Distrofia Muscular Progressiva, Com Ênfase Em

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Distrofia Muscular Progressiva, Com Ênfase Em Duchenne
Pablo André Altoé
As Distrofias musculares progressivas são doenças herdadas com vários modos de
transmissão. São caracterizadas por fraqueza e degeneração dos músculos afetados que
tendem a seguir uma distribuição típica nos membros da família acometida. Muitas
classificações foram propostas, por exemplo a desenvolvida por Walton e Nattrass. Eles
dividem os casos em três grupos: tipo Duchenne; tipo Fascioescapuloumeral; e o tipo cinturamembros. A maior vantagem dessa classificação diz respeito ao prognóstico e também implica
numa diferença distinta entre os dois tipos mais claramente definidos, o Duchenne e o
Fascioescapuloumeral. A maior desvantagem está em que a categoria de distrofia cintura membros pode ser diagnosticada abusivamente, e, além do mais são comuns os casos de
transição e os incertos (Tab 1). A distrofia muscular é uma doença comum, já foi relatada que
sua prevalência é de 10 pessoas por 100 mil habitantes. Somente nos Estados Unidos, hoje,
existem aproximadamente 18000 casos.
O tipo Duchenne afeta essencialmente o sexo masculino e o início se dá em geral nos
primeiros quatro anos de vida, com a evolução da doença o indivíduo quando alcança a idade
adulta está profundamente debilitado, tanto fisicamente devido à fraqueza estabelecida pela
fragilidade óssea, quanto psicologicamente, já que ocorre um aparente desânimo devido ao
próprio estado de saúde. Portanto, o homem geralmente encontra-se inapto a ter filhos e esta é
a principal razão de mulheres não apresentarem distrofia de Duchenne. A transmissão se faz
por traço recessivo ligado ao sexo, e a taxa de mutação é alta. Uma outra forma mais leve de
distrofia recessiva, ligada ao cromossoma X, foi descrita por Becker. Os aspectos clínicos são
similares aos da distrofia do tipo Duchenne, o início ocorre mais tarde, na infância ou na
adolescência, o índice de progressão é muito mais baixo, de tal modo que é comum observarse sobrevivência até a idade adulta.
O tipo Fascioescapuloumeral ocorre em ambos os sexos. O início dos sintomas pode se
dá em qualquer tempo, desde o início da infância até a vida adulta tardia. A transmissão se faz
por um gene autossômico dominante.
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O tipo cintura - membros ocorre em ambos os sexos e o início dos sintomas aparece nas
primeiras três décadas da vida. Há vários modos de herança, mas é comumente transmitido
como um traço autossômico recessivo
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Tab 1. Distrofias Musculares Progressivas
Duchenne
Fascioescapuloumeral Cintura
-
Membros
Idade do início
Infância
Adolescência
Precoce ou tardia
Sexo
Masculino
Ambos
Ambos
Pseudohipertrofia
Comum
Rara
Incomum
Distribuição inicial
Cintura pélvica
Cintura escapular
Ambas
Sempre
Nunca
Acometimento
da Raro
face
Relativamente rápido
Lenta
Intermediária
Progressão
Comum
Rara
Ocasional
Deformidades
Recessiva
Herança
sexo
ligada
ao Dominante
Ambas
SINTOMAS
São essencialmente os relacionados à fraqueza muscular. Na maioria dos casos, a
musculatura da cintura é mais gravemente afetada que as das partes distais dos membros. é
observado que a criança anda desajeitadamente, não consegue subir nem descer degraus sem
dificuldade, ou andar de triciclo.
A fraqueza dos músculos da cintura escapular dificulta a elevação dos braços acima da
cabeça ou levantar objetos pesados. A fraqueza muscular da cintura pélvica dá origem à
marcha anserina. Raramente não há dor e não se manifestam sintomas sensitivos.
