bruno jacques da cruz

BRUNO JACQUES DA CRUZ
Utilização da Crochetagem no Tratamento Fisioterapêutico da Tendinite do SupraEspinhal
Provocado por Síndrome do Impacto.
Monografia apresentada à Universidade
Estácio de Sá como requisito parcial para
a colação de grau em
fisioterapia.
Orientador Prof. Felipe Reis.
Rio de Janeiro
2005
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO
2
ANATOMIA DO OMBRO
OSTEOLOGIA
ARTROLOGIA
MÚSCULOS DO MANGUITO ROTADOR
VASCULARIZAÇÃO DO SUPRAESPINHAL
3
BIOMECÂNICA
3.1 RITMO ESCÁPULOUMERAL
4
SÍNDROME DO IMPACTO
DEFINIÇÃO
ETIOLOGIA
ESTÁGIOS DE EVOLUÇÃO
5
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
6
CROCHETAGEM
7
APLICAÇÃO DA CROCHETAGEM NA TENDINITE DO SUPRAESPINHAL
8
CONCLUSÃO
9
BIBLIOGRAFIA
RESUMO
A tendinite do supraespinhal, causada por impactação subacromial, é uma queixa
comum em clínicas de fisioterapia, sendo que a limitação funcional e a dor,
dependendo da gravidade da lesão, podem gerar incapacitação do indivíduo para as
atividades da vida diária. A necessidade de proporcionar um breve retorno,
principalmente às atividades laborais, tem despertado o interesse de acadêmicos e
profissionais sobre novas abordagens. Dentre os diversos recursos terapêuticos
indicados para o tratamento de disfunções do sistema músculo esquelético, a
diafibrólise percutânea, como também é chamada a crochetagem, é um dos que
mais se propagam nas clínicas de fisioterapia do Rio de Janeiro. Este trabalho tem
como objetivo descrever a síndrome do impacto como causa da tendinite do
supraespinhal e a crochetagem como tratamento para esta lesão e é justificado pelo
grande número de indivíduos acometidos pela disfunção e pelo crescente interesse
deste tratamento em tendinites. O método utilizado foi a revisão bibliográfica, que
levantou as origens da crochetagem, suas influências e as bases fisiológicas que
inspiraram a criação e a evolução da técnica. Ao fim do estudo pôde-se verificar uma
coerência entre os efeitos fisiológicos descritos e a forma pela qual se propõe
alcançá-los. Concluiu-se que a crochetagem é uma abordagem adequada
principalmente para o ganho de arco de movimento nos casos crônicos e pode ser
associada a outros recursos terapêuticos. Ficou evidente, entretanto, que faltam
estudos controlados capazes de demonstrar, na prática, a eficiência do tratamento
da tendinite do supraespinhal utilizando a diafibrólise percutânea.
Palavras-chave: Tendinite. Supraespinhal. Síndrome do impacto. Crochetagem.
ABSTRACTS
The supraspinatus tendonits, caused by subacromial impingiment, is a common
complaint at physiotherapy clinics. The functional setbacks and the pain, according to
the seriosness of the injury, may result limitation in one´s day activites. The interest
of researchers and technicians towards the necessity of a prompt return , mainly to
laboral activities, open new fields of research. Among the therapeutical resources
prescribed for the treatment of the muscle esqueletic system malfunction, the
crochetagem is becoming widespread at the Rio de Janeiro´s physiotherapy clinics.
This essay has as its objectives the description of the subacromialimpingiment as the
cause of the supraspinatus tendonits, and the crochetagem as one option of
treatment for this injury, being justified by the large number of individual affected by
the malfunction and the growing interest on the treatment of tendonits. The
methodology used was a bibliographical review on the origins of the crochetagem, its
influences, and the physiological backgrounds that inspired it´s creation and the
evolution of the technic. By the end of this research it was possible to verify a
coherent relation between the physiological aspects described and the way to reach
them. The conclusion is that crochetagem is a adequate approach, mainly for the
increase of the arch´s movement in chronic situations and it can be associated with
other therapeutical resources. It´s clear, however, that there is a lack of casecontroled researches able to demonstrate the effectiveness of the treatment of
tendonits using the crochetagem.
Key-words: Supraspinatus tendonits. Subacromial impingiment. Crochetagem.
1 INTRODUÇÃO
A tendinite do supraespinhal causada por síndrome do impacto pode acometer
indivíduos de ambos os sexos e de todas as idades, sejam eles atletas ou não,
sendo que o estágio de evolução clínica, com exceção do sexo, será determinado
pelos fatores acima citados. Movimentos repetitivos do braço acima da cabeça no
gestual desportivo ou laboral podem gerar a impactação da tuberosidade maior do
úmero nas estruturas presentes no espaço subacromial. Dentre estas estruturas,
encontra-se o tendão do músculo supraespinhal, que tem como função garantir a
estabilização do ombro e evitar a impactação na abdução. Este mecanismo de lesão
caracteriza-se por um ciclo vicioso que compromete a mobilidade e a funcionalidade
do membro superior que pode evoluir com inflamação e posterior ruptura do tendão.
Diversas abordagens terapêuticas são indicadas para a reabilitação desta
doença como, por exemplo, os recursos da eletrotermoterapia. Dentre os recursos
de terapia manual empregados no tratamento da tendinite do supraespinhal causada
por síndrome do impacto, a crochetagem, ou diafibrólise percutânea se destaca pelo
crescente interesse despertado em profissionais e pela difusão da sua terapêutica
em diversas clínicas de fisioterapia no tratamento de disfunções do aparelho
locomotor. Os efeitos fisiológicos proporcionados pelo uso da crochetagem são
benéficos, pois contribuem para recuperar o arco de movimento, aliviar a dor e
restaurar a funcionalidade do membro superior. Por ter a capacidade de quebrar
aderências e corpúsculos fibrosos, gerar reação histamínica pela hiperemia profunda
e orientar a deposição de fibras colágenas, acredita-se que a crochetagem é um
recurso indicado, sendo que outros podem ser associados na otimização do
tratamento.
