deficiência auditiva: ênfase na reabilitação precoce

Texto de apoio ao Curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
DEFICIÊNCIA AUDITIVA: ÊNFASE NA REABILITAÇÃO
PRECOCE
Clay Rienzo Balieiro*
Altair C. Pupo*
Luisa B. Ficker*
RESUMO
Muitos estudos e investimentos têm sido feitos na
elaboração de procedimentos de identificação das
deficiências auditivas. Ênfase tem sido dada na
participação de profissionais da saúde no sentido de
alertá-los sobre as possíveis alterações de audição na
infância. Por outro lado, a reabilitação precoce, que é
naturalmente a finalidade última do diagnóstico, não tem
sido muito enfatizada.
Este trabalho discute as relações entre a reabilitação
iniciada nos primeiros anos de vida, tempo de terapia e
grau de escolaridade atingido por um grupo de
deficientes
auditivos
que
recebeu
atendimento
fonoaudiológicio, demonstrando os níveis acadêmicos por
eles alcançados.
Procura-se, com isto, enfatizar a necessidade de um
maior investimento por parte dos órgãos públicos no
sentido de oferecer maiores e mais abrangentes
programas de atendimento à criança deficiente auditiva
diagnosticada precocemente.
INTRODUÇÃO
Muitos estudos vêm sendo feitos visando a elaboração de
procedimentos de identificação das deficiências auditivas.
Ênfase tem sido dada à participação de profissionais da
saúde no sentido de alertá-los sobre as possíveis
alterações de audição na infância. Além disso,
atualmente, os métodos e equipamentos desenvolvidos
para diagnóstico são altamente sofisticados, permitindo
cada vez maior precisão no diagnóstico precoce.
Embora não seja, obviamente, o diagnóstico em si a
finalidade (ou mesmo o fascínio que tais descobertas
encerram), parece que o fato em si coroa de êxito tal
empreitada. A "reabilitação" precoce, que é naturalmente
a finalidade última do diagnóstico, em se tratando da
deficiência de audição congênita ou muito precocemente
adquirida, não tem sido muito enfatizada. Ao contrário,
ela tem sido negligenciada no que se refere ao
investimento dos órgãos de saúde; negligenciada
também no sentido de encaminhamentos adequados aos
casos recém-diagnosticados.
A identificação e o diagnóstico das perdas auditivas em
crianças muito pequenas não encerra uma etapa, ao
contrário: inaugura um período onde se devem buscar os
caminhos a serem trilhados com cada criança num longo
e único processo terapêutico.
As implicações da deficiência da audição congênita ou
adquirida muito cedo recaem pesadamente sobre a
aquisição da linguagem. Considerando que 95% das
crianças surdas são nascidas de famílias ouvintes, o
impacto sobre a linguagem, por assim dizer, é duplo,
uma vez que, sem dúvida alguma, nos deparamos não só
com a privação sensorial, mas também com o
comprometimento da relação adulto/criança.
Qualquer observador mais atento vai registrar que mães
falam com seus bebês, ou de seus bebês, mesmo quando
estes ainda se encontram em seu ventre. O bebê é visto
como alguém potencialmente falante, a relação flui, o
bebê vai se desenvolvendo e entrando no fluxo da
linguagem. Um olhar, um movimento, um sorriso, são
"falas" a que a mãe responde e recebe como resposta
(Bouvet, 1990).
O bebê que não ouve pode estar sendo privado da voz da
mãe, mas, ainda assim, estar usufruindo de tudo o que
permeia esta relação. Tal interação pode ocorrer de
forma tão satisfatória que não leve inicialmente à
suspeita de uma deficiência auditiva. Entretanto, a
descoberta da surdez provoca com certeza uma quebra
nesta relação (Bouvet, 1990; Luterman, 1979). É muito
difícil, porém, prever o quanto cada um dos aspectos
envolvidos na relação mãe/criança estariam sendo
comprometidos pela privação sensorial.
A descoberta da surdez por parte da família pode ocorrer
de diversas maneiras: ser alertada por outros; sentir que
a criança é "diferente"; um acontecimento do cotidiano
que denuncie a surdez; ter a confirmação pelo médico,
etc. A quebra na relação também pode assumir
intensidades ou formas diferentes, dependendo da
característica de cada família. No entanto, é indiscutível
que tal descoberta não pode mais ser negada e algum
suporte à família deve ser oferecido.