SINAIS
Não há sintomas cerebrais, mas o retardo mental parece ser muito comum no tipo
Duchenne. Quando os músculos faciais são acometidos, a expressão assume aspecto de
máscara, os lábios são proeminentes e os olhos não se fecham completamente no sono; não
há movimentos faciais no sorriso.
Pode ocorrer de modo raro, acometimento dos músculos mastigatórios, palatinos e
faríngeos. Foi observada em alguns casos, insuficiência cardíaca por acometimento dos
músculos do coração.
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Na maioria dos casos, a distrofia limita-se ao músculo do tronco e dos membros. Em
alguns pacientes há pseudohipertrofia em quase todos os músculos dos membros, enquanto
que em outros, está ausente por completo.
Mais
recentemente
registrou-se
fraqueza
em
alguns
grupos
musculares
e
pseudohipertrofia em outros. O gastrocnêmio, o deltóide e o tríceps são músculos afetados com
mais freqüência pela pseudohipertrofia. A marcha e a postura são características. Há acentuado
grau de lordose, resultado da fraqueza muscular do tronco e a marcha é escarvante e anserina.
Os movimentos dos braços podem ser acompanhados por escápula alada. A fraqueza dos
músculos da cintura escapular leva a criança a escorregar das mãos do examinador quando ele
tenta erguê-las pelas axilas. Com a progressão da doença o paciente só é capaz de levantar-se
do chão puxando-se para cima com as mãos apoiadas em uma cadeira ou em outros objetos
fixos.
Há algumas variações no grau de fraqueza enter os dois lados, mas o acometimento
jamais se limita à um lado só.
DADOS LABORATORIAIS
Os exames de rotina do sangue, urina e líqüor são normais. A excreção de creatinina
aparece diminuída, proporcional à perda da substância muscular, como nas outras doenças
acompanhadas de atrofia muscular. Há um aumento na excreção de creatina e diminuição da
capacidade de armazenamento da creatina ingerida. O significado da creatinúria não é
conhecido. Não há padrão consistente ou específico da excreção dos aminoácidos.
Alguns autores relatam a verificação de aumento dos níveis séricos de aldolase,
desidrogenase láctica, transaminase, creatinofosfoquinase. Os níveis enzimáticos séricos
elevam-se mais nas fases iniciais da distrofia muscular de Duchenne. A detecção da doença, no
período pré clínica dessa fase de distrofia, pode ser conseguida pela determinação das enzimas
séricas e nos portadores, entre mulheres não afetadas, pela verificação de aumento da enzima
creatinofosfoquinase no soro. Um grau moderado de alteração degenerativa dos músculos tem
também sido verificado em portadores assintomáticos.
Estudos com isótopos de potássio tem indicado haver redução da concentração do
potássio no líquido da fibra e no potássio permutável de todo o corpo.
EVOLUÇÃO
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Há uma considerável variação dessas doenças. O prognóstico é mais favorável quando o
início dos sintomas ocorrem após os 20 anos. Via de regra há um aumento gradativo da
fraqueza dos músculos atingidos em primeiro lugar e uma lenta propagação da debilidade aos
músculos não afetados. Os pequenos músculos das mãos e dos pés são geralmente os últimos
atingidos.
Na distrofia facioescapuloumeral é freqüente encontrar pacientes com a doença a quatro
ou cinco décadas que ainda são capazes de andar. Na forma de Duchenne, é comum a
moléstia progredir, dentro de um período de 5 a 15 anos, a ponto de levar o paciente ao leito ou
a uma cadeira de rodas. A morte pode ocorrer por infecção intercorrente ou por acometimento
da musculatura bulbar, respiratória ou cardíaca.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da distrofia de Duchenne usualmente pode ser feito sem dificuldade pela
verificação do início da fraqueza muscular na infância, a presença de pseudohipertrofia dos
músculos, a característica distribuição da debilidade, a história familiar e a atividade enzimática
elevada no soro.
