Deficiência Auditiva - Ênfase na Reabilitação Precoce

DEFICIÊNCIA AUDITIVA: ÊNFASE NA REABILITAÇÃO PRECOCE
Clay Rienzo Balieiro*
Altair C. Pupo*
Luisa B. Ficker*
RESUMO
Muitos estudos e investimentos têm sido feitos na elaboração de procedimentos
de identificação das deficiências auditivas. Ênfase tem sido dada na participação
de profissionais da saúde no sentido de alertá-los sobre as possíveis alterações
de audição na infância. Por outro lado, a reabilitação precoce, que é naturalmente
a finalidade última do diagnóstico, não tem sido muito enfatizada.
Este trabalho discute as relações entre a reabilitação iniciada nos primeiros anos
de vida, tempo de terapia e grau de escolaridade atingido por um grupo de
deficientes auditivos que recebeu atendimento fonoaudiológico, demonstrando os
níveis acadêmicos por eles alcançados.
Procura-se, com isto, enfatizar a necessidade de um maior investimento por parte
dos órgãos públicos no sentido de oferecer maiores e mais abrangentes
programas de atendimento à criança deficiente auditiva diagnosticada
precocemente.
INTRODUÇÃO
Muitos estudos vêm sendo feitos visando a elaboração de procedimentos de
identificação das deficiências auditivas. Ênfase tem sido dada à participação de
profissionais da saúde no sentido de alertá-los sobre as possíveis alterações de
audição na infância. Além disso, atualmente, os métodos e equipamentos
desenvolvidos para diagnóstico são altamente sofisticados, permitindo cada vez
maior precisão no diagnóstico precoce.
Embora não seja, obviamente, o diagnóstico em si a finalidade (ou mesmo o
fascínio que tais descobertas encerram), parece que o fato em si coroa de êxito tal
empreitada. A "reabilitação" precoce, que é naturalmente a finalidade última do
diagnóstico, em se tratando da deficiência de audição congênita ou muito
precocemente adquirida, não tem sido muito enfatizada. Ao contrário, ela tem sido
negligenciada no que se refere ao investimento dos órgãos de saúde;
negligenciada também no sentido de encaminhamentos adequados aos casos
recém-diagnosticados.
A identificação e o diagnóstico das perdas auditivas em crianças muito pequenas
não encerra uma etapa, ao contrário: inaugura um período onde se devem buscar
os caminhos a serem trilhados com cada criança num longo e único processo
terapêutico.
As implicações da deficiência da audição congênita ou adquirida muito cedo
recaem pesadamente sobre a aquisição da linguagem. Considerando que 95%
das crianças surdas são nascidas de famílias ouvintes, o impacto sobre a
linguagem, por assim dizer, é duplo, uma vez que, sem dúvida alguma, nos
deparamos não só com a privação sensorial, mas também com o
comprometimento da relação adulto/criança.
Qualquer observador mais atento vai registrar que mães falam com seus bebês,
ou de seus bebês, mesmo quando estes ainda se encontram em seu ventre. O
bebê é visto como alguém potencialmente falante, a relação flui, o bebê vai se
desenvolvendo e entrando no fluxo da linguagem. Um olhar, um movimento, um
sorriso, são "falas" a que a mãe responde e recebe como resposta (Bouvet, 1990).
O bebê que não ouve pode estar sendo privado da voz da mãe, mas, ainda assim,
estar usufruindo de tudo o que permeia esta relação. Tal interação pode ocorrer
de forma tão satisfatória que não leve inicialmente à suspeita de uma deficiência
auditiva. Entretanto, a descoberta da surdez provoca com certeza uma quebra
nesta relação (Bouvet, 1990; Luterman, 1979). É muito difícil, porém, prever o
quanto cada um dos aspectos envolvidos na relação mãe/criança estariam sendo
comprometidos pela privação sensorial.
A descoberta da surdez por parte da família pode ocorrer de diversas maneiras:
ser alertada por outros; sentir que a criança é "diferente"; um acontecimento do
cotidiano que denuncie a surdez; ter a confirmação pelo médico, etc. A quebra na
relação também pode assumir intensidades ou formas diferentes, dependendo da
característica de cada família. No entanto, é indiscutível que tal descoberta não
pode mais ser negada e algum suporte à família deve ser oferecido.
