hemograma (com leucometria específica +

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
EXAMES LABORATORIAIS AO DIAGNÓSTICO
Sangue periférico:
- hemograma (com leucometria específica + contagem de plaquetas)
- acido úrico, cálcio, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina, LDH, triglicerídeos
- fosfatase alcalina de neutrófilos
- estudo de HLA do paciente e irmãos consangüíneos
- RT-PCR qualitativo para bcr-abl
Medula:
- citologia
- citogenética convencional ( 3- 5 ml de medula em liquemine)
- FISH em caso de citogenética sem mitose
- biópsia de MO - exame histopatológico
Interromper hidroxiureia pelo menos 5 dias antes da coleta para citogenética
CRITÉRIO PROGNÓSTICO - Calcular índice de Sokal
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA:
presença de cromossoma Philadelphia (Cr Ph) t(9;22)(q34;q11) ou presença de BCR-ABL
DEFINIÇÃO DE FASES:
• Fase Crônica
• Fase Acelerada
• Blastos SP ou MO 10 a 29%
• Basófilos SP > 20%
• Plaquetas < 100000 (não pelo tratamento)
• Plaquetas > 1000000 (sem resposta ao tratamento)
• Progressivo aumento do baço e leucometria
• Evolução Clonal
• Crise Blástica
• Blastos > 30 % SP ou MO
• Proliferação Extramedular
• Ninhos de blastos na biópsia de medula
TRATAMENTO:
Após confirmação diagnóstica solicitar liberação de imatinibe
Citorredução até leucometria chegar a 15.000 /mm 3:
- hidroxiureia 15 a 40mg/kg/dia em 2 a 3 tomadas VO
- alopurinol 300 -600 mg/dia (crianças 10mg/kg/dia)
- hidratação oral
- controle hematológico e bioquímico
Pacientes hiperleucocitários avaliar internação:
- aracythin 100mg/m 2 EV infusão contínua 24h
- hidratação venosa
- leucaférese em casos de sinais de leucostase
Imatinibe: iniciar após comprovação diagnóstica por citogenética ou PCR e leucometria < 15.000 /mm 3
• fase crônica 400mg/dia 1x/dia VO
• fase acelerada ou crise blástica 600mg/dia em 1 ou 2 tomadas VO
• Crianças 400mg a partir de SC>1 m 2
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
• resposta hematológica completa até os 3 meses
• resposta citogenética mínima (<95% Ph) até os 6 meses
• resposta citogenética maior (< 35% Ph) até os 12 meses
•
•
resposta citogenética completa (0% Ph) até os 18 meses
resposta molecular maior (<0,1% ) até os 18 meses
CRITÉRIOS DE RESPOSTA:
Resposta Hematológica
• Plaquetas < 450000;
• Leuc < 10000;
• Ausência de Blastos no sangue periférico;
• Basófilos < 5%;
• baço impalpável
Resposta Citogenética
• Completa (< 1%) em 18 meses
• Maior (<35%) em 12 meses
Resposta Molecular (PCR quantitativo)
• Completa - PCR para bcr-abl com redução de 4 log ou < 0,01%
• Maior - Redução de 3 log ou < 0,1%
ACOMPANHAMENTO:
• Hemograma com leucometria específica a cada 15 dias até controle hematológico e depois a cada 2 meses
• TGO, TGP, GGT pelo menos a cada 2 meses
• Estudo citogenético a cada 6 meses até RCC e depois a cada 12 a 18 meses a fim de monitorar evolução clonal.
• Molecular por PCR quantitativo a cada 6 meses
CRITÉRIOS PARA AUMENTO DE DOSE: (ATÉ 600mg):
• Falha ou perda de resposta hematológica, citogenética e/ou molecular, respeitando os critérios de
acompanhamento.
• Pesquisar existência de mutação (desejável).
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA:
• Aumenta o Imatinibe: Cetoconazol, Itraconazol, Eritromicina, Claritromicina, Grape fruit
• Diminui o Imatinibe: Dexametasona, Fenitoína, Carbamazepina, Rifampicina, Fenobarbital, erva de São João
• Altera a concentração de outras substâncias: Ciclosporina, bloqueadores de canais de Cálcio, Metoprolol,
anticoncepcionais, estatinas, warfarin, e paracetamol
MANEJO DOS EFEITOS ADVERSOS:
• Intolerância ao medicamento
- Náuseas - Sintomáticos, beber com copo cheio com água, tomar antes de dormir, ou após uma refeição
leve
- Rash Cutâneo - Se leve, avaliar anti-histamínico e corticóide. Não interromper o Imatinibe. Se grave,
suspender o Imatinibe, tratar como reação alérgica.
- Diarréia - Antiespasmódicos
•
Retenção de Líquidos
- Diminuir o volume de líquidos ingeridos
- Uso de Diuréticos : Hidroclorotiazida, Furosemida
•
Evolução para Neutropenia
Uso do GCSF 1 a 3 vezes/semana se neutrófilos < 1000/mm 3 - evitar redução e mesmo suspensão do
Imatinibe
•
Evolução para Anemia
- 8000U a 24.000U por semana se hemoglobina < 10g/dl - evitar redução e mesmo suspensão do Imatinibe
•
Evolução para Trombocitopenia
- Tentar não suspender. Abaixo de 50.000/mm 3, suspender e reavaliar em 15 dias. Tentar manter a dose.
Caso não seja possível, reduzir para 300mg.
PACIENTES INTOLERANTES OU QUE NÃO RESPONDAM AO IMATINIBE:
•
Avaliar possibilidade de TMO alogênico, caso tenha doador, o mais precocemente possível ( discutir com o paciente
sobre a possibilidade )
• Avaliar possibilidade de entrar em estudos clínicos uso de Nilotinibe ou Dasatinibe
Manter controle hematológico com hidroxiureia ou Aracytin