o papel do cirurgião-dentista no abandono do

R. Periodontia - Dezembro 2009 - Volume 19 - Número 04
O PAPEL DO CIRURGIÃO-DENTISTA NO ABANDONO DO
HÁBITO DO FUMO
The role of the dental team at quitting smoking
Ecinele Francisca Rosa1, Gislene Inoue2, Ricardo Koji Takano2, Paulo Henrique Boulitreau Assirati2, Priscila Corraini3, Verônica
Franco de Carvalho3, Cláudio Mendes Pannuti4, Giorgio de Micheli5
RESUMO
O fumo representa a maior causa de morte e invalidez
passível de prevenção. É também o maior fator de risco na
prevalência, extensão e gravidade das doenças periodontais.
O abandono deste vício por meio de estratégias empregadas por profissionais da área da saúde é considerado uma
ação extremamente efetiva. As três técnicas:
aconselhamento, terapia de reposição de nicotina e terapia medicamentosa são as mais utilizadas para a terapia
antitabágica pela praticidade, segurança e grau de eficiência. O objetivo desta revisão de literatura é descrever estas
três técnicas, bem como suas taxas de sucesso e a importância do cirurgião-dentista em auxiliar os pacientes fumantes no abandono deste hábito.
UNITERMOS: Fumo, cessação de tabagismo, terapia
de reposição de nicotina, odontologia. R Periodontia 2009;
19:68-74.
1
Aluna de mestrado do programa de Pós Graduação da Disciplina de Periodontia da FOUSP
2
Aluno do programa de atualização – Tipo investigação da Disciplina de Periodontia da FOUSP
3
Mestre em Periodontia pela FOUSP
4
Professor Doutor de Periodontia da FOUSP
5
Professor Associado de Periodontia da FOUSP
Recebimento: 29/08/08 - Correção: 18/03/09 - Aceite: 27/04/09
INTRODUÇÃO
O hábito de fumar atualmente representa a
maior causa de morte e invalidez passível de prevenção (CDC, 2002), constituindo-se assim no maior
problema individual de saúde pública no mundo
(WATT et al., 2000, 2003). Em todo o mundo, 3 milhões de pessoas morrem por ano devido ao cigarro,
o que torna o custo social deste hábito extremamente alto.
As consequências do tabagismo nos tecidos
bucais são bem conhecidas, sendo que as doenças
mais prevalentes decorrentes deste hábito são o câncer bucal e as doenças periodontais. O fumo é considerado o maior fator de risco na prevalência, extensão e gravidade das doenças periodontais. Ele está
associado ao aumento na profundidade de sondagem, perda clínica de inserção, perda óssea alveolar
e perda dentária (AAP, 2005; TOMAR & ASMA, 2000).
Além disso, foi concluído que este hábito pode ser
responsável por aproximadamente 50% dos casos
de periodontite encontrados entre adultos (TOMAR
& ASMA, 2000; SUSIN et al. 2004).
O abandono deste hábito por meio de diversas
estratégias empregadas por profissionais de saúde é
considerado uma ação extremamente efetiva, o que
foi evidenciado por uma revisão sistemática envol-
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vendo ensaios clínicos aleatórios na área médica (RAW, 1998).
No entanto, estudos avaliando ações realizadas por cirurgiões-dentistas são escassos (CARR & EBBERT, 2006). O objetivo desta presente revisão de literatura é abordar a importância do cirurgião-dentista em auxiliar os pacientes fumantes no abandono do hábito, tanto em nível clínico quanto
público, enfatizando as técnicas disponíveis e taxas de sucesso de cada uma delas.
O papel do cirurgião-dentista na cessação do fumo
Dyer et al. (2006) demonstraram que intervenções feitas
por cirurgiões-dentistas têm benefícios similares aos obtidos
por médicos. Porém, em contraste com a prática médica, a
população de fumantes frequenta mais o consultório
odontológico do que o consultório médico. Além disso, os
dentistas são um dos poucos profissionais da saúde que trabalham geralmente com pacientes “saudáveis” do ponto de
vista sistêmico (JOHNSON et al, 2006). Logo, os dentistas,
possuem um grande potencial e um papel importante em
alertar sobre o fumo e auxiliar no abandono deste hábito.
Dalia et al (2007) em pesquisa envolvendo 243
periodontistas e 239 higienistas, selecionados de forma aleatória no Reino Unido, demonstraram que 99% dos
periodontistas rotineiramente perguntam sobre o hábito de
fumar para seus pacientes e 35% destes passam mais de 5
minutos alertando sobre os malefícios do cigarro. No entanto, intervenções para parar de fumar não fazem parte da
rotina da prática odontológica, embora a prescrição de substâncias de reposição de nicotina lhe seja permitida. Algumas
razões atribuídas para este fato são: requisição de tempo e
treinamento específico (EBBERT et al., 2007), além de dúvidas quanto à efetividade da intervenção e prescrição de
medicamentos, quando necessário (JOHNSON et al., 2006).
