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Utilização da crochetagem no tratamento fisioterapêutico da tendinite
do supra espinhal provocado por síndrome do impacto.
Rívian melo mendonca
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia
Pós-graduação em Reabilitação em ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual – Faculdade
Ávila
Resumo
A tendinite do supraespinhal, causada por impactação subacromial, é uma queixa comum em
clínicas de fisioterapia, sendo que a limitação funcional e a dor, dependendo da gravidade da
lesão, podem gerar incapacitação do indivíduo para as atividades da vida diária. A
necessidade de proporcionar um breve retorno, principalmente às atividades laborais, tem
despertado o interesse de acadêmicos e profissionais sobre novas abordagens. Dentre os
diversos recursos terapêuticos indicados para o tratamento de disfunções do sistema músculo
esquelético, a diafibrólise percutânea, como também é chamada a crochetagem, é um dos que
mais se propagam nas clínicas de fisioterapia do Rio de Janeiro. Este trabalho tem como
objetivo descrever a síndrome do impacto como causa da tendinite do supraespinhal e a
crochetagem como tratamento para esta lesão e é justificado pelo grande número de
indivíduos acometidos pela disfunção e pelo crescente interesse deste tratamento em
tendinites. O método utilizado foi a revisão bibliográfica, que levantou as origens da
crochetagem, suas influências e as bases fisiológicas que inspiraram a criação e a evolução
da técnica. Ao fim do estudo pôde-se verificar uma coerência entre os efeitos fisiológicos
descritos e a forma pela qual se propõe alcançá-los. Concluiu-se que a crochetagem é uma
abordagem adequada principalmente para o ganho de arco de movimento nos casos crônicos
e pode ser associada a outros recursos terapêuticos. Ficou evidente, entretanto, que faltam
estudos controlados capazes de demonstrar, na prática, a eficiência do tratamento da
tendinite do supraespinhal utilizando a diafibrólise percutânea.
Palavras-chave: Crochetagem; Tendinite; Supraespinhal
1 Introdução
A tendinite do supraespinhal causada por síndrome do impacto pode acometer indivíduos de
ambos os sexos e de todas as idades, sejam eles atletas ou não, sendo que o estágio de
evolução clínica, com exceção do sexo, será determinado pelos fatores acima citados.
Movimentos repetitivos do braço acima da cabeça no gestual desportivo ou laboral podem
gerar a impactação da tuberosidade maior do úmero nas estruturas presentes no espaço
subacromial. Dentre estas estruturas, encontra-se o tendão do músculo supraespinhal, que tem
como função garantir a estabilização do ombro e evitar a impactação na abdução. Este
mecanismo de lesão caracteriza-se por um ciclo vicioso que compromete a mobilidade e a
funcionalidade do membro superior que pode evoluir com inflamação e posterior ruptura do
tendão.
Diversas abordagens terapêuticas são indicadas para a reabilitação desta doença como, por
exemplo, os recursos da eletrotermoterapia. Dentre os recursos de terapia manual empregados
no tratamento da tendinite do supraespinhal causada por síndrome do impacto, a crochetagem,
ou diafibrólise percutânea se destaca pelo crescente interesse despertado em profissionais e
pela difusão da sua terapêutica em diversas clínicas de fisioterapia no tratamento de
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disfunções do aparelho locomotor. Os efeitos fisiológicos proporcionados pelo uso da
crochetagem são benéficos, pois contribuem para recuperar o arco de movimento, aliviar a dor
e restaurar a funcionalidade do membro superior. Por ter a capacidade de quebrar aderências e
corpúsculos fibrosos, gerar reação histamínica pela hiperemia profunda e orientar a deposição
de fibras colágenas, acredita-se que a crochetagem é um recurso indicado, sendo que outros
podem ser associados na otimização do tratamento.
A diafibrólise percutânea foi desenvolvida pelo fisioterapeuta sueco Kurt Ekman após anos de
trabalho com o Dr. James Cyriax, foram criados ganchos, que permitiam um maior alcance
palpatório, e elaborada uma técnica chamada de crochetagem. Posteriormente foram
incorporados conceitos da osteopatia e cadeias musculares, tornando o tratamento menos
sintomático e mais abrangente.
Este trabalho tem o objetivo de descrever a síndrome do impacto como causa da tendinite do
supraespinhal, e o tratamento desta disfunção pelo uso da crochetagem. Para isto foi utilizado
um trabalho de revisão de literatura que abrangeu além das características clínicas da lesão, a
história, as bases fisiológicas e a aplicação da crochetagem na tendinite do supraespinhal
causada por síndrome do impacto.
2 Anatomia do ombro
2.1 Osteologia
Os ossos que formam a estrutura do complexo do ombro são: o esterno, a clavícula, a
escápula e o úmero (GARDNER, GRAY e O`RAHILLY, 1988), formam um conjunto
funcional que permite unir o membro superior ao tórax (CALAIS-GERMAIN,1992).
O esterno é uma longa e estreita placa óssea mediana na parte anterior do tórax. Possui duas
incisuras claviculares, uma de cada lado da incisura jugular, escavada para receber a
extremidade superior da clavícula (DÂNGELO e FATTINI, 2000).
A clavícula é um osso curto e cilíndrico que se estende entre o esterno e a escápula, cuja face
superior é lisa e suas extremidades diferem-se: a medial, que se articula com o esterno, é
globosa, enquanto a lateral é achatada, e se articula com a escápula. Os dois terços mediais
mostram convexidade anterior, pois a clavícula deve adaptar-se à curvatura anterior da caixa
torácica, ao passo que o terço lateral é de convexidade posterior (GARDNER, GRAY e
O`RAHILLY, 1988).
