processamento auditivo e distúrbios articulatórios em

CEFAC
Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica
Motricidade Oral
PROCESSAMENTO AUDITIVO E DISTÚRBIOS
ARTICULATÓRIOS EM CRIANÇAS COM
RESPIRAÇÃO BUCAL
Christiane Conrado
São Paulo
1997
CEFAC
Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica
Motricidade Oral
PROCESSAMENTO AUDITIVO E DISTÚRBIOS
ARTICULATÓRIOS EM CRIANÇAS COM
RESPIRAÇÃO BUCAL
Christiane Conrado
Monografia de conclusão do
curso de especialização em
Motricidade Oral do CEFAC
Orientadora: Miriam Goldenberg
São Paulo
1997
SUMÁRIO
I – INTODUÇÃO...................................................................... pg. 1
II – DISCUSSÃO TEÓRICA...................................................pg. 3
OTITES .............................................................................pg. 4
EMISSÃO E RECEPÇÃO..................................................pg. 6
NEUROPSICOLOGIA........................................................pg. 8
FUNÇÃO AUDITIVA..........................................................pg. 10
MODELOS DE AVALIAÇÃO.............................................pg. 22
III – PROPOSTA AVALIATÓRIA ...........................................pg. 25
IV – CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................pg. 33
V – BIBLIOGRAFIA................................................................pg. 35
I – INTRODUÇÃO
No decorrer do exercício de minha prática clínica surgiram
algumas incertezas e inseguranças, também compartilhadas por
outras fonoaudiólogas, sobre crianças com dificuldades de adquirir
e/ou de automatizar fonemas, levando ao fracasso da terapia, à
frustração do terapeuta e a uma desestimulação da criança e da
família.
Refiro-me à criança que apresenta respiração bucal,
passado otológico, ensurdecimento dos fonemas /b/, /d/, /v/, /g/,
/z/ e /j/ e, em alguns casos, omissão ou troca dos fonemas /r/
e/ou /l/, e sobre a qual mãe e professora geralmente a ela se
referem como um pouco sonolenta e desatenta, ou que em alguns
momentos parece não escutar, perguntando: ”Hã?... O quê?”
Quantas vezes me questiono sobre o que há de errado com
aquela criança, ou então, o que deixei de fazer para lhe dar
condições de adquirir determinados fonemas:
Onde falhei?
O que sucedeu com aquela criança que não automatizou
os fonemas, aparentemente já adquiridos? Não teria sido aquele
o momento adequado para tais ensinamentos?
O que há com essa criança que não apresenta perda
auditiva, retardo intelectual, problemas emocionais e nem
privação ambiental? Seria caso de encaminhá-la à ludoterapia,
de esperar mais um pouco tentando outra técnica ou de
prosseguir apenas com orientações à família ?
Tive oportunidade de participar de um grupo de estudos
sobre Processamento Auditivo Central e aos poucos pude fazer a
mim mesma algumas perguntas bastante intrigantes, que passaram
a constituir o objeto do meu trabalho.
Existe alguma relação entre Processamento Auditivo
Central e Distúrbios Articulatórios? Poderiam ser acrescentadas
avaliações
de
Processamento
àquelas
rotineiramente
realizadas?
Assim, acredito que, em meio a tantas perguntas e dúvidas
seja possível adquirir através de alguns autores como Lúria,
Musiek, Chermak, Alvarez, Pereira, Marchesan, Schochat e tantos
outros, um pouco mais de conhecimento, tentando aplicá-lo às
avaliações e terapias de Distúrbios Articulatórios em crianças com
respiração bucal.
Desta maneira todas estas questões poderiam ser
resumidas em apenas uma: como avaliar de maneira abrangente
crianças com as características mencionadas acima?
Tomando por base a teoria pesquisada, gostaria de propor
que esta avaliação se tornasse de rotina para essas crianças.
II – DISCUSSÃO TEÓRICA
Devo antes ressaltar a importância dos problemas
respiratórios destacados por Marchesan e Krakauer (1995) como
uma das causas da respiração bucal.
Há um enorme contingente de respiradores bucais,
provenientes de problemas orgânicos como: rinites, sinusites,
hipertrofia de amígdalas faríngea ou palatinas, infecções das vias
aéreas superiores (IVAS), hipotonia da musculatura elevadora de
mandíbula ou apenas postura viciosa.
O indivíduo respirador bucal pode apresentar vários sintomas
característicos, os quais constituem o quadro chamado “Síndrome
do respirador bucal”. Dentre os sintomas podem ser encontradas
alterações craniofaciais e dentárias, alterações dos órgãos
fonoarticulatórios, alterações corporais, alterações das funções
orais (falta de sonorização na fala, ceceio) e outras alterações
como otites de repetição, dificuldades de atenção e concentração,
prejudicando o desempenho escolar, levando a criança à agitação,
ansiedade e a outras alterações comprometedoras de seu
comportamento.
Assim, o presente trabalho visa destacar as possíveis
conseqüências da respiração bucal no sistema auditivo durante os
primeiros anos de vida, que prejudicam seu processamento
normal.
OTITES
Se uma criança, durante os primeiros anos de vida,
apresenta um quadro de infecção das vias respiratórias superiores,
provavelmente estará impossibilitada de respirar pela via nasal,
sobrevindo conseqüente uma respiração bucal. A tuba auditiva,
que é um tubo ósteo-cartilaginoso de comunicação do ouvido
médio com a nasofaringe, que é envolvida por um coxim muscular
como o tensor e o elevador do véu palatino, não desempenhará
seu papel de ventilação do ouvido médio, podendo gerar uma
condição patológica para o desenvolvimento da otite média
secretora (OMS).
