disciplina: os distúrbios do desenvolvimento nas

HERMINIA PRADO GODOY
SÍNDROME DE ASPERGER: REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA
TRABALHO DE APROVEITAMENTO DE CURSO
Disciplina: Os Distúrbios do Desenvolvimento
nas Neurociências
Professor: DR. JOSÉ SALOMÃO SCHWARTZMAN
UNIVERSIDADE MACKENZIE
PÓS - GRADUAÇÃO - MESTRADO
S. PAULO
Jun/1998
2
INTRODUÇÃO
A Síndrome de Asperger (SA) foi primeiramente descrita sob o título
de Psicopatia Autista pelo médico Austríaco Hans Asperger em 1944, como:
não reconhecida antes do 3o. ano de idade; a fala desenvolve-se na idade
normal; existe a inversão pronominal; a linguagem é pedante, repetitiva e
estereotipada; existe a falha em entender regras que controlam a conduta
social; fazem uso de temas repetitivos; as preocupações são intensas e
podem ser originais e criativos. Asperger acreditava que os pacientes
possuíam inteligência normal e que não existia atraso no desenvolvimento
cognitivo e na fala (Ryan, 1992).
Devido ao fato de Asperger ter publicado o seu trabalho durante a
segunda guerra mundial, e em alemão, este quadro clínico recebeu pouca
atenção durante quase quarenta anos. Lorna Wing descreveu a doença em
1981, denominando-a de Síndrome de Asperger (Bonus et al, 1997). A partir
de então vários autores passaram a colaborar para a complementação das
características diagnósticas da Síndrome de Asperger. Essa colaboração
pode ser observada no quadro comparativo das características diagnósticas
da Síndrome de Asperger, no qual, apontam para as divergências existentes
entre os autores, realizada por Ghaziuddin et al em 1992:
Asperger Wing Gillberg Szatmari Tantam CID-10
(1944)
(1981) (1989)
(1989)
(1988)
(1988)
=========================================================
Atraso
não
Pode estar Pode estar
não declarou
Pode estar
Não
Linguagem
presente
presente
presente
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Atraso
não
Pode estar
Pode estar
não declarou
Pode estar
Não
Cognitivo
presente
presente
presente
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Deterioração
sim
sim
sim
sim
sim
sim
Social Autística
------------------------------------------------------------------------------------------------------Desajeitado
sim
sim
sim
gestos
sim
usualdesajeitados
mente
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linguagem
Pedante
sim
sim
sim
sim
sim
não
menciona
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Absorção de
sim
sim
sim
sim
sim
usualInteresses
mente
===========================================================
3
Pode se perceber que Wing, Gillberg e Tantam descreveram
pacientes com a Síndrome de Asperger com Retardo Mental, enquanto o
CID-10 (Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento) e
Asperger referem que os pacientes com a Síndrome apresentam inteligência
normal. Asperger afirma que os pacientes portadores da Síndrome teriam um
atraso na linguagem e um atraso cognitivo. Autores como Wing, Gillberg e
Tantam verificaram que pode ou não haver um atraso na linguagem e na
cognição desses pacientes.
Até 1992 conforme Ghaziuddin et al (1992), existia uma grande
variedade de critérios para o diagnóstico de Síndrome de Asperger, fato este
que dificultava a interpretação dos achados de pesquisas.
Ryan (1992) colaborou para a especificação mais detalhada das
características diagnóstica da Síndrome de Asperger. Relata que a aquisição
da linguagem em pacientes com Síndrome de Asperger é retardada. Pessoas
com a Síndrome podem ter dificuldades com neologismos, gramática e
substituição pronominal a vida inteira. O conteúdo da linguagem pode ser
pedante e repetitivo. Piadas complexas não são compreendidas, mas o
humor corriqueiro pode ser apreciado. A linguagem sempre aparece de forma
recitada, algumas vezes inapropriada, como se fosse uma leitura. Palavras
longas e obscuras (difíceis) podem ser entendidas; enquanto pode existir
uma não compreensão para palavras curtas.
Quanto a Comunicação Não Verbal afirma que pacientes com a
Síndrome podem exibir pouca expressão facial, exceto sob fortes emoções; e
inflexões podem estar ausentes ou serem inapropriadamente exageradas. A
gesticulação pode ser severamente limitada ou muito grande e desajeitada.
A compreensão da expressão facial dos outros é imprecisa ou insinuações
podem não ser observadas. Integrarem-se socialmente parece ser a maior
dificuldade para as pessoas com a Síndrome de Asperger. Eles podem não
necessariamente desejar distanciar-se dos outros, mas o isolamento resulta
da falta da compreensão intuitiva de regras do comportamento social,
incluindo regras que governam a linguagem, gesticulação, postura, contato
de olhar; escolha de roupas e proximidade de outros. A aparência higiênica
pode ser assinalada por simultaneidade de extremos. Por exemplo, um
paciente pode banhar-se dez vezes durante o dia mas nunca escovar seus
dentes.
Em alguns casos, atos bizarros e antisociais resultam da profunda falta
de empatia. Alguns pacientes com a Síndrome jamais se sentem seguros
porque eles nunca podem estar certos quando eles estarão seguros. Alguns
sentem-se mais confortáveis ao relacionarem-se com objetos que tem poucas
ou nenhuma característica humana, tais como computadores. Também
observada é a qualidade da ausência ou limitação da fantasia, com um ou
dois temas repassados repetidas vezes. Uma profunda falta de senso comum
foi descrita como característica da Síndrome.