A literatura internacional aponta para professores
especializados,
pedagogos,
fonoaudiólogos
como
profissionais responsáveis pelo atendimento dado à
criança deficiente auditiva.
No tocante à clínica fonoaudiológica voltada para pessoas
com deficiência de audição, tem havido uma certa
confusão entre esta e os chamados métodos de
reabilitação descritos na literatura específica. Assim,
grande parte dos trabalhos que enfocam a criança
deficiente auditiva constituem-se geralmente em
discussões sobre abordagens orais e gestuais, sobre
integração ou segregação da criança surda ou até na
descrição de algumas técnicas que venham a nortear
parte da proposta terapêutica.
Algumas considerações sobre esta clínica se fazem
necessárias. Podemos falar em alguns aspectos que vêm
norteando nossa atuação. Gostaríamos de chamar a
atenção sobre a questão do diagnóstico audiológico.
Deve-se levar em conta que este, embora fundamental
para o conhecimento da audição, isoladamente não dá
informações sobre o sujeito, nem no que se refere às
suas possibilidades de linguagem, nem quanto ao
aproveitamento de sua audição residual, principalmente
em crianças com perdas severas e profundas. O
conhecimento de cada sujeito no decorrer do processo
terapêutico apontará para suas possibilidades auditivas e
de linguagem. O olhar do terapeuta sobre a relação da
criança com o mundo que a cerca – ou seja, o mundo de
pessoas e de objetos, sua relação com o outro, suas
descobertas frente ao mundo sonoro – vai levando ao
conhecimento daquela criança em particular, o que pode
contribuir para a escolha do caminho terapêutico.
Há, ainda, alguns aspectos mais específicos, norteadores
do trabalho terapêutico com a criança surda, ou seja: o
uso de amplificação desde o momento do diagnóstico
como recurso fundamental para o aproveitamento da
audição residual, a qual se constitui num aspecto
facilitador importante para o desenvolvimento de
linguagem oral; a atenção à família, considerando a
quebra e ajustes no padrão interacional a partir da
descoberta da surdez da criança; o desenvolvimento da
linguagem como meta a ser atingida. Envolvendo esses
aspectos está o processo clínico, cuja marca é a
singularidade – a singularidade de cada sujeito, a
singularidade de cada processo.
Levando em conta o acima exposto, não é preciso mais
argumentar sobre a importância do diagnóstico precoce,
nem sobre a necessidade da intervenção precoce. No
entanto, cabe perguntar o que acontece com os sujeitos
dessa clínica.
Embora este seja um processo singular, a seleção e a
organização de dados advindos desta clínica podem
apontar para algum conhecimento.
Nesse sentido, realizamos um estudo com o objetivo de
analisar o percurso de crianças deficientes auditivas
diagnosticadas nos primeiros anos de vida e que
iniciaram o atendimento fonoaudiológico logo após a
descoberta da surdez.
MÉTODO
Foi realizado um estudo retrospectivo para investigar a
relação entre o processo de reabilitação e os níveis
acadêmicos alcançados por 15 sujeitos deficientes
auditivos
que
freqüentaram
atendimento
fonoaudiológico.
Na análise dos prontuários, foram considerados os
seguintes parâmetros: idade do início do processo
terapêutico, duração em anos do processo terapêutico e
o nível acadêmico atingido na ocasião do estudo.
Dentre os sujeitos, nove apresentaram deficiência
auditiva neurossensorial profunda bilateral e seis,
deficiência auditiva neurossensorial severa. O grau de
deficiência auditiva foi determinado a partir da média do
limiar auditivo do melhor ouvido nas freqüências de 500,
1000 e 2000 Hz (tabela 1).
Todos
esses
sujeitos
receberam
atendimento
fonoaudiológico, cuja ênfase foi o desenvolvimento da
linguagem oral.