Muitos dos estudos efetuados em crianças com história de
perdas auditivas transitórias, durante os primeiros anos de vida,
apresentavam riscos para a linguagem, fala, aprendizagem e
problemas de processamento auditivo (Holm e Kunze, 1969;
Owrid, 1970; Lewis, 1976; Needleman, 1977; Rapin, 1979).
Este quadro é devido principalmente às otites médias,
doenças mais comuns na infância, consideradas nos Estados
Unidos como as causas principais (33%) dos atendimentos
pediátricos. Sih (1992) relata que, em geral na otite média aguda
(OMA) encontra-se um quadro de IVAS precedendo à otite e ao
aparecimento de otalgia, febre, irritabilidade e perda de audição. A
otite média secretora (OMS) é, na maioria das vezes,
assintomática, podendo ocorrer após um episódio de OMA, ou
surgir como conseqüência da obstrução tubária já mencionada
anteriormente. Na otite média recorrente (OMR) a incidência das
crises agudas, às vezes em curto espaço de tempo, leva a efeitos
adversos na fala, linguagem e desenvolvimento cognitivo,
provavelmente devido à perda flutuante de audição.
Para Katz (1979) os efeitos da perda auditiva podem ser:
- Efeito tampão: refere-se à redução na informação da fala. A
sensibilidade auditiva da criança pode estar reduzida em 25 dB ou
mais quando comparada a outras crianças e ainda assim
apresentar os limiares tonais aéreos dentro dos limites normais
para o adulto. As dificuldades associadas a este efeito são
proporcionais à magnitude da perda, à configuração da freqüência
e do nível dos sinais de fala.
- Efeitos de limitação: no adulto tendem a configurar
influências sutis no sistema auditivo. Estas respostas anormais
permanecem por um período de tempo após a remoção do
“tampão”. O caso parece muito mais complexo, envolvendo ainda
maior risco quando a privação ocorre nos primeiros anos de vida.
- Efeitos da privação auditiva precoce: este aspecto é
associado a períodos críticos no desenvolvimento do Sistema
Nervoso Auditivo Central. Estudos mostram que a limitação
sensorial pode ter uma profunda influência sobre o
comportamento, desenvolvimento estrutural e químico.
EMISSÃO E RECEPÇÃO
Visões contemporâneas sobre a linguagem humana
consideram que a mesma evolui dentro de contextos específicos
culturais, sociais e históricos, e é determinada pela interação de
fatores biológicos, cognitivos, psicossociais e ambientais. A
linguagem, como um comportamento governado por regras, é
descrita no mínimo por cinco parâmetros: Fonológico, Morfológico,
Sintático, Semântico e Pragmático. O uso efetivo da linguagem
para a comunicação requer uma ampla compreensão da interação
humana, incluindo fatores como pistas não verbais, motivação e
papéis sócio-culturais.
No entanto, para que ocorra o desenvolvimento da linguagem
falada, Russo e Santos (1994) referem que é preciso destacar três
seqüências inter-relacionadas de desenvolvimentos:
- Desenvolvimento da capacidade de receber, reconhecer,
identificar, discriminar e manipular as características e processos
do mundo que nos cerca. Esta etapa constitui a fase de entrada
dos estímulos sensoriais, principalmente auditivos, visuais e
cinestésicos, por meio do Sistema Nervoso Central. A audição tem
papel decisivo, uma vez que para o desenvolvimento da linguagem
falada a criança precisa ouvir, necessitando integridade do sistema
auditivo, tanto periférico quanto central.
- Desenvolvimento da capacidade de compreender,
decodificar, associar a linguagem falada, ou seja, a interpretação
dos sons lingüísticos. A interpretação depende da integridade do
Sistema Nervoso Central para possibilitar o funcionamento de
processos complexos, como: memória (de símbolos verbais,
pessoas, objetos, eventos, atividades e conceitos intelectuais),
organização têmporo-espacial, análise-síntese, figura-fundo,
motivação e experiências emocionais.
- Desenvolvimento da capacidade de produzir os sons da
fala, ou seja, a emissão. Esta etapa envolve uma atividade motora
comandada pelo Sistema Nervoso Central.
Ao exteriorizar o pensamento por meio da linguagem verbal o
ser humano precisa desejar fazê-lo e ter capacidade para tanto,
pois este ato envolve uma seqüência de eventos, ou seja, separar
a idéia principal, colocá-la em simbologia verbal adequada, em
forma gramatical e cadência vocal apropriadas, formar a imagem
cinestésica e acionar os órgãos fonoarticulatórios para a produção
da fala.
Mota e Ramos (1996) escreveram um artigo sobre os
desvios fonológicos, fazendo uma revisão dos estudos
relacionados a estes desvios. Até recentemente havia pouco
interesse nas evidências diretas do processamento de recepção e
emissão da criança, ou seja audição e linguagem dependendo de
outras funções superiores, tais como atenção, memória e
percepção de outras modalidades. A perspectiva puramente
lingüística, que até então dominava esses estudos, tem sido
substituída por uma perspectiva neuropsicolingüística, firmemente
embasada nas Neurociências, que têm a preocupação de analisar
os sistemas de funcionamento mental, fornecendo elementos para
relacionar achados clínicos e comportamentais a estruturas
funcionais cerebrais correspondentes.
NEUROPSICOLOGIA
Lúria (1973) propõe uma divisão funcional do cérebro por
unidades de funcionamento e não por funções específicas, já que
cada função ativa distintas zonas cerebrais que funcionam em
conjunto.
Essas três unidades são:
-1a. Unidade: Responsável pelo alerta e atenção. Regula o
nível de energia e tônus do córtex. Inibe estímulos irrelevantes e
prioriza estímulos relevantes a serem respondidos. Está localizada
nas partes superior e inferior do tronco cerebral, particularmente na
substância reticular. Habilidades de processamento auditivo
associadas a esta unidade: atenção focalizada (priorização),
atenção seletiva e alternada (figura-fundo) e atenção sustentada
(fadigabilidade).