A escápula é um osso laminar que apresenta um corpo triangular com duas formações bem
salientes, a espinha e o processo coracóide. A face anterior do corpo adapta-se à curvatura
posterior da caixa torácica e por esta razão é côncava e denominada face costal. O acrômio se
articula com a clavícula e as bordas medial, lateral e superior delimitam as margens da
escápula formando os ângulos superior lateral e medial. O ângulo lateral corresponde à junção
das bordas lateral e superior. Neste ponto ele se espessa para formar a cabeça da escápula
onde se forma a cavidade glenóide, côncava, rasa e que recebe a cabeça do úmero. A espinha
da escápula divide a face posterior em duas partes desiguais. A parte superior, menor,
juntamente com a face superior da espinha forma a fossa do supraespinhal. A parte inferior,
maior, juntamente com a face inferior da espinha constitui a fossa infraespinhal. As duas
fossas se comunicam lateralmente, por meio da incisura espinoglenoidal. A espinha da
escápula se expande lateralmente para formar o acrômio e na verdade é uma lâmina que
apresenta lábios superior e inferior bem proeminentes para fixação de músculos (GARDNER,
GRAY e O`RAHILLY, 1988, DANGELO E FATTINI,2000 e DALLEY e MOORE, 2001).
O úmero é um osso longo que se articula superiormente com a cavidade glenóide da escápula
e inferiormente com os ossos do antebraço, rádio e ulna. Na extremidade proximal do úmero
identifica-se a cabeça do úmero, superfície articular lisa e arredondada que se articula com a
cavidade glenóide da escápula. A cabeça está voltada superior, medial e posteriormente e se
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separa do restante da extremidade proximal por um sulco anular, o colo anatômico e em vista
anterior, duas projeções podem ser identificadas, o tubérculo maior e o tubérculo menor, este
último é antero medial. Estas duas massas ósseas, destinadas à fixação dos músculos, estão
separadas pelo sulco intertubercular (DÂNGELO e FATTINI, 2000).
2.2 Artrologia
A região do ombro é formada por três articulações sinoviais- esternoclavicular,
acromioclavicular e glenoumeral- e uma articulação fisiológica, a escapulotorácica. O espaço
subacromial também foi considerado como articulação fisiológica por alguns autores como
Neer (1995).
Conforme Andrews, essas articulações, juntamente com os ligamentos, o manguito rotador e
os motores primários da extremidade superior devem trabalhar em uníssono para produzir as
várias amplitudes de movimento possíveis na articulação do ombro.. A disfunção de uma
dessas articulações ou estruturas pode resultar em função limitada ou lesão do complexo do
ombro (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).
A articulação esternoclavicular é do tipo sinovial, em sela (Calais-German, 1992 e Andrews,
Harrelson e Wilk, 2000). A extremidade medial da clavícula adapta- se à incisura clavicular
do manúbrio esterno, esta adaptação não é perfeita, pois a extremidade medial da clavícula é
globosa e a incisura do manúbrio é relativamente rasa e estreita. Para corrigir esta má
adaptação a cápsula articular que envolve a juntura é reforçada por ligamentos capsulares.
Estes ligamentos e o disco articular, fixado por um lado a clavícula e por outro na primeira
cartilagem costal, impedem um deslocamento medial da clavícula. Funcionalmente é a única
articulação que conecta o ombro ao tórax (GOULD, 1993, DÂNGELO E FATTINI, 2000 e
DALLEY e MOORE, 2001).
A articulação acromioclavicular é formada pela extremidade lateral da clavícula e pelo
acrômio sendo classificada por Andrews, Harrelson e Wilk, (2000) como uma articulação
sinovial plana.
Segundo Dângelo e Fattini (2000), sua cápsula articular não é robusta e, além disto, o plano
da juntura é oblíquo de modo que a clavícula tende a sobrepor-se ao acrômio. Para garantir
estabilidade e evitar a sobreposição, o ligamento córaco clavicular estende-se entre a clavícula
e o processo coracóide. Este ligamento está constituído de duas partes, o ligamento conóide e
o trapezóide.
Conforme afirma Dângelo e Fattini (2000), a articulação escapuloumeral é do tipo sinovial,
esferóide e triaxial, sendo formada pela cabeça do úmero e cavidade glenóide.
Segundo Andrews, Harrelson e Wilk (2000), é a mais móvel e menos estável de todas as
articulações do corpo humano. A cápsula articular é relativamente fina e bastante frouxa,
contribuindo para a mobilidade e a falta de estabilidade articular (GARDNER, GRAY e
O`RAHILLY , 1988, DANGÊLO e FATTINI, 2000 e DALLEY e MOORE, 2001). O
labrum, ou lábio glenoidal, é uma orla fibrocartilaginosa, que circunda e aprofunda a cavidade
glenóide, serve como fixação entre a cápsula articular e a reborda glenóide e funciona como
superfície articular para a cabeça do úmero durante o movimento do ombro (NEER,1995,
2000, HAMMER 2000 e Hebert 2003). A estabilidade da articulação é garantida
essencialmente pelos ligamentos e músculos do manguito rotador (NEER,1995). Segundo
Andrews, Harrelson e Wilk (2000), a cápsula apresenta espessamentos anteriores que são
identificados como ligamentos escapuloumerais superior, médio e inferior, esses ligamentos
formam um Z sobre a cápsula articular. Cada porção fica tensa e constitui um freio para certos
movimentos do úmero, com todas as porções ficando tensas na rotação externa.