A diafibrólise percutânea foi desenvolvida pelo fisioterapeuta sueco Kurt
Ekman após anos de trabalho com o Dr. James Cyriax, foram criados ganchos, que
permitiam um maior alcance palpatório, e elaborada uma técnica chamada de
crochetagem. Posteriormente foram incorporados conceitos da osteopatia e cadeias
musculares, tornando o tratamento menos sintomático e mais abrangente.
Este trabalho tem o objetivo de descrever a síndrome do impacto como causa
da tendinite do supraespinhal, e o tratamento desta disfunção pelo uso da
crochetagem. Para isto foi utilizado um trabalho de revisão de literatura que
abrangeu além das características clínicas da lesão, a história, as bases fisiológicas
e a aplicação da crochetagem na tendinite do supraespinhal causada por síndrome
do impacto.
2 ANATOMIA DO OMBRO
2.1 Osteologia
Os ossos que formam a estrutura do complexo do ombro são: o esterno, a
clavícula, a escápula e o úmero (GARDNER, GRAY e O`RAHILLY, 1988), formam
um conjunto funcional que permite unir o membro superior ao tórax. (CALAISGERMAIN,1992).
O esterno é uma longa e estreita placa óssea mediana na parte anterior do
tórax. Possui duas incisuras claviculares, uma de cada lado da incisura jugular,
escavada para receber a extremidade superior da clavícula. (DÂNGELO e FATTINI,
2000).
A clavícula é um osso curto e cilíndrico que se estende entre o esterno e a
escápula. (CALAIS-GERMAIN, 1992), cuja face superior é lisa e suas extremidades
diferem-se: a medial, que se articula com o esterno, é globosa, enquanto a lateral é
achatada, e se articula com a escápula. Os dois terços mediais mostram
convexidade anterior, pois a clavícula deve adaptar-se à curvatura anterior da caixa
torácica, ao passo que o terço lateral é de convexidade posterior. (GARDNER,
GRAY e O`RAHILLY, 1988).
A escápula é um osso laminar que apresenta um corpo triangular com duas
formações bem salientes, a espinha e o processo coracóide. A face anterior do
corpo adapta-se à curvatura posterior da caixa torácica e por esta razão é côncava e
denominada face costal. O acrômio se articula com a clavícula e as bordas medial,
lateral e superior delimitam as margens da escápula formando os ângulos superior
lateral e medial. O ângulo lateral corresponde à junção das bordas lateral e superior.
Neste ponto ele se espessa para formar a cabeça da escápula onde se forma a
cavidade glenóide, côncava, rasa e que recebe a cabeça do úmero. A espinha da
escápula divide a face posterior em duas partes desiguais. A parte superior, menor,
juntamente com a face superior da espinha forma a fossa do supraespinhal. A parte
inferior, maior, juntamente com a face inferior da espinha constitui a fossa
infraespinhal. As duas fossas se comunicam lateralmente, por meio da incisura
espinoglenoidal. A espinha da escápula se expande lateralmente para formar o
acrômio e na verdade é uma lâmina que apresenta lábios superior e inferior bem
proeminentes para fixação de músculos. (GARDNER, GRAY e O`RAHILLY, 1988,
DANGELO E FATTINI,2000 e DALLEY e MOORE, 2001).
O úmero é um osso longo que se articula superiormente com a cavidade
glenóide da escápula e inferiormente com os ossos do antebraço, rádio e ulna. Na
extremidade proximal do úmero identifica-se a cabeça do úmero, superfície articular
lisa e arredondada que se articula com a cavidade glenóide da escápula. A cabeça
está voltada superior, medial e posteriormente e se separa do restante da
extremidade proximal por um sulco anular, o colo anatômico e em vista anterior,
duas projeções podem ser identificadas, o tubérculo maior e o tubérculo menor, este
último é antero medial. Estas duas massas ósseas, destinadas à fixação dos
músculos, estão separadas pelo sulco intertubercular. (DÂNGELO e FATTINI, 2000)
2.2 Artrologia
A região do ombro é formada por três articulações sinoviais- esternoclavicular,
acromioclavicular e glenoumeral- e uma articulação fisiológica, a escapulotorácica. O
espaço subacromial também foi considerado como articulação fisiológica por alguns
autores como Neer (1995). Conforme Andrews, essas articulações, juntamente com
os ligamentos, o manguito rotador e os motores primários da extremidade superior
devem trabalhar em uníssono para produzir as várias amplitudes de movimento
possíveis na articulação do ombro.. A disfunção de uma dessas articulações ou
estruturas pode resultar em função limitada ou lesão do complexo do ombro
(ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).
A articulação esternoclavicular é do tipo sinovial, em sela (Calais-German,
1992 e Andrews, Harrelson e Wilk, 2000). A extremidade medial da clavícula adaptase à incisura clavicular do manúbrio esterno, esta adaptação não é perfeita, pois a
extremidade medial da clavícula é globosa e a incisura do manúbrio é relativamente
rasa e estreita. Para corrigir esta má adaptação a cápsula articular que envolve a
juntura é reforçada por ligamentos capsulares. Estes ligamentos e o disco articular,
fixado por um lado a clavícula e por outro na primeira cartilagem costal, impedem um
deslocamento medial da clavícula. Funcionalmente é a única articulação que
conecta o ombro ao tórax (GOULD, 1993, DÂNGELO E FATTINI, 2000 e DALLEY e
MOORE, 2001).
