Aula demo – Residência . Avaliação nutricional do cardíaco

Curso Extensivo em Nutrição
Aula Demo - Avaliação Nutricional no
Cardíaco
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Conteúdo
Introdução...............................................................................3
Importância da avaliação nutricional no cardíaco...........................3
Aconselhamento nutricional do cardíaco.......................................9
Questões comentadas e caso clínico............................................10
Referências
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Introdução
O estado nutricional expressa o grau que as necessidades fisiológicas
por nutrientes estão sendo alcançadas, para manter a composição e
funções adequadas do organismo, resultando do equilíbrio entre
ingestão e necessidade de nutrientes. As alterações do estado
nutricional contribuem para aumento da morbimortalidade
dos
pacientes com problemas cardiológicos.
Segundo
a Associação
Americana de
saúde
pública
o
estado
nutricional: “é a condição de saúde de um individuo influenciada pelo
consumo e utilização de nutrientes e identifica pelo somatório de
informações obtidas de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e
dietéticos”.
Os objetivos da avaliação do estado nutricional são:
a) identificar os pacientes com risco aumentado de apresentar
complicações associadas ao estado nutricional, para que possam
receber terapia nutricional adequada;
b) monitorizar a eficácia da intervenção dietoterápica.
Importância da avaliação nutricional no cardíaco
A doença cardíaca é atualmente a principal causa de morte no
mundo. A avaliação nutricional nos pacientes graves deve ser
valorizada, pois o estado nutricional comprometido interfere na
resposta das intervenções terapêuticas clínicas ou cirúrgicas.
O comprometimento do estado nutricional nos cardiopatas está
relacionado a diversos fatores, como a redução da ingestão alimentar
secundária à anorexia, aumento do gasto energético e alterações do
metabolismo
mediadas
por
estímulos
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neuro
hormonais
e
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inflamatórios que favorecem as vias catabólicas. A desnutrição
quando
instalada,
contribui
para
um
pior
prognóstico
desta
população.
Na
insuficiência
cardíaca
crônica,
a
desnutrição
tem
origem
multifatorial e pode estar presente no momento do diagnóstico. A
perda de massa muscular ocorre e envolve o miocárdio, o que leva a
piora da função cardíaca. Estes pacientes podem ter um gasto
energético
aumentado,
principalmente
aqueles
que
possuem
caquexia cardíaca.
A Caquexia cardíaca aumenta a mortalidade de pacientes com ICC.
Apesar do uso de ferramentas tradicionais pra avaliação nutricional
não está validada para estes pacientes, o cálculo do IMC e a
classificação nutricional baseada neste índice é o método mais fácil e
rápido. No entanto, a utilização isolada não traz informações sobre o
estado nutricional destes pacientes, em que manifestações clínicas
como o edema esta muito presente nesta população.
A PCT é um importante indicador de massa gorda. Por outro lado, a
CB e a CMB são importantes indicadores da reserva de massa magra,
sendo a CMB é menos afetada pela presença de edemas.
As Dosagens de proteínas plasmáticas (albumina, pré-albumina e
transferrina) são utilizadas para avaliação do estado nutricional, uma
vez que a diminuição da concentração sérica destas proteínas de
síntese hepática pode ser um bom indicador de desnutrição protéicocalórica.
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Em pacientes transplantados de coração deve-se fazer a avaliação
bioquímica do perfil lipídico (LDL, HDL, Colesterol, Triglicerídes) e
glicemia, pois cerca de 70% dos pacientes transplantados de coração
apresentam alteração no perfil lipídico e na glicemia. Este aumento é
justificado pelo o uso de imunossupressores e corticosteróides.
Tabela 1. Classificação do estado nutricional de acordo com os
níveis de albumina e transferrina.
Parâmetros Eutrofia
Albumina
Depleção
Depleção
Depleção
leve
moderada
grave
>3,5
3,0-3,5
2,4-2,9
<2,4
>200
150-200
100-150
<100
(g/dL)
Transferrina
(g/dL)
Fonte: COSTA, 2008.
O cálculo das necessidades energéticas deve-se utilizar a fórmula de
Harris-Benedict, acrescido dos fatores atividade física, lesão e
térmico. Em pacientes com caquexia o fator injúria considerado é de
1,6.