A literatura internacional aponta para professores especializados, pedagogos,
fonoaudiólogos como profissionais responsáveis pelo atendimento dado à criança
deficiente auditiva.
No tocante à clínica fonoaudiológica voltada para pessoas com deficiência de
audição, tem havido uma certa confusão entre esta e os chamados métodos de
reabilitação descritos na literatura específica. Assim, grande parte dos trabalhos
que enfocam a criança deficiente auditiva constituem-se geralmente em
discussões sobre abordagens orais e gestuais, sobre integração ou segregação
da criança surda ou até na descrição de algumas técnicas que venham a nortear
parte da proposta terapêutica.
Algumas considerações sobre esta clínica se fazem necessárias. Podemos falar
em alguns aspectos que vêm norteando nossa atuação. Gostaríamos de chamar a
atenção sobre a questão do diagnóstico audiológico. Deve-se levar em conta que
este, embora fundamental para o conhecimento da audição, isoladamente não dá
informações sobre o sujeito, nem no que se refere às suas possibilidades de
linguagem, nem quanto ao aproveitamento de sua audição residual,
principalmente em crianças com perdas severas e profundas. O conhecimento de
cada sujeito no decorrer do processo terapêutico apontará para suas
possibilidades auditivas e de linguagem. O olhar do terapeuta sobre a relação da
criança com o mundo que a cerca – ou seja, o mundo de pessoas e de objetos,
sua relação com o outro, suas descobertas frente ao mundo sonoro – vai levando
ao conhecimento daquela criança em particular, o que pode contribuir para a
escolha do caminho terapêutico.
Há, ainda, alguns aspectos mais específicos, norteadores do trabalho terapêutico
com a criança surda, ou seja: o uso de amplificação desde o momento do
diagnóstico como recurso fundamental para o aproveitamento da audição residual,
a qual se constitui num aspecto facilitador importante para o desenvolvimento de
linguagem oral; a atenção à família, considerando a quebra e ajustes no padrão
interacional a partir da descoberta da surdez da criança; o desenvolvimento da
linguagem como meta a ser atingida. Envolvendo esses aspectos está o processo
clínico, cuja marca é a singularidade – a singularidade de cada sujeito, a
singularidade de cada processo.
Levando em conta o acima exposto, não é preciso mais argumentar sobre a
importância do diagnóstico precoce, nem sobre a necessidade da intervenção
precoce. No entanto, cabe perguntar o que acontece com os sujeitos dessa
clínica.
Embora este seja um processo singular, a seleção e a organização de dados
advindos desta clínica podem apontar para algum conhecimento.
Nesse sentido, realizamos um estudo com o objetivo de analisar o percurso de
crianças deficientes auditivas diagnosticadas nos primeiros anos de vida e que
iniciaram o atendimento fonoaudiológico logo após a descoberta da surdez.
MÉTODO
Foi realizado um estudo retrospectivo para investigar a relação entre o processo
de reabilitação e os níveis acadêmicos alcançados por 15 sujeitos deficientes
auditivos que freqüentaram atendimento fonoaudiológico.
Na análise dos prontuários, foram considerados os seguintes parâmetros: idade
do início do processo terapêutico, duração em anos do processo terapêutico e o
nível acadêmico atingido na ocasião do estudo.
Dentre os sujeitos, nove apresentaram deficiência auditiva neurossensorial
profunda bilateral e seis, deficiência auditiva neurossensorial severa. O grau de
deficiência auditiva foi determinado a partir da média do limiar auditivo do melhor
ouvido nas freqüências de 500, 1000 e 2000 Hz (tabela 1).
Todos esses sujeitos receberam atendimento fonoaudiológico, cuja ênfase foi o
desenvolvimento da linguagem oral.
Embora os sujeitos deste estudo tenham recebido reabilitação precoce, estes não
constituem um grupo representativo da população brasileira de crianças
deficientes auditivas. Todas as famílias das crianças incluídas neste grupo
apresentam condições sócio-econômicas diferenciadas, o que permitiu a
manutenção do trabalho fonoaudiológico e a inclusão destas crianças em escolas
regulares da rede particular de ensino. Todas as famílias estiveram bastante
envolvidas no processo terapêutico.