A articulação acromioclavicular é formada pela extremidade lateral da clavícula
e pelo acrômio sendo classificada por Andrews, Harrelson e Wilk, (2000) como uma
articulação sinovial plana, Segundo Dângelo e Fattini (2000), sua cápsula articular
não é robusta e, além disto, o plano da juntura é oblíquo de modo que a clavícula
tende a sobrepor-se ao acrômio. Para garantir estabilidade e evitar a sobreposição,
o ligamento córaco clavicular estende-se entre a clavícula e o processo coracóide.
Este ligamento está constituído de duas partes, o ligamento conóide e o trapezóide.
Conforme afirma Dângelo e Fattini (2000), a articulação escapuloumeral é do
tipo sinovial, esferóide e triaxial, sendo formada pela cabeça do úmero e cavidade
glenóide. Segundo Andrews, Harrelson e Wilk (2000), é a mais móvel e menos
estável de todas as articulações do corpo humano. A cápsula articular é
relativamente fina e bastante frouxa, contribuindo para a mobilidade e a falta de
estabilidade articular (GARDNER,
GRAY e O`RAHILLY , 1988, DANGÊLO e
FATTINI, 2000 e DALLEY e MOORE, 2001). O labrum, ou lábio glenoidal, é uma
orla fibrocartilaginosa, que circunda e aprofunda a cavidade glenóide, serve como
fixação entre a cápsula articular e a reborda glenóide e funciona como superfície
articular para a cabeça do úmero durante o movimento do ombro (NEER,1995,
2000, HAMMER 2000 e Hebert 2003). A estabilidade da articulação é garantida
essencialmente pelos ligamentos e músculos do manguito rotador (NEER,1995).
Segundo Andrews, Harrelson e Wilk (2000), a cápsula apresenta espessamentos
anteriores que são identificados como ligamentos escapuloumerais superior, médio
e inferior, esses ligamentos formam um Z sobre a cápsula articular. Cada porção fica
tensa e constitui um freio para certos movimentos do úmero, com todas as porções
ficando tensas na rotação externa.
A cápsula articular escapuloumeral estende-se superiormente para incluir o
tubérculo supraglenoidal e a fixação do tendão da porção longa do bíceps braquial.
Este tendão é mantido em sua posição no sulco intertubercular pelo ligamento
transverso. Os ligamentos coracoumeral e coracoacromial participam diretamente,
junto dos músculos do manguito rotador, da estabilização da articulação. O
ligamento coracoumeral estende-se entre o processo coracóide e o tubérculo maior
do úmero. Por sua vez o ligamento coracoacromial forma um arco sobre a
articulação do ombro, juntamente com a parte horizontal do processo coracóide e o
acrômio. Este “arco coracoacromial” está separado da articulação do ombro pelo
tendão do músculo supraespinhal e para permitir o livre movimento deste tendão,
uma bolsa sinovial subacromial situa-se entre o arco e o tendão do músculo
supraespinhal. Além de fazer com que os tendões do supraespinhal e da porção
longa do bíceps braquial deslizem suavemente por debaixo do acrômio, esta bolsa
proporciona nutrientes para os músculos do manguito (NEER,1995, KAPANDJI,
2000 e SIZÍNIO, 2003).
A articulação escapulotorácica não é uma articulação anatômica verdadeira,
trata-se de uma articulação fisiológica que flutua livremente sem contenções
ligamentares, exceto onde gira ao redor da articulação acrômioclavicular
(HEBERT,2003). A função essencial do movimento escapular consiste em orientar a
fossa glenóide para um contato ideal com o braço e proporcionar uma base estável
de apoio para o deslizamento e o rolamento controlado da superfície da cabeça do
úmero. Cinco músculos controlam diretamente a escápula: o trapézio os rombóides,
os levantadores da escápula, o serrátil anterior e, em menor grau, o peitoral menor.
Esses músculos agem sincronicamente, proporcionando mobilidade e estabilidade à
articulação escapulotorácica (HAMMER, 1999).
O arco coracoacromial também é considerado uma articulação fisiológica por
proporcionar proteção contra o traumatismo direto das estruturas subacromiais e
prevenir a luxação superior da cabeça do úmero. Esta estrutura é limitada pelo
acrômio e pela articulação acromioclavicular superiormente, pelo processo coracóide
anteriormente e pelo manguito rotador e a grande tuberosidade da cabeça do úmero
inferiormente. As estruturas de tecidos moles, como os tendões do supraespinhal e
do infraespinhal, localizadas entre as duas bordas articulares, correm o risco de
sofrer lesões por impacto quando há mecânica anormal ou traumatismo da
articulação glenoumeral. O espaço entre a cabeça do úmero e a face inferior
depende da posição do braço, sendo que diminui quando o braço alcança 90º de
abdução (GARDNER E GRAY, 1998, KAPANDJI, 2000, e HEBERT, 2003).