-2a. Unidade : Responsável pelo reconhecimento
(decodificação), memória e integração com outras unidades
sensoriais. Desempenha funções altamente específicas,
abrangendo áreas posteriores do córtex (parietal, temporal e
occipital). Tem papel decisivo na análise e categorização,
codificação e armazenamento das informações, ou seja, na análise
dos estímulos. Cada uma dessas regiões corticais possui
organização hierárquica: uma zona primária que classifica e
registra a informação sensorial; uma zona secundária que organiza
a informação e a codifica, e uma zona terciária onde os dados de
diferentes proveniências se sobrepõem e são combinados
(integração). Habilidades de processamento auditivo associadas a
esta unidade: detecção do som, discriminação, memória de curto
prazo, seqüencialização sonora, análise e síntese de sons verbais
e não verbais.
-3a. Unidade: É uma unidade executiva, responsável pela
programação, monitoração, iniciativa, recrutamento da atenção e
concentração através da conecção com o tronco cerebral.
Compreende os lobos frontais, envolvidos na formação de
intenções e na programação dos comportamentos. Não
desempenham funções motoras ou sensoriais, mas recrutam a
atenção e a concentração e são os responsáveis pelos processos
comportamentais mais complexos. Habilidades de processamento
auditivo associadas a esta unidade: organização do “output”,
sustentação do “span” de atenção e decisões eletivas.
Para Lúria a percepção dos sons não depende somente de
uma audição aguçada, mas também de identificação dos traços
sonoros que diferenciam os sons que compõem determinada
língua e distinguem um som determinado de outros de
características físicas semelhantes.
Quando um indivíduo apresenta disfunções nas vias
sensoriais ou neurais, que conduzem o som até o córtex cerebral,
este recebe uma mensagem auditiva confusa, tornando-se incapaz
de responder apropriadamente (ainda que a audição seja normal
quando medida por testes audiométricos), uma vez que é função
do cérebro dar significado aos sons recebidos pelo ouvido. Esse
tipo de distúrbio é conhecido como “Distúrbio do Processamento
Auditivo Central”.
FUNÇÃO AUDITIVA
Por definição:
Processamento Auditivo Central é a
capacidade de dirigir a atenção, de localizar,
interpretar,
memorizar, integrar, associar e programar novas respostas.
As fonoaudiólogas Alvarez, Caetano e Nastas utilizam uma
definição dada pelo Prof. Jack Katz, da Universidade de Buffalo:
“Processamento Auditivo é aquilo que você faz com o que ouve”.
Trata-se de uma habilidade muito sofisticada, desenvolvida
principalmente durante os dois primeiros anos de vida da criança
através das experiências sonoras e que atinge seu ponto máximo
por volta de 10-12 anos de idade. Os primeiros anos de vida são
repletos de aprendizagem, através dos quais a criança adquire
habilidades motoras e muitas informações provenientes da visão,
tato, olfato, gustação e audição.
Com base na literatura especializada em processamento
auditivo (Davis, 1971; Katz e Ilmer, 1977; Gaddes, 1985; Noback,
1985; Pinheiro e Musiek, 1985; Boothroyd, 1986; Katz e Wilde,
1989; Northern e Downs, 1991), Pereira (1993) utiliza a
conceituação de processamento auditivo e suas etapas normais,
dizendo que: “O processamento auditivo diz respeito à percepção
auditiva via o sentido da audição e é no sistema auditivo que ele
ocorre”.
O Sistema Auditivo é constituído de três componentes:
1- O componente condutivo (ouvido externo e ouvido médio),
que tem a função de conduzir o som do meio aéreo ao meio
líquido, com uma perda mínima de energia, e a de proteger a
cóclea de sons fortes que poderiam causar-lhe danos físicos.
2- O componente sensorial (cóclea) que tem a função de
transformar o impulso sonoro em impulso elétrico. É na cóclea que
se inicia a primeira separação do estímulo sonoro em seus
componentes de freqüência e intensidade. A partir da cóclea as
informações sensoriais são transmitidas separadamente, por
freqüência, até o córtex auditivo (Noback, 1985). Os componentes
condutivo e sensorial estão prontos quando do nascimento da
criança.
3- O componente neural tem a função de receber, analisar e
programar a resposta, e, ao contrário dos outros, não está
totalmente pronto no nascimento. Isto explica as respostas reflexas
do recém-nascido até dois ou três meses. A inibição reflexa terá
início tão logo se inicie a maturação do Sistema Nervoso Central,
passando o controle das respostas para o córtex. A maturação do
Sistema Nervoso Central é completada ao atingir o Corpo Caloso
(por volta de 7 anos), estrutura responsável pela interação dos dois
hemisférios cerebrais.
Somente a partir da experienciação sonora é que se
completa a mielinização, e novas conexões neurais são
estabelecidas para transmitir a informação sonora.
Há diversos centros processadores entre a cóclea e o
córtex auditivo: o núcleo coclear (inicia a análise sensorial
complexa e diminue os sinais de fundo); o complexo olivar superior
(responde às diferenças de intensidade e tempo interaural e usa
isto para codificar a direção de um som no espaço, fazendo parte
do arco reflexo acústico do músculo estapédio); o lemnisco lateral
(feixe de fibras condutoras); o colículo inferior (combina a
codificação espacial do complexo olivar superior com os
resultados da análise sensorial dos núcleos cocleares, realizando
o mapeamento da posição sonora e associado também à atenção
ao estímulo sonoro); o corpo geniculado medial (sua porção ventral
é unicamente auditiva, que analisa sons complexos, localiza e
representa o espaço auditivo).
