carcinoma em ambos os pacientes. Segundo a literatura, a maioria dos tumores nasais
são localmente infiltrativos (Avner et al., 2008), fato
observado com a realização da tomografia computadorizada, antes da cirurgia. A terapia empregada em
tumores nasais visa o controle localizado da doença,
visto que estes raramente apresentam metástases (Maruo et al., 2011).
O tratamento de eleição envolve a ressecção radical do tumor (Macdonald et al. 2008), conduta não
realizada a princípio em um dos pacientes, devido ao
laudo histopatológico compatível com TVT extragenital. Porém, segundo Silva e colaboradores (2008), o
tratamento cirúrgico isolado, em tumores nasais malignos, não promove aumento na sobrevida quando comparado aos animais não tratados, sendo recomendado
a radioterapia. Todavia, a realização do procedimento
cirúrgico pode ter finalidade paliativa quanto aos sinais
clínicos em alguns pacientes devido as consequências
do tumor, como a desobstrução e epistaxes (Hedlund,
2007). Em virtude da não resposta aos protocolos quimioterápicos instituídos antes do procedimento cirúrgico, e buscando-se melhora dos sinais clínicos apresentados pela paciente, optou-se pela cirurgia. Após a
intervenção cirúrgica e com o atual resultado histopatológico, compatível com carcinoma nasal, somado a
inacessibilidade a radioterapia, iniciou-se o em um dos
pacientes o tratamento quimioterápico empregando-se
carboplatina associada a inibidor de COX-2, protocolo
preconizado em casos de carcinoma por Rodaski e De
Nardi (2008). Assim, institui-se protocolo quimioterápico com carboplatina (300mg/m2 a cada 21 dias/três
sessões) associado à doxorrubicina (30mg/m2 a cada
21 dias/três sessões), e posteriormente quimioterapia
metronômica com ciclofosfamida (10mg/m²/ SID/
ANR) conforme descrito por Lana et al., 1997.
Para a correção de defeitos ósseos em rinoplastias e
palatoplastias, implantes com materiais de titânio,
polietile­no, metilmetacrilato, silicone, supramide, proplast, politetrafluoretileno, dacron, gore-Tex, além de
243
Pazzini J. et al.
homoenxertos e autoenxertos de cartilagem e ossos
tem sido usados com sucesso (Krüger et al., 2011). No
presente relato empregou-se o metilmetacrilato como
descrito na literatura (Krüger et al., 2011) nas bordas
da janela óssea realizada no osso nasal para evitar o
extravasamento de ar para o subcutâneo.
Conclusão
A técnica de rinotomia associada ao tratamento
quimioterápico é eficiente, por ter promovido melhora
dos sinais clínicos, e proporcionado qualidade de vida
aos pacientes. Sendo assim, é importante lembrar que
quanto mais rápido o diagnóstico da lesão, melhor será
o tratamento e o prognóstico para o paciente.
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