Pessoas com esta Síndrome podem ser muito ligadas a objetos
pessoais e podem vir a tornarem-se extremamente infelizes quando fora do
ambiente familiar. Quanto à coordenação motora grossa, esses pacientes são
desajeitados e descoordenados. Postura e porte parecem estranhos, pode
ser observado tremor, que pode interferir com a escrita e desenho. Podem
4
desenvolver um interesse intenso em um ou dois assuntos, absorvendo todos
os detalhes sobre eles. Este interesse intenso pode ser uma variação das
habilidades científicas que aparecem em algumas pessoas com o autismo
clássico. As crianças, pacientes com a Síndrome de Asperger são muitas
vezes excêntricas e podem sofrer ameaças na escola. Tendem a uma
performance pobre porque seguem seus próprios interesses e deixam de
cumprir as tarefas propostas. Podem dar a impressão de vulnerabilidade e
fragilidade, e infantilidade patética, o que alguns consideram carinhoso e
outros acham irritante. (Ryan, 1992).
Assumpção (1995, p.130) resume a seguinte sintomatologia
necessária para se realizar o diagnóstico da Síndrome de Asperger:
inteligência normal ou próxima do normal; desenvolvimento de habilidades
especiais, com interesses circunscritos que podem permanecer durante anos
excluindo a participação em outras atividades e manifestando-se de forma
repetitiva e estereotipada; os primeiros sintomas são observados ao redor do
terceiro ano de idade; há o desenvolvimento de padrões gramaticais
elaborados precocemente, porém com superficialidade e forte tendência ao
pedantismo, e alterações de prosódia, bem como problemas de compreensão
e de comunicação não verbal, ligada a gestos e expressão facial, e,
apresenta um deficit importante no contato social, com inabilidade no
estabelecimento de jogos sociais ou de relações interpessoais, bem como
comportamentos inadequados e rotinas estereotipadas e de difícil alteração.
Atualmente a Síndrome de Asperger é classificada pelo DSM-IV
(Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais- 1995) como um
Transtorno Abrangente do Desenvolvimento e pelo CID 10 (1993) como
Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.
O Transtorno Abrangente ou Invasivo do Desenvolvimento conforme
descrito pelo DSM-IV (1995, p. 65), caracteriza-se por um:
“prejuízo severo e invasivo em diversas áreas do desenvolvimento:
habilidades de interação social recíproca, habilidades de
comunicação, ou presença de comportamento, interesses e
atividades estereotipadas. Os prejuízos qualitativos que definem
essas condições representam um desvio acentuado em relação ao
nível de desenvolvimento ou idade mental do indivíduo. Em geral se
manifestam nos primeiros anos de vida e freqüentemente estão
associados com algum grau de Retardo Mental, que, se presente,
deve ser codificado no Eixo II (Distúrbios de Desenvolvimento e
Distúrbios de Personalidade). Os Transtornos Invasivos do
Desenvolvimento são observados, por vezes, com um grupo de várias
outras condições médicas gerais (por ex. anormalidades
cromossômicas, infeções congênitas e anormalidades estruturais do
sistema nervoso central). Caso essas condições estejam presentes,
elas devem ser registradas no Eixo III (Distúrbios de Condições
Físicas). Embora termos como “psicose” e “esquizofrenia da infância”
já tenham sido usados com referência a indivíduos com essas
condições, evidências consideráveis sugerem que os Transtornos
Invasivos do Desenvolvimento são distintos da Esquizofrenia”.
5
A Síndrome de Asperger, agora, tem sua própria entidade clínica e
critério diagnóstico,conforme o DSM-IV (1995, 74), a Síndrome de Asperger
apresenta as seguintes características:
“prejuízo severo e persistente na interação social e o
desenvolvimento de padrões restritos e repetitivos de comportamento,
interesses e atividades. A perturbação deve causar prejuízo
clinicamente significativo nas áreas social, ocupacional ou outras
áreas importantes de funcionamento. Não existem atrasos
clinicamente significantes na linguagem, no desenvolvimento
cognitivo e nas habilidades de auto ajuda apropriadas à idade,
comportamento adaptativo e curiosidade acerca do ambiente na
infância”, esta descrição é similar a encontrada no CID-10
(1993).
Quanto as características diagnósticas pode-se perceber que o único
item mantido pelo DSM-V, em conformidade com todos os autores citados
acima, foi quanto ao prejuízo social existente nos portadores desta
Síndrome. Foi concordante com os critérios adotados por Asperger no que
se refere a não existência de atrasos na linguagem e cognição, porém não
qualificou como critério a fala pedante, apontada por Asperger.
O DSM-V afirma que quanto a incidência é mais comum ser
encontrada em indivíduos do sexo masculino, que segue um curso contínuo
e, na maioria dos casos, a duração é vitalícia e que aparece mais
tardiamente que o Autismo. No período pré-escolar podem ser notados
atrasos motores ou falta de destreza motora. No contexto escolar podem ser
notadas as dificuldades na interação social, e na vida adulta surgem
problemas de empatia e modulação da interação social. Devem ser
excluídos do diagnóstico de Síndrome de Asperger outros Transtornos
Invasivos do Desenvolvimento e deve ser realizado o diagnóstico diferencial
com Transtorno Autista, Transtorno de Rett, Transtorno Desintegrativo da
Infância, Transtorno Obsessivo- Compulsivo e Transtorno da Personalidade
Esquizóide.
Parecia que com a nova classificação adotada pelo DSM-V, as
divergências entre os autores teriam sido resolvidas, porém, pela afirmação
de Towbin (1997) que:
“o conhecimento sobre o espectro Autista, incluindo a Síndrome de Asperger
cresceu significativamente na última década, porém ainda, existem controvérsias
entre os autores quanto a etiologia e diagnóstico, o que acarreta problemas quanto
ao tratamento”, parece que as divergências persistem, ainda, na atualidade.
Esta afirmação de Towbin despertou o meu interesse para pesquisar
sobre quais seriam as controvérsias, na atualidade, entre os autores sobre a
Síndrome de Asperger. Que áreas estariam os autores pesquisando sobre a
Síndrome de Asperger? Onde e no que estariam as divergências?
