hemato semio

!"#$"#%&
!!
!!
DEFINIÇÃO :
! glóbulos vermelhos
! Hemoglobina (Hb)
! Volume Globular (VG) ou Hematócrito (Ht)
!!
Escassez de veículo para transporte O2
!!
Hipóxia tecidual
!!
PODEMOS SUSPEITAR DE ANEMIA DE
ACORDO COM OS SINTOMAS DO PACIENTE E
SEU TEMPO DE EVOLUÇÃO?
Sim
Sintomas agudos ! perda abrupta volemia (palidez,
tontura, síncope, taquicardia)
Sintomas crônicos ! hipoxia tecidual (fadiga, cefaléia,
dispnéia).
As anemias podem se manifestar com sintomas gerais
como astenia, letargia ou exacerbacoes crônicas – piora
dispneia em paciente DPOC, angina em um paciente
coronariano
Depressão, insônia, perda da libido
!!
!!
Anemias
COMO SEI QUE UM PACIENTE TEM
ANEMIA?
!!
!!
Assintomática e
descoberta por acaso
(exames rotina)
Sintomas – falta de
oxigenação tecidual
Sintomas da “Síndrome
Anêmica”
Dispnéia aos esforços
Taquicardia, palpitações
Diminuição da tolerância a
esforços
Astenia, fadiga
Tontura postural
Cefaleia
Descompensação de
doenças cerebrovasculares
SINAIS NO EXAME FÍSICO DE
ANEMIA?
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
Unhas quebradiças e secas
Palidez
Alopécia
Glossite atrófica
Queilose angular
Coiloníquia
Unhas quebradiças
ICC (cor anêmico e sopro sistólico)
#&
!"#$"#%&
Glossite
Queilite angular
Alopécia
Coiloníquia
SINTOMA OU SINAL ESPECÍFICO DA
ORIGEM DA ANEMIA?
SINTOMA OU SINAL ESPECÍFICO DA
ORIGEM DA ANEMIA?
!!
!!
Anemia, Icterícia,
esplenomegalia levantam a
possibilidade ! anemia
hemolítica
!!
Anemia, vontade de comer
terra ou chupar gelo
(malasia) e coiloníquia !
anemia ferropriva
Anemia, dim sensibilidade
vibratória, teste de
Romberg positivo e vitiligo
! deficiência de vitamina
B12.
!!
Anemia e múltiplas
petéquias ! anemia
aplástica
!&
!"#$"#%&
QUAL O PRÓXIMO PASSO ENTÃO NA
SUSPEITA DE ANEMIA?
!!
Solicitar hemograma ! análise da série vermelha
!!
Série vermelha:
DIAGNÓSTICO
Hemoglobina (Hb)
Volume globular(VG) - hematócrito (HT)
N de eritrócitos
! Hb < 13 g/dL homens e < 12
g/dL mulheres.
!! Anemia
Eritrócitos
Paciente X
masc
3,1 milhões
Valor Normal
Hemoglobina
10
13 – 17 g/dL
Volume Globular 34
39 – 45 g/dL
3,2 a 5,5 milhões
ANEMIA
QUAL É SUA CAUSA?
Valores normais da série vermelha
Detectada anemia ! observar outros parâmetros do Hemograma
!! tipo da hemácea do paciente
!! VCM (volume corpuscular médio) ! tamanho da hemácia
!! Macrocítica
!! Normocítica
!! Microcítica
Série vermelha
VCM (fL)
Valores normais
TAMANHO
80ò96
HCM (pg)
CHCM (g/dL)
27,6ò33,2
33,3ò35,5
!!
!!
!!
!!
!!
HCM (hemoglobina corpuscular média) e CHCM ( concentração da
hemoglobina corpuscular média) ! coloracao das hemácias
Hipercrômica
Normocrômica
Hipocrômica
Perfil da Hemácia ! causa da
anemia
COLORAÇÃO
ANEMIA FERROPRIVA
Anemia Hipocrômica
Microcítica
Anemia Normocrômica Anemia Macrociticas
Normocítica
!!
Diagnóstico Laboratorial
Ferropriva
Mieloma Múltiplo
Megaloblástica
!!
Ferritina (representa o estoque do ferro no organismo)
Talassemia
Doença Crônica
Hipotireoidismo
!!
Ferro sérico (quantidade de Ferro livre no sangue)
Sideroblastica
Hemolitica
Alcoolismo
Doença Crônica
Hemorragia aguda
Mielodisplasias
Intoxicação por metais
pesados
Fase inicial de
anemia ferropriva
Aplásica
!!
!!