Embora os sujeitos deste estudo tenham recebido
reabilitação precoce, estes não constituem um grupo
representativo da população brasileira de crianças
deficientes auditivas. Todas as famílias das crianças
incluídas neste grupo apresentam condições sócioeconômicas diferenciadas, o que permitiu a manutenção
do trabalho fonoaudiológico e a inclusão destas crianças
em escolas regulares da rede particular de ensino. Todas
as famílias estiveram bastante envolvidas no processo
terapêutico.
Tabela 1 – Caracterização dos Sujeitos
Suje Perda Etiologia Provável
itos Auditiv
a
1
O.D. - prematuridade
95 dB
2
3
4
5
6
7
O.E. 95 dB P
O.D. 90 dB
O.E. –
110 dB
P
O.D. –
100 dB
O.E. –
90 dB
O.D. –
100 dB
O.E.
100 dB
P
O.D. 105 dB
O.E. 105 dB
P
O.D. –
110 dB
O.E. –
100 dB
P
O.D. –
90 dB
O.E. –
100 dB
P
meningite
desconhecida
rubéola
rubéola
desconhecida
rubéola
8
9
10
11
12
13
14
15
O.D. – desconhecida
100 dB
O.E. 95 dB P
O.D. – rubéola
105 dB
O.E. 105 dB
P
O.D. – 70 genética
dB
O.E. – 80
dB S
O.D. – 75 desconhecida
dB
O.E. – 80
dB S
O.D. – 75 desconhecida
dB
O.E. – 80
dB S
O.D. – 70 desconhecida
dB
O.E. - 70
dB S
O.D. - 75 desconhecida
dB
O.E. - 70
dB S
O.D. – 85 Prematuridade
dB
O. E. – 70
dB S
P – deficiência de audição profunda
S – deficiência de audição severa
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados, descritos nas tabelas 2 e 3, mostram a
relação entre grau de deficiência auditiva e a idade dos
sujeitos no início do atendimento, duração do processo
terapêutico e os níveis acadêmicos atingidos pelos
sujeitos.
Os nove sujeitos agrupados na tabela 2 apresentam
perdas auditivas de grau profundo e os seis sujeitos da
tabela 3 apresentam perdas auditivas severa.
A idade dos sujeitos no início do atendimento variou de 8
meses a 3 anos e 2 meses (tabelas 2 e 3). Todas as
crianças com perdas de audição de grau severo iniciaram
o processo de reabilitação com mais de 24 meses. As
crianças com perdas profundas iniciaram a reabilitação
mais cedo; seis crianças, com até 24 meses; e três
crianças, com mais de 24 meses.
Tabela 2 – Nível Acadêmico – Sujeitos com
Deficiência Auditiva Profunda
Suj Idade Duraç Nível Idade
eito no
ão do Acadê na
s Início Proce mico Época
do
sso
Do
Atendi Terap
Estud
mento êutico
o
1 2a 8m 13a
2a.
23a
3m
Grau
8m
2
1a
10a Univer 23a
11m
8m
5m
10a
2m
15a
11m
16a
1m
10a
2m
14a
6m
12 a
sidade 4m
3
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sidade 10m
4 3a 2m
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sidade 5m
5 1a 7m
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sidade 5m
6 1a 4m
2º
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Grau
2m
7 1a 6m
2º
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Grau
2m
8
2a
2º
14a
10m
Grau 11m
9
2a
15a
2º
18a
6m
Grau
1m
Tabela 3 – Nível Acadêmico – Sujeitos com
Deficiência Auditiva Severa
Suj Idad Dura Nível Idade na
eito e no ção Acad Época
s Iníci do êmic
Do
o do Proc
o
Estudo
Aten esso
dime Tera
nto pêuti
co
10
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de
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2a
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1m
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1m
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1m
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3m
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de
15
2a
4 a Unive 21 a
5m
5m rsida
1m
de
A duração do processo terapêutico dos sujeitos com
perdas severas variou de 3 anos e 5 meses a 8 anos e 7
meses. Os sujeitos com perdas profundas permaneceram
no trabalho fonoaudiológico durante um período que
variou de 10 anos e 2 meses a 16 anos e 1 mês.
No grupo de sujeitos com perdas severas, quatro já
alcançaram o nível universitário e dois estão no colegial.