Quando o início é relativamente tardio, o diagnóstico é feito pela distribuição da
fraqueza, a abolição dos reflexos profundos e a falta de sinais de acometimento da medula
espinhal ou dos nervos periféricos. A determinação das enzimas séricas e a biópsia muscular
são valiosas para o estabelecimento do diagnóstico. Na biópsia observa-se variabilidade
desordenada no tamanho das fibras musculares, estando algumas atróficas, outras aumentadas
de volume, misturadas no mesmo corte sem qualquer padrão definido. Além disso observa-se
edema e aspectos de degeneração. Há também fibras em regeneração, cujo número diminui à
medida que a doença progride.
Um sinal valioso que permite a diferenciação da distrofia
muscular de outras doenças do adulto com atrofia muscular, é o fato de nela estarem
usualmente preservados os tecidos adiposo e subcutâneo.
TRATAMENTO E CUIDADOS GERAIS
Não há tratamento eficiente, capaz de impedir a progressão da doença.
No entanto a prevenção e tratamento das complicações principalmente respiratórias é de
extrema importância. O emprego de antibióticos é indicado, mas traqueostomia e a respiração
assistida devem ser evitadas nas fases finais da forma de Duchenne para não prolongar
inutilmente o sofrimento do paciente. Medicações de uso em cardiologia tais como diuréticos,
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digitálicos e antiarrítmico dificilmente são
necessários porque o acometimento cardíaco
,
quando ocorre, é geralmente agudo. Nas crianças a obesidade geralmente é freqüente, seja por
super proteção levando a excessos alimentares, seja pela imobilidade. A obesidade deve ser
combatida, pois complica o manuseio, dificulta a fisioterapia e facilita o aparecimento de
escaras. Os cuidados dentários, pelo risco anestésico, são ministrados preferencialmente em
hospitais. Da mesma forma, os cuidados obstétricos limitam-se ao parto hospitalar, embora na
doente gestante ocorra piora da debilidade muscular no terceiro trimestre. Quando portadoras
do gene Duchenne engravidam, a determinação do sexo fetal permite a interrupção da gravidez
para o menino.
A distensão das contraturas, os aparelhos e a cirurgia para o alongamento dos tendões
são recomendados com graus variáveis de entusiasmo, em diferentes centros médicos. As
cirurgias ortopédicas corretivas mais trabalhosas são contra-indicadas pelo risco anestésico e
devido à necessidade de imobilização.
A fisioterapia é sempre benéfica em todas as formas. Na forma de Duchenne, a criança
deve ser estimulada a andar o mais que possa, sendo também úteis a natação, as massagens
e a estimulação elétrica. A inatividade no leito, por exemplo, em caso de doença infecciosa
febril, acentua a evolução da gravidade para contraturas. Na forma fascioescapuloumeral e das
cinturas pode-se chegar a exercícios de resistência máxima, os quais são evitados na forma de
Duchenne, devido ao acometimento cardíaco.
O melhor método de prevenção é o estiramento passivo dos músculos, sobretudo
flexores das coxas e ileotibiais.
A psicoterapia pode tornar-se necessária se a postura e a personalidade dos familiares e
do paciente diante da morbidez não estiverem equilibradas e ainda depende do grau de retardo
mental do paciente.
Também a atividade ocupacional e, nos pacientes adolescentes ou adultos, a orientação
de atividades adequadas ou ainda sedentárias, que requeiram capacidade intelectual, são
indicadas e ajudam a manter o otimismo.
Distrofia Muscular Ligada ao Sexo, Forma Severa Ou De Duchenne, Também
Chamada Forma Pseudo-Hipertrófica
As características principais são:
6
1. 1.
Ocorrência no sexo masculino e em raríssimos casos da síndrome de Turner
(XO);
2. 2.
Início usualmente antes do quarto ano, ocasionalmente até o sétimo ano;
3. 3.
Transmissão recessiva ligada ao sexo com alta taxa de mutação;
4. 4.