Capacidade de ligação total do ferro = transferrina;
Índice de saturação do ferro = ferro/CLTFe x 100
Aplásica
'&
!"#$"#%&
ANEMIA FERROPRIVA
!!
Ferro priva: privação de ferro, deficiência de ferro
!!
De onde vem deficiência de Ferro?
1. Ingesta inadequada (carencial)! raros
2. Absorção inadequada
3. Perdas: sangramentos, parasitose
mulheres !hipermenorragia
homens /mulheres ! sangramento trato gastrointestinal
!!
!!
Sendo assim, lembreòse: a anemia ferropriva nunca é o
diagnóstico final!
ANEMIA FERROPRIVA ! BUSCAR SUA ORIGEM
LINFADENOPATIAS
!!
!!
LINFADENOPATIAS
O QUE É ADENOPATIA?
alargamento dos nódulos linfáticos (linfonodos)
COMO SÃO OS LINFONODOS NA SUA
NORMALIDADE?
!!
!!
!!
!!
Estruturas ovóides
Discretos
Macios
Variam de poucos
milímetros a 2 cm de
extensão
ESTRUTURA INTERNA:
TODO LINFONODO PALPÁVEL É
PATOLÓGICO?
!!
!!
!!
Agregados de tecido linfóide contendo regiões específicas
para células B, células T, plasmócitos
Nunca são estáticas: tamanho e morfologia modificados
pelo estresse, função tireoidiana, adrenal, respostas
imunes
!!
!!
NÃO!
crianças e adultos jovens eles comumente podem ser
pequenos, menores que 1cm, na cadeia submandibular;
linfonodos inguinais palpáveis acima que 2cm em diâmetro
são frequentemente encontrados em adultos
(&
!"#$"#%&
VOCÊ SE LEMBRA DA
LOCALIZAÇÃO DOS LINFONODOS?
!!
QUAL É O MÉTODO DO EXAME FÍSICO QUE
MELHOR AVALIA A DETECÇÃO DE
LINFADENOPATIA?
!!
Paciente em posição de relaxamento (no exame da axila
o braço poderia ficar flácido e para o lado; no exame
cervical a cabeça poderia estar fletida para frente)
!!
Use a polpa digital dos 2º e
!! 3º quirodáctilos de forma a
mover a pele sobre os tecidos
subjacentes.
!!
!!
!!
!!
QUAL É O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EDEMA
CERVICAL?
Nem todas protuberâncias cervicais são linfadenopatias
Abscessos, infecções na glândula salivar, cistos
tireoidianos, cisto no ducto do tireoglosso
Na linha média
LOCALIZAÇÃO DOS LINFONODOS
QUAL É O MÉTODO DO EXAME FÍSICO
QUE MELHOR AVALIA A DETECÇÃO DE
LINFADENOPATIA?
!!
!!
!!
!!
!!
O seu toque deve ser capaz de deslizar o linfonodo em
duas direções, de uma lado para outro e de cima para
baixo.
Linfonodos facilmente encontrados em pessoas normais
são pequenos, móveis e indolores.
Linfonodos aumentados ou dolorosos requerem avaliação
cuidadosa das regiões pelas quais eles são responsáveis
pela drenagem
CAUSAS DE LIFADENOPATIA CERVICAL
Infecção face ou orofaringe
Virais (rubéola, mononucleose infecciosa, citomegalovirose)
Bacteriana
Micobactérias – Tuberculose ganglionar
!!
!!
!!
Linfomas de Hodgkin e outros linfomas também podem
se apresentar como adenopatia cervical localizada
Menos comuns: Febre da arranhadura do gato,
histoplasmose.
Outras causas relacionadas com as regiões de drenagem
ganglionar : lesões no escalpe
)&
!"#$"#%&
CAUSAS EDEMA NA REGIÃO INGUINAL?
CAUSAS DE LIFADENOPATIA CERVICAL
!!