Entre os sujeitos com perda de audição profunda, cinco
estão no colegial e quatro, na universidade. A idade dos
sujeitos na época do estudo mostra que um sujeito com
perda severa (11) e três com perda profunda (1, 6 e 7)
não atingiram níveis acadêmicos na faixa etária
esperada, se os compararmos com o nível médio dos
estudantes ouvintes, o que não foi considerado por nós
uma defasagem importante.
Em função desses achados, cabe tecermos algumas
considerações.
Com relação à idade dos sujeitos, no início do
atendimento fonoaudiológico (8 meses a 3 anos e 2
meses), esta praticamente coincide com a época em que
foi realizado o diagnóstico da deficiência auditiva. A
literatura aponta para 2 anos e 6 meses como a média
de idade do diagnóstico nos primeiros anos de vida,
apesar de todo o investimento que existe nesta área
(Löwe, 1987).
A descoberta da surdez ocorre mais tardiamente em
crianças
com
perdas
moderadas
e
severas,
possivelmente devido ao tipo de resposta ao mundo
sonoro que estas apresentam, ora reagindo aos sons, ora
não, deixando os pais em dúvida quanto à sua acuidade
auditiva.
Neste estudo a variabilidade da idade desses sujeitos no
início do atendimento fonoaudiológico não interferiu nos
níveis acadêmicos por eles atingidos. É evidente que não
estamos com isto desconsiderando fator tão relevante,
ou seja, o diagnóstico e atendimento precoces; muito
pelo contrário, é uma meta almejada para toda a
população de crianças com deficiência de audição .
Podemos considerar que os sujeitos deste estudo,
receberam intervenção precoce, embora não sejam
representativos de nossa realidade.
Devemos, entretanto, estar atentos para o fato de que a
população de sujeitos deficientes auditivos aqui referida
buscou soluções, tanto para diagnóstico, como para
intervenção terapêutica, com recursos financeiros
próprios, não estando sujeitos à lentidão dos serviços de
atendimento oferecidos pelos órgãos públicos.
Não procuramos estabelecer neste estudo relação entre a
etiologia (causa) provável com o desenvolvimento da
criança. Entretanto, é importante ressaltar que a
configuração da perda auditiva, ou mesmo o grau desta,
poderá se modificar em função das etiologias que
determinam perdas auditivas progressivas ou flutuantes,
o que, portanto, deve ser cuidadosamente observado no
processo terapêutico.
Podemos observar que alguns fatores interagem de
forma interessante com o grau de perda auditiva. O
menor tempo de permanência no atendimento
fonoaudiológico das crianças com menor grau de perda
auditiva deve ocorrer, provavelmente, em função do
aproveitamento da audição residual, que costuma ser
bastante bom. Estas crianças, fazendo uso de
amplificação adequada, podem ter acesso à linguagem
falada em diversas situações do cotidiano, não
dependendo quase que exclusivamente da relação um-aum, imprescindível no caso de crianças com perdas
auditivas mais acentuadas. Portanto, para a aquisição do
conhecimento verbal, crianças com perda auditiva menos
acentuada transcendem os limites das relações
individuais e, portanto, têm maiores oportunidades para
a aquisição da linguagem oral.
O desenvolvimento de linguagem de uma criança está
imbricado com fatores outros que não só suas
habilidades sensoriais. A descoberta da surdez, a
subsequente expectativa em relação às possibilidades da
criança e os ajustes interacionais conseguidos de forma
diferente por cada família são aspectos que muitas vezes
se sobrepõem ao grau da perda auditiva. No caso dos
sujeitos que fazem parte deste estudo, podemos dizer
que os ajustes decorrentes do "levar em conta o déficit
sensorial", a crença na possibilidade da oralidade e sua
busca, por parte das famílias, foi fator determinante do
desenvolvimento da linguagem.
Devemos ainda considerar que os níveis de escolaridade
e desenvolvimento atingidos se devem a interação de
fatores de natureza psíquica e social, não só o
diagnóstico precoce, mas ao investimentos significativo,
por parte da família, na possibilidade de a criança tornarse um sujeito falante e academicamente competente.