Para responder a esta questão realizei um levantamento bibliográfico
junto à BIREME (Biblioteca Regional de Medicina) das pesquisas científicas
nos últimos 5 anos sobre a Síndrome de Asperger.
O resultado deste levantamento bibliográfico foi de que num total de 47
pesquisas, realizadas no período de 1995 a 1998 sobre o tema Síndrome de
6
Asperger, 22 trabalhos diziam respeito ao Diagnóstico Diferencial
Síndrome de Asperger com Autismo e Autismo com Bom Nível
Rendimento; 12 diziam respeito a etiologia da Síndrome de Asperger;
associaram à Síndrome de Asperger com outros quadros clínicos; e 2
referiam a formas de tratamento.
da
de
11
se
Resolvi por aprofundar neste trabalho os resultados das pesquisas que
versavam sobre o diagnóstico diferencial entre Síndrome de Asperger,
Autismo, Autismo com Bom Nível de Rendimento Intelectual e outros
Distúrbios, para verificar quais problemas estariam existindo quanto ao
Diagnóstico Diferencial deste quadro nosológico.
I. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AUTISMO
INFANTIL E SÍNDROME DE ASPERGER .
DSM-IV (1995, p. 66) define o Transtorno Autista como: “Presença de
um desenvolvimento acentuadamente anormal ou prejudicado na interação social e
comunicação e um repertório marcantemente restrito de atividades e interesses. As
manifestações do transtorno variam imensamente, dependendo do nível de
desenvolvimento e idade cronológica do indivíduo”. O transtorno Autista é
chamado, ocasionalmente, de Autismo Infantil Precoce, Autismo da Infância
ou Autismo de Kanner.
Krevelen, citado por Araújo (1997) afirma que “o Autista vive num mundo
próprio, diferente do nosso e a pessoa portadora de Síndrome de Asperger vive no
nosso mundo a sua maneira”, utilizando-se de manobras compensatórias
poderosas, que não podem ser pensadas como mecanismos de defesa.
Gillberg et al conforme Bonus (1992) excluem a Síndrome de Asperger
do Autismo. Adotam a terminologia Síndrome de Asperger ou Autismo com
Bom Nível de Rendimento Intelectual para aqueles indivíduos com
inteligência normal, pouco comprometida ou, mesmo, superior.
Gillberg et al (1996, Jan-Fev) propõem uma revisão no campo da
diferenciação da Síndrome de Asperger e Autismo, uma vez que afirmam que
um grande número de recursos e instrumentos diagnósticos foram
desenvolvidos e que concluíram que o Autismo pode ser detectado por volta
dos 18 meses de idade e diagnosticado por volta dos 30 meses de idade,
enquanto a Síndrome de Asperger só é detectada na idade escolar.
Bowler (1992) relata dois estudos nos quais foi testada a habilidade de
pessoas com a Síndrome de Asperger e Autismo, entenderem problemas do
tipo: “Peter pensa que Jane pensa que...”. O resultado mostrou que os
sujeitos de Asperger em contraste com os sujeitos Autistas, estavam aptos
para resolver problemas do tipo acima citado, isto é que eles possuiriam
Teoria da Mente de segunda ordem. Porém não conseguiram explicar as
suas soluções dos problemas.
Em 1997 Bowler et al, apresentaram mais dois experimentos sobre a
memória do adulto com Síndrome de Asperger. O primeiro experimento
7
mostrou que os sujeitos com Síndrome de Asperger se assemelhavam com
adultos Autistas. No segundo experimento os dois grupos de sujeitos
mostraram um desempenho similar nas tarefas de memória com deixas
explicitas.
Pesquisadores da teoria cognitiva mostram que os sujeitos com
Síndrome de Asperger chegam até os sistemas de representação mental de
2a. ordem, conseguem lidar com crenças sobre crenças, não atingindo 3a.
ordem (crenças sobre crenças sobre crenças).
Dahlgren e Trillingsgaard (1996) realizaram um estudo com 20
crianças sem retardo com Autismo e 20 crianças com Síndrome de Asperger
sem retardo e não encontraram diferenças estatísticas significantes entre os
grupos nas tarefas da Teoria da Mente. Este achado sugeriu que o modelo da
Teoria da Mente tem suas limitações para explicar o Autismo e que as
crianças com Asperger não eram melhores na Teoria da Mente que as
crianças com Autismo.
Segundo Araújo (1997, p. 53), Frith em 1989, mostrou que:
“ falta uma Teoria da Mente nos portadores de Síndrome de
Asperger. Há um deficit das funções mentais ligadas à
metarrepresentação. As representações primárias estão preservadas,
levando a possibilidade de se desenvolverem os conceitos sobre o
mundo. Há prejuízo na aquisição das representações secundárias, o
que determina alteração no processo de desenvolvimento das crenças
sobre os estados mentais alheios, ocasionando a impossibilidade de
prever o comportamento do outro.
Ilhas de capacidade se
desenvolvem em função da incompetência na apreciação de
contextos. Carecem de uma força organizadora coesiva central,
característica do desenvolvimento psicológico no ser humano”, e que
Harris em 1994, “mostrou que mais do que a dificuldade para
perceber o estado mental do outro, a dificuldade se coloca no que diz
respeito à intenção e ao planejamento. Os portadores da Síndrome de
Asperger tem problemas no articular de intenções, na resolução de
problemas que exigem planejamento prévio; dificuldade de
compreensão de estados mentais que se dirigem a situações
hipotéticas”.
Os pacientes com a Síndrome de Asperger mostram uma alteração
nos padrões básicos da espécie humana no que diz respeito à reatividade e a
interação através de códigos, tendo por conseqüência um funcionamento
mental estruturado em outras bases: desenvolvem uma forma de estar no
mundo e de se adaptar ao mundo caracterizada por poderosas manobras
compensatórias, baseadas em formas atípicas de perceber a realidade e
mantém sempre a estranheza, parecendo aos que o circundam a sensação
de estarem interagindo com alguém que está a margem do padrão cultural
adotado.