Cada componente apresenta milhões de células nervosas
com interconecções complexas, envolvendo fibras nervosas
ascendentes ou descendentes (fibras que carregam informação
dos centros mais baixos aos mais altos e vice-versa). Estes
milhões de células se comunicam entre si através de sinapses e o
resultado constitui o processamento que o sistema auditivo realiza
para interpretar as vibrações sonoras por ele detectadas.
Existem algumas hipóteses de funções atribuídas ao córtex
auditivo: analisar sons complexos; localizar e representar o espaço
auditivo; atentar seletivamente para estímulos auditivos baseados
na posição da fonte sonora; inibir respostas motoras inadequadas;
identificar estímulos; discriminar padrões temporais; memorizar
auditivamente sons em seqüência, além de praticar tarefas
auditivas mais difíceis.
As fases do processamento auditivo são:
- Detecção do som: é a percepção do estímulo sonoro em
si. É através dela que se tem a sensação e as características
físicas do estímulo (componentes condutivos e sensoriais).
- Atenção seletiva: é a capacidade de monitorar estímulos
significativos, mesmo quando a atenção está focada em outro
estímulo, da mesma modalidade sensorial ou distinta. É a
capacidade de selecionar estímulos (sistema reticular e lobo
frontal).
- Discriminação: é o processo de diferenciação entre os
padrões de estímulos sonoros, em seus aspectos de freqüência,
intensidade e duração. Compara e diferencia os padrões sonoros
(componente neural).
- Localização: é a capacidade de localizar as fontes sonoras
em 5 direções, ocorrendo por volta de 2 anos de idade
(componentes sensoriais e neurais).
- Reconhecimento: é a identificação de determinados dados
sensoriais com base no conhecimento previamente adquirido,
envolvendo comparações posteriores. É uma discriminação ligada
ao contexto situacional temporal (componente neural).
- Análise e síntese auditiva: é a integração perceptivo-motora
com participação do processamento intelectivo-cognitivo.
- Seqüencialização: envolve aspectos temporais.
- Compreensão: depreender o significado da informação
auditiva; esperado por volta de 1 ano de idade. Já é considerada
como integrante do processo cognitivo geral (componente neural).
- Memória: é a capacidade de reter, armazenar e recuperar
ou evocar as informações. É a capacidade biológica nata de
registrar, catalogar, organizar e reutilizar informações acústicas do
meio (principalmente centros hipocampais e amígdala).
Como foi dito anteriormente este processamento auditivo é
desenvolvido nos primeiros anos de vida pela experienciação
sonora . Por esta razão tal habilidade pode se apresentar alterada
a partir de perdas auditivas transitórias, intermitentes ou
permanentes.
Alvarez, Caetano e Nastas relatam que as causas do
problema são as mais variadas possíveis e ainda têm sido objeto
de pesquisas.
Algumas delas são:
- otites freqüentes na primeira infância;
- febres altas e contínuas;
- distúrbios específicos de desenvolvimento da função
auditiva;
- disfunções subclínicas ou mesmo pequenas lesões
ocorrentes em qualquer etapa das vias de condução dos estímulos
sonoros, desde o ouvido externo até o córtex cerebral;
- privação sensorial auditiva durante a primeira infância.
A literatura especializada descreve ainda algumas
manifestações presentes numa desordem do processamento
auditivo central:
- história de infecções de ouvido recorrentes, amigdalites,
rinites, alergias, que possam causar perdas auditivas transitórias ou
permanentes;
- distúrbios articulatórios, principalmente dos fonemas /r/ e
/l/;
- vocabulário pobre, tanto na expressão como na recepção;
- sintaxe simplificada, estrutura frasal não gramatical, erros
de concordância;
- fala com conteúdo pobre, sem encadeamento de idéias
(levando em consideração o nível cultural da criança);
- aprendizagem de leitura e escrita demorada, com trocas
de letras e lentidão das correspondências fonema-grafema;
- dificuldades em Matemática;
- dificuldade em manter a atenção durante explanações orais;
- repetições constantes como: Hã? O quê? (mais de 5
vezes ao dia);
- tempo de latência aumentado para a emissão de
respostas ou emissão de respostas inconsistentes aos estímulos
auditivos;
- dificuldade em compreender conceitos verbais e
relacioná-los a conceitos visuais e/ou a idéias abstratas;
- discriminação dos sons da fala prejudicada na presença
ou não de estímulos simultâneos ou competitivos;
- distração fácil na presença de estímulos competitivos ;
- hiperatividade ou hipercinesia;
- falhas de memorização das mensagens ouvidas
(segundos, minutos ou dias);
- inversões na fala e na escrita;
- dificuldade de compreensão de instruções verbais,
especialmente para mensagens mais longas e lingüisticamente
mais complexas;
- dificuldade em seqüenciação de eventos, números e sons;
- presença de canhotismo e ambidestrismo na ausência de
histórico familiar;
- aprendizagem insuficiente através canal auditivo;
- distúrbios de conduta;
- desorganização.
Essas manifestações influenciam o comportamento geral do
indivíduo, sendo que muitas vezes pais e professores se queixam
de que a criança é desatenta ou teimosa. É difícil para eles
entender que alguém com audição normal possa agir como um
disacúsico.
Schochat (1996) refere que um som é inteligível quando se
compreende seu significado. A inteligibilidade de fala depende das
características da mensagem, ou seja gesticulação e apoio visual,
conhecimento do idioma e do tema, potência, articulação, claridade
e inflexões da voz do falante, competência intelectual, posição
relativa entre o falante e o ouvinte e a capacidade auditiva do
ouvinte. Além das características da mensagem, a fala depende
das características acústicas do ambiente, ou seja, absorção,
reflexão, ruído de fundo, etc.