Equação de Harris-Benedict
Homens: TMB (kcal/dia) = 66 + (1,3 x PESO) + (5 x ESTATURA)
– (6,8 x IDADE)
Mulheres: TMB (kcal/dia) = 655 + (9,6 x PESO) + (1,7 x
ESTATURA) – (4,7 x IDADE)
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t TMB: Taxa Metabólica Basal
Peso em quilo
Estatura em cm
Fatores para o cálculo do gasto energético
Fator atividade
Fator lesão
Fator térmico
(injúria/estresse)
Acamado: 1,2
Paciente não complicado: 1,0
Acamado + móvel: Pré-operatório: 1,1
38ºC: 1,1
39ºC: 1,2
1,25
Ambulante: 1,3
Pós operatório câncer: 1,1
40ºC: 1,3
Fratura: 1,2
41ºC: 1,4
Sepse: 1,3
Peritonite: 1,4
Multitrauma reabilitação: 1,5
Multitrauma + sepse: 1,6
Queimadura 30%-50%: 1,7
Queimadura 50%-70%: 1,8
Queimadura 70%-90%: 2,0
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As necessidades nutricionais são mais bem definidas quando
efetuadas por calorimetria indireta.
Na
anamnese
alimentar
devem-se
investigar
os
alimentos
consumidos em cada refeição, as suas quantidades (recordatório
alimentar e freqüência alimentar).
Na presença de inadequações
alimentares ou alterações nos exames laboratoriais é indicada a
correção desta alimentação.
Avaliação Subjetiva Global (ASG)
É um método de avaliação clínica capaz de identificar pacientes com
risco nutricional moderado ou alto. A ASG consta de um questionário
com questões simples e relevantes sobre a história clínica e exame
físico do indivíduo.
Utilização: é muito utilizado em pacientes hospitalizados para
relacionar o seu estado nutricional anterior à patologia atual. É um
método simples, de baixo custo, com boa reprodutibilidade e
confiabilidade.
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Questões que devem ser em avaliadas na ASG:
 Alteração de peso – o percentual da perda de peso nos 6 meses
precedentes é caracterizado com suave (< 5%), moderado (510%) e grave (>10%). Questiona-se também a perda de peso
nas ultimas 2 semanas;
 Alteração da ingestão alimentar
isenta
de
qualquer
emagrecimento
ou
- essa informação deve ser
intencionalidade,
dietas
restritivas
como
específicas
dietas
de
para
um
sintoma ou doença;
 Presença de sintomas gastrointestinais significativos - anorexia,
náuseas, vômitos, diarreia, que somente serão significativos se
durarem mais que 2 semanas;
 Capacidade funcional do paciente – relata alterações das
atividades diárias, que devem ser avaliadas por sua duração e
pelo seu grau de seu comprometimento das atividades físicas;
 Exame físico – perda de gordura subcutânea, perda de massa
muscular, presença de edema e de ascite, dor óssea e fratura,
e alterações na pele.
Assim, a ASG seria um instrumento tanto para prognóstico quanto
para o diagnóstico. Desta forma a ASG seria um marcador do estado
de saúde, sendo o diagnóstico da desnutrição grave um indicador de
gravidade de doenças, e não somente índice de déficit de nutrientes.
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Aconselhamento nutricional junto à família do cardíaco
O aconselhamento nutricional é um processo de ajuda que visa
ajudar no processo de atendimento a grupos e/ou indivíduos. Vários
fatores podem interferir no sucesso de aconselhamento nutricional
tais como, a intensidade de intervenção; a sua capacidade de ajudar
na mudança de comportamentos; o tempo a ser gasto; a existência
de fatores externos limitantes (disponibilidade de alimentos e a
possibilidade de substituição de alimentos).
As fases que compõem o aconselhamento são:
 Descoberta inicial do problema;
 Exploração do problema;
 Preparação para a ação
Alcançar estas três fases indica que o paciente encontrou estratégias
para solucionar o seu problema. Para tanto, isto será constatado a
partir de encontros frequentes com a nutricionista que avaliará a
mudança no pensar, no sentir e no agir do paciente, podendo ainda
haver uma necessidade de mudanças juntamente coma família do
que ainda não foi solucionado.
Existem
diversos
cenários
e
meios
para
a
realização
do
aconselhamento nutricional. Os mais comuns são: o hospital, o a
visita domiciliar e o ambulatório.
No âmbito hospitalar, após uma internação se inicia um plano de
educação
que
segue
através
de
consultas
ambulatoriais.
A
monitorizarão ambulatorial é ideal para a educação intensiva, tanto
para indivíduos que não apresentaram internações decorrentes dos
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problemas
cardíacos
quanto
para
aqueles
que
retornam
de
hospitalizações por descompensações clínicas.
As visitas domiciliares mostram redução de hospitalizações e mortes
extra-hospitalar. Essa forma é eficaz, pois, permite o conhecimento
da dinâmica familiar e o seu envolvimento com o paciente.
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Nota sobre as questões: Não há questões específicas sobre
este assunto, mas ele serve de embasamento teórico para os
outros
módulos.
As
questões
de
residência
na
Bahia
normalmente fazem um apanhado geral sobre o assunto.