2.3 Manguito rotador
Os músculos supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular
formam o manguito rotador. Seus tendões se fundem à cápsula articular
glenoumeral reforçando e contribuindo significativamente para a estabilidade
dinâmica da articulação glenoumeral.. Os músculos do manguito rotador têm duas
funções; rotação e estabilização articular. A função primária dos músculos
estabilizadores consiste em comprimir a cabeça do úmero dentro da cavidade
glenóide e neutralizar as grandes forças de cisalhamento geradas pelos motores
primários (grande dorsal, redondo maior, deltóide e peitoral). Alguns autores também
consideram que a porção longa da cabeça do bíceps atua, também, como
estabilizador da cabeça do úmero na cavidade glenóide, porém este músculo não
faz parte do manguito rotador, que se caracterizam pela pequena distância entre as
origem e inserções (NEER, 1995, HAMMER, 2000, GREENMAN 2001).
O músculo supraespinhal se origina na fossa supraespinhal da escápula,
passa pelo arco coracoacromial e se insere no tubérculo maior do úmero, sendo
suprido pelo nervo supraescapular do tronco superior do plexo braquial. Trata-se de
um abdutor primário do ombro, que evita a impactação do úmero no espaço
subacromial causada pelo deltóide. O infraespinhal se origina na fossa infraespinhal
da escápula e se insere no tubérculo maior do úmero. É inervado pelo
supraescapular do tronco superior do plexo braquial e a sua ação é a rotação lateral
do úmero. O redondo menor se origina na borda lateral da escápula (2/3 superiores)
e se insere no tubérculo maior do úmero. O nervo axilar, fascículo posterior do plexo
braquial é responsável por este rotador lateral do úmero. O músculo redondo maior,
se origina na face costal da escápula (1/3 inferior) e se insere na crista do tubérculo
menor do úmero, é inervado pelos nervos subescapulares do fascículo posterior do
plexo braquial e a sua ação é a rotação medial. A origem da porção longa do bíceps
braquial é o tubérculo supraglenoidal e a inserção é a tuberosidade do rádio e,
através da aponeurose do bíceps na fáscia do antebraço, sendo inervado pelo nervo
musculocutâneo do fascículo lateral do plexo braquial. (GOULD, 1993, DÂNGELO E
FATTINI, 2000, KAPANDJI, 2000 e SIZÍNIO, 2003).
2.4 Vascularização do supraespinhal.
No âmbito geral existe grande diversidade de opiniões sobre a vascularização
de tendões. Estudos histológicos do tendão do supraespinhal não demonstraram
qualquer evidência de alguma avascularidade desta estrutura. A “zona crítica” do
manguito rotador corresponde à zona de anastomose entre os vasos ósseos e
tendíneos e a idade, parece não representar influência decisiva na morfologia
vascular da estrutura (GOLDIE e MOSELEY, 1963).
Andrews, 2000, relacionou alguns autores que realizaram pesquisas sobre a
vascularização
do
tendão
supraespinhal:
Lindblom
em
1939
defendeu
a
avascularidade na inserção do supraespinhal no tubérculo maior. Rathbun, Macnab
(1970) e Sigholm (1998) propuseram dois mecanismos que podem comprometer o
fluxo sanguíneo para o supraespinhal, a abdução e a flexão. Matzen e Arntz, (1990),
interpretaram estes achados como insuficientes para comprovar a “zona crítica” do
ombro. Brewer (1979) relatou que o suprimento sanguíneo no tendão diminui com a
idade.
O músculo supraespinhal recebe a sua irrigação sanguínea da massa muscular
e a “área crítica de Codman”, localizada ligeiramente próxima à inserção do músculo
supraespinhal, é o local onde a patologia degenerativa do manguito se inicia
(HEBERT, 2003). Essa área é hipovascularizada conforme diversos estudos,
especialmente de Mc Nab,(1994), já que ela se encontra continuamente comprimida
entre o acrômio e a tuberosidade maior do úmero.
3 BIOMECÂNICA DO OMBRO
3.1 Ritmo Escapuloumeral.
Em 1934, Codman inicialmente referiu que a abdução do úmero a 180º
necessita que a clavícula, a escápula e o úmero atuem em um padrão de interação
ao longo de toda a amplitude do movimento. Ele descreveu o seguinte ritmo que
existe ao longo da abdução, 10º de abdução acontecem na articulação glenoumeral
e 5º de abdução acontecem como conseqüência do movimento escapular, lateral,
anterior e superiormente.
A importância da rotação escapular superior para a fossa glenóide torna-se
óbvia quando está sendo investigado o ritmo escapuloumeral. Durante os primeiros
30º a 50º de abdução do úmero ou flexão, a escápula está em fase de
estabelecimento, mas move-se lateralmente. O movimento é localizado na
glenoumeral, mas após 50º de abdução a escápula rola em relação a um eixo fixo
através de um arco de aproximadamente 65º, conforme o ombro alcança elevação
completa. Na maioria dos atletas de lançamento este movimento está numa razão
de 2:1 entre abdução glenoumeral e uma rotação escapulotorácica (GOULD,1993).
No plano escapular o movimento escapuloumeral totaliza 3:2 com uma razão de 4:1
durante os primeiros 30º de abdução do úmero e de 5:4 durante a abdução restante
(JOBE et AL, 1983 e HAMMER,2000).
Mcquade e Smidt (1998) consideraram o cálculo dos coeficientes de ritmo
quando o braço estava carregado, afirmando que: “Cargas leves no ombro
causaram um aumento do ritmo escapolumeral (movimento escapular reduzido) de
3,1:1 para 4,3:1 conforme o braço foi elevado. Cargas pesadas no ombro resultaram
num ritmo escapuloumeral aumentado de 1,9:1 para 4,5:1 conforme o braço foi
elevado.”