Quando alguém está falando, os ouvintes geralmente sabem
sobre o que ele está falando pelo conhecimento que têm sobre
linguagem; os sons da fala que alcançam o ouvido do ouvinte
contêm freqüências de 30 a 10 000 Hz, e incorporam variação de
intensidade acima de 30 dB. Mudanças na intensidade e
freqüência ocorrem muitas vezes por segundo. Na verdade, as
pessoas não precisam de todas estas informações acústicas para
decodificar a fala; as pessoas têm a capacidade de “desprezar”
uma parte da informação e centrar a atenção apenas nas poucas
características acústicas que a interessam.
Um componente importante na decodificação é a extração
de partes de modelos fonéticos do sinal acústico. Estes modelos
fonéticos estão na memória imediata (primária), onde estão
disponíveis para futuros processamentos. A informação lingüística
disponível na memória secundária inclui conhecimentos
fonológicos, lexicais, sintáticos e semânticos. Quanto mais este
tipo de informação provém do contexto, menor a necessidade de
se utilizar o sinal acústico para entender a mensagem.
Reconhecer um fonema significa não apenas dizer que ele
pertence a uma categoria, mas também decidir que suas
características não pertencem a nenhum outro fonema.
Quanto ao traço de sonoridade, os fonemas sonoros
ocorrem através da vibração contínua durante toda a articulação, a
qual cessa por um tempo apreciável quando o som é surdo.
Costuma-se dizer que para os sonoros a vibração começa antes e
termina depois de sua emissão, porém com menos intensidade;
nos surdos, a vibração começa depois e termina antes de sua
emissão, com mais intensidade.
Russo e Behlau (1993) estudaram os sons do português
falado no Brasil e dispuseram os mesmos no registro gráfico do
audiograma, tendo como critério a utilização apenas do formante
mais intenso. Desta maneira os sons do português ficaram
dispostos numa faixa de intensidade de 15 dB (os mais fracos: /f/ e
/v/) até 45 dB (os mais intensos: /a/ e /ó/). Em relação à freqüência
ficaram dispostos entre 250 Hz (os sons mais graves: /m/, /n/, /η/ e
/l/) e 7 000 Hz (os mais agudos: /f/, /v/, /s/ e /z/).
Gráfico dos valores acústicos médios de freqüência e
intensidade dos sons da fala
do português brasileiro, disposto no registro gráfico do
audiograma
Fica claro que os pares fonêmicos distintos pelo traço de
sonoridade estão muito próximos em relação à freqüência e que
para ocorrer sua diferenciação é preciso ocorrer a discriminação
auditiva.
Deste modo, em crianças com otites freqüentes, a detecção
do som, que ocorre nos componentes condutivos e sensoriais,
estará prejudicada, pois é na cóclea que se inicia a primeira
separação do estímulo sonoro em freqüência e intensidade. Esta
informação acústica recebida será transmitida de maneira “errada”
ao componente neural, que é capaz de realizar a discriminação
também de maneira inadequada. Assim, os padrões incorretos são
“armazenados” na memória imediata. Se estes padrões são
enviados constantemente à memória, e isto ocorrer na fase de
experienciação sonora poderemos esperar que esta criança tenha
algum tipo de alteração na emissão de alguns fonemas por
apresentar uma falha no processamento auditivo.
É importante para o terapeuta e para a própria criança dispor
de meios para avaliar e conhecer sua capacidade de discriminação
de fala nas várias situações de vida, quando está exposta não
apenas à fala do outro, mas a uma série de estímulos
discriminativos concorrentes (ruídos como de outras falas, música,
sons metálicos, sons de motor etc.). Isto justifica a preocupação
em não apenas medir esta capacidade em situação de isolamento
acústico (cabine audiométrica em absoluto silêncio), mas também
em situações mais próximas da vida real, em que eles estão
presentes. A forma geral destes testes de discriminação da fala
inclui uma série de expressões, apresentadas ao ouvinte, que é
solicitado a repeti-las. O desempenho é medido de acordo com o
número de palavras ou sons repetidos. As alterações do Sistema
Nervoso Auditivo Central nem sempre são diagnosticadas por
exames radiológicos e/ou neurológicos sofisticados, sendo que
em alguns casos essas alterações não podem ser diagnosticadas
de outra forma que não pelos testes de fala centrais (Musiek e
Lamb, 1992).
Por essas razões tem-se pesquisado muito sobre o papel
das Neurociências, recorrendo-se à Neuropsicologia que fornece
direções para a avaliação de linguagem.
O exame com abordagem neuropsicológica, proposto por
Lúria (1973) e adotado por alguns autores, pode ser definido como
o estudo da correlação existente entre o comportamento de um
indivíduo e sua condição cerebral correspondente (estrutura
funcional). Portanto, uma abordagem individual norteia a seleção
dos instrumentos de avaliação e a interpretação dos resultados.
Deste modo a criança poderá ser avaliada em sua totalidade.
Sendo assim, o principal objetivo da avaliação
neuropsicológica é determinar a presença de distúrbios, descrever
seus parâmetros e extensão, bem como fornecer dados seguros e
pré-requisitos para um programa de intervenção voltado ao
paciente.
Alguns dos itens que compõem os processos avaliativos
são:
Histórico desenvolvimental: inclui dados da história pré e
peri-natal, histórico de doenças, desenvolvimento de fala e
linguagem, constelação familiar e sua história, fatores emocionais,
grau de escolaridade, sociabilidade, experiência cultural e
lingüística, lateralidade e comportamento auditivo. A história de
otites de repetição é um dado importante. Nancy Stecker
(universidade de Buffalo) mostrou um estudo com pacientes
portadores de perda auditiva condutiva crônica e 80 % deles
apresentavam distúrbio de processamento auditivo.
Observação Sistemática do comportamento auditivo: é
feita através de questionários e roteiros de perguntas que
fornecem um esboço para o aconselhamento e a intervenção;
estes questionários são respondidos pelo próprio paciente, pelos
pais e pelos professores.
