otite média aguda

OTITE MÉDIA AGUDA (OMA)
OTITE MÉDIA AGUDA RECIDIVANTE
OTITE MÉDIA SECRETORA ou EXSUDATIVA CRÔNICA
As doenças do ouvido médio se apresentam como problema agudo, recidivante ou crônico.
Estão associadas às infecções agudas das vias aéreas superiores, a rinopatia alérgica ou por
irritantes, a hipertrofia sintomática das adenóides e das tonsilas palatinas. É a principal causa de
deficiência auditiva na criança.
A conduta exige a classificação da forma clínica da otite média:
 Episódio isolado de OMA com tímpano íntegro (até três episódios, em 6 meses). Neste
grupo está incluída a miringite (ou timpanite) bulosa.
 Episódio isolado de OMA com tímpano roto.
 Episódios recidivantes de OMA (mais de três episódios em 6 meses).
 Otite média recidivante ou crônica com tímpano roto (otorréia crônica).
 Otite média com mastoidite.
A semiótica para chegar a esta classificação considera antecedentes pessoais (várias
otites? tubos de ventilação, adenoidectomia) e dos familiares. Também procura variáveis
epidemiológicas (escolinha? piscina?) e a coexistência de doença adenoidiana ou amigdaliana. A
otoscopia de boa qualidade é essencial.
Em certos pacientes há necessidade de exames complementares (timpanometria,
rinofibroscopia, Rx do cavum e outros) e de interconsulta com o otorrino. As últimas providências
devem ser adotadas pelo pediatra assistente. Se a família não tem esse médico acompanhante,
fale sobre a importância desse profissional, e até indique otorrino para discutir o quadro.
Neste capítulo será discutida a conduta para a fase aguda do processo, na emergência.
EPISÓDIO ISOLADO DE OMA COM TÍMPANO ÍNTEGRO (até três episódios agudos em 6
meses) e MIRINGITE BULOSA
A decisão mais importante é a indicação ou não de antibiótico. Há evidências de que 6080% das OMA resolvem com placebo. A maioria dos enfermos não precisa de antibiótico.
Reflitam bem sobre a prescrição e sobre o diálogo com a família. Algumas aceitarão
facilmente a não prescrição do antibiótico. Outras não.
Então há duas posturas possíveis quando se define que a criança porta essa forma de
OMA:
1) Há dúvida sobre a indicação do antibiótico:
 Fale francamente sobre a doença, a opção de não indicar antibiótico nesse momento, a
ausência de riscos e a importância do seguimento que permitirá ajuste na conduta, se for o
caso.
 Converse com os familiares sobre sinais de agravamento que indicarão mudança na conduta.
Transmita segurança e que não há risco de aguardar algumas horas.
 Observe por 12 a 24 horas e prescreva acetaminofen e lavagens nasais com soro fisiológico.
 Recomende procurar o pediatra assistente ou voltar ao serviço se houver sinais de
agravamento.
 Indique a conduta delineada a seguir quando há segurança sobre o uso do antibiótico.
2 ) Não há dúvida sobre a indicação do antibiótico:
Lembre que S. pneumoniae causa 40 a 50 % das OMA, o H. influenzae 20 a 30 % e a B.
catarrhalis 10 a 15 % (dados dos EUA) e que estão surgindo cepas do pneumococo resistente à
penicilina. Uma boa parte dos hemófilos e quase a totalidade das B. catarrhalis produzem betalactamases, portanto resistentes às penicilinas.
As opções terapêuticas atualmente aceitas como as mais indicadas são:
ANTIBIOTICOTERAPIA:

Paciente não usou amoxacilina no último mês: receite amoxacilina que os estudos atuais
mostram que pode ser prescrita em 2 esquemas :
ESQUEMA DE TRÊS DOSES: 40 mg/kg/dia, por 10 dias
ESQUEMA DE DUAS DOSES : 40 mg/kg/dia, por 10 dias.
Há estudos que indicam que é tão eficiente quanto
melhor aderência ao tratamento.
o
de
3
doses
e
garante
 observação importante = a amoxacilina apresentada pela indústria como
BD é a mesma substância nas apresentações classicamente usadas.
Assim uma das marcas de amoxacilina usadas há algum tempo pode ser
empregada no esquema de duas doses.
FALHA TERAPÊUTICA - Se o paciente apresenta critérios de falha terapêutica (ver a seguir)
indicar dose dupla de amoxacilina ou associação amoxacilina/clavulanato, como se descreve logo
em seguida.