A articulação glenoumeral contribui com 60º a 120º para a abdução do ombro,
dependendo da rotação do úmero. Os 60º restantes são proporcionados pela
elevação escapular. Ainda Andrews (2000), sustenta que durante os primeiros 30º
de abdução glenoumeral, é irrelevante a contribuição da elevação escapular, além
de não ser coordenada com o movimento do úmero. É conhecida como fase de
acomodação, durante a qual a escápula procura uma posição de estabilidade sobre
a parede torácica em relação ao úmero (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).
Foram descritas três fases de abdução, Na primeira o supraespinhal e o
deltóide agem em sinergismo, vai até os 90º, quando a tuberosidade maior do úmero
impacta contra a margem superior da glenóide. A segunda fase exige um movimento
pendular da escápula, que dirige a glenoide diretamente mais para cima, a amplitude
deste movimento é de 60º. Nesta fase há rotação longitudinal, do ponto de vista
mecânico, das articulações esternoclavicular e acromioclavicular, cuja amplitude de
movimento é de 30º cada uma. A terceira fase vai de 150º a 180º, e é necessário
que a coluna vertebral participe deste movimento para chegar à vertical
(KAPANDJI,2000).
4 SÍNDROME DO IMPACTO
4.1 Definição
A síndrome do impacto foi descrita por Neer em 1972 e se caracteriza por
estenose do espaço subacromial. Esta lesão ocorre na face inferior do acrômio, no
terço anterior e na superfície inferior da articulação acrômioclavicular. Tanto a
inserção do supraespinhal no tubérculo maior quanto o sulco bicipital estão
localizados adiante do arco coracoacromial com o ombro na posição neutra, porém,
com a flexão anterógrada do ombro, essas estruturas podem passar por debaixo do
arco coracoacromial e sofrer impactação (NEER, 1995 e ANDREWS, HARRELSON
e WILK, 2000).
Matzen e Arntz (1990), definiram a compressão como a colisão do acrômio, do
ligamento coracoacromial, do processo coracóide ou da articulação acrômio
clavicular sobre o mecanismo do manguito rotador que passa abaixo dessas
estruturas quando a articulação glenoumeral é movimentada, particularmente em
extensão e rotação interna.
Sobre a síndrome do impacto Gould (1993) afirma que entre 70º e 120º de
elevação glenoumeral a tuberosidade maior avança sobre o teto formado pelo
acrômio e ligamento coracoacromial. Microtraumas de repetição causam a
inflamação com edema das estruturas subacromiais tornando o espaço cada vez
mais restrito.
Andrews (2000) afirma que a síndrome do impacto é perpetuada pelo efeito
cumulativo de muitas passagens do manguito rotador por debaixo do arco
coracoacromial. Isso resulta em irritação do tendão supraespinhal. Outras estruturas
podem ser acometidas como a bursa subacromial.
4.2 Etiologia
No seu estudo sobre a etiologia das lacerações do manguito, Neer,1995,
relaciona a opinião de diversos autores: Smith (1834) supôs que: “algum trauma
seria a causa de uma laceração no supra espinhal”.Codman (1931 e 1934) também
constatou o trauma como causa principal de uma lesão no manguito rotador. Porém,
Meyer (1931 e 1937) acreditava que a ruptura do tendão do supraespinhoso e da
porção longa do bíceps se devia ao atrito e ao uso excessivo (over use). Keyes
(1935), relacionou a idade e o over use como causas principais deste tipo de lesão.
Olsson (1953) , Rathbun e MacNab (1970), acreditavam em uma vascularização
inadequada do supraespinhoso e da porção longa da cabeça do bíceps. Esta área
isquêmica, segundo os autores, é localizada logo acima da cabeça do úmero onde
os dois tendões se cruzam e seria a principal causa de lesões do manguito. Goldie e
Moseley (1963), entretanto, contrariaram a teoria da vascularização crítica do tendão
do supraespinhoso. Para Andrews (2000), a etiologia da síndrome de compressão é,
em geral, multifocal e o tendão do supraespinhal é a estrutura com maior
probabilidade de ser acometida.
A estenose do portal do supraespinhal é a mais freqüente causa da síndrome
do impacto. Pode ser causado, também, por diversos fatores menos comuns: o
esporão acromial anterior decorrente da tração na inserção acromial do ligamento
coracoacromial podem avançar até o trajeto do supra espinhal, causando impingi
mento, estas lesões são mais freqüentes após os 40 anos de idade. Um acrômio
protuberante, curvo ou alongado pode causar impactação sub acromial. O ângulo
plano do acrômio também pode causar impacto. Protuberâncias da articulação
acrômio clavicular podem estenosar o portal do supraespinhoso. As lesões dos
músculos estabilizadores do ombro como o supra espinhal e a porção longa do
bíceps podem comprometer a depressão do úmero na abdução gerando ciclo
vicioso. Afrouxamento ligamentar e destruição das superfícies articulares da
glenoumeral podem ser a causa do impigimento. A paralisia do trapézio e luxações
acromioclaviculares antigas podem estar associadas à impactação, assim como
lesões
do
acrômio,
consolidações
viciosas
e
pseudoartrose
do
acrômio.
Espessamento da bolsa subacromial em casos de bursites crônicas ou de parte do
manguito rotador devido a grande depósito crônico de cálcio podem também estar
relacionados ao impingimento. O uso prolongado de muletas nas paraplegias,
amputações e artrites crônicas pode levar a tuberosidade maior de encontro ao
acrômio e desta forma causar a impactação (NEER, 1995, ANDREWS,HARRELSON
e WILK, 2000 e SIZÍNIO, 2003).