Ebbert et al. (2007), evidenciaram a importância do cirurgião-dentista no tratamento do tabagismo por meio de
um “ensaio clínico piloto” avaliando duas intervenções: a
efetividade do encaminhamento pelo dentista para um grupo especializado em cessação do tabagismo, e o
aconselhamento fornecido pelo cirurgião-dentista. Os resultados mostraram maior taxa de cessação do hábito no primeiro grupo. No entanto, o fato de os pacientes receberem
encaminhamentos para um grupo especializado resultou na
perda de mais de 50% dos mesmos do grupo teste.
O paciente, por outro lado, percebe as intervenções realizadas por dentistas com o intuito de abandono do hábito de modo positivo. Rikard-Bell et al. (2003), verificaram que
73% dos pacientes avaliados acreditavam que dentistas deveriam estar envolvidos no tratamento para abandono do
hábito do fumo, e 61% esperam que os dentistas discutam
sobre o fumo durante a consulta odontológica.
A importância do papel do cirurgião-dentista na cessação do hábito de fumar tem sido observada por algumas
escolas de odontologia. Christen (2001), descreveu os 20 anos
de experiência da Faculdade de Odontologia da Universidade de Indiana (EUA) no programa de cessação do tabagismo, onde os alunos têm esta disciplina no currículo. A autora descreve o protocolo de terapia antitabágica da universidade, que inclui a técnica dos 5As para intervenções mais
simples e a terapia de reposição de nicotina e medicamentos para pacientes com maior dependência. Os autores também evidenciam a importância da criação de um ambiente
livre de cigarro e do papel da THD como coordenadora do
grupo antitabágico.
Logo, é fundamental o dentista se atualizar e buscar este
tipo de conhecimento, em especial os periodontistas, pois o
abandono do fumo auxilia na resposta do tratamento
periodontal (PRESHAW et al., 2005). Além disso, a cessação
deste hábito influenciará direta ou indiretamente na saúde
sistêmica, e na melhora da qualidade de vida destes indivíduos (HOOGENVEEN et al, 2008).
Estratégias para abandono do hábito de fumar
Novas pesquisas e indústrias farmacêuticas têm desenvolvido constantemente novas estratégias e medicamentos
para o combate do tabagismo, fazendo com que atualmente existam muitas estratégias para o abandono deste hábito. Dentre elas, o aconselhamento, a reposição de nicotina
e o uso de medicamentos estão entre as que apresentam
maior taxa de sucesso e segurança.
O aconselhamento é sempre o passo inicial e fundamental quando o paciente demonstra a vontade de parar
de fumar. Este passo pode e deve ser feito pelo cirurgiãodentista, quando ele for o profissional que percebe esta vontade do paciente, mesmo que outras técnicas posteriormente
sejam empregadas, por ser a técnica de mais baixo custo e
simples. Em média, aproximadamente 2% dos indivíduos que
recebem este tipo de intervenção realmente deixam de fumar, segundo a revisão sistemática de Law & Tang (1995),
que analisou 188 ensaios clínicos randomizados. Estas porcentagens parecem baixas, mas dentro do universo de milhões de fumantes equivale a uma fração considerável de
indivíduos.
Por este método, os modelos dos 4 A’s GLYNN e MANLEY
(1989), e sua versão mais completa, dos 5 A’s US( 2008), são
a melhor maneira para quem quer parar de fumar, consistindo nas seguintes etapas que o profissional deverá seguir: (1)
– “ASK” - pergunta sobre o uso do tabaco, (2) – “ADVISE” –
Aconselha a parar de fumar, ( 3 ) – “ASSESS” – avalia a boa
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Figura 1
TESTE DE FAGERSTRÖM
Quanto tempo depois de
acordar você fuma o primeiro
cigarro?
Mais de 60 minutos – 0
Você tem dificuldade de ficar
sem fumar em locais proibidos?
O primeiro cigarro da manhã é o
que traz mais satisfação?
Não – 0
Não – 0
Sim – 1
Sim – 1
Você fuma mesmo quando
acamado por doença?
Quantos cigarros você fuma por
dia?
Não – 0
Menos de 11 – 0
Sim – 1
De 11 a 20 – 1
Entre 31 e 60 minutos – 1
Entre 6 e 30 minutos – 2
Menos de 6 minutos – 3
Você fuma mais nas primeiras
horas da manhã do que no
resto do dia?