Paciente usou corretamente amoxacilina no último mês e o quadro não é importante:
prescreva amoxacilina em dose mais elevada (80 mg/kg/dia), por 10 dias, também usando
esquema de 3 ou de 2 doses. O aumento da dose visa tratar as infecções por pneumococo
com sensibilidade reduzida às penicilinas (também conhecidos como parcialmente
resistentes).
FALHA TERAPÊUTICA – indicar amoxacilina/clavulanato? Cefuroxima? Miringotomia?

Paciente usou corretamente amoxacilina no último mês e o quadro é intenso, com febre
alta, certo grau de toxemia e alterações importantes da membrana timpânica: recomende
a associação amoxacilina–clavulanato. A dose dos dois fármacos é: (amoxacilina = 40
mg/kg/dia; clavulanato = 6 mg/Kg/dia ) por 10 dias. Os esquemas de três doses e o de 2 duas
doses podem ser usados.
 observação importante = use a apresentação de amoxacilina/clavulanato
comercializadas como BD ou 2X, pois a proporção amoxacilina / clavulanato é
7/1. Essa causa menos diarréia e parece ser tão eficiente quanto às outras
formulações onde a relação entre as duas substância é de 4/1.
FALHA TERAPÊUTICA – Ceftriaxone IM? Miringotomia?

Paciente usou outros antibibióticos :
a) se foi empregada uma droga recomendada para a OMA, dependendo da gravidade
clínica, há algumas alternativas: se o caso for sem gravidade, é possível expectar e adotar
medidas em interconsulta com o pediatra assistente ou o otorrino. Se o quadro é
significativo, indicar fármaco diferente do que foi antes usado (exemplo – se cliente usou
cefaclor, é possível empregar a amoxacilina na dose mais elevada) e discutir com o
pediatra assistente e/ou otorrino.
b) Se o fármaco usado não é recomendado para a OMA (eritromicina e outros), usar a
amoxacilina na dose habitual.
FALHA TERAPÊUTICA – Miringotomia?
OUTRAS MEDIDAS:
Adote as seguintes orientações sintomáticas e para controle da evolução e da resposta ao
tratamento antibiótico:
 Indique para acompanhamento com o pediatra assistente, enfatizando a importância dos
controles pois o paciente pode necessitar de ajustes na terapêutica.
 Controle cuidadosamente nas primeiras 48 horas, se o pediatra assistente não for acompanhar
a evolução. Nesse prazo deve haver melhoria significativa com desaparecimento da febre e
melhoria de todo o quadro geral e local. A otalgia cede e otoscopia deve mostrar menos sinais
de inflamação.
 Prescreva SF nasal e explique que o antibiótico resolve a rinite e/ou sinusite que acompanham
o quadro.
 Mude o antibiótico se há dados sugestivos de falha, ou mesmo agravamento do quadro, após
período válido da terapêutica e após certeza de que a droga está sendo ministrada
corretamente (atenção para o cumprimento da prescrição). Mude também se há indicativos de
intolerância ou alergia aos fármaco usado.
 Controle mais cuidadosamente se houve falha e indicação de mudança no esquema antibiótico.
Com mais razão, nessa fase, o pediatra assistente deve ser envolvido.
 Solicite apoio do otorrinolaringologista se o enfermo volta sem resposta, após 2 ou 3 dias
desse tratamento. Alguns pacientes podem precisar de miringotomia, ou de outros
procedimentos especiais.
QUESTÕES IMPORTANTES:





CEFALOSPORINAS ORAIS: Caso a troca do antibiótico é por alergia ou intolerância
prescreva cefuroxima (30 mg/kg/dia, máximo de 250 mg, 2 doses) por 10 dias. Os
estudos atuais favorecem o uso da cefuroxima e não o das outras cefalosporinas orais e
divulgadas como medicamentos para o tratamento da OMA (ver nota abaixo sobre outros
antibióticos e quimioterápicos para a OMA). Outras cefalosporinas para uso oral, cefprozil
(30 mg/Kg/dia, 2 doses/dia), cefixima (8 mg/kg/dia, 1 dose/dia), cefaclor (20 mg/kg/dia, 2
doses/dia) e cefetamet (10 mg/kg/dia, 2 doses/dia), todas por 10 dias, ainda podem ser
consideradas alternativas terapêuticas para a OMA, mas menos eficazes que a
cefuroxima.
CEFALOSPORINA INJETÁVEL (ceftriaxona): indique a ceftriaxona (50 mg/kg/dia IM em
dose única) por 3 dias, para pacientes que vomitam a medicação oral ou extremamente
difíceis de serem medicados por via oral.
Sulfametoxazol-trimetoprim, antes eficiente, atualmente tem utilidade questionada em
países onde há estudos sobre a etiologia da OMA e sobre as modificações do perfil da
sensibilidade antibiótica ao longo do tempo. Os pneumococos penicilino resistentes
também o são a essa associação. Mas a OMS ainda admite o uso dessa associação para
o tratamento das infecções respiratórias, e mesmo da pneumonia, em países pobres.
Claritromicina, axitromicina, eritromicina e miocamicina não devem ser empregadas para o
tratamento da OMA.
MIRINGITE BULOSA: Atenção para o diagnóstico diferencial entre miringite bulosa e a
lesão observada quando a membrana timpância está a ponto de se romper face à intensa
infecção bacteriana. Esse e outros aspectos tornam difícil o diagnóstico de certeza de
miringite bulosa e, com freqüência, se indica antibiótico como na OMA. A miringite bulosa
pode ser provocada por vírus ou micoplasma e deve ser tratada sem antibiótico se não
existirem dúvidas quanto ao diagnóstico. Analgésico ajuda pois o quadro é muito doloroso.
Calor local e gotas auriculares anti-álgicas são medidas sintomáticas de segunda linha.
Informe que a resposta é rápida e que em 24-48 horas há melhora evidente. Se isso não
acontecer oriente para voltar para rediscutir a situação.
 MIRINGOTOMIA: procedimento indicado e realizado pelo otorrino, mas sempre a partir de
casos triados pelo pediatra, após falha a pelo menos dois esquemas antibióticos
corretamente realizados, com dados clínicos de
infecção importante.
EPISÓDIO ISOLADO DE OMA COM TÍMPANO ROTO





Adote a conduta antibiótica antes referida, para OMA, por 14 dias.
Limpe a orelha externa e a parte visível do conduto auditivo com algodão seco, enrolado no
dedo. Não use cotonete ou algodão enrolado em palitos ou coisa semelhante. Fale com o
familiar sobre isso.
Não use medicação tópica.
Explique que tímpano cicatriza rapidamente, que não há prejuízo para a audição com uma ou
duas roturas da membrana.
Encaminhe ao médico assistente para concluir o tratamento e solicitar especialista se julgar
importante.
EPISÓDIOS RECIDIVANTES DE OMA (mais de três episódios em 6 meses )
Ocorre, na maioria das vezes, em menores de dois anos e é geralmente associada a
doença respiratória recidivante (IVAS muito freqüentes - escolinha?) ou crônica (hipertrofia de
adenóides e rinosinusopatia alérgica ou por irritante - piscina? fumo?). Também pode decorrer de
problema especial, tipo deficiência imunológica. A mamadeira oferecida com a criança deitada
também favorece o quadro.
Há dois quadros distintos:


Ouvido médio aerado entre os quadros agudos (otite recidivante).
Ouvido médio não aerado. Nesse caso o ar é substituído por exsudato crônico (otite
secretora ou com efusão crônica). É o quadro mais significativo, onde há deficiência
auditiva.
A conduta na emergência pediátrica não muda muito pois o urgentista deve cuidar apenas
da fase aguda:
 Analise a terapêutica anterior para decidir o que indicar. Receite fármaco diferente do que foi
usado e por maior tempo. Habitualmente recomende os produtos para OMA, citados como
drogas de segunda linha (ver orientação para OMA com tímpano íntegro, episódio isolado).
 Oriente sobre outras medidas, como para o episódio isolado.
 Informe ao familiar que a conduta na fase crônica/recidivante é tarefa do pediatra assistente.
Diga ao familiar que esse não é enfermo para estar sendo cuidado em emergência: "hoje eu, e
daqui a alguns dias outro colega; não é bom para seu filho". Fale para procurar médico
assistente, "com esta cartinha aqui que cita que nos últimos 3 meses o menino apresentou três
episódios de otite média “ .
Outra situação freqüente, na emergência pediátrica, é a criança com tubos de ventilação e
que, na vigência ou não de infecção aguda de via aérea superiores, apresenta otorréia. A
indicação da antibioticoterapia para essas crianças, pelo urgentista, só se justifica se há um ou
mais dos sintomas/sinais a seguir citados: febre, dados sugestivos de sinusite e otorréia
abundante. O tratamento local é o mesmo referido para a OMA com tímpano roto. É evidente que
o cliente deve ser referido ao pediatra assistente que deve dialogar com o especialista que colocou
o tubo de ventilação.
OTITE MÉDIA CRÔNICA COM TÍMPANO ROTO // OTORRÉIA CRÔNICA
A etiologia e a patogenia são complexas. Pseudomonas e outros Gram negativos de alta
morbidade podem estar envolvidos. Também colesteatomas e outras afecções especiais são
encontradas.
A conduta é a seguinte:




Encaminhe ao pediatra assistente que decidirá sobre contato com o especialista.
Oriente para limpar apenas a orelha externa, com um pouco de algodão enrolado no dedo, e
nada introduzir (cotonetes, por exemplo) no conduto.
Prescreva gotas auriculares com antibiótico.
Prescreva antibiótico (ver otite média com mastoidite), se há febre, doença significativa de VAS
com infecção bacteriana,
OTITE MÉDIA COM MASTOIDITE
A mastoidite á a complicação mais temida das infecções bacterianas do ouvido médio.
Ocorre em qualquer uma das formas, mas, sobretudo, com as formas recidivantes e crônicas.
É caracterizada por aumento de volume retro-auricular acompanhado de deslocamento do
pavilhão auricular para fora e para a frente, com sinais flogísticos (dor e calor), na região da
mastóide. Há sinais sistêmicos de infecção importante, com curva leucocitária de características
bacterianas, e resposta precária ao tratamento antibiótico usual para a otite média.
É importante fazer semiótica para a afecção em cada criança com otite média, sobretudo
nas recidivantes, crônicas e nas que não respondem ao tratamento inicial. O quadro é evitado pelo
tratamento antibiótico oportuno e correto da otite média.
A conduta recomendada é:
 Indique internamento.
 Fale com o pediatra assistente, ou na ausência dele, solicite parecer do otorrino. Pacientes
precisam de abordagem especializada com tomografia da mastóide e outros procedimentos que
fogem ao conhecimento do pediatra geral. A conduta global é definida pela equipe pediatra
assistente + urgentista + otorrino.
 Trate com ceftriaxona IM/IV + gentamicina ou com o esquema recomendado pela equipe
terapêutica.
CONDUTAS EM ESTUDO:

Monitoramento contínuo da sensibilidade dos agentes bacterianos causais da OMA para
adequar a antibioticoterapia.


Períodos mais curtos de antibioticoterapia.
Outros mecanismos de profilaxia da doença, desde que antibiótico e a quimioprofilaxia,
recomendadas até recentemente, não são aceitas face ao potencial de indução da
resistência aos fármacos. Nesse sentido parece que a vacina antipneumocócica será útil.
CONDUTA SEM BASE CIENTÍFICA:
 Anti-inflamatórios hormonais (cortisona) ou não-hormonais.
 Vasoconstrictores nasais ou sistêmicos e anti- histamínicos.
 Gotas auriculares com anestésicos ou antibióticos nos quadros agudos.
EXPERIÊNCIA DOS MAIS “VIVIDOS”
Esse conjunto de doenças oferece ao médico, e ao serviço onde trabalham, uma
excepcional oportunidade para mostrar competência e qualidade. Competência e qualidade para
analisar dados simples (está na escolinha? pratica natação? dá mamadeira com a criança
deitada?) e de ouvir antecedentes e história com argúcia, dirigindo o interrogatório para aspectos
importantes para a decisão clínica (já teve otite?; de noite, respira com a boca fechada? ouve
bem? já foi a otorrinolaringologista?).
Competência e qualidade para conhecer o que é um bom otoscópio, com boa iluminação, e
para imobilizar com carinho um lactente de 8 meses ou UM pré-escolar, ambos difíceis de serem
examinados. Aspectos fundamentais para otoscopia de boa qualidade.
Competência e qualidade para conhecer a biologia dos patógenos envolvidos (vírus e
bactérias) e as características farmacológicas das drogas usadas no tratamento, analisando que
essas enfermidades são a principal causa de uso de antibióticos na medicina ocidental moderna, e
uma das maiores causas de procura por assistência médica.
Competência e qualidade para reconhecer o que o tratamento oferece de benefícios e de
malefícios, a história natural das enfermidades, com e sem tratamento, e as complicações.
E tudo isso pode ser conseguido em uma consulta, mesmo rápida e dirigida, como é a do
urgentista. Consulta que é o momento mais freqüente onde o médico e o serviço demonstram
competência e qualidade e onde os familiares passam a acreditar em ambos.