Neer (1995), afirma que a impactação presente por debaixo do acrômio
anterior e da articulação acromiaoclavicular é a causa mais freqüente das lesões no
manguito rotador. A síndrome do impacto, ou impingimento, é descrita por diversos
autores como a principal causa de lesões no tendão do supraespinhoso
Atletas cujo gestual desportivo exija movimentos repetitivos do braço acima
da cabeça estão propensos a sofrer impactação subacromial. A fraqueza dos
músculos estabilizadores da escápula, movimento escapulotorácico não sincrônico,
músculos peitorais desenvolvidos demais em relação aos rotadores laterais,
desequilíbrio de força, entre os rotadores mediais e laterais, fadiga do manguito,
over use e o uso de uma técnica precária de natação são alguns dos principais
fatores para a instalação da lesão. As fases críticas são a propulsão, quando o
nadador pode aduzir e rodar medialmente em excesso causando impactação, e a
recuperação na qual o ombro não abduz e não roda lateralmente o suficiente para
livrar o tubérculo maior do úmero da impactação subacromial. A técnica precária de
natação inclui a entrada na água dos dedos indicador e polegar antes do dedo
médio, rotação diminuída do tronco, adução prolongada e padrão cruzando a linha
média excessivamente na propulsão e cotovelos caídos (HAMMER,2000).
4.3 Estágios de Evolução.
A observação das características clínicas da síndrome do impacto, suas
manifestações e evolução foram determinantes para a constatação de que este tipo
de lesão apresenta estágios definidos. Neer (1995) introduziu o conceito de um
continuum na síndrome do impacto”, ao descrever as lesões por ruptura do manguito
rotador. Relatou três estágios progressivos da síndrome do impacto (Andrews,2000).
O estágio I caracteriza- se por edema, hemorragia e subluxação decorrente de
uso excessivo com o braço acima da horizontal. É uma lesão reversível com o
repouso e pode ocorrer em indivíduos de qualquer idade, principalmente abaixo dos
25 anos de idade. A impactação do úmero contra o acrômio também produz edema
e hemorragia na bolsa, este tipo de lesão é chamada de bursite subacromial
traumática aguda. Pode ser facilmente confundida com uma laceração do manguito
rotador pois possui os mesmos sinais e sintomas.
O estágio II é típico em atletas sêniors entre 25 e 40 anos de idade.
Caracterizado por tendinite, fibrose e espessamento da bolsa subacromial causando
insultos mecânicos repetidos. Neste estágio o ombro fica dolorido diante do uso
vigoroso acima da horizontal. As áreas mais comuns de envolvimento em tendinites
estão um pouco antes da inserção no tubérculo maior e na junção músculo tendínea.
No estágio III, o paciente, geralmente com mais de 40 anos, apresenta
lacerações parciais ou completas por impactação do manguito rotador, rupturas do
bíceps e as alterações ósseas decorrentes da impactação.
5 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Segundo Gould (1993), a chave para a reabilitação repousa em uma eficiente
e contínua avaliação da lesão, da pessoa e das atividades exercidas. A dor é a mais
freqüente queixa relatada pelos pacientes com doenças no ombro. Deve-se
investigá-la quanto: Ao início (insidioso, repentino ou quadro doloroso crônico), ao
tipo (dor surda, contínua ou não, aguda, latejante ou em agulhada) e a sede
(localizada ou difusa,irradiada). Na história clínica deve- se avaliar se há relação da
dor com movimento ou com a posição do membro superior nas atividades diárias
habituais. Deve-se também relacionar micro-traumas de repetição e esforços mais
intensos feitos no trabalho, lazer e no esporte (HEBERT, 2003).
Exames clínicos, através dos testes específicos, palpação e exames
complementares de 76 ombros com suspeita de síndrome do impacto com resultado
positivo foram comparados ao achados de artroscopia destes mesmos ombros. O
resultado foi a confirmação do diagnóstico, demonstrando que o exame clínico é um
método avaliativo não invasivo eficaz para a síndrome do impacto (MALKI e KHAN,
2005).
A palpação do músculo supraespinhal, seu tendão e inserção foram descritas
por Tixa (2000), podendo ser dolorosa dependendo da gravidade da lesão. O
músculo supraespinhal é palpável acima da espinha da escápula, através do
músculo trapézio. Hammer, 2000, sugere a flexão lateral e a rotação conta lateral da
cabeça a fim de reduzir a atividade do trapézio e facilitar a palpação do
supraespinhal. A abdução do braço permite percebê-lo melhor sob os dedos. A
inserção umeral do supraespinhal pode ser palpada com o ombro em rotação medial
e retropulsão (a face dorsal da mão e a face posterior do antebraço são colocados
nas costas). A faceta superior do tubérculo maior do úmero, sobre a qual se insere a
estrutura tendinosa pesquisada, é palpável na frente do acrômio. A fossa
supraespinhal da escápula, situada na face posterior da escápula dá inserção ao
músculo supra espinhal e deve ser palpada também (TIXA,2000).
Por muitos anos, Dr. Cyriax se deparou com imagens radiográficas que não
condiziam com a queixa e a sintomatologia do paciente, nesses casos reinava uma
incerteza em relação ao distúrbio. Este fato despertou no médico a consciência de
que nenhum método satisfatório parecia existir para testar a função dos tecidos
móveis radiotranslucentes, tais como a cápsula articular, ligamentos, fáscias,
músculos, tendões, bursas, discos, a bainha dural, raízes nervosas e etc. Devido a
esses fatores, Dr. Cyriax desenvolveu uma metodologia que consiste da avaliação
em torno da função de cada tecido móvel, obtendo respostas positivas e negativas
para selecionar a tensão, formando um dado padrão cuja análise tem como base a
anatomia aplicada.Em 1942, após 12 anos de estudo e prática da medicina
ortopédica Dr. Cyriax concluiu que movimentos ativos testam articulações e
músculos; movimentos passivos testam apenas as articulações; movimentos
resistidos testam somente os músculos. Atualmente seus ensinamentos ainda são
aplicados e aperfeiçoados, e podemos fazer sentir a sua influência nos testes para
síndrome do impacto e para a tendinite do supraespinhal.