A cápsula articular escapuloumeral estende-se superiormente para incluir o tubérculo
supraglenoidal e a fixação do tendão da porção longa do bíceps braquial. Este tendão é
mantido em sua posição no sulco intertubercular pelo ligamento transverso. Os ligamentos
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coracoumeral e coracoacromial participam diretamente, junto dos músculos do manguito
rotador, da estabilização da articulação. O ligamento coracoumeral estende-se entre o
processo coracóide e o tubérculo maior do úmero. Por sua vez o ligamento coracoacromial
forma um arco sobre a articulação do ombro, juntamente com a parte horizontal do processo
coracóide e o acrômio. Este “arco coracoacromial” está separado da articulação do ombro
pelo tendão do músculo supraespinhal e para permitir o livre movimento deste tendão, uma
bolsa sinovial subacromial situa-se entre o arco e o tendão do músculo supraespinhal. Além
de fazer com que os tendões do supraespinhal e da porção longa do bíceps braquial deslizem
suavemente por debaixo do acrômio, esta bolsa proporciona nutrientes para os músculos do
manguito (NEER,1995, KAPANDJI, 2000 e SIZÍNIO, 2003).
A articulação escapulotorácica não é uma articulação anatômica verdadeira, trata-se de uma
articulação fisiológica que flutua livremente sem contenções ligamentares, exceto onde gira
ao redor da articulação acrômioclavicular (HEBERT,2003). A função essencial do movimento
escapular consiste em orientar a fossa glenóide para um contato ideal com o braço e
proporcionar uma base estável de apoio para o deslizamento e o rolamento controlado da
superfície da cabeça do úmero. Cinco músculos controlam diretamente a escápula: o trapézio
os rombóides, os levantadores da escápula, o serrátil anterior e, em menor grau, o peitoral
menor. Esses músculos agem sincronicamente, proporcionando mobilidade e estabilidade à
articulação escapulotorácica (HAMMER, 1999).
O arco coracoacromial também é considerado uma articulação fisiológica por proporcionar
proteção contra o traumatismo direto das estruturas subacromiais e prevenir a luxação
superior da cabeça do úmero. Esta estrutura é limitada pelo acrômio e pela articulação
acromioclavicular superiormente, pelo processo coracóide anteriormente e pelo manguito
rotador e a grande tuberosidade da cabeça do úmero inferiormente. As estruturas de tecidos
moles, como os tendões do supraespinhal e do infraespinhal, localizadas entre as duas bordas
articulares, correm o risco de sofrer lesões por impacto quando há mecânica anormal ou
traumatismo da articulação glenoumeral. O espaço entre a cabeça do úmero e a face inferior
depende da posição do braço, sendo que diminui quando o braço alcança 90º de abdução
(GARDNER E GRAY, 1998, KAPANDJI, 2000, e HEBERT, 2003).
2.3 Manguito rotador
Os músculos supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular formam o manguito
rotador. Seus tendões se fundem à cápsula articular glenoumeral reforçando e contribuindo
significativamente para a estabilidade dinâmica da articulação glenoumeral.. Os músculos do
manguito rotador têm duas funções; rotação e estabilização articular. A função primária dos
músculos estabilizadores consiste em comprimir a cabeça do úmero dentro da cavidade
glenóide e neutralizar as grandes forças de cisalhamento geradas pelos motores primários
(grande dorsal, redondo maior, deltóide e peitoral). Alguns autores também consideram que a
porção longa da cabeça do bíceps atua, também, como estabilizador da cabeça do úmero na
cavidade glenóide, porém este músculo não faz parte do manguito rotador, que se
caracterizam pela pequena distância entre as origem e inserções (NEER, 1995, HAMMER,
2000, GREENMAN 2001).
O músculo supraespinhal se origina na fossa supraespinhal da escápula, passa pelo arco
coracoacromial e se insere no tubérculo maior do úmero, sendo suprido pelo nervo
supraescapular do tronco superior do plexo braquial. Trata-se de um abdutor primário do
ombro, que evita a impactação do úmero no espaço subacromial causada pelo deltóide. O
infraespinhal se origina na fossa infraespinhal da escápula e se insere no tubérculo maior do
úmero. É inervado pelo supraescapular do tronco superior do plexo braquial e a sua ação é a
rotação lateral do úmero. O redondo menor se origina na borda lateral da escápula (2/3
superiores) e se insere no tubérculo maior do úmero. O nervo axilar, fascículo posterior do
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plexo braquial é responsável por este rotador lateral do úmero. O músculo redondo maior, se
origina na face costal da escápula (1/3 inferior) e se insere na crista do tubérculo menor do
úmero, é inervado pelos nervos subescapulares do fascículo posterior do plexo braquial e a
sua ação é a rotação medial. A origem da porção longa do bíceps braquial é o tubérculo
supraglenoidal e a inserção é a tuberosidade do rádio e, através da aponeurose do bíceps na
fáscia do antebraço, sendo inervado pelo nervo musculocutâneo do fascículo lateral do plexo
braquial. (GOULD, 1993, DÂNGELO E FATTINI, 2000, KAPANDJI, 2000 e SIZÍNIO,
2003).