Szatmari et al (1995), pesquisaram as diferenças comportamentais,
cognitivas e função adaptativa em um grupo de crianças com Asperger e
outro com Autismo. O grupo consistiu de crianças de 4 a 6 anos de idade,
sendo 47 com autismo e 21 com Síndrome de Asperger. Os grupos foram
comparados quanto a comportamentos adaptáveis, em comunicação,
socialização, e atividades da vida diária, e em habilidades cognitivas verbal e
não verbal. Os resultados apontaram para diferenças quanto a
comportamentos adaptáveis e medidas cognitivas verbais, mas não em
aspectos
da comunicação não verbal, cognição não verbal, ou
8
desenvolvimento motor. A conclusão dos autores foi de que podem ser
identificados subtipos de crianças com Transtorno Abrangente do
Desenvolvimento. Sugerem pesquisas para determinar se as crianças com
Autismo e Síndrome de Asperger também diferem em resultado, etiologia, e
respostas no tratamento.
Szatmari e Streiner (1996) testaram a hipótese de que nas crianças
com Autismo o QI apresentaria uma queda maior do que as com SA.
Resultados mostraram que o grupo com a Síndrome de Asperger apresentou
uma queda significante quanto ao QI não verbal, contrariando as
expectativas. Provavelmente a queda foi devido a complexidade crescente
nos testes referentes a resolução de problemas.
Volkmar et al (1996) se preocuparam com a classificação da Síndrome
de Asperger com o continuum Autista. Os resultados mostraram que ambos
os grupos exibiram discrepâncias nas habilidades cognitivas verbais e não
verbais, e, foram percebidos deficits no uso social da linguagem.
Larsen e Mouridsen (1997), estudaram um grupo de 18 pacientes que
atendiam ao critério do CID-10 para Autismo Infantil (n = 9) e Síndrome de
Asperger (n = 9). As crianças foram seguidas por um período de 30 anos. A
idade média na hora do estudo foi de 38 anos. Os resultados apontam para
um desempenho pobre nos pacientes com Autismo em comparação aos
pacientes com Síndrome de Asperger que se saíram melhor quanto as áreas
de educação, emprego, autonomia, matrimônio, reprodução e a necessidade
de continuar a receber cuidado médico e institucional.
Ehlers et al (1997) realizaram um estudo comparativo entre 120
crianças com Síndrome de Asperger, Autismo e Distúrbios da Atenção,
utilizando do WISC-R (Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised) O
grupo com Desordem Autista caracterizou-se por um pico no desenho em
bloco. O grupo com Síndrome de Asperger apresentou uma boa habilidade
verbal e montagem e codificação de objetos. O grupo com Distúrbios da
Atenção teve um bom resultado na codificação e aritmética. Os grupos com
Síndrome de Asperger e Autista diferiram em relação ao fluir e cristalizar as
habilidades cognitivas.
Jolliffe et al (1997) investigaram num primeiro experimento se as
crianças com Autismo Infantil mostravam um maior desempenho no
Embedded Figure Test (EFT) do que as com Síndrome de Asperger. Os
resultados mostraram que os dois grupos não diferiram significantemente no
teste.
II. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AUTISMO
COM BOM NÍVEL DE RENDIMENTO INTELECTUAL E
SÍNDROME DE ASPERGER
Várias pesquisas buscaram verificar se existe diferença entre a
Síndrome de Asperger e o Autismo com Bom Nível de Rendimento
Intelectual.
9
Schoper (apud Assumpção, 1997) já em 1985, lembrava que não se
deveria falar em Síndrome de Asperger e citava Gilberg (1985) e Volkmar
(1985) cujas pesquisas sugeriram não haver evidências para se distinguir as
duas desordens;
Através de uma série de pesquisas, Szatmari et al ( 1989) mostraram
diferenças importantes entre os dois quadros. Os portadores de Autismo de
Bom Nível de Rendimento, apresentaram uma maior alteração na área social,
maior freqüência de ecolalia e inversão pronominal, e restrições no âmbito
das atividades. Conclui que existiriam diferenças qualitativas entre os dois
quadros e que o AS poderia ser considerado uma modalidade moderada de
ABNRI.
Ozonopff em 1991 (apud Araújo,1997, p. 52) dedicou-se ao
diagnóstico diferencial dos quadros. Verificou que nos testes de QI, Teoria da
Mente e Memória Verbal os portadores de Síndrome de Asperger se saíram
melhor que os portadores de Autismo com Bom Nível de Rendimento. Ambos
mostraram dificuldades nas funções executivas e falência no uso de
capacidades adquiridas, uma vez que estas envolvem o uso de sistemas de
representação de ordens mentais mais altas. Justifica as perdas na
comunicação social pelo fato de que a disfunção pragmática prosódica levaria
a alteração na percepção das emoções, que somada às perdas na função
executiva, determinada pela falta de flexibilidade no desenvolvimento mental,
acarretaria as preocupações obsessivas tão freqüentes e a fala pedante,
literal.
Ghaziuddin, et al (1992) afirmam que os critérios de Wing são flexíveis,
pois, podem ser aplicados à pacientes com Retardamento Mental e demora
na fala, e, permitem o diagnóstico de Síndrome de Asperger e Autismo, mas
tornam difícil a diferenciação entre Autismo com Bom Nível de Rendimento.