Os testes específicos para a síndrome do impacto foram citados por Hammer
(1999). O teste de impactação de Neer, tem o paciente sentado enquanto o
examinador fica de pé, atrás do paciente, com uma mão na escápula, com pressão
descendente para prevenir a rotação da mesma. O ombro é levado à abdução
máxima, provocando dor anterior já que a pressão do tubérculo maior está sendo
forçada contra o acrômio anterior ou o arco coracoacromial. Este teste agrava a
irritação da bolsa ou tendão supraespinhal, sendo considerado positivo se houver
dor nos últimos 10º a 15º de abdução. No teste de Hawkins o ombro e o cotovelo do
paciente são fletidos em 90º. O examinador roda o braço medialmente ao máximo
enquanto estabiliza a escápula. Este teste faz o ligamento coracoacromial impactar
a inserção do supraespinhal e o tubérculo maior.
O teste para tendinite do supraespinhal consiste na isometria do braço em 90
graus no plano escapular com os polegares virados para cima, diminuindo a
atividade do infraespinhal e evitando-se a impactação subacromial, que poderia
reduzir a segurança do teste (HAMMER, 1999).
Os exames complementares indicados para o diagnóstico de síndrome do
impacto são a ultrasonografia e a radiografia, esta deve revelar artrose
acromioclavicular e redução de espaço subacromial. A ultrasonografia apresenta
uma imagem hipoecogênica no tendão e perda de padrão fibrilar, acompanhado de
calcificações intratendíneas hiperecogênicas, podendo aparecer calcificações nas
enteses. Uma área anecóica significa ruptura do tendão (CERRI e SERNIK, 1999).
6 CROCHETAGEM
O fisioterapeuta sueco Kurt Ekman trabalhou com o médico inglês James
Cyriax, na Inglaterra, nos anos pós segunda guerra mundial. Durante este período
observou que os recursos terapêuticos utilizados no tratamento de diversas
desordens do sistema músculoesquelético apresentavam limites palpatórios,
inclusive a massagem de fricção utilizada por Cyriax. A partir daí, Ekman criou uma
série de 10 instrumentos denominados “crochets”, em forma de ganchos, que
poderiam mobilizar estruturas anatômicas com maior eficiência, e uma técnica de
trabalho específica, a qual foi ensinada para alguns colegas entre eles os Drs.
Burnotte e Duby. Os conceitos de osteopatia e cadeias musculares foram então
aplicados á crochetagem, contribuindo para uma abordagem da lesão mais suave e
menos sintomatológica de tendinites, epicondilites, fascites nevralgias e outras
disfunções de tecidos moles (BURNOTTE e DUBY, 1988)
A influência de Cyriax em Ekman na elaboração da técnica de crochetagem é
evidente quando se observa os efeitos fisiológicos da massagem de fricção
transversa e longitudinal utilizada por Cyriax. Seus fundamentos orientaram Ekman,
motivando-o a criar um instrumento que mobilizasse com maior eficiência as
estruturas a serem tratadas, inclusive as inacessíveis aos dedos. (COLOMBO e
EKMAN, 1968 e HAMMER,2000).
Observa-se que os efeitos fisiológicos da crochetagem são semelhantes, aos
da massagem de fricção: as fibras colágenas se orientam paralelamente no
processo de cicatrização, resultando em reparo, formação de tecido fibrótico
diminuída, aumento da força do tendão acometido e aprimoramento da sua
extensibilidade permitindo-lhe suportar maiores níveis de estresse longitudinal,
destruição das aderências que fixam o tecido-alvo às estruturas ao seu redor e as
existentes entre as fibras do próprio tecido alvo, destruição dos corpúsculos
irritativos inter-aponeuróticos ou mio-aponeuróticos , hiperemia profunda liberando
bradicinina e histamina, resultando em vasodilatação e redução de edemas,
aumento de fibroblastos e promoção de realinhamento de fibras do colágeno, ocorre
também a estimulação de mecanorreceptores de fibras grandes que causará a
inibiçao pré-sináptica na medula espinhal, evitando a percepção da sensação
transmitida pelas fibras de pequeno diâmetro, o chamado “efeito comporta” não se
observa, porém, em tecidos inflamados moderada a gravemente e efeito reflexo ao
nível dos trigger points. Os efeitos fisiológicos descritos oferecem melhores
condições para o início da cinesioterapia ou retorno às atividades diárias, pois a
formação de aderências e o aumento do tecido fibrótico limitam o movimento nos
planos
de
deslizamento
tissular,
comprometendo
a
extensibilidade
e
a
funcionalidade do tecido lesado, a perda de função resulta em reagravamento da
lesão com micro lacerações, infamação e cicatrização. A crochetagem tem como
importante objetivo interromper este ciclo vicioso (CYRIAX, 1985, BURNOTTE e
DUBBY, 1988, ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000, HAMMER, 2000).