Não – 0
Sim – 1
De 21 a 30 – 2
Mais de 30 – 3
Grau de dependência:
5 pontos – elevado
0 - 2 pontos – muito baixo
6 - 7 pontos - elevado
3 - 4pontos - baixo
8 - 10 pontos - muito elevado
vontade para parar o fumo, ( 4 ) –”ASSIST” - auxilia durante a
abstinência e ( 5 ) – “ARRANGE” - organiza consultas de
controle para prevenir recaídas.
Binnie et al. (2007), em um ensaio clínico randomizado,
realizado por técnicos de higiene dental, avaliando a realização do aconselhamento realizado pela técnica dos 5A´s em
comparação com um “breve aconselhamento”, observaram
após 1 ano uma taxa de sucesso de 7% no grupo teste, em
comparação com 4% no grupo controle.
No entanto, quando o paciente não está motivado para
parar de fumar, a técnica dos 5A’s pode ser prematura e ineficaz. Nestes casos é aconselhado, então, como intervenção a técnica dos 5 R´s (CORNUZ, 2007), que consiste em :
(1) – “RELEVANCE” – mostrar a importância de parar de fumar, (2) – “RISK” – identificar os danos que o cigarro pode
causar, (3) – “REWARDS” – falar sobre os pontos positivos
quando se para de fumar, (4) – “ROADBLOCKS” – falar sobre
os primeiros sintomas que o paciente vai sentir com a abstinência, (5) – “REPETITION” – repetir todas essas informações sempre que o paciente aparecer na clínica.
Um fator muito importante durante o processo de abandono do vício é a necessidade de instruções psicológicas com
acompanhamento do paciente durante o preparo para a
abstinência, já que o aconselhamento também deve fornecer informações sobre as alterações e crises de abstinência
que o paciente pode sofrer. Estas instruções podem ser abor-
dadas por meio da técnica STAR (CORNUZ, 2007), Esta técnica consiste em: (S) – “Set a quit”: definir uma data para o
abandono real do fumo o mais cedo possível; (T) – “Tell
family”: informar a família, amigos e colegas de trabalho sobre a tentativa do abandono do vício e pedir compreensão e
apoio; (A) – “Antecipate challenges”, antecipar os desafios
da tentativa de parar de fumar, particularmente durante as
críticas primeiras semanas; e (R) – “Remove tobacco”, retirar
os produtos do tabaco do seu meio ambiente e, se ainda
estiver fumando, evite fumar em locais que pode permanecer por longos períodos.
Mais recentemente, outras técnicas além do
aconselhamento, que consistem somente no diálogo têm
sido propostas e recomendadas (WHO, 2001) para a cessação do hábito do tabagismo. Uma delas é a entrevista
motivacional, técnica esta que apresenta altas taxas de sucesso quando aplicada em alcoólatras (MILLER, 1983). A diferença principal entre o aconselhamento e a entrevista
motivacional é a busca por uma participação mais ativa do
paciente durante o diálogo, fazendo com que o mesmo se
sinta mais motivado para abandonar o hábito. No entanto,
estudos avaliando a utilização desta técnica para o abandono do hábito do tabagismo são ainda escassos.
Em alguns casos, em função do grau de dependência
do paciente, moderado ou forte, que pode ser avaliado pelo
teste de Fagerström (figura 1), somente o aconselhamento
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não é suficiente para se obter o sucesso do tratamento antitabágico. Nestes casos emprega-se a técnica de reposição
de nicotina (TRN).
A TRN consiste na utilização de dispositivos que repõem
a nicotina para que o paciente não tenha crises de abstinência, o que normalmente leva ao fracasso da terapia
antitabágica. A nicotina é o componente presente no cigarro que está diretamente associado à sua dependência, logo,
somente a sua reposição supre o desejo de fumar, impedindo que as outras mais de 4500 substâncias tóxicas do fumo
sejam inaladas pelos pacientes.
Os dispositivos disponíveis para a realização da TRN são:
adesivos dérmicos, gomas, spray nasal, inalação bucal,
tabletes sublinguais e pastilhas. Até o momento não houve
relatos na literatura de dependência destes dispositivos.
Com relação à efetividade dos diversos tipos de dispositivos utilizados na TRN, Shiffman et al. (2003), em um estudo duplo-cego, randomizado, placebo-controle no Reino
Unido com 1818 fumantes, demonstrou que o uso das pastilhas é mais efetivo que o uso da goma e do adesivo, por
liberar mais nicotina e permitir uma abstinência maior em
fumantes pesados. Por sua vez, Wallstrom et al. (1999), em
um estudo duplo-cego controlado, concluiu que o uso do
comprimido de nicotina parece ser mais seguro e possuir uma
forma de utilização e aceitação melhor.