Tabela 1 – Caracterização dos Sujeitos
Sujeitos
Perda Auditiva
Etiologia Provável
1
O.D. - 95 dB
O.E. - 95 dB P
prematuridade
2
O.D. - 90 dB
O.E. – 110 dB P
meningite
3
O.D. – 100 dB
O.E. – 90 dB
desconhecida
4
O.D. – 100 dB
O.E. 100 dB P
rubéola
5
O.D. -105 dB
O.E. - 105 dB P
rubéola
6
O.D. – 110 dB
O.E. – 100 dB P
desconhecida
7
O.D. – 90 dB
O.E. – 100 dB P
rubéola
8
O.D. – 100 dB
O.E. - 95 dB P
desconhecida
9
O.D. – 105 dB
O.E. - 105 dB P
rubéola
10
O.D. – 70 dB
O.E. – 80 dB S
genética
11
O.D. – 75 dB
O.E. – 80 dB S
desconhecida
12
O.D. – 75 dB
O.E. – 80 dB S
desconhecida
13
O.D. – 70 dB
O.E. - 70 dB S
desconhecida
14
O.D. - 75 dB
O.E. - 70 dB S
desconhecida
15
O.D. – 85 dB
O. E. – 70 dB S
Prematuridade
P – deficiência de audição profunda
S – deficiência de audição severa
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados, descritos nas tabelas 2 e 3, mostram a relação entre grau de
deficiência auditiva e a idade dos sujeitos no início do atendimento, duração do
processo terapêutico e os níveis acadêmicos atingidos pelos sujeitos.
Os nove sujeitos agrupados na tabela 2 apresentam perdas auditivas de grau
profundo e os seis sujeitos da tabela 3 apresentam perdas auditivas severa.
A idade dos sujeitos no início do atendimento variou de 8 meses a 3 anos e 2
meses (tabelas 2 e 3). Todas as crianças com perdas de audição de grau severo
iniciaram o processo de reabilitação com mais de 24 meses. As crianças com
perdas profundas iniciaram a reabilitação mais cedo; seis crianças, com até 24
meses; e três crianças, com mais de 24 meses.
Tabela 2 – Nível Acadêmico – Sujeitos com
Deficiência Auditiva Profunda
Sujeitos
Idade no
Início do
Atendimento
Duração do
Processo
Terapêutico
Nível
Acadêmico
Idade na
Época
Do Estudo
1
2a 8m
13a 3m
2a. Grau
23a 8m
2
1a 11m
10a 5m
Universidade
23a 4m
3
8m
10a 2m
Universidade
21a 10m
4
3a 2m
15a 11m
Universidade
21a 5m
5
1a 7m
16a 1m
Universidade
20a 5m
6
1a 4m
10a 2m
2º Grau
20a 2m
7
1a 6m
14a 6m
2º Grau
19a 2m
8
2a 10m
12 a
2º Grau
14a 11m
9
2a
15a 6m
2º Grau
18a 1m
Tabela 3 – Nível Acadêmico – Sujeitos com
Deficiência Auditiva Severa
Sujeitos
Idade no
Início do
Atendimento
Duração do
Processo
Terapêutico
Nível
Acadêmico
Idade na
Época
Do Estudo
10
3a
8a
Universidade
19a 8m
11
2a 11m
8a 7m
2º Grau
19a 1m
12
3a 1m
5a 6m
Universidade
19a 1m
13
2a 4m
4a 6m
2º Grau
16a 3m
14
2a 4m
3a 5m
Universidade
19a 10m
15
2 a 5m
4 a 5m
Universidade
21 a 1m
A duração do processo terapêutico dos sujeitos com perdas severas variou de 3
anos e 5 meses a 8 anos e 7 meses. Os sujeitos com perdas profundas
permaneceram no trabalho fonoaudiológico durante um período que variou de 10
anos e 2 meses a 16 anos e 1 mês.