Comprometimento simétrico e inicialmente seletivo dos músculos da cintura
pélvica;
5. 5.
Hipertrofia das panturrilhas e freqüentemente de outros grupos musculares, em
quase todos os casos, pelo menos em um estágio da moléstia;
6. 6.
Debilidade lentamente progressiva, levando a inabilidade para deambular dentro
de dez anos à partir do início;
7. 7.
Contraturas musculares e deformidades esqueléticas progressivas;
8. 8.
Óbito por inanição, infecção respiratória ou colapso cardíaco na Segunda ou
terceira década da vida;
9. 9.
Retardo mental em pelo menos 1/3 dos casos.
Os primeiros sintomas são
usualmente desajeitamento na marcha e tendência à queda, havendo algumas vezes
o dado retrospectivo de retardo do desenvolvimento neuropsicomotor.
Os pais erroneamente costumam atribuir os primeiros sintomas a pé chato, desmazelo
ou “gracinhas”, mas é bastante interessante notar que nas famílias onde já houve um
caso, os pais conseguem detectar o aparecimento da doença num segundo filho, antes
que o próprio médico perceba qualquer anormalidade.
No início do quadro a geralmente queixa de dor muscular aos exercícios, sobretudo nas
panturrilhas. A debilidade muscular começa primeiro nos músculos extensores das
coxas, tronco e bacia (íleopsoas, glúteos e quadríceps), e logo a seguir o corpo tibial
anterior, tornando a criança incapacitada para correr, subir escadas e levantar-se do
chão.
É característico o sinal de Gower ou fenômeno do “levantar miopático” que consiste em
levantar-se, apoiando sucessivamente as mãos sobre os membros inferiores, de baixo
para cima, como se a criança estivesse ascendendo sobre si mesma.
A debilidade dos extensores da coluna é responsável também pela acentuação da
lordose que passa a existir com a doença.
Após quatro ou cinco anos do início do quadro, é acometida também a cintura escapular,
sobretudo o músculo serrátil, peitoral e mais tarde bíceps e o braquiorradial, tornando
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impossível a abdução do braço e causando o sinal de escápula alada. O tórax vai
achatando-se no sentido anteroposterior, mas os músculos do pescoço são afetados
relativamente tarde.
Nos últimos anos de evolução se nota leve debilidade facial-peribucal. Os músculos
intercostais são severamente comprometidos e apesar do diafragma ser poupado não é
suficiente para manter a dinâmica respiratória e a expansão toráxica normal.
Curiosamente as panturrilhas são mantidas fortes por vários anos, devido ao fenômeno
da hipertrofia muscular. Tal hipertrofia tende a se tornar menos evidente a partir da época
em que cessa a deambulação. Os reflexos profundos dos nervos inferiores se tornam
abolidos precocemente.
Eventualmente a debilidade pode ser tão séria que nem mesmo a cadeira de rodas é
possível e a criança é confinada ao leito, ficando capacitada apenas para mastigar,
deglutir, sorrir debilmente, apertar as mãos. Essa evolução trágica é a mais habitual, mas
existem casos nos quais a deambulação se mantém por mais tempo e se observam
períodos em que a moléstia parece estacionar. De qualquer forma a deterioração é
rápida sempre que a criança é mantida no leito, mesmo por motivo banal, como uma
gripe.
As alterações cardíacas são constantes, porém provavelmente não detectáveis nos
estágios inicias. Clinicamente se verifica com maior freqüência arritmias, morte súbita por
falência miocàrdica ou arritmia grave.
O retardo mental é comum, o que levou a suposição inicial de que a doença fosse de
origem cerebral: 1/3 dos casos tem Q.I. menor que 75, sendo que o Q.I. médio é de 70 a
85. A habilidade verbal é mais comprometida e não ocorre deterioração intelectual
progressiva. Não há relação entre a gravidade do comprometimento muscular e o
comprometimento intelectual, porém o grau de retardo mental em irmãos afetados
costuma ser aproximado. Não há retardo nas portadoras.