Mononucleose infecciosa é uma infecção viral causada
pelo vírus Epstein –Barr ! adenopatia cervical posterior
+ odinofagia+ esplenomegalia + febre
Linfonodos: Localização, Drenagem
Linfática e Diagnóstico diferencial
Localização
Drenagem Linfática
Causas
Submandibular
Língua, Glândula submaxilar, lábio e boca,
conjuntiva
Infecções: face, pescoço, seios, ouvidos,
olhos, escalpe, faringe
Submental
Lábio inferior, assoalho da boca, mento
Sd. Mono-Likes, Mononucleose Infecciosa
Citomegalovírus, Toxoplasmose
Jugular
Língua, parótida, amígdalas, úvula
Faringites, rubéola
Cervical Posterior
Escalpe e pescoço, pele dos braços e
peitorais, tórax, cervical e nódulos axilares
Tuberculose, Linfoma, Câncer de Cabeça e
Pescoço
Suboccipital
Escalpe e face
Infecção Local
Pré-auricular
Pálpebras e conjuntivas, região temporal e
úvula
Infecção Local
Pós-auricular
Meato Auditivo Externo, úvula , escalpe
Canal Auditivo Externo
Supraclavicular Direito
Mediastino, pulmões, esôfago
Pulmões, Câncer Retroperitoneal ou
Gastrintestinal
Supraclavicular Esquerdo
Tórax e Abdome via ducto torácico
Axilar
Braços, parede torácica, mama
Epitroclear
Antebraços e mãos
Linfoma, Câncer Torácico, Retroperitoneal ou
Gastrintestinal, Infecção Bacteriana ou
Fúngica
Infecções, linfoma, doneça da arranhadura do
gato, câncer mama, implentes silicone,
brucelose, melanoma
Infecção, linfoma, sarcoidose, tularemia, sífilis
secundária
Inguinal
Pênis, escroto, vulva, vagina, períneo, glúteos,
parede abdominal inferior, canal anal inferior
!!
!!
!!
!!
!!
Comuns: resultado de
pequenas infecções nos
MMII
!! Adenopatias bilaterais
dolorosas: sinal de doença
venérea
!! Herpes usualmente causa
edema unilateral
!! Diagnóstico diferencial:
Hérnias inguinais e
aneurismas vasculares
ocasionalmente podem ser
confundidos com
adenopatia.
!!
!!
!!
Infecções MMII*, DST** (herpes vírus,
gonocóccica, sífilis, cancróide, linfogranuloma
venéreo), linfoma, Câncer pélvico
QUAIS CONDIÇÕES BENIGNAS PODEM CAUSAR
ADENOPATIA GENERALIZADA?
Adenopatia generalizada tem caráter de doença sistêmica
Infecções: Mononucleose Infecciosa, Citomegalovirose,
Infecção HIV, Tuberculose, Histoplasmose, Sífilis,
Brucelose, Leptospirose
Doenças reumatológicas: Lúpus Eritematoso Sistêmico
Doenças de pele difusas como eczemas, erupção pele por
drogas, psoríase
!!
!!
!!
!!
DROGAS PODEM CAUSAR ADENOPATIA?
Fenitoína é associada com uma reação de
hipersensibilidade que leva a uma quadro de
pseudolinfoma
Drogas associadas com adenopatia ocasional:
Alopurinol
Hidralazina
Pirimetamina
Atenolol
Indometacina
Ouro
Captopril
Penicilina
Quinidina
Carbamazepina
Fenitoína
Sulfonamidas
Cefalosporina
Primidina
QUAIS SÃO AS CAUSAS DE LINFADENOPATIAS EM
PACIENTES COM SIDA?
adenopatia generalizada de causa indeterminada
Maioria casos ! infecção – micobactérias
Outras causas ! Linfoma não-Hodgkin e Sarcoma de
Kaposi
$&
!"#$"#%&
!!
!!
QUAIS SÃO AS NEOPLASIAS QUE MAIS
FREQÜENTEMENTE QUE CAUSAM
LINFADENOPATIA?
Câncer nos linfonodos
Localizado
Difuso
Unico nódulo ou múltiplos
!!
!!
!!
!!
Tipos:
Doenças linfoproliferativas (linfomas de Hodgkin ou NãoHodgkin) ou mieloproliferativas
Carcinomas metastáticos
CARACTERÍSTICAS LINFONODO DE DOENÇA
MALIGNA?
Quanto maior o linfonodo ! maior
preocupação
!!
!!
LOCALIZAÇÃO
Nódulos supra-claviculares !
malignos
linfonodos cervicais posteriores !
raramente maligno
!!
!!
!!
!!
EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNÓSTICO
DA LINFONODOMEGALIA ANTES DA BIÓPSIA
Nódulos fixados a estruturas
adjacentes
!!
TEMPO SURGIMENTO
!!
Hemograma
VDRL ! sífilis
HIV - grupos de risco
Enzimas hepáticas ! Hep B, Hep C, Mononucleose
Infecciosa, Citomegalovirose e também deve ser feita a
pesquisa direta de cada um destes vírus
FAN ! doenças reumatológicas
TSH ! distúrbio tireoidiano
Raio X de Tórax ! se há ou não adenopatia mediastinal
em pacientes com sarcoidose ou linfoma
ADERIDOS
semanas a meses ! câncer
Rapidamente ! doença aguda
!!
Lembre-se: nenhuma destas
características fecha o diagnóstico
!!
Para isso é necessário biópsia do
linfonodo.
!!
!!
!!
CONSISTÊNCIA
!!