No grupo de sujeitos com perdas severas, quatro já alcançaram o nível
universitário e dois estão no colegial. Entre os sujeitos com perda de audição
profunda, cinco estão no colegial e quatro, na universidade. A idade dos sujeitos
na época do estudo mostra que um sujeito com perda severa (11) e três com
perda profunda (1, 6 e 7) não atingiram níveis acadêmicos na faixa etária
esperada, se os compararmos com o nível médio dos estudantes ouvintes, o que
não foi considerado por nós uma defasagem importante.
Em função desses achados, cabe tecermos algumas considerações.
Com relação à idade dos sujeitos, no início do atendimento fonoaudiológico (8
meses a 3 anos e 2 meses), esta praticamente coincide com a época em que foi
realizado o diagnóstico da deficiência auditiva. A literatura aponta para 2 anos e 6
meses como a média de idade do diagnóstico nos primeiros anos de vida, apesar
de todo o investimento que existe nesta área (Löwe, 1987).
A descoberta da surdez ocorre mais tardiamente em crianças com perdas
moderadas e severas, possivelmente devido ao tipo de resposta ao mundo sonoro
que estas apresentam, ora reagindo aos sons, ora não, deixando os pais em
dúvida quanto à sua acuidade auditiva.
Neste estudo a variabilidade da idade desses sujeitos no início do atendimento
fonoaudiológico não interferiu nos níveis acadêmicos por eles atingidos. É
evidente que não estamos com isto desconsiderando fator tão relevante, ou seja,
o diagnóstico e atendimento precoces; muito pelo contrário, é uma meta almejada
para toda a população de crianças com deficiência de audição . Podemos
considerar que os sujeitos deste estudo, receberam intervenção precoce, embora
não sejam representativos de nossa realidade.
Devemos, entretanto, estar atentos para o fato de que a população de sujeitos
deficientes auditivos aqui referida buscou soluções, tanto para diagnóstico, como
para intervenção terapêutica, com recursos financeiros próprios, não estando
sujeitos à lentidão dos serviços de atendimento oferecidos pelos órgãos públicos.
Não procuramos estabelecer neste estudo relação entre a etiologia (causa)
provável com o desenvolvimento da criança. Entretanto, é importante ressaltar que
a configuração da perda auditiva, ou mesmo o grau desta, poderá se modificar em
função das etiologias que determinam perdas auditivas progressivas ou flutuantes,
o que, portanto, deve ser cuidadosamente observado no processo terapêutico.
Podemos observar que alguns fatores interagem de forma interessante com o
grau de perda auditiva. O menor tempo de permanência no atendimento
fonoaudiológico das crianças com menor grau de perda auditiva deve ocorrer,
provavelmente, em função do aproveitamento da audição residual, que costuma
ser bastante bom. Estas crianças, fazendo uso de amplificação adequada, podem
ter acesso à linguagem falada em diversas situações do cotidiano, não
dependendo quase que exclusivamente da relação um-a-um, imprescindível no
caso de crianças com perdas auditivas mais acentuadas. Portanto, para a
aquisição do conhecimento verbal, crianças com perda auditiva menos acentuada
transcendem os limites das relações individuais e, portanto, têm maiores
oportunidades para a aquisição da linguagem oral.
O desenvolvimento de linguagem de uma criança está imbricado com fatores
outros que não só suas habilidades sensoriais. A descoberta da surdez, a
subsequente expectativa em relação às possibilidades da criança e os ajustes
interacionais conseguidos de forma diferente por cada família são aspectos que
muitas vezes se sobrepõem ao grau da perda auditiva. No caso dos sujeitos que
fazem parte deste estudo, podemos dizer que os ajustes decorrentes do "levar em
conta o déficit sensorial", a crença na possibilidade da oralidade e sua busca, por
parte das famílias, foi fator determinante do desenvolvimento da linguagem.
Devemos ainda considerar que os níveis de escolaridade e desenvolvimento
atingidos se devem a interação de fatores de natureza psíquica e social, não só o
diagnóstico precoce, mas ao investimentos significativo, por parte da família, na
possibilidade de a criança tornar-se um sujeito falante e academicamente
competente.