2.4 Vascularização do supraespinhal.
No âmbito geral existe grande diversidade de opiniões sobre a vascularização de tendões.
Estudos histológicos do tendão do supraespinhal não demonstraram qualquer evidência de
alguma avascularidade desta estrutura. A “zona crítica” do manguito rotador corresponde à
zona de anastomose entre os vasos ósseos e tendíneos e a idade, parece não representar
influência decisiva na morfologia vascular da estrutura (GOLDIE e MOSELEY, 1963).
Andrews, 2000, relacionou alguns autores que realizaram pesquisas sobre a vascularização do
tendão supraespinhal: Lindblom em 1939 defendeu a avascularidade na inserção do
supraespinhal no tubérculo maior. Rathbun, Macnab (1970) e Sigholm (1998) propuseram
dois mecanismos que podem comprometer o fluxo sanguíneo para o supraespinhal, a abdução
e a flexão. Matzen e Arntz, (1990), interpretaram estes achados como insuficientes para
comprovar a “zona crítica” do ombro. Brewer (1979) relatou que o suprimento sanguíneo no
tendão diminui com a idade.
O músculo supraespinhal recebe a sua irrigação sanguínea da massa muscular e a “área crítica
de Codman”, localizada ligeiramente próxima à inserção do músculo supraespinhal, é o local
onde a patologia degenerativa do manguito se inicia (HEBERT, 2003). Essa área é
hipovascularizada conforme diversos estudos, especialmente de Mc Nab,(1994), já que ela se
encontra continuamente comprimida entre o acrômio e a tuberosidade maior do úmero.
3 Biomecanica do ombro
3.1 Ritmo Escapuloumeral.
Em 1934, Codman inicialmente referiu que a abdução do úmero a 180º necessita que a
clavícula, a escápula e o úmero atuem em um padrão de interação ao longo de toda a
amplitude do movimento. Ele descreveu o seguinte ritmo que existe ao longo da abdução, 10º
de abdução acontecem na articulação glenoumeral e 5º de abdução acontecem como
conseqüência do movimento escapular, lateral, anterior e superiormente.
A importância da rotação escapular superior para a fossa glenóide torna-se óbvia quando está
sendo investigado o ritmo escapuloumeral. Durante os primeiros 30º a 50º de abdução do
úmero ou flexão, a escápula está em fase de estabelecimento, mas move-se lateralmente. O
movimento é localizado na glenoumeral, mas após 50º de abdução a escápula rola em relação
a um eixo fixo através de um arco de aproximadamente 65º, conforme o ombro alcança
elevação completa. Na maioria dos atletas de lançamento este movimento está numa razão de
2:1 entre abdução glenoumeral e uma rotação escapulotorácica (GOULD,1993). No plano
escapular o movimento escapuloumeral totaliza 3:2 com uma razão de 4:1 durante os
primeiros 30º de abdução do úmero e de 5:4 durante a abdução restante (JOBE et AL, 1983 e
HAMMER,2000).
Mcquade e Smidt (1998) consideraram o cálculo dos coeficientes de ritmo quando o braço
estava carregado, afirmando que: “Cargas leves no ombro causaram um aumento do ritmo
escapolumeral (movimento escapular reduzido) de 3,1:1 para 4,3:1 conforme o braço foi
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elevado. Cargas pesadas no ombro resultaram num ritmo escapuloumeral aumentado de 1,9:1
para 4,5:1 conforme o braço foi elevado.”
A articulação glenoumeral contribui com 60º a 120º para a abdução do ombro, dependendo da
rotação do úmero. Os 60º restantes são proporcionados pela elevação escapular. Ainda
Andrews (2000), sustenta que durante os primeiros 30º de abdução glenoumeral, é irrelevante
a contribuição da elevação escapular, além de não ser coordenada com o movimento do
úmero. É conhecida como fase de acomodação, durante a qual a escápula procura uma
posição de estabilidade sobre a parede torácica em relação ao úmero (ANDREWS,
HARRELSON e WILK, 2000).
Foram descritas três fases de abdução, Na primeira o supraespinhal e o deltóide agem em
sinergismo, vai até os 90º, quando a tuberosidade maior do úmero impacta contra a margem
superior da glenóide. A segunda fase exige um movimento pendular da escápula, que dirige a
glenoide diretamente mais para cima, a amplitude deste movimento é de 60º. Nesta fase há
rotação longitudinal, do ponto de vista mecânico, das articulações esternoclavicular e
acromioclavicular, cuja amplitude de movimento é de 30º cada uma. A terceira fase vai de
150º a 180º, e é necessário que a coluna vertebral participe deste movimento para chegar à
vertical (KAPANDJI,2000).
4 Síndrome do impacto
4.1 Definição
A síndrome do impacto foi descrita por Neer em 1972 e se caracteriza por estenose do espaço
subacromial. Esta lesão ocorre na face inferior do acrômio, no terço anterior e na superfície
inferior da articulação acrômioclavicular. Tanto a inserção do supraespinhal no tubérculo
maior quanto o sulco bicipital estão localizados adiante do arco coracoacromial com o ombro
na posição neutra, porém, com a flexão anterógrada do ombro, essas estruturas podem passar
por debaixo do arco coracoacromial e sofrer impactação (NEER, 1995 e ANDREWS,
HARRELSON e WILK, 2000).