Blondal et al. (1999) conduziram um ensaio clínico
randomizado duplo-cego, avaliando 239 voluntários que
fumavam pelo menos 10 cigarros por dia. Os autores concluíram que a combinação de adesivo com o spray nasal de
nicotina teve uma taxa de sucesso de 51% e 27% para 6
semanas e 12 meses respectivamente, comparado com o
uso exclusivo do adesivo, onde as taxas de sucesso foram
de 37% e 11% para os mesmos períodos. Os autores justificam os melhores resultados da combinação pelo spray por
propiciar um alto nível de substituição, pela rápida resposta
que os fumantes precisam e pela vantagem do paciente
poder aumentar o nível de nicotina durante o dia, o qual
não é possível utilizando apenas o adesivo.
Bohadana et al. (2000), afirmam que a combinação de
tratamentos mais efetiva para promover a cessação da abstinência é quando se usa inalação de nicotina associado ao
adesivo de placebo. Daughton et al (1999), em pesquisa
envolvendo 935 fumantes, investigou a eficiência do uso de
adesivos para o tratamento de abstinência, e durante a
descontinuação do uso, utilizando um grupo controle com
placebo. Os resultados obtidos não demonstraram diferença significativa entre os métodos tanto para finalidade de
tratamento, quanto para diminuir a freqüência das recaídas.
O mesmo foi encontrado por Schuurrmans et al (2004), que
concluíram que o uso de adesivos no pré-tratamento, isto
é, antes do paciente parar de fumar, não reduz os sintomas
de abstinência, aliás os prolonga por 6 meses.
Bollinger et al. (2007) realizou um estudo para avaliar a
eficácia do spray bucal para cessação do fumo. Concluiu-se
que a eficácia do spray bucal foi similar a goma e ao spray
nasal, e que o spray oral foi o método de escolha para a
maioria dos pacientes que desejavam parar de fumar, apesar
dos efeitos existentes, tais como irritação bucal, náusea e
soluços.
A TRN já existe como terapia antitabágica há muitos
anos. No entanto, recentes estudos têm demonstrado que
sua combinação com antidepressivos aumenta a taxa de
sucesso da terapia, reduz sintomas de depressão e de abstinência, principalmente em fumantes com forte e moderado grau de dependência (BLONDAL et al., 1999). Muitos
antidepressivos já foram usados para esta finalidade, como
por exemplo, a Mecamilamina, Clonidina, Buspirone, Lobeline
e Naloxone. Porém, nenhum obteve taxas de sucesso tão
expressivas como o bupropion e a varenicicline.
O bupropion é um antidepressivo que age como um
antagonista do receptor acetilcolina da nicotina, que inibe a
noradrenalina e ativa a dopamina, aumentando esses níveis
no cérebro. É aconselhado que a droga seja usada como
parte do programa de cessação do tabagismo, juntamente
com aconselhamento, apoio e monitoramento regular (5 A´s)
dos profissionais envolvidos. Ainda não se tem por claro o
mecanismo de ação no tratamento anti-tabágico.
A Vareniciclina (Chantix®) é outro medicamento para
cessação do tabagismo disponível recentemente no mercado. Ele é um receptor parcial agonista, que bloqueia os receptores de nicotina. Com isso, reduz a vontade de fumar e
ajuda a eliminar alguns sintomas. Se o fumante usar o cigarro junto com a droga, a satisfação ao fumar é diminuída. Em
estudo clínico foi avaliado que o sucesso na cessação do
fumo com a vareniciclina é maior do que com placebo ou
bupropion . Sua reação adversa mais freqüente é a náusea.
DISCUSSÃO
As três técnicas descritas: aconselhamento, terapia de
reposição de nicotina e terapia medicamentosa, são as mais
utilizadas para a terapia antitabágica pela praticidade, segurança e grau de eficiência.
A técnica do aconselhamento segue alguns modelos
como a dos 4 A’s e 5A’s que orientam o profissional da área
da saúde. Alguns fatores são importantes para obter o sucesso, entre eles: treinamento, experiência e comprometimento por par te do profissional. Estes modelos de
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aconselhamento tornam-se particularmente favoráveis para
o cirurgião-dentista pelo fato de não haver restrições para
que ele o aplique, pela constância em que o paciente frequenta consultório dentário, e pela proximidade que existe
entre profissional e paciente, situação que não ocorre geralmente com a maioria dos profissionais da área da saúde.