O impacto causado pelo diagnóstico pôde ser diminuído e dar lugar ao
reconhecimento da nova criança através do suporte dado à família pelo terapeuta.
Porém, isto não seria certamente suficiente se questões da ordem terapêutica,
bem como questões técnicas, não tivessem tido o seu lugar.
Assim, tais crianças foram assistidas por profissionais que em sua proposta de
trabalho tiveram como preocupação a avaliação constante do caminho terapêutico
que estava sendo percorrido com a criança.
Além disso, fator de extrema importância é o acesso que tais sujeitos tiveram ao
uso de amplificação – ou seja, aparelhos indicados após o diagnóstico, no
processo terapêutico – bem como seu uso continuado. Aparelhos propiciando
amplificação compatível com a perda auditiva da criança e com funcionamento
adequado são subsídios para o investimento terapêutico, objetivando a utilização
optimal da audição residual.
CONCLUSÕES
As crianças com perdas de audição de grau severo permaneceram no processo
terapêutico fonoaudiológico menor número de anos, se comparadas com o grupo
de sujeitos com perdas auditivas de grau profundo. Entretanto, analisando os
dados, podemos concluir que todos os sujeitos atingiram níveis acadêmicos
considerados satisfatórios. Foi necessário um investimento terapêutico maior para
o grupo com perda auditiva profunda.
Embora o nível acadêmico alcançado por esses sujeitos possa ser considerado
bastante satisfatório, estes resultados não refletem a realidade de nossa
população. Infelizmente, apenas uma pequena parcela da população de crianças
com deficiência auditiva tem acesso a programas de atendimento fonoaudiológico
logo após o diagnóstico da deficiência auditiva.
Fica claro, a partir destes dados, que o investimento terapêutico necessário para o
desenvolvimento de uma criança deficiente auditiva é intenso e prolongado e, por
isso, bastante oneroso.
Queremos, portanto, chamar a atenção para os poucos e morosos recursos que
são oferecidos pelo serviços de saúde pública à criança deficiente auditiva, que
acaba perdendo tempo precioso, aguardando tanto por atendimento terapêutico,
quanto pela aquisição de aparelhos de amplificação sonora compatíveis com sua
perda auditiva. Além disso, se considerarmos a etiologia das deficiências
auditivas, devemos levar em conta que muitas delas poderiam ser evitadas.
Assim, convém observar que os serviços de saúde deveriam ampliar sua atuação
na prevenção primária, uma vez que a maior incidência das perdas auditivas de
nossa população tem por fator etiológico a rubéola materna e a meningite
(Momenhson, 1994). Tal investimento, além de diminuir a incidência das
deficiências de audição e melhorar as condições de saúde da população em geral,
seria, com certeza, economicamente mais viável do que arcar com o esquema de
reabilitação necessário para a obtenção de resultados satisfatórios.
Apesar disto, há uma porcentagem de alterações auditivas cuja prevenção se
torna mais difícil, se não impossível, determinando a necessidade de
investimentos tanto para o diagnóstico quanto para a reabilitação precoce. O
envolvimento das crianças recém-diagnosticadas e suas famílias em programas
terapêuticos individualizados que atendam às necessidades sociais, auditivas e de
linguagem continua sendo uma meta a ser alcançada. Aí sim poderemos dizer que
o diagnóstico precoce tem sua razão de ser!
*Sobre as autoras: Professoras Assistentes Mestres da Faculdade de
Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – PUC-SP,
Fonoaudiólogas da Clínica ECO
BIBLIOGRAFIA
BOUVET, D., The Path to Language Bilingual Education for Deaf Children,
England, Multilingual Math, Ltd.,1990.
LÖWE, A., Detection Diagnóstico y tratamento temprano en los ninõs con
problemas de audición, Buenos Aires, Armin 2 ed., Panamericana, 1987.
LUTERMAN, D., Counselling Parents of Hearing Impaired Children, Boston:
Little Brown and Company, 1979.
SANTOS, T. M. M., A evolução da audição em crianças deficientes auditivas
por meningite bacteriana, E.P.M., Tese de Doutorado em Distúrbios da
Comunicação E.P.M. São Paulo, 1994.