Matzen e Arntz (1990), definiram a compressão como a colisão do acrômio, do ligamento
coracoacromial, do processo coracóide ou da articulação acrômio clavicular sobre o
mecanismo do manguito rotador que passa abaixo dessas estruturas quando a articulação
glenoumeral é movimentada, particularmente em extensão e rotação interna.
Sobre a síndrome do impacto Gould (1993) afirma que entre 70º e 120º de elevação
glenoumeral a tuberosidade maior avança sobre o teto formado pelo acrômio e ligamento
coracoacromial. Microtraumas de repetição causam a inflamação com edema das estruturas
subacromiais tornando o espaço cada vez mais restrito.
Andrews (2000) afirma que a síndrome do impacto é perpetuada pelo efeito cumulativo de
muitas passagens do manguito rotador por debaixo do arco coracoacromial. Isso resulta em
irritação do tendão supraespinhal. Outras estruturas podem ser acometidas como a bursa
subacromial.
4.2 Etiologia
No seu estudo sobre a etiologia das lacerações do manguito, Neer,1995, relaciona a opinião de
diversos autores: Smith (1834) supôs que: “algum trauma seria a causa de uma laceração no
supra espinhal”.Codman (1931 e 1934) também constatou o trauma como causa principal de
uma lesão no manguito rotador. Porém, Meyer (1931 e 1937) acreditava que a ruptura do
tendão do supraespinhoso e da porção longa do bíceps se devia ao atrito e ao uso excessivo
(over use). Keyes (1935), relacionou a idade e o over use como causas principais deste tipo de
lesão. Olsson (1953) , Rathbun e MacNab (1970), acreditavam em uma vascularização
inadequada do supraespinhoso e da porção longa da cabeça do bíceps. Esta área isquêmica,
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segundo os autores, é localizada logo acima da cabeça do úmero onde os dois tendões se
cruzam e seria a principal causa de lesões do manguito. Goldie e Moseley (1963), entretanto,
contrariaram a teoria da vascularização crítica do tendão do supraespinhoso. Para Andrews
(2000), a etiologia da síndrome de compressão é, em geral, multifocal e o tendão do
supraespinhal é a estrutura com maior probabilidade de ser acometida.
A estenose do portal do supraespinhal é a mais freqüente causa da síndrome do impacto. Pode
ser causado, também, por diversos fatores menos comuns: o esporão acromial anterior
decorrente da tração na inserção acromial do ligamento coracoacromial podem avançar até o
trajeto do supra espinhal, causando impingi mento, estas lesões são mais freqüentes após os
40 anos de idade. Um acrômio protuberante, curvo ou alongado pode causar impactação sub
acromial. O ângulo plano do acrômio também pode causar impacto. Protuberâncias da
articulação acrômio clavicular podem estenosar o portal do supraespinhoso. As lesões dos
músculos estabilizadores do ombro como o supra espinhal e a porção longa do bíceps podem
comprometer a depressão do úmero na abdução gerando ciclo vicioso. Afrouxamento
ligamentar e destruição das superfícies articulares da glenoumeral podem ser a causa do
impigimento. A paralisia do trapézio e luxações acromioclaviculares antigas podem estar
associadas à impactação, assim como lesões do acrômio, consolidações viciosas e
pseudoartrose do acrômio. Espessamento da bolsa subacromial em casos de bursites crônicas
ou de parte do manguito rotador devido a grande depósito crônico de cálcio podem também
estar relacionados ao impingimento. O uso prolongado de muletas nas paraplegias,
amputações e artrites crônicas pode levar a tuberosidade maior de encontro ao acrômio e desta
forma causar a impactação (NEER, 1995, ANDREWS,HARRELSON e WILK, 2000 e
SIZÍNIO, 2003).
Neer (1995), afirma que a impactação presente por debaixo do acrômio anterior e da
articulação acromiaoclavicular é a causa mais freqüente das lesões no manguito rotador. A
síndrome do impacto, ou impingimento, é descrita por diversos autores como a principal
causa de lesões no tendão do supraespinhoso
Atletas cujo gestual desportivo exija movimentos repetitivos do braço acima da cabeça estão
propensos a sofrer impactação subacromial. A fraqueza dos músculos estabilizadores da
escápula, movimento escapulotorácico não sincrônico, músculos peitorais desenvolvidos
demais em relação aos rotadores laterais, desequilíbrio de força, entre os rotadores mediais e
laterais, fadiga do manguito, over use e o uso de uma técnica precária de natação são alguns
dos principais fatores para a instalação da lesão. As fases críticas são a propulsão, quando o
nadador pode aduzir e rodar medialmente em excesso causando impactação, e a recuperação
na qual o ombro não abduz e não roda lateralmente o suficiente para livrar o tubérculo maior
do úmero da impactação subacromial. A técnica precária de natação inclui a entrada na água
dos dedos indicador e polegar antes do dedo médio, rotação diminuída do tronco, adução
prolongada e padrão cruzando a linha média excessivamente na propulsão e cotovelos caídos
(HAMMER,2000).
4.3 Estágios de Evolução.
A observação das características clínicas da síndrome do impacto, suas manifestações e
evolução foram determinantes para a constatação de que este tipo de lesão apresenta estágios
definidos. Neer (1995) introduziu o conceito de um continuum na síndrome do impacto”, ao
descrever as lesões por ruptura do manguito rotador. Relatou três estágios progressivos da
síndrome do impacto (Andrews,2000).