Procedimentos audiológicos: são sempre precedidos de
medidas da função periférica - limiares para tons puros, incluindo
as freqüências de 250 Hz a 8 000 Hz, SRT, Imitância Acústica
(com pesquisa de reflexo contra e ipsi-lateral) e Discriminação. Os
procedimentos audiológicos incluem técnicas comportamentais e
eletrofisiológicas.
As categorias das medidas comportamentais da função
central, que podem ser efetivamente usadas para medir os
distúrbios de processamento auditivo central incluem testes
verbais e não verbais de:
- processos temporais;
- localização e lateralidade;
- fala monoaural de baixa redundância;
- estímulos dicóticos;
- procedimentos de interação binaural.
Os procedimentos eletrofisiológicos mais utilizados no
diagnóstico são o BERA, o estudo das respostas com tempo de
latência médio e longo dos potenciais evocados; e, recentemente,
o P300, útil na correlação entre medidas psicoacústicas e
eletrofisiológicas da atenção seletiva.
Avaliação da linguagem oral: levando em consideração
seus aspectos Fonológicos, Sintáticos, Morfológicos, Semânticos
e Pragmáticos. Além destes aspectos, Alvarez propõe uma
investigação dos principais sistemas de funcionamento mental que
ocorrem concomitantemente à Linguagem (Camargo, 1996): alerta
e atenção, afeto e motivação, memória, habilidades viso-espaciais,
habilidades auditivas, habilidades tácteis-cinestésicas, organização
temporal, raciocínio lógico, crítica e julgamento.
MODELOS DE AVALIAÇÃO
O modelo utilizado por Alvarez, Caetano e Nastas segue os
conceitos desenvolvidos por Ferre (1987 e 1992) e Ferre e Bellis
(1996). Neste modelo, dados anatômicos e eletrofisiológicos são
combinados a dados educacionais, de comunicação, de
linguagem, comportamentais e de procedimentos audiológicos
para classificar os indivíduos portadores de distúrbios em quatro
categorias: Decodificação Auditiva (Unidade 1 e/ou Córtex Auditivo
Primário), Integração (Corpo Caloso), Associação (Córtex Auditivo
Primário Associativo) e Organização do Output (Unidade 3).
Jack Katz propôs uma classificação baseada no possível
local da disfunção, fornecendo um modelo anatômico/fisiológico
para a compreensão do processamento auditivo sem atribuir-lhe
uma causa específica. Esta classificação é conhecida como
modelo de Buffalo, e, em 1994, foi dividido em 4 categorias
principais: Decodificação Fonêmica, Perda Gradual de Memória,
Integração e Organização.
Musiek e Chermak (1994), como os outros autores, não
efetuam os exames sem antes conhecerem profundamente o
indivíduo a ser avaliado. De acordo com a especificidade de cada
paciente há uma seleção apropriada de exames para avaliar o
processamento auditivo. Esta avaliação está bastante avançada
pela utilização de exames gravados em CDs (desenvolvidos por
um grupo de pesquisadores de Long Beach e oeste de Los
Angeles, Dartmouth-Hitchcock Medical Center e a Universidade de
New Hampshire). Os CDs contêm procedimentos clínicos e
experimentais de insuperável qualidade acústica. Dentre eles
podemos citar os testes de primeira ordem (são a primeira escolha
para aplicação): Dígitos dicóticos (Musiek, 1983), Sentenças
competitivas (Musiek e Pinheiro, 1985), Padrões de frequências
(Musiek e pinheiro, 1987) e o PSI (Jerger, Johnson e Loiselle,
1988). Há também os testes de segunda ordem (aplicados quando
necessário): Respostas de média latência (Fifer e Sierra-Irizarry,
1988), SSW (Lucas e Gencher-Lucas, 1985) e Fala condensada
com modificações acústicas (Borstein e Musiek, 1992).
Pereira (1993) realiza os testes em uma cabine acústica,
através de um audiômetro com adaptação de saída para dois
estímulos diferentes em um mesmo fone, acoplado a um gravador,
onde são colocadas fitas contendo
estímulos lingüísticos
(monossílabos ou frases).
Os testes realizados são:
Detecção do som: através da audiometria tonal,
discriminação vocal convencional, timpanometria e pesquisa de
reflexo acústico propostos por Mangabeira-Albernaz et col. (1981).
Localização: teste de localização sonora em cinco direções:
à direita, à esquerda, acima, à frente e atrás do indivíduo testado.
Reconhecimento:
Logoaudiometria
pediátrica
(PSI),
adaptada por Almeida et col. (1988), para o reconhecimento de
frases na presença de mensagem competitiva ipsi e contralateral;
teste de discriminação vocal de monossílabos na presença de
ruído branco ipsilateral.
Atenção Seletiva: para estímulos verbais através de escuta
dicótica (Pinto,1991).
Memória: teste de memória seqüencial de sons verbais e
não verbais.
Como foi observado existem vários modelos para a
avaliação do processamento auditivo central, porém não é meu
objetivo julgá-los.
Este trabalho tem como finalidade precípua saber o que está
sucedendo realmente com determinada criança, que apresenta
distúrbios de processamento auditivo e que freqüentemente
manifestam alguns sinais leves, como trocas fonêmicas ou
problemas de comportamento em sala de aula. Muitas delas que
apresentam respiração bucal são encaminhadas para terapia
fonoaudiológica , levando em consideração
aspectos
miofuncionais.
Devemos levar em consideração uma avaliação
multidisciplinar, envolvendo diversos dados avaliatórios de
comunicação, de audição, de educação e de comportamento geral
dessa criança.
Assim poderemos realmente compreendê-la e ajudá-la no
processo de reeducação.
Para tanto, gostaria de propor uma avaliação de rotina,
simples, que pudesse ser aplicada no próprio consultório e da qual
constasse além de dados anatômicos (incluindo dados das vias
aéreas superiores), funcionais e táctil/cinestésicos, alguns dados
do processamento auditivo, norteando o terapeuta na condução do
caso.