O impacto causado pelo diagnóstico pôde ser diminuído e
dar lugar ao reconhecimento da nova criança através do
suporte dado à família pelo terapeuta. Porém, isto não
seria certamente suficiente se questões da ordem
terapêutica, bem como questões técnicas, não tivessem
tido o seu lugar.
Assim, tais crianças foram assistidas por profissionais
que em sua proposta de trabalho tiveram como
preocupação a avaliação constante do caminho
terapêutico que estava sendo percorrido com a criança.
Além disso, fator de extrema importância é o acesso que
tais sujeitos tiveram ao uso de amplificação – ou seja,
aparelhos indicados após o diagnóstico, no processo
terapêutico – bem como seu uso continuado. Aparelhos
propiciando amplificação compatível com a perda
auditiva da criança e com funcionamento adequado são
subsídios para o investimento terapêutico, objetivando a
utilização optimal da audição residual.
CONCLUSÕES
As crianças com perdas de audição de grau severo
permaneceram no processo terapêutico fonoaudiológico
menor número de anos, se comparadas com o grupo de
sujeitos com perdas auditivas de grau profundo.
Entretanto, analisando os dados, podemos concluir que
todos
os
sujeitos
atingiram
níveis
acadêmicos
considerados
satisfatórios.
Foi
necessário
um
investimento terapêutico maior para o grupo com perda
auditiva profunda.
Embora o nível acadêmico alcançado por esses sujeitos
possa ser considerado bastante satisfatório, estes
resultados não refletem a realidade de nossa população.
Infelizmente, apenas uma pequena parcela da população
de crianças com deficiência auditiva tem acesso a
programas de atendimento fonoaudiológico logo após o
diagnóstico da deficiência auditiva.
Fica claro, a partir destes dados, que o investimento
terapêutico necessário para o desenvolvimento de uma
criança deficiente auditiva é intenso e prolongado e, por
isso, bastante oneroso.
Queremos, portanto, chamar a atenção para os poucos e
morosos recursos que são oferecidos pelo serviços de
saúde pública à criança deficiente auditiva, que acaba
perdendo tempo precioso, aguardando tanto por
atendimento terapêutico, quanto pela aquisição de
aparelhos de amplificação sonora compatíveis com sua
perda auditiva. Além disso, se considerarmos a etiologia
das deficiências auditivas, devemos levar em conta que
muitas delas poderiam ser evitadas.
Assim, convém observar que os serviços de saúde
deveriam ampliar sua atuação na prevenção primária,
uma vez que a maior incidência das perdas auditivas de
nossa população tem por fator etiológico a rubéola
materna e a meningite (Momenhson, 1994). Tal
investimento, além de diminuir a incidência das
deficiências de audição e melhorar as condições de saúde
da
população
em
geral,
seria,
com
certeza,
economicamente mais viável do que arcar com o
esquema de reabilitação necessário para a obtenção de
resultados satisfatórios.
Apesar disto, há uma porcentagem de alterações
auditivas cuja prevenção se torna mais difícil, se não
impossível,
determinando
a
necessidade
de
investimentos tanto para o diagnóstico quanto para a
reabilitação precoce. O envolvimento das crianças recémdiagnosticadas
e
suas
famílias
em
programas
terapêuticos
individualizados
que
atendam
às
necessidades sociais, auditivas e de linguagem continua
sendo uma meta a ser alcançada. Aí sim poderemos
dizer que o diagnóstico precoce tem sua razão de ser!
*Sobre as autoras: Professoras Assistentes Mestres da
Faculdade de Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo – PUC-SP, Fonoaudiólogas da
Clínica ECO
BIBLIOGRAFIA
BOUVET, D., The Path to Language Bilingual
Education for Deaf Children,
England,
Multilingual Math, Ltd.,1990.
LÖWE,
A.,
Detection
Diagnóstico
y
tratamento temprano en los ninõs con
problemas de audición, Buenos Aires, Armin 2
ed., Panamericana, 1987.
LUTERMAN, D., Counselling Parents of
Hearing Impaired Children, Boston: Little
Brown and Company, 1979.
SANTOS, T. M. M., A evolução da audição em
crianças deficientes auditivas por meningite
bacteriana, E.P.M., Tese de Doutorado em
Distúrbios da Comunicação E.P.M. São Paulo,
1994.