O estágio I caracteriza- se por edema, hemorragia e subluxação decorrente de uso excessivo
com o braço acima da horizontal. É uma lesão reversível com o repouso e pode ocorrer em
indivíduos de qualquer idade, principalmente abaixo dos 25 anos de idade. A impactação do
úmero contra o acrômio também produz edema e hemorragia na bolsa, este tipo de lesão é
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chamada de bursite subacromial traumática aguda. Pode ser facilmente confundida com uma
laceração do manguito rotador pois possui os mesmos sinais e sintomas.
O estágio II é típico em atletas sêniors entre 25 e 40 anos de idade. Caracterizado por
tendinite, fibrose e espessamento da bolsa subacromial causando insultos mecânicos
repetidos. Neste estágio o ombro fica dolorido diante do uso vigoroso acima da horizontal. As
áreas mais comuns de envolvimento em tendinites estão um pouco antes da inserção no
tubérculo maior e na junção músculo tendínea.
No estágio III, o paciente, geralmente com mais de 40 anos, apresenta lacerações parciais ou
completas por impactação do manguito rotador, rupturas do bíceps e as alterações ósseas
decorrentes da impactação.
5 Avaliação Fisioterapêutica
Segundo Gould (1993), a chave para a reabilitação repousa em uma eficiente e contínua
avaliação da lesão, da pessoa e das atividades exercidas.
A dor é a mais freqüente queixa relatada pelos pacientes com doenças no ombro. Deve-se
investigá-la quanto: Ao início (insidioso, repentino ou quadro doloroso crônico), ao tipo (dor
surda, contínua ou não, aguda, latejante ou em agulhada) e a sede (localizada ou
difusa,irradiada). Na história clínica deve- se avaliar se há relação da dor com movimento ou
com a posição do membro superior nas atividades diárias habituais. Deve-se também
relacionar micro-traumas de repetição e esforços mais intensos feitos no trabalho, lazer e no
esporte (HEBERT, 2003).
Exames clínicos, através dos testes específicos, palpação e exames complementares de 76
ombros com suspeita de síndrome do impacto com resultado positivo foram comparados ao
achados de artroscopia destes mesmos ombros. O resultado foi a confirmação do diagnóstico,
demonstrando que o exame clínico é um método avaliativo não invasivo eficaz para a
síndrome do impacto (MALKI e KHAN, 2005).
A palpação do músculo supraespinhal, seu tendão e inserção foram descritas por Tixa (2000),
podendo ser dolorosa dependendo da gravidade da lesão. O músculo supraespinhal é palpável
acima da espinha da escápula, através do músculo trapézio. Hammer, 2000, sugere a flexão
lateral e a rotação conta lateral da cabeça a fim de reduzir a atividade do trapézio e facilitar a
palpação do supraespinhal. A abdução do braço permite percebê-lo melhor sob os dedos. A
inserção umeral do supraespinhal pode ser palpada com o ombro em rotação medial e
retropulsão (a face dorsal da mão e a face posterior do antebraço são colocados nas costas). A
faceta superior do tubérculo maior do úmero, sobre a qual se insere a estrutura tendinosa
pesquisada, é palpável na frente do acrômio. A fossa supraespinhal da escápula, situada na
face posterior da escápula dá inserção ao músculo supra espinhal e deve ser palpada também
(TIXA,2000).
Por muitos anos, Dr. Cyriax se deparou com imagens radiográficas que não condiziam com a
queixa e a sintomatologia do paciente, nesses casos reinava uma incerteza em relação ao
distúrbio. Este fato despertou no médico a consciência de que nenhum método satisfatório
parecia existir para testar a função dos tecidos móveis radiotranslucentes, tais como a cápsula
articular, ligamentos, fáscias, músculos, tendões, bursas, discos, a bainha dural, raízes
nervosas e etc. Devido a esses fatores, Dr. Cyriax desenvolveu uma metodologia que consiste
da avaliação em torno da função de cada tecido móvel, obtendo respostas positivas e
negativas para selecionar a tensão, formando um dado padrão cuja análise tem como base a
anatomia aplicada.Em 1942, após 12 anos de estudo e prática da medicina ortopédica Dr.
Cyriax concluiu que movimentos ativos testam articulações e músculos; movimentos passivos
testam apenas as articulações; movimentos resistidos testam somente os músculos.
9
Atualmente seus ensinamentos ainda são aplicados e aperfeiçoados, e podemos fazer sentir a
sua influência nos testes para síndrome do impacto e para a tendinite do supraespinhal.
Os testes específicos para a síndrome do impacto foram citados por Hammer (1999). O teste
de impactação de Neer, tem o paciente sentado enquanto o examinador fica de pé, atrás do
paciente, com uma mão na escápula, com pressão descendente para prevenir a rotação da
mesma. O ombro é levado à abdução máxima, provocando dor anterior já que a pressão do
tubérculo maior está sendo forçada contra o acrômio anterior ou o arco coracoacromial. Este
teste agrava a irritação da bolsa ou tendão supraespinhal, sendo considerado positivo se
houver dor nos últimos 10º a 15º de abdução. No teste de Hawkins o ombro e o cotovelo do
paciente são fletidos em 90º. O examinador roda o braço medialmente ao máximo enquanto
estabiliza a escápula. Este teste faz o ligamento coracoacromial impactar a inserção do
supraespinhal e o tubérculo maior.
O teste para tendinite do supraespinhal consiste na isometria do braço em 90 graus no plano
escapular com os polegares virados para cima, diminuindo a atividade do infraespinhal e
evitando-se a impactação subacromial, que poderia reduzir a segurança do teste (HAMMER,
1999).