Klin em 1994 (apud Araújo,1997, p. 51, 52) “na tentativa de validar
a Síndrome de Asperger buscou critérios diferenciais para Síndrome
de Asperger, Autismo com Bom Nível de Rendimento Intelectual e
Distúrbio Abrangente do Desenvolvimento Não Especificado. Refere
que o início dos sintomas para a Síndrome de Asperger após os 24
meses, sociabilidade pobre, possibilidade de comunicação regular,
interesses específicos marcantes, presença de dificuldades motoras,
QI dentro da normalidade, maior QI verbal, antecedentes familiares de
depressão; e, evolução de média para boa. Já para Autismo com Bom
Nível de Rendimento Intelectual o início sintomas ocorre dos 0 aos 36
meses, a sociabilidade é muito pobre; a comunicação com os outros e
o mundo muito comprometida; interesses específicos são variáveis;
dificuldades do desenvolvimento psicomotor podem não ocorrer, QI é
normal, e maior QI de execução. Incomum a existência de
antecedentes familiares relacionados e evolução é de pobre para
média” e que “considera variável o aparecimento da sintomatologia. É
variável o distúrbio da sociabilidade, de regular para boa a
possibilidade de comunicação, e variáveis os interesses. Dificuldade
no desenvolvimento psicomotor podem ou não ocorrer. O QI
apresenta-se de rebaixado para normal, e não há diferença
significante entre QI verbal e não verbal. Desconhece-se a importância
de antecedentes familiares e a evolução é de média para boa”.
Segundo Ghaziuddin (1995, Jun) e Manjiviona (1995), os dois quadros
apresentam sintomas de dificuldades motoras e as diferenças são mais
qualitativas que quantitativas.
10
Manjiviona e Prior (1995) compararam os níveis de prejuízo nos testes
motores com crianças Autistas com Bom Nível de Rendimento e Síndrome de
Asperger. Os dois grupos não apresentaram grandes diferenças. As crianças
de Asperger apresentaram 50% de prejuízos e crianças com Autismo 67%.
Concluem que os resultados não oferecem nenhum apoio para o diagnóstico
diferencial dos quadros.
Ghaziuddin et al, (1995, Jun.) compararam a desordem do
pensamento na Síndrome de Asperger e Autismo com Bom Nível de
Rendimento. Partiram da hipótese de que as pessoas com Síndrome de
Asperger teriam menos anormalidades no Teste de Rorschach comparado às
pessoas com Autismo com Bom Nível de Rendimento. Para testar esta
hipótese, compararam 12 sujeitos com SA (CID-10, 10 idade masculina,
média = 12.2 + / - 3.3 anos, QI= 99.6) com 8 sujeitos com ABNRI (CID10/DSM-III-R, 7 homens, idade = 12.2+/ - 3.8 anos, QI = 83.4) no Teste de
Rorschach. Os sujeitos com SA demonstraram uma tendência para níveis
maiores de pensar desorganizado que o grupo de ABNRI, sugerindo que os
sujeitos com SA poderiam ter vidas internas mais complexas, envolvendo
fantasias elaboradas. Porém, na avaliação global do Teste de Rorschach não
foram achados variáveis estruturais para diferenciar os dois grupos.
Klin et al. (1995) investigaram a validade da Síndrome de Asperger
comparando os perfis neuropsicológicos desta condição com Autismo com
Bom Nível de Rendimento. Os grupos diferiram significativamente em 11
áreas neuropsicológicas. O perfil obtido para indivíduos com SA foi próximo
ao agrupamento de recursos neuropsicológicos e deficits de aprendizagem
em termos não verbais, sugerindo existir uma distinção empírica para o
ABNRI.
Ghaziuddin et al. (1996) buscaram em sua pesquisa definir melhor as
características clínicas de SA quanto a desajustamento motor e fala pedante.
Compararam um grupo de 17 pacientes com SA (CID-10; 14 homens, 3
mulheres; idade média 16.4 anos, QI 97 ) e com um grupo controle de 13
pacientes com autismo de alto-funcionamento (CID-10/DSM-III-R; 12
homens, 1 mulheres; idade média 15.5 anos, QI 81.2). Entretanto 76% (13)
dos pacientes com SA apresentaram fala pedante em comparação a 31% (4)
do grupo de ABNRI. Os resultados sugeriram que a fala pedante era comum
em SA e este achado poderia ajudar a diferenciação de SA do ABNRI.
Ghaziuddin et al (1995, Dez.) investigaram se na Síndrome de
Asperger existiriam menos traumas obstétricos do que no Autismo com Bom
Nível de Rendimento. Um grupo de 10 homens com SA (QI: 95.3), foi
comparado com 10 homens Autistas (QI: 70) ou ABNRI (QI: 82.6).
Verificaram que o total pontuações não diferiram significativamente entre os
dois grupos.
Schwartzman (1995, p.18) não diferencia a Síndrome de Asperger de
Autismo com Bom Nível de Rendimento Intelectual e considera que o quadro
de Autismo Infantil pode variar de acordo com os graus de severidade com
que os sinais e sintomas podem se manifestar, e desta forma é favorável a
que seja considerado em um continuum de quadros autísticos que variam em
termos de comprometimento nas áreas da interação social, comunicação e
comportamento, de severo, com profundo retardo mental associado, ao
Autismo moderado e chegando aos quadros de Autismo com Bom Nível de
Rendimento Intelectual ou Síndrome de Asperger.
11
Eisenmajer et al (1996) realizaram um estudo para verificar quais
sintomas seriam usados para distinguir SA e Autismo com Bom Nível de
Rendimento. O atraso na linguagem foi a única variável que poderia ser
usada para predizer o diagnóstico. O grupo de Asperger foi significantemente
melhor do que o grupo com Autismo com Bom Nível de Rendimento.