Distrofias Com Herança Autossômica Recessiva, Forma Das Cinturas
Características principais:
1. 1.
Ocorre em ambos os sexos;
8
2. 2.
Início usualmente na segunda / terceira década, podendo, no entanto, aparecer
em qualquer idade;
3. 3.
Transmissão por herança autossômica recessiva, ocorrendo em raros casos
herança autossômica dominante;
4. 4.
Comprometimento inicial ou na cintura pélvica ou na escapular, acometendo a
outra após um intervalo de tempo;
5. 5.
Hipertrofia da panturrilha ou de outros músculos em pequeno número de casos;
6. 6.
Casos abortivos são incomuns mas podem ocorrer;
7. 7.
Gravidade e progressão em graus variáveis e invalidez usualmente após os 20
anos;
8. 8.
Contraturas musculares e deformidades esqueléticas, quando ocorrem são
tardias;
9. 9.
A maioria dos pacientes se tornam severamente comprometidos na idade adulta
média, porém morre na idade habitual;
10. 10. Acometimento cardíaco ocasional.
É a forma clínica menos uniforme, levando à diagnósticos confusos.
Embora os sintomas sejam semelhantes aos da forma de Duchenne, a evolução é mais
lenta e o prognóstico menos severo, dependendo do acometimento dos músculos respiratórios
e da escoliose.
Distrofia Muscular Infantil, Exceto Duchenne;
Forma Infantil Autossômica Recessiva
Características principais:
1. 1.
Ocorrência em ambos os sexos;
2. 2.
Provável transmissão por herança autossômica recessiva;
3. 3.
Início entre o 2º e o 14º ano, com maior incidência na Segunda metade da
primeira década;
4. 4.
Comprometimento
muscular
com
predomínio
proximal,
freqüentemente
poupando a face;
5. 5.
Hipertrofia muscular freqüente;
9
6. 6.
Progressão lenta com invalidez num período variável, de 20 a 40 anos;
7. 7.
Eletrocardiograma alterado mas não típico;
8. 8.
Creatininafosfoquinase moderadamente elevada na fase clínica e grandemente
elevada no estágio pré clínico.
É uma forma de difícil caracterização e diagnóstico diferencial, que começou a ser
considerada quando se observou que crianças do sexo feminino podiam apresentar DMP
semelhante à forma de Duchenne, porém com maior benignidade.
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Distrofias Com Herança Autossômica Dominante;
Forma Fascioscapulumeral
Características principais:
1. 1.
Ocorrência em ambos os sexos;
2. 2.
Início em qualquer idade: infância ou idade adulta;
3. 3.
Transmissão por herança autossômica dominante, em raros casos também
por herança autossômica recessiva;
4. 4.
Expressividade genética variável, levando a casos abortivos ou com
comprometimento moderado;
5. 5.
Comprometimento inicial na face e na cintura escapular com subseqüente
envolvimento também na cintura pélvica;
6. 6.
Hipertrofia muscular muito raramente;
7. 7.
Contraturas musculares e deformidades esqueléticas muito raramente;
8. 8.
Progressão
insidiosa
com
períodos
prolongados
de
aparente
estacionamento;
9. 9.
Sobrevida e atividade até a idade habitual dos indivíduos normais.
É uma das formas mais claramente definidas. Uma das características clínicas mais
importantes dessa forma é a ocorrência de formas abortivas, com comprometimento
de apenas um ou dois grupos musculares. O aspecto clínico mais característico é o
da debilidade facial bilateral com apagamento do sulco nasogeniano, dificuldade em
protrair os lábios e fechar os olhos. Também é comum o sinal de escápula alada.
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BIBLIOGRAFIA
Tratado De Neurologia, H. Houston Merritt, capítulo 6, pag 436-441
Neurologia Infantil, Antonio Branco Lefevre, Aron J Diament, capítulo 40, pag 535-541
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