Os exames complementares indicados para o diagnóstico de síndrome do impacto são a
ultrasonografia e a radiografia, esta deve revelar artrose acromioclavicular e redução de
espaço subacromial. A ultrasonografia apresenta uma imagem hipoecogênica no tendão e
perda de padrão fibrilar, acompanhado de calcificações intratendíneas hiperecogênicas,
podendo aparecer calcificações nas enteses. Uma área anecóica significa ruptura do tendão
(CERRI e SERNIK, 1999).
6 Crochetagem
O fisioterapeuta sueco Kurt Ekman trabalhou com o médico inglês James Cyriax, na
Inglaterra, nos anos pós segunda guerra mundial. Durante este período observou que os
recursos terapêuticos utilizados no tratamento de diversas desordens do sistema
músculoesquelético apresentavam limites palpatórios, inclusive a massagem de fricção
utilizada por Cyriax. A partir daí, Ekman criou uma série de 10 instrumentos denominados
“crochets”, em forma de ganchos, que poderiam mobilizar estruturas anatômicas com maior
eficiência, e uma técnica de trabalho específica, a qual foi ensinada para alguns colegas entre
eles os Drs. Burnotte e Duby. Os conceitos de osteopatia e cadeias musculares foram então
aplicados á crochetagem, contribuindo para uma abordagem da lesão mais suave e menos
sintomatológica de tendinites, epicondilites, fascites nevralgias e outras disfunções de tecidos
moles (BURNOTTE e DUBY, 1988)
A influência de Cyriax em Ekman na elaboração da técnica de crochetagem é evidente
quando se observa os efeitos fisiológicos da massagem de fricção transversa e longitudinal
utilizada por Cyriax. Seus fundamentos orientaram Ekman, motivando-o a criar um
instrumento que mobilizasse com maior eficiência as estruturas a serem tratadas, inclusive as
inacessíveis aos dedos. (COLOMBO e EKMAN, 1968 e HAMMER,2000).
Observa-se que os efeitos fisiológicos da crochetagem são semelhantes, aos da massagem de
fricção: as fibras colágenas se orientam paralelamente no processo de cicatrização, resultando
em reparo, formação de tecido fibrótico diminuída, aumento da força do tendão acometido e
aprimoramento da sua extensibilidade permitindo-lhe suportar maiores níveis de estresse
longitudinal, destruição das aderências que fixam o tecido-alvo às estruturas ao seu redor e as
existentes entre as fibras do próprio tecido alvo, destruição dos corpúsculos irritativos interaponeuróticos ou mio-aponeuróticos , hiperemia profunda liberando bradicinina e histamina,
resultando em vasodilatação e redução de edemas, aumento de fibroblastos e promoção de
realinhamento de fibras do colágeno, ocorre também a estimulação de mecanorreceptores de
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fibras grandes que causará a inibiçao pré-sináptica na medula espinhal, evitando a percepção
da sensação transmitida pelas fibras de pequeno diâmetro, o chamado “efeito comporta” não
se observa, porém, em tecidos inflamados moderada a gravemente e efeito reflexo ao nível
dos trigger points. Os efeitos fisiológicos descritos oferecem melhores condições para o início
da cinesioterapia ou retorno às atividades diárias, pois a formação de aderências e o aumento
do tecido fibrótico limitam o movimento nos planos de deslizamento tissular, comprometendo
a extensibilidade e a funcionalidade do tecido lesado, a perda de função resulta em
reagravamento da lesão com micro lacerações, infamação e cicatrização. A crochetagem tem
como importante objetivo interromper este ciclo vicioso (CYRIAX, 1985, BURNOTTE e
DUBBY, 1988, ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000, HAMMER, 2000).
Os ganchos criados por Ekman apresentam curvaturas diferentes permitindo o contato com os
múltiplos acidentes anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a serem tratadas.
Cada curvatura se acaba em uma espátula que permite reduzir a irritação cutânea provocada
pelo instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma superfície externa convexa, uma
superfície interna plana e entre as duas superfícies um bordo bisoté e desgastado, melhorando
a interposição da espátula entre os planos tissulares profundos e permitindo a crochetagem das
fibras conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos em vista de uma mobilização eletiva
(COLOMBO e GAMBA, 1975).
O tratamento através da crochetagem se baseia numa abordagem do tipo centrípeta,
abordando as cadeias musculares e fáscias lesionadas que estão em relação anatômica
(mecânica, circulatória, neurológica) com a lesão, evitando-se o efeito rebote, ou seja, o
aumento da dor como conseqüência de um tratamento puramente sintomático. A palpação
digital das estruturas a serem tratadas é o passo inicial da crochetagem, em seguida realiza-se
a palpação instrumental com o gancho escolhido em função do volume da estrutura a tratar,
momento em que se localiza com precisão as fibras conjuntivas aderentes e os corpúsculos
fibrosos. A terceira fase, a fibrólise, corresponde ao tempo terapêutico, na qual é feita uma
tração complementar através do gancho para alongar ou romper fibras conjuntivas que
formam as aderências ou para deslocar o corpúsculo fibroso. Há também a técnica perióstea,
que consiste em uma fricção superficial das inserções ligamentares ou tendinosa. O
deslizamento profundo também é um recurso terapêutico da crochetagem, assemelhando-se ao
movimento homônimo da massoterapia, porém realizado com o gancho apropriado (EKMAN,
1972 e BURNOTTE e DUBBY, 1988).