SENSIBILIDADE
dolorosos ! menor chance de serem
malignos
!!
!!
QUAL A MELHOR ABORDAGEM PARA UM PACIENTE
COM LINFADENOPATIA?
!!
!!
Nem todos os pacientes com linfonodomegalia necessitarão
de biópsia do linfonodo
LINFONODO ! PROVÁVEIS DOENÇAS ! TRATAMENTO
ESPECÍFICO
AGUARDAR 2 a 3 SEM OBSERVANDO O LINFONODO
Se LFN dim ! doença tratada
Se LFN aum ou mantiver tamanho ! biopsiar
Caso a suspeita de CÂNCER for alta, devemos encaminhá-lo
direto para biópsia
A biópsia ideal é a excisional, em que todo o linfonodo é
retirado e encaminhado ao patologista para análise e cultura
!!
!!
!!
!!
!!
!!
pétreos, endurecidos ! altamente
sugestivos de carcinoma metastático
Tumores cabeça e pescoço ! massa cervical
Mulher câncer de mama ! massa na axila antes de ser
diagnosticado o tumor primário
COMO A IDADE INFUENCIA A PROBABILIDADE DE
SE ENCONTRAR UM TUMOR EM UM LINFONODO
AUMENTADO?
Paciente com idade < 25 anos tem chance de 20% de ter
uma biópsia positiva para malignidade
Em indivíduos > 50 anos esta porcentagem sobe para
80%.
!!
!!
!!
!!
!!
PODEMOS UTILIZAR A PAAF (PUNÇÃO ASPIRATIVA
POR AGULHA FINA)?
Menos invasiva
Menor risco de sangramento
Menor especificidade que a biópsia.
*&
!"#$"#%&
!!
PACIENTE MÚLTIPLAS LINFONODOMEGALIAS, QUAL
ESCOLHO BIOPSIAR?
!!
Um único linfonodo fornece o diagnóstico
Nódulos inguinais ! evitados (facilmente podem estar
aumentados por outras causas) !podem não fornecer
um diagnóstico específico
Nódulos axilares ! requerem dissecção mais delicada preferir outra sitio para biopsiar (cervicais p.ex.)
PONTOS-CHAVE
!!
!!
!!
!!
!!
NÓDULO IDEAL PARA BIOPSIAR?
grande, superficial e de fácil acesso ao cirurgião
!!
A história clínica e o exame físico fornecem informações
essenciais
Importante:
idade do paciente
História
Associação doenças infecciosas e malignas
dor ou sensibilidade
linfadenopatia ser localizada ou generalizada
!!
Linfadenopatia localizada:
doenças inflamatórias ou malignas na região correspondente de
drenagem linfática
Síndrome Consuntiva
!!
!!
!!
Wasting Syndrome
É a perda de mais de 10% do peso corporal por > 30 dias
+ fraqueza
Se perda de > 30% ! associada com maior mortalidade
SÍNDROME CONSUNTIVA
Síndrome Consuntiva
Síndrome Consuntiva
!!
1.!
Etiopatognia
1.! Perda de peso com ingestão alimentar aumentada
2.! Doença associadas com metabolismo acelerado
3.! Doença associadas com perdas anormais de elementos
nutritivos
4.! Doença primariamente associadas a anorexia ou
ingestão alimentar diminuída
5.! Grupos de pacientes
Perda de peso com ingestão alimentar aumentada
Diabetes mellitus
Hipertireoidismo
Síndromes de Má absorção – Neoplasia malignas
2.!
Doença associadas com metabolismo acelerado
Neoplasias
Hipertireoidismo
Infecções Crônicas
Tuberculose
Aids
Doenças Inflamatórias Crônicas
Colagenoses
DII
Atividade física excessiva
+&
!"#$"#%&
Síndrome Consuntiva
Doença associadas com perdas anormais de elementos
nutritivos
1.!
Fístulas GI
Sd. Má Absorção
1.!
2.!
Doença primariamente associadas a anorexia ou
ingestão alimentar diminuída
2.!
Neoplasias
Homem/Mulher
Infecções Crônicas
1.!
2.!
3.!
1.!
2.!
Tuberculose
Sida
Síndrome Consuntiva
!!
Grupos de pacientes
1.! Geriátricos
Depressão
Demência
Maus cuidados
2.! Depressão
3.! Medicamentos
Digoxina/Suplementos tireoidianos
4.! Febris
– Cada grau adicinal de Temperatura aumenta
consumo em 7%
Síndrome Consuntiva
!!
Examinar todo o paciente a fim de encontrar pistas sobre
causa de estar consumido
!!
Investigar com exame laboratoriais direcionados para as
hipoteses mais provaveis
,&