Ramberg et al (1996) estudaram a linguagem e a função pragmática
em um grupo de 22 pessoas com Síndrome de Asperger e 11 com Autismo
com Bom Nível de Rendimento Intelectual e 11 com deficits na atenção,
controle motor e percepção. A proposta era explorar os possíveis traços no
campo do vocabulário, compreensão e pragmatismo e em adição determinar
o quanto a Síndrome de Asperger poderia ser separada do Autismo com Bom
Nível de Rendimento Intelectual nestas variáveis. Os resultados mostraram
que a Síndrome de Asperger poderia ser associada com o QI verbal com o
Autismo com Bom Nível de Rendimento, não poderia ser associada como
melhor nas habilidades pragmáticas do que o Autismo com Bom Nível de
Rendimento, e, a compreensão da linguagem não poderia ser claramente
separada na Síndrome de Asperger e o Autismo com Bom Nível de
Rendimento.
Para Bonus et al (1997) o diagnóstico diferencial de Autismo Infantil e
Síndrome de Asperger é simples de ser efetuado devido a presença de
marcante sintomatologia clínica, porém, afirma ser problemática a delimitação
entre formas caracterizadas da SA e formas leves do Autismo Infantil. É
solidário à idéia de que a diferenciação da SA e ABNRI se dá através da
sintomatologia mais branda e do aparecimento tardio dos sintomas autistas
apresentados pelos pacientes com SA. Verificou também que os pacientes
geralmente tem uma inteligência mais elevada e desenvolvimento precoce da
fala, com o comportamento comunicativo podendo ser comparativamente
menos perturbado ou mesmo aparentemente normal. Destaca que os
acometidos pela SA apresentam menor incidência de sintomas somáticos.
Kurita (1997) usando o critério diagnóstico do CID-10 avaliou 26
pacientes com SA e 16 com ABNRI, e verificou que a os pacientes com SA
não diferiram significantemente dos ABNRI.
Baron- Cohen et al (1997) verificaram as habilidades de adultos com
Síndrome de Asperger ou Autismo com Bom Nível de Rendimento Intelectual
na Teoria da Mente. Estudos anteriores acharam um subgrupo de pessoas
com Autismo ou Síndrome de Asperger que passam em testes da segundaordem na Teoria de Mente. A tarefa envolveu a dedução do estado mental de
uma pessoa a partir da informação de uma fotografia dos olhos dessa
pessoa. Encontraram que os grupos com ABNRI e SA apresentaram
prejuízos significantes nesta tarefa, e, eram inalterados em duas tarefas de
controle: gênero de reconhecimento da região do olho, e reconhecimento das
emoções básicas da face inteira. Este resultado evidência um deficit sutil na
leitura da mente em indivíduos com SA e ABNRI.
III. DISTÚRBIOS ASSOCIADOS À SÍNDROME DE
ASPERGER
12
Ryan (1992), afirma que pacientes com a Síndrome de Asperger tem
características, tais como: excentricidade, labilidade emocional, ansiedade,
pobre função social, comportamentos repetitivos e hábitos, também
encontradas em outras doenças como as doenças do espectro da
Esquizofrenia; Transtornos Bipolares; Transtornos de Ansiedade e
Transtornos Obsessivos-Compulsivos.
Relata três casos onde o diagnóstico de Síndrome de Asperger foi feito
tardiamente. Os pacientes tinham, respectivamente, 50, 34 e 28 anos. O
primeiro havia sido diagnosticado como portador da Personalidade
Esquizóide e apresentava um quadro Depressivo; o segundo com
Esquizofrenia e o terceiro com Esquizofrenia e Transtorno Bipolar. Todos
tomavam medicamentos. Quando diagnosticados como portadores da
Síndrome de Asperger foram inseridos em programas de trabalho de acordo
com suas habilidades. Verificou-se que o deficit na linguagem não verbal que
apresentavam pode ser compensado com tarefas que não apresentassem a
necessidade de tais habilidades.
No caso do paciente de 50 anos, os problemas apareceram quando
perdeu seu emprego em uma firma em que trabalhava operando uma
máquina em total isolamento. Após o diagnóstico, o tratamento incluiu
buscar-lhe um emprego similar ao que havia perdido e onde pudesse
desempenhar as funções que era capaz. O segundo paciente havia
trabalhado em locais onde consertava pequenos objetos e relógios. Durante o
tratamento sempre aparecia nas sessões com o seu computador. Sabia
escrever programas sem nunca ter aprendido computação. Perdeu seus
empregos anteriores por problemas na área da comunicação com chefia e
interação com os clientes. O programa de reabilitação envolveu inseri-lo em
um trabalho de montagem, estando próximo a pessoas que manifestavam os
mesmos interesses, o que serviu para o desenvolvimento de relações sociais
rudimentares. O terceiro paciente foi incorporado ao programa quando
apresentou uma crise de ansiedade, acompanhada de comportamento
violento e de uma crescente estranheza na fala, que foi facilmente
diagnosticada como um quadro Psicótico. Quando o diagnóstico de Síndrome
de Asperger foi realizado cortaram os medicamentos. Apenas periodicamente
era-lhe ministrados medicamentos para a ansiedade, podendo-se verificar
que passou a funcionar de forma mais produtiva.
Ryan apresenta um quadro comparativo entre a Síndrome de Asperger
e outras doenças mentais:
========================================================
Traços
Síndrome
Esquizofrenia Bipolar
Transtorno
da
de Asperger
Fase Maníaca Ansiedade
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-------------------------------------------------------------------------------------------------Roupas
estranhamente
excêntrica
extravagante
não notável
conservadora
repetitiva
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Agente do contato com pessoas vários estímulos
variável
variável
Stress
pode apreciar
estímulo de outros
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Resposta
ansiedade
psicose mania ou
ansiedade
indomável
depressão
indomável
ao Stress
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Higiene
simultaneamente
pobre estereotipia
não notável
não notável
extrema
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Maneira
linguagem recitada
fingimento;
opressão;
pedante; estranha
manipulativo
variável
gesticulação
estranha maneira
sem senso
contato pobre
de olhar
erros gramaticais; neologismo
analogias mecânicas área limitada de
influencia
neologismos; foco
de um só tópico;
expressão ausente
ou exagerada de
influência (pode ser
fora do contexto)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Senso
ausente ou primitivo bizarro, sofisticado
sofisticado
não notável
de Humor
Klin em 1994 (apud Araújo, 1997), busca critérios para diferenciar a
Síndrome de Asperger da Síndrome de Dificuldade de Aprendizado Não
Verbal (SDANV). A SDANV apresenta alterações importantes na aquisição
das funções relacionadas à percepção tátil, à coordenação motora, à
organização vísuo-espacial, à resolução de problemas não-verbais, à
apreciação de incongruências e à apreciação do humor. Facilidade no que diz
respeito às funções verbais e apresentam alta capacidade para memória.