.
PROPOSTA AVALIATÓRIA
Uma avaliação abrangente poderá fornecer subsídios para o
conhecimento do examinando e conseqüentemente levar a um
bom tratamento ou até mesmo a um bom encaminhamento da
criança.
Para alcançar esta finalidade proponho uma avaliação
tríplice, além da rotineira.
Esta avaliação teria o objetivo de auxiliar o terapeuta na
definição do caminho a ser percorrido por ele próprio e pela
criança, tendo em vista a orientação familiar.
Serão apresentadas algumas perguntas que devem fazer
parte da anamnese, avaliação audiológica a ser solicitada a um
especialista e pequena investigação de algumas habilidades
envolvidas no processamento auditivo.
Anamnese
Na literatura pesquisada estas são algumas das questões
importantes, que devem ser investigadas:
1. A criança é destra, canhota ou ambidestra? Há
canhotos na família?
Barbizet e Duizabo (1985) relatam a importância da pesquisa
clínica da predominância motora, implicando a predominância do
hemisfério oposto. Em 90% da população humana a linguagem se
encontra no hemisfério esquerdo e seu esquema corporal no
hemisfério direito. Esta proposição
não é absoluta porque
alguns indivíduos são ambidestros (muitos têm o hemisfério
esquerdo dominante para a linguagem, enquanto em outros os
dois hemisférios intervêm nesta atividade) e alguns são canhotos
(o hemisfério dominante para a linguagem pode permanecer do
lado esquerdo e pode estar dividido entre os dois hemisférios ou
apenas estar localizada no hemisfério direito). Tanto canhotos
como ambidestros dependem de uma boa função de Corpo
Caloso para a interligação entre os dois hemisférios.
2. Tem história de infecções das
superiores? Otites? Com que freqüência?
vias
aéreas
3. A criança ouve bem? Tem perda auditiva? Como
sabe? Já fez algum exame?
Para Musiek e Geurkink (1980) se a perda auditiva é
questionada, mas a audição periférica estiver normal, suspeitas
devem ser levantadas sobre um problema de processamento
auditivo ou de perda auditiva flutuante ou ambas.
4. A criança entende melhor conversas em locais
calmos ou ruidosos?
Trabalhos têm mostrado que crianças com problemas de
processamento auditivo têm dificuldade de ouvir em presença de
barulho.
5. Demora para responder perguntas ou seguir
instruções verbais?
Ë uma entre as queixas mais comuns nos
encaminhamentos. A criança é considerada desatenta.
6. Como foi seu desenvolvimento de linguagem?
Apresentou trocas, omissões ou distorções? Como é a fala
atualmente?
7. Pede para repetir? Repete Hã? O quê? muitas vezes?
Para Fisher (1976) estes sinais são indicativos de
dificuldades.
8. Como é o comportamento geral em casa e na escola?
Hiper ou hipoativo; estas manifestações podem estar
relacionadas à inabilidade de compreender ou à fadiga (Musiek e
Geurkink,1980).
Avaliação Audiológica
A avaliação audiológica completa, que tem como objetivo
detectar deficiências auditivas, avaliando-as quantitativa e
qualitativamente e estabelecendo o diagnóstico diferencial entre
patologias que apresentam como sintoma o retardo no
desenvolvimento da linguagem (Russo e Santos, 1994), é uma
medida de rotina para todos os autores pesquisados.
Audiometria Tonal de 250 a 8 000 Hz
O objetivo é a determinação dos limiares auditivos e a
comparação destes valores com padrões de normalidade.
O resultado da audiometria poderá ser comparado com o
gráfico dos valores acústicos médios de freqüência e intensidade
dos sons da fala (Russo e Behlau, 1993).
Alvarez relata ter observado, em sua prática clínica, que os
respiradores bucais apresentam queda de audição nos sons
graves devido à presença de secreção no ouvido médio. Em
alguns casos os pacientes também podem apresentar queda de
audição a partir de 6 000 Hz devido a otites de repetição (efeito
paradoxal).
Audiometria Tonal por Via Óssea de 250 a 4 000 Hz
É utilizada para o diagnóstico clínico das patologias que
comprometem o ouvido externo, o médio ou o interno. Através da
comparação dos resultados obtidos na via aérea e na via óssea é
possível determinar o grau de comprometimento condutivo, e
através da comparação do limiar ósseo do indivíduo com o 0 (zero)
dBNA, determinar o grau de comprometimento coclear (Santos e
Russo, 1988).
Logoaudiometria
Carhart (1951), citado por Santos e Russo (1988), define
logoaudiometria como: “ Uma técnica, na qual amostras
padronizadas de linguagem oral são apresentadas através de um
sistema calibrado para medir alguns aspectos da capacidade
auditiva”. Segundo o autor, a logoaudiometria conduz a uma
medida direta e global da audição em relação à fala, auxiliando o
topodiagnóstico e também a detecção de perdas auditivas
funcionais e quadros de simulação de perda auditiva, a evolução
do rendimento auditivo-social do indivíduo, a confirmação dos
limiares tonais e a indicação do aparelho de amplificação sonora
individual (Katz, 1972).
Os limiares logoaudiométricos mais empregados na rotina
audiológica são:
- SRT: limiar de recepção de fala. É definido como a
quantidade de intensidade na qual o ouvinte pode identificar um
mínimo de 50% de um sinal de fala simples (apresentação de
palavras).
- Limiar de discriminação: envolve a habilidade de
diferenciar os sons da fala. Santos e Russo (1988) utilizam uma
definição de Hodgson (1980): “Seu propósito é medir o quão bem
o ouvinte pode entender a fala em função da habilidade de
diferenciar os sons em condições optimais”, ou seja, em
condições de isolamento acústico, eliminando interferências
externas.