Além disso, o cirurgião-dentista detém grandes fatores
de convencimento, principalmente os periodontistas, pois
as doenças periodontais trazem comprometimento estético, funcional e social, e a cessação do tabagismo colabora
com uma melhor reposta ao tratamento periodontal
(PRESHAW et al, 2005) .
Mas quando o paciente possui uma dependência moderada ou forte e é necessário se empregar a técnica de reposição de nicotina (TRN), o cirurgião-dentista também pode
fazê-la desde que este esteja preparado e a conheça. No
entanto, em uma pesquisa realizada no Reino Unido, Dalia
(2007), demonstrou que os cirurgiões dentistas possuem
grande potencial de tratamento, mas baixo grau de conhecimento comparado com a área médica.
Toda técnica de reposição de nicotina exige que o paciente já tenha reduzido a freqüência de cigarros para não
haver um excedente de nicotina que causaria taquicardia ou
insônia. Quanto ao melhor dispositivo a ser utilizado, ainda
não há um consenso na literatura. Todos parecem ser efetivos, e os que mais rapidamente fazem a reposição como os
sprays parecem ser mais efetivos. Porém no Brasil só estão
disponíveis no mercado a goma e o adesivo que podem ser
utilizados em associação para uma maior efetividade.
Quando a TRN não é suficiente para diminuir os transtornos da abstinência ou quando ela não estiver sendo efetiva, o que é o caso principalmente de fumantes com alta
dependência (STEAD et al., 2008) , deve-se utilizar sua associação a medicamentos. Muitos medicamentos já foram utilizados, mas atualmente são dois os que apresentam maiores taxas de sucesso e segurança: bupropion e vareniciclina.
Ambos atuam no sistema nervoso central, e devem ser prescritos por um médico para que seja possível avaliar se não há
nenhuma contra-indicação que inviabilize sua utilização.
O bupropion (Zyban®) é o mais antigo medicamento
disponível nesta categoria, e possui uma vasta literatura da
eficácia e segurança de sua utilização. Ele é um antidepressivo
que diminui a vontade de o paciente fumar. Já a vareniciclina
(Chantix ®) é um medicamento novo com pouca literatura
que atua nos receptores de dopamina no cérebro e parece
ser mais eficiente que o bupropion.
O fundamental para o sucesso da terapia é o profissional conseguir individualizar e associar as técnicas para a necessidade de cada paciente. Caso o profissional não se sinta
preparado para desenvolver a terapia com o paciente, ele
poderá encaminhá-lo para um centro de combate ao
tabagismo,onde normalmente uma equipe multidisciplinar
com médicos, psicólogos e enfermeiros fazem o atendimento deste paciente, ou buscar informações nestes centros.
No Brasil, está rotulado nas embalagens de cigarro o disque
saúde – 0800 61 1997. Por meio deste número o paciente
pode obter informações e encontrar um centro antitabágico
mais próximo de sua casa.
CONCLUSÕES
Existem atualmente 3 técnicas que se destacam para o
tratamento antitabágico: o aconselhamento, a terapia de
reposição de nicotina e a terapia medicamentosa, que deve
ser prescrita pelo médico. Todas as técnicas necessitam da
colaboração do paciente. São técnicas complementares entre si e que possuem taxa de sucesso aumentada quando
usadas em associação e de maneira individualizada para a
necessidade de cada paciente.
O tratamento antitabágico pode e deve ser feito por
qualquer profissional da área da saúde, e o cirurgião-dentista, como potencial tratador, deve se informar e atualizar seus
conhecimentos para auxiliar o paciente de maneira mais
efetiva.
ABSTRACT
Smoking is the largest single preventable cause of
mortality and morbidity worldwide. It is also the most
prominent risk factor for the prevalence, extent and severity
of periodontal diseases. The cessation of this habit through
anti-smoking strategies employed by health care professionals
is considered an extremely effective action. Three smoking
cessation techniques: counseling, nicotine-replacement
therapy, and drug therapy are the ones most employed by
their simplicity, safety and efficiency.The aim of this literature
review is to describe these techniques, their success rates,
and to highlight the importance of the dental team at assisting
patients to quit smoking.
UNITERMS: Smoking, smoking cessation, nicotine
replacement therapy, dentistry.
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Endereço para correspondência:
Ecinele Francisca Rosa
Universidade de São Paulo - Faculdade de Odontologia
Departamento de Estomatologia - Disciplina de Periodontia
Av. Professor Lineu Prestes, 2227 - Cidade Universitária
CEP: 05508-000 - São Paulo - SP
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