Tem dificuldades de adaptação a situações novas, o que determina um
apego exagerado a rotinas como forma de conseguir estabilidade. Mostram
perda de pragmatismo e prosódia na fala, perda na percepção, julgamento e
interação social, dificuldades na apreciação das sutilezas da comunicação e
correm risco importante de apresentarem quadros psiquiátricos classificados
como distúrbios de humor. A Síndrome de Asperger preenchem todos os
requisitos para SDANV, entretanto os portadores desta não preenchem os
critérios para a SA.
Outros autores referem que a Síndrome de Asperger pode vir
associada a outros quadros nosológicos. É o caso de Gillbert que em 1985,
descreveu o acompanhamento de um garoto Deficiente Mental, portador da
Síndrome de Asperger que apresentava Letargia aos 8 anos de idade e que
na puberdade verificou a eclosão de um quadro de Psicose Maníaco-
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Depressiva Ciclóide, e tinha história familiar positiva para os Distúrbios de
Humor. (Assumpção, 1997).
Tantan (1988) questiona em seu artigo que a execentricidade e o
isolamento social são características descritas na SA e na Desordem da
Personalidade Esquizóide. Verifica que a diferença entre os dois quadros se
deve ao fato de que na Síndrome de Asperger existe a expressão não verbal
e não a desordem de personalidade encontrada na Personalidade
Esquizóide.
Kracke em 1994 (apud Araújo 1997, p.51), compara SA com a
Prosopagnosia de Desenvolvimento (PD) e verificou que associado à agnosia
para faces, encontra-se um estado de hipo-emocionalidade, que caracteriza
um desenvolvimento afetivo defeituoso. Na PD verificam-se problemas
sociais e psicológicos semelhantes aos encontrados na Síndrome de
Asperger. A Síndrome de Asperger preenche os critérios para PD e o inverso
não ocorre.
Wolff (1995) estudou um grupo de 33 meninas com o diagnóstico de
Personalidade Esquizóide e buscou sua ligação com a Síndrome de
Asperger.
Bonus (1997) afirma que pode ser admitida uma coincidência adicional
da Síndrome de Asperger com Epilepsias, semelhante à que ocorre no
Autismo Infantil, sem que atualmente existam dados exatos sobre
prevalência, idade no surgimento, ou tipologia dos ataques. Apresentou em
seu artigo um caso clínico de uma paciente de 17 anos que sofria desde os
cinco anos de ataques epilépticos simples-parciais e complexo-parciais, os
quais se mostravam apenas parcialmente controláveis farmacologicamente,
tendo sido a princípio cogitada a extração da amígdala do hipocampo. A
paciente apresentava perturbação das interações sociais, tinha alguns
poucos relacionamentos com pessoas de sua idade e deficiência de
reciprocidade social e emocional, o que a tornava claramente limitada em sua
funcionalidade social, permanecendo ainda em aberto até que ponto será
possível sua integração profissional. Observações características incluíam
interesses limitados, estereotipados e repetitivos, tais como a ocupação
intensa com palavras para ela novas, e com supostas doenças. O
desenvolvimento cognitivo não estava significativamente atrasado. Além
disso, a paciente sabia desenhar retratos, decorar poemas e fazer poesia.
Neste caso as doenças associadas foram medicadas conforme a
necessidade (Carbamazepina e ácido valproínico foram dados para o
tratamento da Epilepsia, e paroxetina foi prescrita para o tratamento dos
sintomas compulsivos). Foi proposto uma terapêutica de Terapia
Comportamental e Tratamento Psicoterápico as quais contribuíram
significativamente para a estabilização psíquica da paciente. Relata que o
pouco conhecimento sobre a Síndrome de Asperger é uma das maiores
dificuldades na assistência a estas crianças. No caso descrito, o diagnóstico
de Síndrome de Asperger foi feito apenas na idade de l6 anos, e apenas
depois disso foi iniciado um tratamento adequado, norteado a partir do
diagnóstico.
Gillberg et al (1996, Jan-Fev) apresentaram um estudo de um
subgrupo com Anorexia Nervosa que apresentou uma desordem do espectro
Autismo.
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Hebebrand et al (1997) investigaram o baixo peso em crianças
mulheres e adolescentes com Personalidade Esquizóide e Síndrome de
Asperger. Verificaram que as porcentagens obtidas no BMI (Body Mass
Índex) eram similares em ambos os quadros.
Aronson et al (1997), investigaram crianças que nasceram de mães
que abusaram do álcool durante a gravidez e verificaram que num grupo de
24 crianças, 10 apresentaram desordens da hiperatividade, deficit de
atenção; dois apresentaram Síndrome de Asperger e um Autismo. Desses
24, 6 apresentaram retardo mental e 11 precisaram de educação especial. As
crianças apresentaram dificuldades em matemática, deduções lógicas
percepção visual, relações espaciais, pouca memória e atenção. Verificou-se
prejuízos sofridos pelas crianças no útero pela ingestão de álcool por suas
mães.
Blondis et al, (1996) diagnosticaram a Distrofia Miotonica de Steinert
associada a Síndrome de Asperger em uma garota de 10 anos de idade.