7 A aplicação da crochetagem na tendinite do supraespinhal
Segundo a visão de Burnotte e Duby (1988), para que o tratamento não seja
puramente sintomatológico, deve-se também abordar estruturas anatômicas
relacionadas à lesão. Todas as inserções palpáveis dos músculos primários e
estabilizadores da escápula e dos músculos do manguito rotador devem ser tocadas,
tratadas com o uso da fricção, com a espátula menor e suas fibras submetidas à
fibrólise e ao deslizamento profundo no sentido distal para proximal.
Este procedimento visa restabelecer a funcionalidade do movimento escapuloumeral,
garantindo melhor mobilidade da articulação e evitando-se o efeito rebote. O tendão do
supraespinhal será submetido a uma fricção em suas inserções escapular e umeral através da
espátula menor. Além da técnica perióstea, será realizada a fibrólise e o deslizamento
profundo no ventre muscular do supraespinhal; sentido distal-proximal. O tempo de
tratamento varia conforme a habilidade do terapeuta, pois as inserções citadas devem ser
friccionadas em toda a sua extensão.
Por ter um alcance anatômico diferenciado ao das mãos, o gancho não solicita tanto tempo de
fricção quanto a massagem de fricção, portanto cada parte palpada da estrutura a ser tratada
deve ser friccionada com a espátula pelo menos três vezes. A fibrólise dos músculos do
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manguito rotador deve ser também realizada em toda a sua extensão palpável, sendo que três
trações em cada parte do músculo devem ser o suficiente para romper parcialmente as
aderências. O tempo e intensidade da fricção no tendão devem ser proporcionais à gravidade
da lesão, à habilidade do terapeuta e ao cuidado para não exarcebar o quadro clínico.
Qualquer desconforto, dor ou incômodo relatado será interpretado como sinal de que a técnica
não está sendo bem executada ou é contra-indicada. Terapeutas agressivos, ulcerações,
dermatoses, peles hipertróficas e maus estados cutâneos em geral são contra-indicações ao
método (BURNOTTE e DUBY, 1988).
A crochetagem é indicada para o tratamento da tendinite do supraespinhal causada por
síndrome do impacto nas fases I e II, momento em que se observam as formações de tecido
fibrótico e aderências. Outros métodos podem ser associados à crochetagem. A quebra de
aderências e de tecidos fibróticos, a orientação das fibras de colágeno no processo de reparo e
a reação histamínica proporcionados pela crochetagem beneficiam a recuperação e aceleram o
retorno às atividades da vida diária. A abordagem no manguito e nos músculos motores
primários da escápula garante a extensibilidade do tecido e facilita a mobilidade
escapuloumeral, contribuindo no tratamento da impactação subacromial (COLOMBO e
GAMBA, 1975 e BURNOTTE e DUBY, 1998).
8 Metodologia
Foi realizada uma revisão de literatura, sobre a eficiência do método de crochetagem como
parte integrante do tratamento fisioterapêutico de pacientes com tendinite do supra espinhal
provocado por sindrome do imopacto, onde foram consultadas diversas fontes científicas,
conforme referencias bibliograficas ao final deste estudo sobre o tema em questão.
9 Resultados e Discursão
A crochetagem causa resultado mecanicos nas aderências fibrosas, causadoras da limitação de
movimento entre os planos de deslizamento tissulares; na cicatriz e hematomas onde ocorre a
progressão de aderências entre os planos de deslizamento; nos corpúsculos fibrosos
localizados quase sempre em lugares de estases circulatórios e bem perto das articulações; nas
proeminencias ou deslocamentos periósteos (AMORIM, 2005).
Os efeitos fisiológicos proporcionados pelo uso da crochetagem são benéficos, pois
contribuem para recuperar o arco de movimento, aliviar a dor e restaurar a fucionalidade do
membro superior. Por ter a capacidade de quebrar aderências e corpúsculos fibrosos, gerar
reação histamínica pela hiperemia profunda e orientar a deposição de fibras colágenas,
acredita-se que a crochetagem é um recursso indicado, sendo que outros podem ser associados
na otimização do tratamento (AMORIM, 2005).
Ficou evidente, entretanto, que faltam estudos controlados capazes de demonstrar, na prática,
a eficiência do tratamento da tendinite do supraespinhal utilizando a diafibrólise percutânea.
A literatura sobre crochetagem é escassa, não foi encontrado nenhum artigo científico em
sites especializados como PubMed ou MedLine.
10 Conclusão
A síndrome do impacto é uma lesão que pode acometer indivíduos de todas as faixas etárias,
independente do sexo, atletas ou não, cujo gestual da vida diária exija movimentos repetitivos
do braço acima da cabeça. Verifica-se uma perda do espaço subacromial na qual, estruturas
moles, como o tendão do supraespinhal, sofrem atrito.
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A tendinite do supraespinhal pode gerar a síndrome do impacto ao interferir no sistema
estabilizador do ombro na abdução, como também pode ser uma conseqüência da impactação
subacromial.
A massagem de fricção, utilizada pelo Dr. James Cyriax, e o seu estudo sobre reparo de
tecidos moles e colágeno influenciaram a criação da crochetagem, que é indicada nos estágios
I e II da síndrome do impacto.
Após o reparo tecidual e a quebra de aderências e corpúsculos fibrosos, é recomendado a
cinesioterapia, a hidrocinesioterapia, o fortalecimento e a recuperação de um gestual
funcional.
Referências
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