Infecção em prótese articular - HUCFF

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• Tratamento:
Sintomas: Dor e rigidez articular.
Exame físico: edema, eritema, calor, formação de
Objetivos: cura da infecção; prevenir recorrências;
melhorar função e dor.
Com base em estudos clínicos, o uso de ATB apenas,
sem intervenção cirúrgica, falha na maioria dos casos.
Algumas
estratégias
Evitar iniciar ATB até
podem ser
coleta de material para
usadas com
exame microbiológico
base no tipo de
infecção;
estabilidade do implante; tempo de duração de sintomas,
etc.
seio de drenagem de secreção (crônico).
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Quando suspeitar:
Alta probabilidade*:
Presença ≥1 sintomas E pelo menos 1 dos abaixo:
1. Fator de risco OU
2. Achados no exame físico OU
3. Rx: afrouxamento precoce (<5 a) ou osteólise.
Baixa Probabilidade:
Dor ou rigidez articular apenas
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Estratégias diagnósticas:
VHS e PCR para avaliação inicial.
PCR-t
1. Troca de prótese em 2 tempos
Prótese joelho S = 80%, E = 80% (>13mg/L)
Prótese Quadril S = 95%, E = 60% (>5mg/L)
Normalização após 2 meses da cirurgia
Não iniciar ATB ou parar 2 semanas antes da coleta
de material para cultura.
Enviar líquido sinovial para celularidade.
(considerar > 65% de neutrófilos) e cultura.
2. DAIR - Retenção de prótese com antibiótico e
desbridamentos
Indicação: infecção precoce (< 21 dias de sintomas/
Cultura de líquido sinovial: S = 65%, E = 100
Colocar em frasco de hemocultura
Realizar biópsia periimplante durante a cirurgia:
• Múltiplos (5 - 7) fragmentos
• Utilizar pinças diferentes
Não é recomendado swab intraoperatório ou Gram
de tecido periimplante.
Imagem: cintigrafia nuclear (tecnécio, gálio,
leucócitos ou PET), TC ou RM**: recomendação
inconclusiva (discutir na radiologia).
Após cirurgia, cintigrafia normaliza em até 1 ano
Indicação: boa qualidade óssea e de partes moles /
sem instabilidade clínica/ infecção crônica.
Vantagens: taxa de cura de 90%.
Desvantagem: maior custo/ aumenta tempo de
internação e morbimortalidade.
implante há< 3 meses) / foco hematogênico/ prótese
estável – fixa/ micro-organismos multissensíveis.
Vantagem: aumenta sobrevida / manutenção da
prótese/ possibilidade de cura da infecção.
Desvantagem: taxa de cura: 30 - 82% (18 meses de ATB
com recidiva após 4 meses de suspensão).
3. Retenção da prótese sem cirurgia (Paliativo)
Indicação: pacientes com múltiplas comorbidades/
procedimento tecnicamente impraticável.
Vantagem: aumenta sobrevida/ redução de custos.
Desvantagem: sem perspectiva de cura com
ou sem ATB/ formação de seio de drenagem/ uso de
ATB indefinidamente.
4. Retirada da prótese + Artrodesev
Indicação: pobre qualidade óssea ou de partes
moles/ incapacidade funcional ou neurológica/
microorganismo multirresistente.
Vantagens: taxa de cura alta.
Desvantagem: limitação funcional.
# Imunossupressão: HIV, diabetes,
colagenoses (LES, AR), desnutrição, anemia,
falciforme, doença crônica renal ou hepática,
quimioterápicos (corticóides, anticorpos
monoclonais) e transplantados.
Duração do tratamento: não resolvido.
• Em pacientes submetidos a troca de prótese
em 2 tempos:
Infecção em Prótese Articular
COORDENAÇÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
O uso de espaçador de cimento
impregnado com ATB é recomendado;
2. ATB sistêmico, guiado por cultura, deve ser
administrado por 4 -6 semanas;
3. Reimplante após 6 semanas de
tratamento (coletar material p/ cultura).
1.
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SETEMBRO 2011
É uma complicação que resulta em significativa
morbidade, incluindo dor, limitação funcional e risco de
perda da prótese.
A incidência é em torno de 2% após artroplastia
primária de joelho ou de quadril .
Em pacientes submetidos a DAIR:
1.
2.
O curso do tratamento ATB : 3 -18 meses;
Terapia oral, pode ser utilizada, se ATB
tiver boa bio-disponibilidade,;
• Patogênese
Microorganismos atingem a prótese oriundos: da
pele do paciente no momento da cirurgia, de
disseminação hematogênica ou por contiguidade de
tecido ao redor infectado.
3. Administração de rifampicina é
recomendada se infecção for por
Staphylococcus spp. sensível.
A profilaxia antibiótica reduz a chance de infecção
Ao aderirem à prótese passam a produzir biofilme
que os protege dos agentes antimicrobianos e da
resposta imune do hospedeiro.
de prótese articular e deve feita:
• Microbiologia*:
Tipo I – Precoce (< 3 meses): disseminação
Para todos os pacientes, incluindo os de
baixo risco;
60 min antes da incisão cirúrgica;
Por 24 horas após o término da cirurgia.
Esquemas Antimicrobianos:
Oxacilina – 2g 4/4h IV
Cefazolina – 1g 8/8 h IV
Cefalexina – 0,5 – 1g 6/6 h VO
SMX/TMP – 12 - 15 mg TMP/ kg/ dia IV ou VO
Vancomicina – 25 mg/ kg dose de ataque e 40
mg/ kg/ dia se MIC ≤ 1
Linezolida – 600 mg 12/12 h IV ou VO
Daptomicina – 6 mg/ Kg/ dia
Ceftriaxona – 1g 12/12h IV
Cefepima – 1g 6/6h IV
Ciprofloxacina – 400 mg 8/8h IV ou 50 mg 8/8 h
•
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1.
2.
3.
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5.
VO
Referências: Guideline PJI AAOS 2010;
N Engl J Méd 2009; 361: 787
CCIH Responde: [email protected]
De 2ª a 6ª 7h às 16:00 no Ramal: 2693
durante a cirurgia ⇒ cocos Gram-positivos e
enterobactérias (BGN).
Tipo II – Tardia (> 3 meses - < 2 anos):
disseminação hematogênica ou durante cirurgia
⇒ S. aureu e, S. coagulase negativo / P. acnes.
Tipo III – Crônica (> 2 anos): disseminação
hematogênica ⇒ Streptococcus sp. / BGN.
Fatores de Risco:
Infecção de articulação prévia do joelho
Infecção superficial da ferida cirúrgica
Obesidade em prótese de quadril
Tempo cirúrgico prolongado: > 2,5h
Imunossupressão(#) em prótese de joelho
Outros: bacteremia ou fungemia recentes; dermatoses
crônicas; usuários de droga IV, colonização ou infecção
por MRSA; infecção ativa em outro sítio.
• cocos Gram-positivos: > 80% (inclusive MRSA)