Schopler (1996) estudou um homem de 49 anos com a Síndrome de
Asperger que apresentou anormalidades neuro-oftalmológicas, incluindo
defeitos nos discos ópticos e retina . Verificou-se que a Síndrome de
Asperger pode ser associada a uma série de distúrbios neuro-oftalmológicos.
CONCLUSÃO
Parece que as características diagnósticas de Autismo Infantil e
Asperger, realizadas pelo DSM-V, estão bem delimitadas e os autores não
apresentam dificuldades quanto ao diagnóstico diferencial entre esses
quadros. Os resultados das pesquisas apontam para uma concordância de
que o portador de Síndrome de Asperger apresenta um melhor rendimento do
que o portador de Autismo. Os autores são concordantes em que a diferença
primordial entre os quadros se refere a época da detecção da patologia e a
época do diagnóstico dos quadros. A Síndrome de Asperger só pode ser
diagnosticada no período escolar enquanto o Autismo pode ser detectado
segundo alguns autores já aos 18 meses de idade e diagnosticado aos 30
meses de idade.
As dificuldades na diferenciação diagnóstica parecem ocorrer entre o
Autismo com Bom Nível de Rendimento Intelectual (ABNRI) e Síndrome de
Asperger. Como se verificou através das pesquisas correlacionadas muitos
autores buscam esta diferenciação diagnóstica, com o intuito de desenvolver
formas mais adequadas e eficazes de tratamento. Porém não entraram em
um consenso até hoje.
Volkmar et al (1995), Gillberg (1996, Jun), Ramberg et al (1996), e
Kurita et al (1997), não acharam diferenças significantes entre os quadros de
SA e ABNRI. Ghazuiddin et al (1995, Dec.), e Manjiviona (1995), concluem
que as diferenças entre os quadros são mais qualitativas do que
quantitativas. Ozonopff (1991), Klin (apud Araújo1997), Eisenmajer, et al
(1996) Bonus, et al (1997) concluíram em suas pesquisas que o portador de
SA apresenta um melhor rendimento do que o portador de ABNRI.
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Schwartzman (1995) não diferencia os quadros, e refere SA tratar-se de um
continuum Autístico.
Pelas pesquisas relatadas pode-se perceber que os autores ainda
divergem quanto a SA ser classificada enquanto um quadro diferenciado ou
não do ABNRI. Isto implica em categorizar a Síndrome de Asperger enquanto
uma entidade nosológica independente do Autismo. SA é um Autista de Bom
Nível de Rendimento Intelectual ou é um quadro diferenciado, mais brando
que esse?
O que se verifica pelas pesquisas mais recentes é de que há uma
tendência da Síndrome de Asperger ser considerada como uma entidade
nosológica distinta do ABNRI. Os autores argumentam que a pessoa
portadora de SA apresenta uma sintomatologia mais branda que o ABNRI, ou
seja, os sintomas autístas aparecem mais tardiamente, geralmente tem uma
inteligência mais elevada, desenvolvimento precoce da fala, e
comportamento comunicativo menos perturbado ou mesmo aparentemente
normal.
Parece que a diferenciação proposta pelo DSM-V para a exclusão do
diagnóstico da Síndrome de Asperger quando existir evidências de quadros
nosológicos como Autismo, Transtorno de Rett, Transtorno Desintegrativo da
Infância, Transtorno-Obsessivo Compulsivo e Transtorno da Personalidade
Esquizóide e outros Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, preenche as
necessidades de diferenciação entre os quadros para os profissionais da
área. Os autores aqui citados concordam que a Síndrome de Asperger pode
coexistir com outras patologias, tais como Epilepsia, Retardo mental, etc.,
sem que obrigatoriamente estas sejam incorporadas enquanto caraterísticas
clínicas do quadro da Síndrome de Asperger.
Pelo trabalho de Ryan (1992) pode-se observar que pacientes tiveram
um tratamento terapêutico e medicamentoso indevido pelo fato do
diagnóstico de Síndrome de Asperger ter sido realizado tardiamente. Acredito
que o diagnóstico tardio foi devido a pouca clareza e especificação das
características diagnósticas da SA naquela época. Nos trabalhos levantados
neste trabalho não foram observados problemas diagnósticos desta natureza.
Cabe, então, um alerta para a diferenciação da Síndrome de Asperger com
desordens psiquiátricas tais como Esquizofrenia, Transtorno Bipolar e
Depressão, cujos sintomas são semelhantes.
Pode ser verificado, pelos trabalhos levantados, que avanços
consideráveis foram realizados na descrição do quadro clínico da Síndrome
de Asperger nos últimos anos, o que permite maior eficácia no diagnóstico
diferencial. Verificou-se, também, que não existem tantas divergências entre
os autores quanto a descrição do quadro nosológico da SA e sim, ainda
existe, dificuldade no diagnóstico diferencial entre SA e ABNRI, porém, esta
dificuldade diagnóstica não está trazendo problemas para o tratamento
desses quadros.
Acredito que, ainda hoje, é importante a referência ao
desenvolvido por Ryan para que pensemos em outro aspecto, o
terapêutico proposto pela mesma. Na atualidade quando se fala de
da pessoa portadora de deficiência se questiona como realizar esta
trabalho
aspecto
inclusão
inclusão
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social sem danos e sem prejuízos aos portadores de deficiência. A proposta
de um programa habilitativo para as pessoas portadoras de Síndrome de
Asperger me parece bastante viável. Por que não transformar em força de
trabalho as habilidades exibidas por aquelas pessoas? Por que não
proporcionar-lhes um ambiente que respeite as suas limitações de interação
social, linguagem e onde possam dedicar-se a atividades que lhes são
prazeirosas? Fica aqui um tópico para ser questionado e aprofundado em
outro trabalho.
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Herminia Prado Godoy