Os ganchos criados por Ekman apresentam curvaturas diferentes permitindo o
contato com os múltiplos acidentes anatômicos que se interpõem entre a pele e as
estruturas a serem tratadas. Cada curvatura se acaba em uma espátula que permite
reduzir a irritação cutânea provocada pelo instrumento. Além disso, cada espátula
apresenta uma superfície externa convexa, uma superfície interna plana e entre as
duas superfícies um bordo bisoté e desgastado, melhorando a interposição da
espátula entre os planos tissulares profundos e permitindo a crochetagem das fibras
conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos em vista de uma mobilização
eletiva (COLOMBO e GAMBA, 1975).
O tratamento através da crochetagem se baseia numa abordagem do tipo
centrípeta, abordando as cadeias musculares e fáscias lesionadas que estão em
relação anatômica (mecânica, circulatória, neurológica) com a lesão, evitando-se o
efeito rebote, ou seja, o aumento da dor como conseqüência de um tratamento
puramente sintomático. A palpação digital das estruturas a serem tratadas é o passo
inicial da crochetagem, em seguida realiza-se a palpação instrumental com o gancho
escolhido em função do volume da estrutura a tratar, momento em que se localiza
com precisão as fibras conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos. A terceira
fase, a fibrólise, corresponde ao tempo terapêutico, na qual é feita uma tração
complementar através do gancho para alongar ou romper fibras conjuntivas que
formam as aderências ou para deslocar o corpúsculo fibroso. Há também a técnica
perióstea, que consiste em uma fricção superficial das inserções ligamentares ou
tendinosa. O deslizamento profundo também é um recurso terapêutico da
crochetagem, assemelhando-se ao movimento homônimo da massoterapia, porém
realizado com o gancho apropriado (EKMAN, 1972 e BURNOTTE e DUBBY, 1988).
7 A APLICAÇÃO DA CROCHETAGEM NA TENDINITE DO SUPRAESPINHAL
Segundo a visão de Burnotte e Duby (1988), para que o tratamento não seja
puramente sintomatológico, deve-se também abordar estruturas anatômicas
relacionadas à lesão. Todas as inserções palpáveis dos músculos primários e
estabilizadores da escápula e dos músculos do manguito rotador devem ser
tocadas, tratadas com o uso da fricção, com a espátula menor e suas fibras
submetidas à fibrólise e ao deslizamento profundo no sentido distal para proximal.
Este
procedimento
visa
restabelecer
a
funcionalidade
do
movimento
escapuloumeral, garantindo melhor mobilidade da articulação e evitando-se o efeito
rebote. O tendão do supraespinhal será submetido a uma fricção em suas inserções
escapular e umeral através da espátula menor. Além da técnica perióstea, será
realizada a fibrólise e o deslizamento profundo no ventre muscular do supraespinhal;
sentido distal-proximal. O tempo de tratamento varia conforme a habilidade do
terapeuta, pois as inserções citadas devem ser friccionadas em toda a sua extensão.
Por ter um alcance anatômico diferenciado ao das mãos, o gancho não solicita
tanto tempo de fricção quanto a massagem de fricção, portanto cada parte palpada
da estrutura a ser tratada deve ser friccionada com a espátula pelo menos três
vezes. A fibrólise dos músculos do manguito rotador deve ser também realizada em
toda a sua extensão palpável, sendo que três trações em cada parte do músculo
devem ser o suficiente para romper parcialmente as aderências. O tempo e
intensidade da fricção no tendão devem ser proporcionais à gravidade da lesão, à
habilidade do terapeuta e ao cuidado para não exarcebar o quadro clínico. Qualquer
desconforto, dor ou incômodo relatado será interpretado como sinal de que a técnica
não está sendo bem executada ou é contra-indicada. Terapeutas agressivos,
ulcerações, dermatoses, peles hipertróficas e maus estados cutâneos em geral são
contra-indicações ao método (BURNOTTE e DUBY, 1988).
A crochetagem é indicada para o tratamento da tendinite do supraespinhal
causada por síndrome do impacto nas fases I e II, momento em que se observam as
formações de tecido fibrótico e aderências. Outros métodos podem ser associados à
crochetagem. A quebra de aderências e de tecidos fibróticos, a orientação das fibras
de colágeno no processo de reparo e a reação histamínica proporcionados pela
crochetagem beneficiam a recuperação e aceleram o retorno às atividades da vida
diária. A abordagem no manguito e nos músculos motores primários da escápula
garante a extensibilidade do tecido e facilita a mobilidade escapuloumeral,
contribuindo no tratamento da impactação subacromial (COLOMBO e GAMBA, 1975
e BURNOTTE e DUBY, 1998).
8 CONCLUSÃO
1-
A síndrome do impacto é uma lesão que pode acometer indivíduos de todas
as faixas etárias, independente do sexo, atletas ou não, cujo gestual da vida
diária exija movimentos repetitivos do braço acima da cabeça. Verifica-se
uma perda do espaço subacromial na qual, estruturas moles, como o tendão
do supraespinhal, sofrem atrito.
2-
A tendinite do supraespinhal pode gerar a síndrome do impacto ao interferir
no sistema estabilizador do ombro na abdução, como também pode ser uma
conseqüência da impactação subacromial.
3-
A literatura sobre crochetagem é escassa, não foi encontrado nenhum artigo
científico em sites especializados como PubMed ou MedLine.
4-
A massagem de fricção, utilizada pelo Dr. James Cyriax, e o seu estudo
sobre reparo de tecidos moles e colágeno influenciaram a criação da
crochetagem, que é indicada nos estágios I e II da síndrome do impacto.
5-
Após o reparo tecidual e a quebra de aderências e corpúsculos fibrosos, é
recomendado a cinesioterapia, a hidrocinesioterapia, o fortalecimento e a
recuperação de um gestual funcional.
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