1. ( UFSM-2012) Sobre a Avaliação Subjetiva Global (ASG), podese afirmar:
I - Baseia-se na história clínica e na avaliação física.
II - É um método de avaliação nutricional utilizado apenas para
pacientes hospitalizados.
III - O exame físico se constitui na aferição de peso, estatura e
circunferência abdominal.
IV - A massa muscular, a gordura subcutânea e o edema devem
ser avaliados a partir da análise de diferentes regiões do corpo.
Estão corretas:
A) apenas I e III
B) apenas II e III
C) apenas II e IV
D) apenas I e IV
E) apenas I, II e IV
Letra D. A ASG consta de um questionário com
questões simples e relevantes sobre a história clínica e exame físico
do indivíduo. É no exame físico que se podem identificar sinais e
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sintomas como a perda de gordura subcutânea, perda de massa
muscular, presença de edema e de ascite, dor óssea e fratura, e
alterações na pele
Caso Clínico
Paciente do sexo masculino, 56 anos, com diagnóstico de insuficiência
cardíaca classe IV, em tratamento clínico submetido a transplante
cardíaco há 1 ano.
Avaliação nutricional
Peso habitual: 91 kg
Altura: 1,78 m
IMC: 28,7 Kg/m²
Circunferência abdominal: 103 cm
Circunferência do braço: 27,5 cm
Prega cutânea tricipital: 10 mm
Anamnese alimentar: Recordatório de 24 horas
HORA
REFEIÇÃO
8h
Desjejum
13h
Almoço
20h
Jantar
22h
Ceia
ALIMENTOS
CONSUMIDOS
Leite integral
com açúcar
Pão Francês
Manteiga com
sal
Salada de
folhas
Arroz
Feijão
Contra-filé
grelhado
Refrigerante
Pizza de
mussarela
Leite integral
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QUANTIDADES
(medida
caseira)
1 xícara
1 colher de chá
2 unidades
2 pontas de
faca
1 prato de
sobremesa
2 escumadeiras
1 concha
1 bife grande
1 lata
3 fatias
1 copo
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Avaliação bioquímica
Glicemia de jejum: 151mg/dL;
Creatinina: 1,2 mg/dL;
Uréia: 75 mg/dL;
Colesterol total: 230 mg/dL;
LDL: 145 mg/dL;
HDL: 40 mg/dL;
Triglicérides: 145 mg/dL
Sobre a avaliação nutricional do cardíaco, responda as principais
implicações
do
paciente
e
a
importância
do
aconselhamento
nutricional.
Após o transplante cardíaco, alguns pacientes mostram uma alta
prevalência do perfil lipídico, com elevação do LDL em cerca de 70%
dos pacientes. A alteração do perfil lipídico e o aumento da glicemia
estão associados à terapia de imunossupressão, aos corticosteróides,
ao ganho de peso ponderal e aos hábitos alimentares inadequados.
No entanto, para adequar os níveis plasmáticos de colesterol e
glicemia, deve-se incluir uma dieta balanceada para o paciente. Para
isso, recomenda-se:
 Redução
no
consumo
dos
alimentos
ricos
em
gorduras
saturadas, trans, e colesterol.
 Dar preferências às gorduras poli e monoinsaturadas;
 Controlar os carboidratos (restrição dos simples);
 Restrição do consumo de sódio;
 Inclusão de alimentos funcionais e de fibras.
O aconselhamento nutricional nesta fase deverá ser realizado de
maneira ambulatorial e tem como importância ajudar no sucesso do
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paciente durante a sua terapia nutricional, através da mudança de
comportamentos do hábito alimentar.
REFERENCIAS
1. BRUNETTO, S. Aconselhamento nutricional, adesão à
dieta e sua relação com parâmetros nutricionais,
clínicos e qualidade de vida de pacientes
ambulatoriais portadores de insuficiência cardíaca.
Disponível em:< http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/
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handle/10183/16555/000699406.pdf?sequence=1> Acesso
em ABR de 2016
2. COSTA, MH. Avaliação nutricional de pacientes
portadores de insuficiência cardíaca no período de
pré-transplante. Disponível em:< http://www.teses
.usp.br/teses/disponiveis/5/5160/tde-24112008-132618/ptbr.php> Acesso em Abr de 2016
3. GLORIMAR, R; PEREIRA, A.F.et.al. Avaliação nutricional
do paciente hospitalizado: uma abordagem
teórico/prático.p. 41,53. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2008.
4. JARDIM, MN et. al. Avaliação nutricional do cardiopata
crítico em terapia de substituição renal: dificuldade
diagnóstica. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(2):124-128
5. SILVA MCGB. Avaliação Subjetiva Global. In: Waitzberg
DL, editor. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática
Clínica. São Paulo: Atheneu; 2000
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