Imitanciometria
Para Wiley e Block (1989) imitância acústica é um termo
geral utilizado para indicar transferência de energia acústica,
independentemente da forma pela qual ela é medida. Refere-se à
admitância ou impedância acústicas. A primeira representa a
facilidade com que o fluxo total de energia sonora passa por um
sistema e a segunda exprime a oposição total ao fluxo de energia
sonora.
- Timpanometria: é a medida da imitância acústica do
ouvido em função da pressão do ar no meato acústico externo. É
uma técnica útil por revelar anomalias do ouvido médio, às vezes
não ser detectadas por testes comportamentais (Margolis e
Shanks, 1989). Os respiradores bucais podem apresentar curva do
tipo “C”, indicativa de disfunção tubária ou de uma futura otite.
- Reflexo Acústico: é o reflexo de contração ipsilateral e
contralateral do músculo estapédio quando cada um dos ouvidos é
devidamenta estimulado por um som intenso. O complexo neural
do reflexo acústico está localizado na parte mais baixa do tronco
cerebral (Northern et al. , 1989).
A resposta do reflexo acústico depende de uma função
fisiológica adequada e do arco reflexo, incluindo receptores
sensoriais (cóclea) e neurônios aferentes (VIII par); interneurônios
(tronco cerebral) e neurônios eferentes (VII par) e um detonador
(músculo estapédio). O local específico de ocorrência de
patologias no arco reflexo é determinado através da comparação
dos reflexos do músculo estapédio, entre a estimulação cruzada
(contralateral) e a estimulação não cruzada (ipsilateral) (Jerger e
Jerger, 1983; Jerger, 1981).
Testando algumas habilidades envolvidas em PAC
Pereira (1993) sugere a utilização de cabine audiológica para
a realização de testes, porém algumas habilidades podem ser
testadas fora da cabine por não demandarem equipamentos
sofisticados:
- Localização sonora em cinco direções: (avaliação de
componentes sensoriais e neurais). Este teste pode ser realizado
com crianças a partir de 4 ou 5 anos, utilizando como estímulo o
guizo ou o simples estalo de dedos. A criança é instruída a apontar
para a direção de origem do som. São feitas algumas
demonstrações para que a criança entenda a tarefa, sendo
avaliadas posições à direita e à esquerda, acima e atrás da
cabeça, estando ela sentada de costas para o examinador e de
olhos abertos. Em seguida, o paciente é colocado de frente para o
examinador e de olhos fechados, sendo novamente avaliado nas
posições à direita, à esquerda e à frente.
Pereira relata que foram avaliadas 137 crianças saudáveis de
5 a 12 anos, entre as quais 90% acertaram quatro posições: a da
direita e a da esquerda foram acertadas por 100% das crianças, e
pelo menos duas das posições à frente, atrás e acima. Desta
forma Pereira espera que a criança localize pelo menos quatro das
cinco posições.
- Memória seqüencial para sons não verbais: (habilidade
bi-hemisférica). Alvarez, em sua prática clínica propõe três
instrumentos para crianças até 7 anos de idade e quatro
instrumentos para crianças maiores de 7 anos (devido à maturação
do corpo caloso). Para ser realizada esta avaliação Pereira utiliza
três instrumentos musicais para crianças maiores de 4 anos de
idade e quatro instrumentos para crianças maiores de 9 anos de
idade.
Efetua diversas demonstrações, variando a ordem dos
instrumentos até que a criança, testada de costas para o
examinador e para os instrumentos, entenda a tarefa. Em um
grupo de controle de crianças de 5 a 12 anos, 90% foram capazes
de acertar duas das três seqüências dos três instrumentos.
Testando indivíduos normais de 9 a 25 anos de idade, estes foram
capazes de identificar duas das três seqüências dos quatro
instrumentos apresentados. Portanto, para esta testagem, Pereira
considera como um bom desempenho a identificação correta de
pelo menos duas entre três seqüências apresentadas.
- Memória seqüencial para sons verbais: (habilidade
referente ao hemisfério esquerdo). Pereira utiliza teste realizado
com as sílabas “pa”, “ta”, “ca”, apresentadas em ordens diferentes:
pa - ta - ca, ta - ca - pa e ca - ta - pa. A criança deve repetir as
sílabas na ordem de emissão. Com base na avaliação de 97
crianças de 5 a 7 anos, ela considera um bom desempenho a
repetição correta de pelo menos duas das três seqüências
apresentadas.
IV – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Finalizando, cabe ressaltar que esta é uma avaliação
simples, que serve de alerta, embora não possua um valor
diagnóstico, pois este é realizado com base nos dados
audiológicos formais e específicos de processamento auditivo,
nos dados educacionais e nos dados da avaliação de linguagem.
Para que o indivíduo seja compreendido em sua totalidade é
preciso mais do que alguns dados de suas habilidades de
processamento auditivo. Devem ainda ser levados em
consideração o processamento visual, a coordenação motora e as
sensações tátil/cinestésicas da criança. Estes dados, em conjunto,
poderão fornecer o diagnóstico de distúrbios de processamento
auditivo. Do contrário, este termo poderá ser banalizado e usado
indevidamente
Deste modo, quando um paciente é encaminhado à
avaliação fonoaudiológica, por problemas de respiração bucal,
devemos lembrar que ele pode ser um indivíduo com dificuldades
de comunicação por não conseguir estabelecer uma íntima relação
com o mundo sonoro que o cerca.
Após a realização deste estudo, pude constatar que as áreas
de Motricidade Oral e Audiologia, embora vistas como
independentes, são áreas complementares quando o foco do
trabalho é a compreensão do paciente que nos procura.
Acredito assim, que esta união é um campo fértil para o
crescimento da Fonoaudiologia.
V - BIBLIOGRAFIA
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